Universidad de Chile

Departamento de Psiquiatría y Salud Mental

Sede Sur

Trastorno afectivo
bipolar

Nicolás Jonathan Melej Varela

Residente Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia
Agosto 2021
Contenidos

2
1
Subtipos
Definición
y espectro bipolar

3
Tratamiento
farmacológico
 Universidad de Chile
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
Sede Sur

Definición

Nicolás Jonathan Melej Varela

Residente Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia
Agosto 2021
Aproximación histórica
Antigüedad clásica.
● Hipócrates (460-357 AC): teoría de los humores; melancolía se asocia a ↑bilis negra
y manía con ↑bilis amarilla.
● Areteo de Capadocia (150 DC): conexión entre melancolía y manía, importancia de
lo afectivo en lo psicótico, estacionalidad y viraje súbito.

s. XIX-XX.
● Jean-Pierre Falret (1794-1870, Francia) y Karl Kahlbaum (1828-1899, Alemania):
patrón cíclico folie circulaire (Falret) y ciclotimia (Kahlbaum).
● Emil Kraepelin (1921, Alemania): enfermedad maníaco-depresiva como base
común, que después restringe a cuadros cíclicos.

Contemporáneos.
● David Dunner (1940, USA): distingue TAB 1 (manía) y TAB 2 (hipomanía).
● John Cade (1912-1980, Australia): propiedades anti maníacas del litio.
● Karl Leonhard (1957, Alemania): distingue bipolar (manía) y monopolar
(depresión).
● Hagop Akiskal (1999, USA): plantea espectro bipolar.

Gómez-Restrepo C, Uribe-Restrepo J y Alzate M. (2018). Capítulo 44. Trastornos afectivos: trastornos bipolares. En:
Gómez-Restrepo C, Hernández, Jordán-Quintero, Rojas-Urrego, Santacruz y Uribe-Restrepo. Psiquiatría clínica. Diagnóstico y
tratamiento en niños, adolescentes y adultos 4ed. Editorial médica panamericana.
Definición

Grupo de desórdenes compuestos por fases recurrentes

de exaltación y/o depresión anímicas, de aparición
temprana en la vida, curso crónico y con distintos grados
de impacto en la funcionalidad y calidad de vida.

Síndromes clínicos.
● Episodios de exaltación: manía, hipomanía.
● Episodios de depresión bipolar.
● Episodios mixtos.

Correa E, Ivanovic-Zuvic F y Risco L. (2017). Sección III. Trastornos bipolares. En: Ivanovic-Zuvic F, Correa E y Florenzano R.
Texto de psiquiatría. Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile.
 Universidad de Chile
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
Sede Sur

Subtipos
y espectro bipolar

Nicolás Jonathan Melej Varela

Residente Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia
Agosto 2021
TAB 1
Epidemiología: prevalencia de vida 0,6-2%; ♀ similar ♂.
Velocidad de ciclación entre episodios de depresión, manía o
hipomanía.
● 13-20% Rápidos ≥ 4 episodios/año.
● Ultra rápidos (fases de días de duración).
● Ultra ultra rápidos (hrs).

Correa E, Ivanovic-Zuvic F y Risco L. (2017). Sección III. Trastornos bipolares. En: Ivanovic-Zuvic F, Correa E y Florenzano R. Texto de psiquiatría. Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile.
APA. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial médica panamericana.
Stahl S. (2014). Chapter 6: Mood disorders. En: Stahl S. Stahl’s Essential psychopharmacology 4th Ed. Neuroscientific basis and practical applications. Cambridge medicine.
TAB 2
Epidemiología: prevalencia de vida 0,2-3%; ♀ > ♂.
Evolución: inicia con episodio depresivo severo, precoz y que
tiende a cronificarse; menos períodos de eutimia.
● ↑Episodios depresivos y ↑síntomas psicóticos.
● ↑Ciclación rápida (♂ > ♀) por ↑anti depresivos.

Correa E, Ivanovic-Zuvic F y Risco L. (2017). Sección III. Trastornos bipolares. En: Ivanovic-Zuvic F, Correa E y Florenzano R. Texto de psiquiatría. Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile.
APA. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial médica panamericana.
Stahl S. (2014). Chapter 6: Mood disorders. En: Stahl S. Stahl’s Essential psychopharmacology 4th Ed. Neuroscientific basis and practical applications. Cambridge medicine.
Tr. ciclotímico
Ánimo inestable con episodios que no cumplen criterios
para manía, hipomanía o depresión (ni tr. bipolar).
Epidemiología: prevalencia de vida 1%.
Evolución: posible manifestación sub sindromática de tr.
bipolar con evolución hacia un subtipo definido.

Correa E, Ivanovic-Zuvic F y Risco L. (2017). Sección III. Trastornos bipolares. En: Ivanovic-Zuvic F, Correa E y Florenzano R. Texto de psiquiatría. Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile.
APA. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial médica panamericana.
Stahl S. (2014). Chapter 6: Mood disorders. En: Stahl S. Stahl’s Essential psychopharmacology 4th Ed. Neuroscientific basis and practical applications. Cambridge medicine.
Not otherwise specified (NOS)

Espectro bipolar.
● Emil Kraepelin: inicialmente unifica todas las
posibilidades en una sola entidad, con estados
intermedios, mixtos y variedades sub sindromáticas.
● Hagop Akiskal: seguimiento de personas da lugar a
diversas formas de presentación y evolución.
● Nassir Ghaemi: considera 1 episodio depresivo en
personas con “síntomas o rasgos de bipolaridad”.

Correa E, Ivanovic-Zuvic F y Risco L. (2017). Sección III. Trastornos bipolares. En: Ivanovic-Zuvic F, Correa E y Florenzano R. Texto de psiquiatría. Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile.
Gómez-Restrepo C, Uribe-Restrepo J y Alzate M. (2018). Capítulo 44. Trastornos afectivos: trastornos bipolares. En: Gómez-Restrepo C, Hernández, Jordán-Quintero, Rojas-Urrego, Santacruz y Uribe-Restrepo. Psiquiatría clínica.
Diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos 4ed. Editorial médica panamericana.
Not otherwise specified (NOS)

Actualmente incorpora (prevalencia 1 -> 5%).

● TAB 1, 2 y tr. ciclotímico.
● Exaltación: hipomanía leve-crónica (hipertímicas),
manía/hipo por sustancias y/o duración 1-2 días.
● Depresión: de inicio precoz en la vida, en temperamento
ciclotímico y/o que responde a estabilizadores del ánimo.
* No considera episodios depresivos recurrentes sin hipomanía.

● Episodios mixtos.

Correa E, Ivanovic-Zuvic F y Risco L. (2017). Sección III. Trastornos bipolares. En: Ivanovic-Zuvic F, Correa E y Florenzano R. Texto de psiquiatría. Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile.
Gómez-Restrepo C, Uribe-Restrepo J y Alzate M. (2018). Capítulo 44. Trastornos afectivos: trastornos bipolares. En: Gómez-Restrepo C, Hernández, Jordán-Quintero, Rojas-Urrego, Santacruz y Uribe-Restrepo. Psiquiatría clínica.
Diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos 4ed. Editorial médica panamericana.
 Universidad de Chile
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
Sede Sur

Tratamiento
farmacológico

Nicolás Jonathan Melej Varela

Residente Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia
Agosto 2021
Litio

Presentaciones (cade®, carbolit®, carboron®, eskalit SR®, kalitium®,

psicolit®).
● Comprimidos: 300 y 400 mg liberación prolongada (XL); 450 mg
liberación controlada (SR).
● Cápsulas: 150, 300, 600 mg. RAM leves.
● Jarabe 8 mEq / 5 mL. ● Digestivos (1ras que aparecen en intoxicación aguda): acidez, dispepsia,
náuseas, diarrea, riesgo de deshidratación.
● Cognitivos a corto plazo (a largo plazo tiene efecto protector): sedación,
Control antes de iniciar tratamiento.
↓concentración, enlentecimiento, alteración de memoria; delirium.
● Función renal: creatininemia, BUN y electrolitos plasmáticos. ● ↑Apetito-↑peso en hasta 20% de los usuarios.
● Función tiroidea: TSH y T4 libre (hipotiroidismo subclínico). ● Diabetes insípida nefrogénica (↓sensibilidad renal a ADH): polidipsia, poliuria,
● Ig anti tiroideos: si (+) es contraindicación relativa, persistente hasta en 25% de los casos en fase de mantención.
recomendable derivar a Endocrinología para manejo.
RAM severas.
● Explorar embarazo en curso: examen físico y niveles de β-hCG.
● Enfermedad renal crónica.
● Hipotiroidismo primario
● Cardiotoxicidad: ↓eficiencia de conducción y puede llevar a enfermedad del
nodo sinusal, bloqueo sinoatrial, extrasístoles ventriculares, bloqueo AV.
● Embarazo y lactancia: teratogénico hasta la semana 12, se asocia a enfermedad
de Ebstein (malformación de válvula tricúspide).
● Síndrome de discontinuación por litio: suspender abruptamente se asocia a
↑riesgo 50% de manía aguda en 1er mes y ↑suicidalidad a corto plazo.

Risco L y Vöhringer P. (2016). Capítulo 5. Trastornos del espectro bipolar. En: Silva H. Manual de Psicofarmacología clínica 2ed. Mediterráneo.
Valproato

Presentaciones (valcote®, atemperator®, depakene®, neuractin®).

RAM.
● Comprimidos: 125, 250 y 500 mg liberación retardada (SR); 250 ● Molestias gastrointestinales (dispepsia, náuseas, vómitos, diarrea, etc.).
y 500 mg liberación prolongada (XR). ● Metabolismo: intolerancia a glucosa, ↑peso.
● Cápsulas: 125, 250 y 500 mg. ● Endocrino: hiperandrogenismo, alopecia, síndrome de ovario poliquístico,
● Ampolla 100 mg / mL (5 mL). alteraciones menstruales.
● Neurológicas: hiperamonemia asociada a deterioro cognitivo, temblor, ataxia,
● Jarabe 250 mg / 5 mL.
parkinsonismo, ↑sedación.
● Digestivas: hepatotoxicidad (↑pruebas hepáticas 2-3x, sin mayor riesgo, no
Control antes de iniciar tratamiento. amerita suspender), daño hepático crónico, hiperamonemia, pancreatitis
● Hemograma completo, perfil metabólico general (bioquímico, aguda; en general raras.
lipídico, amilasa, lipasa), hepático, renal. ● Hematológicas: trombocitopenia y leve anticoagulación (inhibidor leve de
factores de coagulación).
● Niveles plasmáticos de amonio.
● Hidroelectrolíticas: alteraciones hidroelectrolíticas, hiponatremia, ↑edema de
● Descartar ovario poliquístico: historia, examen físico y miembros inferiores (por ↑unión a proteínas plasmáticas).
ecografía ginecológica. ● Teratogenicidad: se asocia a defectos del cierre del tubo neural.
● Explorar embarazo en curso: examen físico y niveles de β-hCG.
Intoxicación aguda: en general tiene menor toxicidad y rango terapéutico más amplio que
otros fármacos, por ej., litio; náuseas, ↑sedación, mareos, etc., pero no con
complicaciones médicas graves, como por ej., litio.

Risco L y Vöhringer P. (2016). Capítulo 5. Trastornos del espectro bipolar. En: Silva H. Manual de Psicofarmacología clínica 2ed. Mediterráneo.
Lamotrigina

Presentaciones (lamictal®, lafigin®, flamus® Laboratorio Chile, daksol®).

RAM habituales, leves: mareos, temblor, somnolencia, cefalea; náuseas, vómitos,
● Tabletas: 25, 100, 150 y 200 mg; masticables 2, 5 y 25 mg. dispepsia, dolor abdominal, constipación.
● Rash leve (10-20%) benigno en las primeras 8 semanas (↑ si se asocia con
Control antes de iniciar tratamiento. valproato).
● Hemograma completo y perfil hepático; repetir c/1 año.
RAM de riesgo, poco frecuentes.
● Explorar embarazo en curso: examen físico y niveles de β-hCG.
● LES por drogas, leucopenia, agranulocitosis, falla hepática, falla multiorgánica.
● Rash grave, SSJ (1 / 1000-5000) si ↑ dosis rápido > 25 mg/semana.
● Embarazo y lactancia: teratogénico; excreta en leche, se recomienda
descontinuar o sino dar relleno.

Risco L y Vöhringer P. (2016). Capítulo 5. Trastornos del espectro bipolar. En: Silva H. Manual de Psicofarmacología clínica 2ed. Mediterráneo.
Carbamazepina

Presentaciones (Laboratorio Chile® genérica 200 mg, tegretal®).

RAM habituales, leves: sudoración, ataxia, mareos, diplopía.
● Tabletas: 100 y 200 mg; XR 100, 200 y 400 mg.
● Cápsulas XR: 200 y 300 mg. RAM de riesgo.
● Suspensión oral 100 mg / 5 mL. ● Hepático: ↑pruebas hepáticas, falla hepática.
● Hidroelectrolítico: sd. anti diuresis inapropiada, hiponatremia.
● Dermatológico: NET y SSJ (1 / 10.000), asiáticos tienen mayor riesgo (gen HLA-B
Control antes de iniciar tratamiento.
1502).
● Hemograma completo (repetir a las 2 y 4 semanas), perfil ● Hematológico: agranulocitosis (1 / 575.000), 10% leucopenia benigna
hepático, renal. transitoria.
● TSH y T4 libre. ● Endocrinológico: alteración tiroidea en combinación con otros antiepilépticos.
● Explorar embarazo en curso: examen físico y niveles de β-hCG. ● Embarazo y lactancia: teratogénico (D), suspender en lactancia.

Risco L y Vöhringer P. (2016). Capítulo 5. Trastornos del espectro bipolar. En: Silva H. Manual de Psicofarmacología clínica 2ed. Mediterráneo.
Tratamiento farmacológico

- Eufórica (típica).
- Irritable (pura vs mixtura).
Manía.
- Con síntomas psicóticos.
- En ciclaje rápido.
Fase aguda.
6-12 semanas, hasta remisión - 1er ep. sin estabilizadores.
sintomática. Depresión bipolar. - 1er ep. con estabilizadores.
- En ciclaje rápido.

Recaída, 88% misma polaridad.

- 1er ep. de tr. bipolar.
Mixtura.
- No 1er ep.

Continuación.
12 semanas más, posibilidad de ↓ o
retirar fármacos (AA, ansiolíticos,
hipnóticos, etc.).
Recurrencia, 80% polaridad opuesta.
Mantención.
6 meses más, tras lograr eutimia.

Risco L y Vöhringer P. (2016). Capítulo 5. Trastornos del espectro bipolar. En: Silva H. Manual de Psicofarmacología clínica 2ed. Mediterráneo.
Manía en fase aguda

Litio: inicio lento para ↓ riesgo de efectos adversos.

● Día 0: iniciar con 150-300 mg/noche.
● Día 7: control de litemia a los 7 días de iniciado (5-7 semividas)
(semivida 24 hrs).
● Día 14: si no hay respuesta ok, ↑ hasta 600 mg/noche.
● Día 28: si no hay respuesta ok, ↑ hasta 900 mg/noche.

Valproato: objetivo 750-1500 mg/día (rango 500-2000 mg/día).

● En ambulatorio se puede iniciar 250 mg/noche y ↑ 250 mg
cada 5-7 días, con el objeto de ↓ riesgo de RAM.
● En hospitalizado se puede iniciar 500 mg/noche y ↑ 250-500
mg cada 1-2 días.

Anti psicótico: típico o atípico.

● Síntomas psicóticos típicamente desaparecen antes que
síntomas anímicos. En casos en que no, mantener anti
psicótico por tiempo prolongado.

Risco L y Vöhringer P. (2016). Capítulo 5. Trastornos del espectro bipolar. En: Silva H. Manual de Psicofarmacología clínica 2ed. Mediterráneo.
Depresión en fase aguda Esquema depresión bipolar -> Inicio o ↑ estabilizador.

Anti psicóticos con efecto anti depresivo: quetiapina > 300 mg/día,
olanzapina/fluoxetina, lurasidona, aripiprazol.

Bupropión: objetivo 225-450 mg dividido en 3 dosis (DU máxima 150 mg).

● Sustained release (SR): 200-450 mg/día dividido en 2 dosis (dosis
única máxima 200 mg). - 8-12% viraje: bupropión,
paroxetina.
● Extended release (XL): 150-450 mg/día una vez al día (dosis única - 70% viraje: tricíclicos y duales
(venlafaxina).
máxima 450 mg).
No usar: mixtura, inquietud
psicomotora, ciclaje.
Paroxetina: objetivo 20-50 mg/noche (máximo 60 mg/noche).
● Día 0: 10-20 mg/noche.
● Día 14: ↑10 mg.
● Día 21 en adelante: ↑10 mg c/7 días.

Lamotrigina: objetivo 100-200 mg/día (mono), 100 mg/día (con valproato) y

400 mg/día (carbamazepina).
● Día 0: 25 mg/día.
● Día 14: ↑25 mg.
● Día 21 en adelante: ↑25 mg c/7 días o c/14 días si asma, alergias,
rinitis, autoinmune (riesgo SJJ x4-5).

Risco L y Vöhringer P. (2016). Capítulo 5. Trastornos del espectro bipolar. En: Silva H. Manual de Psicofarmacología clínica 2ed. Mediterráneo.
Mixtura en fase aguda

Características.
● ↑Asociación a alteración tiroidea.
● Mejor respuesta a divalproato.
● Pueden ↑ con serotoninérgicos (anti depresivos).
● ↑Alternancia entre síntomas maníacos y depresivos.
● ↑Viraje de depresión a manía con privación total de
sueño de 1 noche.

Athanasios Kaukopoulos: irritabilidad, inquietud psicomotora,

verborrea, taquipsiquia predominio nocturno, angustia deben ser
incluídos dentro de mixtura con síntomas depresivos,

Ante síntomas depresivos -> prima estabilizar antes que efecto

anti depresivo (síntomas depresivos tienden a mejorar antes que
síntomas maníacos).
● Si persisten más que síntomas maníacos, esperar 2
semanas para asegurar estabilidad de manía y
considerar posible respuesta lenta de síntomas
depresivos.

Risco L y Vöhringer P. (2016). Capítulo 5. Trastornos del espectro bipolar. En: Silva H. Manual de Psicofarmacología clínica 2ed. Mediterráneo.
Ciclaje rápido

≥ 4 episodios/año y ≥ 2 meses entre c/u (no “recaída”); no está

claro cómo definirlo en caso de abandono de tratamiento.
● Más frecuente 1er episodio depresivo, 75% debido a
uso crónico de serotoninérgicos anti depresivos.

Características.
● ↑Asociación a alteración tiroidea.
● Mejor respuesta a divalproato.
● Pueden ↑ con serotoninérgicos (anti depresivos).
● ↑Alternancia entre síntomas maníacos y depresivos.
● ↑Viraje de depresión a manía con privación total de
sueño de 1 noche.

Risco L y Vöhringer P. (2016). Capítulo 5. Trastornos del espectro bipolar. En: Silva H. Manual de Psicofarmacología clínica 2ed. Mediterráneo.
Mantención
Evidencia con muestras “enriquecidas”: solo se siguen personas que responden en fase
aguda -> no orienta sobre hacia qué fármaco cambiar en caso de RAM.
● Mismos fármacos efectivos en fase aguda, son también efectivos en fase de
mantención.
● Litio es único fármaco estudiado sin muestras “enriquecidas” -> único con
evidencia para cambiar independiente de qué haya usado en fase aguda.

Si hay exacerbaciones en cualquier punto:

● Maníaca: asociar nuevos estabilizadores o anti psicóticos (olanzapina,
risperidona, clozapina).
● Depresiva: anti depreisvos de ↓riesgo de viraje durante 2-6 meses.
● Oscilaciones subclínicas o síntomas residuales: considerar como refractariedad
y potenciar esquema.

Criterios de tratamiento prolongado:

● Antecedentes familiares.
● 2 episodios maníacos.
● 1 episodio maníaco severo (psicótico).
● 3 hipomanías.
● Ciclaje rápido.

Risco L y Vöhringer P. (2016). Capítulo 5. Trastornos del espectro bipolar. En: Silva H. Manual de Psicofarmacología clínica 2ed.
Mediterráneo.
Referencias

Gómez-Restrepo C, Uribe-Restrepo J y Alzate M. (2018). Capítulo 44. Trastornos afectivos: trastornos bipolares. En: Gómez-Restrepo C, Hernández,
Jordán-Quintero, Rojas-Urrego, Santacruz y Uribe-Restrepo. Psiquiatría clínica. Diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos 4ed. Editorial
médica panamericana.

Correa E, Ivanovic-Zuvic F y Risco L. (2017). Sección III. Trastornos bipolares. En: Ivanovic-Zuvic F, Correa E y Florenzano R. Texto de psiquiatría.
Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile.

APA. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial médica panamericana.

Stahl S. (2014). Chapter 6: Mood disorders. En: Stahl S. Stahl’s Essential psychopharmacology 4th Ed. Neuroscientific basis and practical applications.
Cambridge medicine.

Estrada X. (2013). Capítulo 1. Trastorno bipolar pediátrico: revisión del concepto actual. En: Tomás J, Bielsa A y Rafael A. Trastorno bipolar de inicio
precoz. Consensos y discrepancias. Editorial médica panamericana.

Risco L y Vöhringer P. (2016). Capítulo 5. Trastornos del espectro bipolar. En: Silva H. Manual de Psicofarmacología clínica 2ed. Mediterráneo.