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    CC 1037072385 Esneider Edilson Ocampo Salazar

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    LUIS YEPEZ
    Este documento es una orden de cobro para una consulta dermatológica del afiliado Esneider Edilson Ocampo Salazar en la Cooperativa Antioqueña de Salud Coopsana. La orden tiene un valor de copago de $3,500 a ser pagado directamente al prestador. El documento es válido hasta el 29 de abril de 2022 para que el prestador registre la fecha de atención y realice el cobro correspondiente.

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    CC 1037072385 ESNEIDER EDILSON OCAMPO SALAZAR

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-907208500


    Fecha de Expedición: 2021/12/30 Hora: 10:02:26
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932090720850000008(92)001000001037072385(93)20220429

    CC 1037072385 ESNEIDER EDILSON OCAMPO SALAZAR COTIZANTE ACTIVO Edad: 27 años


    Fecha N: 1994/01/11 Semanas Cotizadas: 134 Plan: POS SALUD EN CASA MEDELLIN
    Tel: 7222222 Tel Contacto: 4111111 Celular: 3192885390 Correo: SNEIDER3035@GMAIL.COM

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    COOPERATIVA ANTIOQUEÑA DE SALUD COOPSANA NIT 800168083 CH: 050010434701
    Dirección: CL 25 A # 43 B - 33 Datos de Contacto: 6044440051

    INFORMACIÓN DEL COBRO


    Grupo de Ingresos: A Tipo de convenio: ACTIVIDAD
    Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
    Porcentaje de Copago: Valor: 3,500 Tope Máximo:
    Cobrado en: PRESTADOR

    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    890242 50190 50190 CONSULTA DERMATOLOGIA B24X 1

    OBSERVACIONES

    PACIENTE PERTENECE A SALUD EN CASA.

    SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
    SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/04/29. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    LUISYEAV
    _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
    _____________________________________
    Número Identificación Afiliado

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