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    Orden No 2712-20649302

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    Bryan Rivera Posada
    Este documento es una orden de cobro por una consulta médica virtual de medicina general por valor de $3,500 pesos para Bryan Rivera Posada con la EPS Colsubsidio Norte. La consulta se llevará a cabo el 17 de enero de 2021 a las 14:20 horas con la doctora Paula Andrea Valencia Aristizabal a través de atención virtual. El documento es válido hasta el 12 de enero de 2022.

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    Orden No 2712-20649302

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    Bryan Rivera Posada
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    Descripción original:

    Medica sura

    Título original

    Orden_No_2712-20649302

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: IPS COLSUBSIDIO NORTE-CALI Orden No.: 2712-20649302


    Fecha de Expedición: 2021/01/17 Hora: 13:01:49
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)002712002064930200008(92)001000001151950767(93)20220112

    CC 1151950767 BRYAN RIVERA POSADA COTIZANTE ACTIVO Edad: 27 años


    Fecha N: 1993/10/01 Semanas Cotizadas: 195 Plan: POS IPS COLSUBSIDIO NORTE
    Tel: 6626158 Tel Contacto: 3826225 Celular: 3177767570 Correo: bryan6-7@hotmail.com

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR NIT 860007336 CH: 760011220201
    Lugar de Atención: NI - 811007832 - SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - ATENCION VIRTUAL Telefono: 3108881

    INFORMACIÓN DEL COBRO


    Grupo de Ingresos: A Tipo de convenio: CAPITADO
    Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
    Porcentaje de Copago: Valor: 3,500 Tope Máximo:
    Cobrado en: REGIONAL

    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    7000084 7000084 7000084 TELEMEDICINA INTERACTIVA MEDICO GENERAL Z718 1

    OBSERVACIONES

    DATOS CITA:
    Fecha: 2021/01/17
    Hora: 14:20
    Médico Tratante:VALENCIA ARISTIZABAL PAULA ANDREA
    Dirección:ATENCION VIRTUAL
    Teléfono:3108881

    SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
    DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/01/12. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    INTERNET
    _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
    _____________________________________
    Número Identificación Afiliado

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