XIX CONGRESO ANUAL y XXIII CURSO DE POST GRADO

DE LA ACADEMIA IBEROAMERICANA DE NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA

11 – 14 Octubre 2011 - Buenos Aires - Argentina

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Diagnóstico de Certeza y Diferencial

Dra. Myriam Velarde Incháustegui

Dpto. de Neurología de la Conducta del
Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas de Lima, Perú
Profesora Principal de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM)
Directora Médica del Instituto Médico de Lenguaje
y Aprendizaje - IMLA

RESUMEN:

El objetivo de ésta revisión es obtener información precisa sobre el diagnóstico,

comorbilidad y diagnóstico diferencial. También se realiza una breve revisión
epidemiológica del TDAH en la población neuropediátrica de Latinoamérica, donde
encontramos una prevalencia del 2 – 8% en pre-escolares {8; 10; 11; 12; 13}. Para realizar
la evaluación diagnóstica es imprescindible la entrevista con los padres o cuidadores
(para saber su funcionamiento en casa), la evaluación clínica del niño. Solicitar
información detallada de sus profesores en el colegio.
Valorar si cumple con los criterios diagnósticos de la DSMIV {04}. Realizar las escalas de
TDAH a padres y profesores {21-22}.
Tener presente que las comorbilidades son mas bien la regla y no la excepción {14}.
Hacer el diagnóstico diferencial de las entidades médicas -ya que en Latinoamérica
tenemos un alto porcentaje de desnutrición que causa problemas de aprendizaje-
neurológicas psiquiátricas, psicosociales.
El diagnóstico del TDAH es clínico y se basa en la Historia Clínica detallada.
Palabras clave, TDAH, criterios, diagnóstico, comorbilidades, diagnóstico diferencia,
historia clínica.

INTRODUCCIÓN :

El trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se caracteriza por la

dificultad de prestar atención y mantenerla, la inquietud constante y sus conductas
impulsivas que interfieren con el desarrollo integral del niño.
Esta incapacidad da lugar a conductas inadaptadas que no corresponden con la edad ni
con el nivel de desarrollo. El TDAH es una enfermedad crónica asociada a dificultades
en cuanto a los resultados académicos, problemas sociales e inestabilidad laboral {1},
habiéndose constatado que alrededor del 60% de niños que sufren del Trastorno lo
evidenciarán de modo relevante en la vida adulta {2}.

Tiene una prevalencia de un 3% a 7% de los niños en edad escolar, lo que quiere decir
que en un aula de 30 niños tendremos por lo menos 1 – 2 niños con TDAH por clase {3-
4}.

Es más frecuente en niños que en niñas en una proporción promedio de 4 varones por 1
mujer, aunque cada vez se identifican más casos de niñas afectadas y se ha observado
que el desequilibrio es menos pronunciado en la adolescencia que en la infancia {5-6}.

No parecen existir factores raciales importantes. La edad de instalación en la mitad de

los casos, se instala antes de los cuatro años; pero muy frecuentemente el desorden no
es reconocido si no en la etapa escolar. Los síntomas se presentan en dos o más
lugares.

El objetivo del trabajo es revisar la literatura para obtener precisiones sobre el diagnóstico
y así lograr una identificación precoz del TDAH, habiendo realizado una adecuada
diferenciación de otras entidades médicas y poder dar el tratamiento oportuno al TDAH y
sus comorbilidades para prevenir las complicaciones futuras.

Estos pacientes tienen un riesgo aumentado de problemas escolares, disfunción social,

conductas límites y abuso de drogas{1}.

EPIDEMIOLOGÍA:

La prevalencia de acuerdo a la edad, sexo y ubicación geográfica es de un 5.3%. Los

criterios varían por país y los métodos de evaluación difieren de estudio a estudio {7}. Los
estudios sugieren que la ubicación geográfica tiene un efecto limitado sobre las
prevalencias reportadas.

En Latinoamérica la prevalencia del TDAH es entre 2 – 8% en pre-escolares{8}.

Es la consulta psiquiátrica mas frecuente (86%), seguida de otros trastornos de conducta
disruptiva (61%){9}.
La incidencia del TDAH según la oficina de Estadística e Informática del Instituto Nacional
de Ciencias Neurológicas de Lima, Perú de 1995 – 2010 varía de 2.2% a 12.6%, con una
media de 6%, sobre un total de 172,690 pacientes neuropediátricos entre 0 16 años, de
los cuales 11,395 tuvieron el diagnóstico de TDAH.
En un estudio de 898 niños de 3 – a años de edad, en la ciudad de Chillán, región del
Bío-Bío de Chile, se encontró una prevalencia de 5.8% para los niños y 1.5% para las
niñas{10}.
En Colombia, en un estudio hecho en una comunidad se encontró una prevalencia del
6.2% en una muestra de 113 niños menores de 6 años {11}.
En Puerto Rico se encontró una prevalencia de 11.2% en niños entre 4 y 5 años{12}.
En Buenos Aires, Argentina, sobre una muestra realizada en tres colegios con un total de
216 niños entre 4 y 6 años, tuvieron una prevalencia de un 3.24%{13}.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TDAH*

Para diagnosticar el TDAH es necesario identificar conductas específicas que cumplan

los criterios de la 4ta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV-R) {04}.
Se encuentran tres sub-tipos:
a).- TDAH predominantemente inatento.
(Tiene 6 o más síntomas de inatención)
b).- TDAH predominantemente Hiperactivo-Impulsivo.
(Tiene 6 o más síntomas de hiperactividad /impulsividad)
c).- TDAH Combinado
(Presencia de déficit de atención y de hiperactividad /impulsividad).

Para el diagnóstico se necesitan pruebas de falta de atención o de hiperactividad e

impulsividad o de ambas.

Falta de atención
Seis o más de los siguientes síntomas de falta de atención han estado presentes durante
al menos seis meses hasta un punto que implica inadaptación y que no se corresponde
con el nivel de desarrollo:
a).- Fracasa cuando tiene que prestar atención a detalles o comete errores por
descuido.
b).- Se equivoca en tareas o juegos por falta de concentración.
c).- Parece no escuchar cuando se le habla.
d).- Tiene dificultad par seguir instrucciones o determinar sus labores escolares.
e).- Tiene dificultad para organizar sus tareas y sus actividades.
f).- Evita o rechaza tareas que le demandan esfuerzo mental sostenido.
g).- Pierde cosas útiles necesarias para sus tareas.
h).- Se distrae fácilmente.
i).- Olvida sus actividades diarias.

Hiperactividad e impulsividad
Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad e impulsividad han estado
presentes durante al menos seis meses hasta un punto que implica inadaptación y que
no corresponde con el nivel de desarrollo:
a).- Golpea con las manos o los pies, o no esta quieto en su sitio.
b).- Se levanta de su sitio en clase.
c).- Es excesivamente corredor o trepador.
d).- Tiene dificultad para permanecer quieto durante sus juegos o en sus ratos
de ocio.
e).- A menudo esta listo para partir o actúa sobre la marcha.
f).- Habla excesivamente.
g).- Interrumpe o contesta una pregunta antes de que haya sido completada.
h).- Tiene dificultad para esperar su turno.
i).- Interrumpe o se entromete en juegos o conversaciones de otros.
Los síntomas que causan deficiencias:
 Se presentan antes de los 7 años de edad.
 Se presentan en dos o más entornos (p. ejemplo: el hogar, la escuela, el trabajo).
 Hay evidencia clara de que existe disfunción en el ámbito social, académico u
ocupacional.
 No se producen exclusivamente durante el curso de un Trastorno Generalizado del
Desarrollo, Esquizofrenia o un Trastorno Psicótico y no se justifican mejor
mediante el diagnóstico de otro trastorno mental (p. ejemplo: un trastorno del
estado de Änimo o un trastorno de Ansiedad).

COMORBILIDADES:

Diversos estudios clínicos sobre TDAH demuestran que la comorbilidad psiquiátrica es

una característica frecuente.
La mayoría coincide en que el 40 – 60% de los pacientes con TDAH presentan al menos
un Trastorno comórbido {14}.
Aunque otros autores han observado una comorbilidad de hasta el 60 – 80%{15}.

Los Trastornos que con mayor frecuencia se asocian al TDAH {16-17} son:
- Trastornos disruptivos (Trastorno Negativista u Oposicionista Desafiante y
Trastorno de Conducta).
- Trastorno de Ansiedad.
- Trastorno del Humor (Trastorno Depresivo y Trastorno Bipolar).
- Trastorno de Aprendizaje.
- Trastorno por tics / Síndrome de Tourette.
- Retardo Mental.

Los niños con TDAH de inicio temprano presentan trastornos de conducta, depresivos y
de ansiedad mas fuertes en la adolescencia temprana {18}.
Se debe identificar las diversas patologías comórbidas en la evaluación inicial o en el
seguimiento para así lograr un tratamiento adecuado y un mejor pronóstico{19}.

DIAGNÓSTICO:

Es eminentemente clínico y se basa en los tres síntomas cardinales de éste trastorno que
son {20}:

Hiperactividad.- No se trata de una inquietud más o menos reconocible, sino de un

estado de movilidad casi permanente que los padres reportan como algo que el niño
exhibe desde muy pequeño.
El síntoma es más notorio en la edad escolar.
La hipercinesia es permanente y en todo lugar, en cambio la inquietud que presentan
otros niños por disturbio emocionales es selectiva, en el sentido de que se manifiesta en
momentos y lugares que la originan o evocan. El niño con síndrome de Hiperactividad es
inquieto en el hogar, la escuela y fuera de ella, aunque por supuesto hay situaciones que
la exageran y otras que parecen ejercer una influencia benéfica.
En general los ambientes que más estimulan a los sentidos incrementan la motilidad, en
tanto que los sitios tranquilos, sin ruidos, tienen a mejorar la conducta del niño y
disminuye la actividad física de éste. También se muestra la Hiperactividad con el habla
excesiva del niño.

Inatención.- Es otro de los síntomas integrantes fundamentales del síndrome. Es

producto de la distractibilidad del niño que impide concentrar la atención y obstaculiza
este proceso tan importante para el aprendizaje.
La inatención está relacionada con la hiperactividad sensorial. Parece como si el niño se
viera forzado a reaccionar a todos los estímulos, mostrándose atraído por detalles
irrelevantes. Tal situación refleja una incapacidad para organizar jerárquicamente los
preceptos y las ideas.

Impulsividad.- Es una pérdida de la capacidad de inhibir la conducta. El niño hace

lo que su impulso le indica sin pensar en las consecuencias mediatas o inmediatas de
sus actos.

Da la impresión de no tolerar la menor demora en la satisfacción de sus deseos. La

impulsividad incluye la baja tolerancia a la frustración, así como lo que se pueda llamar
conducta antisocial que a su vez comprende, la agresividad y la destructividad.

La agresividad se manifiesta de muchas maneras y en realidad no es algo que se pueda

separar de la destructividad. Se puede mostrar cruel con los animales, otras veces
agredir sin motivo a otros niños. Todo esto contribuye a que el niño sea visto con recelo
y aumenta su impulsividad.

La destructividad se reconoce fácilmente en el hogar donde el niño destruye objetos,

valiéndose de herramientas o con sus manos o pies. Las madres dicen “los juguetes no
le duran ni un día” – “todo lo rompe a pesar de los castigos”.

La impulsividad del niño hace que éste se torne temerario “no mide el peligro”.
Debido a su incapacidad para inhibir sus impulsos puede sufrir accidentes o verse
involucrado en conflictos interpersonales y llegar hasta conductas antisociales. Son los
niños eternamente castigados.

La Historia Clínica que es la fuente más importante de datos cuya correcta valoración
permite un diagnóstico de presunción y con frecuencia una definición completa.
La anamnesis (interrogatorio sobre las situaciones pasadas y presentes) es parte
fundamental de la Historia Clínica.

Los padres son la base principal de datos, se debe indagar sobre signos específicos de
inatención, hiperactividad e impulsividad. Incluir lugares de presentación, edad de
instalación, duración de los síntomas, grado de perturbación de la vida familiar.
Asimismo los informes del profesor sobre la conducta pasada y presente en el colegio, se
debe indagar sobre los signos específicos de inatención, hiperactividad e impulsividad.
Informe que incluye: conducta en el salón de clase, hábitos de estudio-cumplimientos de
tareas, intervención en clase, grado de incapacidad funcional (perturbación de su
desenvolvimiento escolar). Evidencias del trabajo escolar: libreta de notas, trabajos
escolares: cuadernos, exámenes.

Los padres y profesores puntúan los síntomas del niño mediante escalas constituida por
elementos derivados de los criterios del DSM-IV-R para el TDAH y en la que se valora la
frecuencia de aparición de los síntomas desde “nunca” a “muy a menudo”. Se puntúa
también el rendimiento escolar del niño y sus relaciones interpersonales. Las
puntuaciones indican si el deterioro funcional del niño cumple con los criterios
diagnósticos del TDAH. Aunque los cuestionarios reflejan impresiones subjetivas,
permiten comparar al paciente con otros niños de su misma edad y constituyen la mejor
herramienta disponible para distinguir una conducta que sobrepasa la variabilidad normal.
Destacan la Escala de Conners Padres {21}; Maestros{22} y SNAP-IV (Versión abreviada
Swanson, Nolan y Pelham).

Las conductas del TDAH pueden solaparse o coexistir con las de otros trastornos
mentales. Los mas frecuentes son los trastornos del aprendizaje y el lenguaje, el
trastorno negativista desafiante, los trastornos de conducta, la ansiedad y la depresión,
así como los trastornos bipolar, por estrés postraumático, de tics y de adaptación{23}.

En una historia clínica cuidadosa deberá investigarse el grado de desarrollo de las

habilidades motoras, sociales y lingüísticas, así como el temperamento, los hábitos de
sueño, el rendimiento escolar, los estados de ánimo, las preocupaciones y las relaciones
del niño. Además, es necesario informar al médico sobre las particularidades del
embarazo y el parto, como por ejemplo prematuridad o exposición prenatal a sustancias
que se asocian con problemas conductuales y de aprendizaje, tales como el tabaco o la
cocaína{24}. En la evaluación se debe preguntar también acerca de determinadas
circunstancias que podrían influir sobre la conducta y el rendimiento escolar, como los
cambios de domicilio frecuentes o las disputas sobre la custodia {25}. También es
importante determinar si existen antecedentes familiares de TDAH, depresión, trastorno
bipolar, ansiedad o trastornos de tics. Deberán tenerse en cuenta las enfermedades
genéticas que puedan provocar síntomas similares a los del TDAH, como el síndrome del
cromosoma X frágil.

Luego del Examen Clínico general se debe realizar el Examen Neurológico. El síndrome
no incluye trastornos neurológicos severos, lo habitual es que se obtengan “signos
neurológicos blandos”. No son signos de dudosa interpretación pues su presencia puede
quedar perfectamente establecida, más aún ayuda a refrendar el diagnóstico de
Hiperactividad.

El Neurólogo juega un papel muy importante cuando debe diagnosticar desórdenes del
SNC que producen en sus síntomas actuales o en forma secundaria trastornos en la
conducta del niño. De requerirse se debe hacer la interconsulta a otros especialistas
(psiquiatras, otorrinolaringólogos, etc.).
Podemos complementar el diagnóstico de ser necesario, con los Especialistas en
Lenguaje y Aprendizaje quienes nos darán un informe psicoeducacional, el Psicólogo
quien brindará valiosa información mediante sus fuentes acerca del desarrollo y patología
de adaptación de su interacción social, del grado de desarrollo y funcionamiento
emocional y del sistema familiar principalmente; el especialista en Psicomotricidad y de
Terapia Ocupacional que nos informarán de las conductas motrices y sensoriales del
paciente.

Se solicitarán exámenes auxiliares como EEG, TAC o RM Nuclear Cerebral,

Polisomnografía, Audiometría cuando se sospecha de un trastorno orgánico.

El diagnóstico es inminentemente clínico, ningún hallazgo físico es diagnóstico de TDAH,

ni se efectúan análisis de laboratorio de forma sistemática.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Es importante hacer el diagnóstico diferencial, para lo cual debe tenerse en cuenta el

momento de aparición y la cronicidad, así como el inicio de los síntomas, para descartar
la posibilidad de un trastorno de estrés, postraumático o un trastorno bipolar en el que las
alteraciones de la atención y de la conducta son debidas fundamentalmente a un estado
maníaco o hipomaniaco. Debe investigarse también la posibilidad de trastornos
receptivos sensoriales (por ejemplo, problemas de audición o visuales), enfermedades
físicas subyacentes, retrasos del desarrollo y abuso de sustancias. La valoración debe
incluir múltiples campos, y deben participar en el proceso múltiples informantes (padres,
maestros).

Los síntomas del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) no son
patognomónicos por eso es imprescindible realizar un diagnóstico diferencial.

El TDAH se debe diferenciar de diversas patologías neurológicas, psiquiátricas y

trastornos del comportamiento en niños preescolares y de múltiples factores o situaciones
psicosociales (cuadro 1). Es indispensable evaluar también variables relacionadas con el
manejo parental y el temperamento del niño{26}. El reforzamiento negativo explica el
modo en que la familia incentiva las conductas inapropiadas en los niños {27}. Las
respuestas parentales patológicas (como el abuso y la negligencia) ante un niño con
temperamento difícil y conducta agresiva en edad temprana y algunos factores
ambientales (como estilos de crianza punitivos, abuso de la pareja, aislamiento y abuso
de sustancias) pueden exacerbar los síntomas del TDAH y sus comorbilidades {28}. La
hiperactividad situacional reactiva, es aquella generada por cambios o factores
ambientales, y puede deberse a escasas habilidades de manejo de los padres, falta de
normas y límites, ambientes desordenados familias disfuncionales. Los niños con
temperamento difícil son niños inflexibles e intolerantes que reaccionan de manera
explosiva e impredecible{29}. Tienen baja tolerancia a la frustración y pueden desarrollar
problemas de agresividad {30}. Se deben diferenciar de los trastornos psiquiátricos
infantiles de presentación común en la consulta como: el Trastorno Negativista
Desafiante { la depresión infantil, las pérdidas o “duelos no resueltos”{31}, las formas leves
de autismo y/o retardo, el Asperger y los trastornos de aprendizaje{32}. En Latinoamérica,
se deben tener especialmente en cuenta los altos porcentajes de desnutrición que
causan dificultades en el aprendizaje {33}. Finalmente, el TDAH se debe diferenciar de
diversas entidades médicas y del uso prolongado de algunos fármacos (cuadro 2).

Cuadro 01 Diagnóstico diferencial del TDAH en preescolares

NEUROLÓGICAS PSIQUIÁTRICAS PSICOSOCIALES

01.- Secuela de traumatismo de 01.- Trastorno negativista y desa- 01.- Muerte de algún familiar.
cráneo. fiante (temperamento 02.- Duelo, pérdidas, cambios
02.- Epilepsia: crisis de ausencia, 02.- Trastorno disocial. recientes en el entorno
epilepsias del lóbulo temporal. 03.- Episodios de depresión y due del niño,
03.- Síndromes neurocutáneos lo no resuelto. 03.- Familiar en duelo: el padre
(Neurofibromatosis, esclerosis 04.- Trastorno de ansiedad por se o la madre.
Tuberosa). paración y de ansiedad gene 04.- Dificultades de pareja.
04.- Alteraciones del neurodesarro ralizada. 05.- Dificultades familiares (so
Llo: neuromotor, comunicación 05.- Maltrato infantil. ciales y/o económicas).
Lenguaje, interacción social, 06.- Abuso sexual. 06.- Privación ambiental (casa,
Cognitivo, integración senso- 07.- Trastorno generalizado del hogar, institución)
Rial, etc. Desarrollo (autismo, asperger) 07.- Eventos estresantes como:
05.- Neuropatías sensitivas. 08.- Retardo mental. migración, violencia, gue
06.- Síndromes frontales con hi 09.- Trastorno obsesivo-compulsi rra y desplazamientos.
peractividad e impulsividad vo.
relacionados con lesión frontal 10.- Trastorno por estrés postrau
mático.

Cuadro 02 Entidades médicas y medicaciones que pueden ocasionar síntomas de TDAH

ENTIDADES MÉDICAS MEDICACIONES o SUSTANCIAS

01.- disminución de agudeza visual (miopía, hipermetropía, 01.- Antiepilépticos:
debilidad visual) Fenobarbital
02.- Hipoacusia (sordera) Difenilhidantoina
03.- Hipotiroidismo Carbamazepina
04.- Desnutrición 02.- Ansiolíticos:
05.- Deficiencia de hierro Benzodiacepinas
06.- Trastorno de sueño (apnea obstructiva, síndrome de 03.- Simpaticomiméticos:
piernas inquietas, falta de hábitos, parasomnias). Aminofilina
07.- Intoxicación por plomo Teofilina
08.- Enfermeddes crónicas (alergia respiratoria, diabetes). 04.- Tóxicos:
09.- Aditivos y azúcares en los alimentos (en pocos casos). Plomo
10.- Infecciones del oido medio que causan problemas de Arsénico
audición intermitente. Mercurio
11.- Enfermedades metabólicas (ácidosis tubular renal, 05.- Antidepresivos:
hipotiroidismo). Fluoxetina
12.- Enfermedades de vías aéreas (adenoides, amígdalas, venlafaxina
asma).
- BIBLIOGRAFÍA

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