EXPO DISTOCIAS

El término distocia se emplea cuando el parto procede de manera anormal o difícil.

La distocia puede ser el resultado de contracciones uterinas incoordinadas, de una disposición anormal del
feto (posición, presentación, actitud), de una desproporción cefalopélvica o por anormalidades que afectan
el canal del parto.

TIPOS

• Distocias fetales

• Distocias pélvicas óseas

• Distocias de tejidos blandos

• Distocias debidas a los anexos ovulares.

• Distocias dinámicas

1. DISTOCIA FETAL: Son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación, posición y

actitud fetales; macrosomía fetal total o parcial (hidrocefalia, mielomeningoceles, higromas, o
número de fetos (embarazo múltiple). Pueden considerarse como distocias absolutas aquellas
que no permiten el nacimiento vaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal; entre éstas
se encuentran: la situación transversa, la macrosomía fetal. Otras distocias fetales se
consideran relativas puesto que no necesariamente evitan el nacimiento vaginal, entre ellas: la
presentación de pelvis, malas posiciones fetales, distocia de hombros.

- Situación transversa: Ocurre una situación transversa cuando el eje longitudinal del
feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre:
FACTORES DE RIESGO PARA DISTOCIA DE PRESENTACIÓN

• Fetales
o Embarazo de pretérmino
o Embarazo gemelar
o Malformaciones fetales congénitas
• Maternas
o Gran multiparidad (≥ 5 partos)
o Tumor previo (mioma uterino ístmico)
o Malformación uterina (tabiques)
o Deformación pélvica severa
• Ovulares
o Polihidroamnios
o Oligohidroamnios
o Placenta previa

El diagnóstico se hace por palpación abdominal con las maniobras de Leopold y el tacto vaginal,
siendo fácil la confirmación por ecografía obstétrica, que además aporta otros datos sobre el feto
y la placen ta. Se considera una distocia absoluta ante la imposibilidad del parto normal aun con
fetos pequeños y es necesario practicar operación cesárea siempre. La situación transversa con
dorso superior y ruptura de membranas debe considerarse una urgencia ante la posibilidad del
prolapso del cordón al iniciarse la dilatación del cuello.

2. Modalidades de bregma, frente y cara Son aquellas en las cuales se pierde la actitud fetal
normal de flexión de la cabeza. La deflexión altera los diámetros cefálicos que se van a
presentar en el estrecho superior de la pelvis . En la presentación de bregma hay una ligera
deflexión de la cabeza de manera que el diámetro que se presenta es el fronto-occipital, que
mide 12 cm; el punto de reparo es el bregma (B) y el tacto vaginal permite reconocer la
fontanela mayor en el centro de la pelvis. En la presentación de frente la deflexión es más
acentuada, el diámetro de la presentación es el mento-occipital, que mide 13,5 cm; y el punto
de reparo es la nariz. En la presentación de cara la deflexión es total. Puede ocurrir en la
variedad mento-anterior, cuyo diámetro de presentación es el submento-bregmático, el cual
mide 9,5 cm, permitiendo el parto vaginal, y en una variedad mento-posterior, cuyo diámetro
sería el preesternosincipital, que mide de 13,5 a 15 cm, el cual impide el parto vaginal normal.
Los signos clínicos que deben hacer sospechar el diagnóstico de la presentación de cara son:
que la fontanela posterior no pueda identificarse y en cambio sí se identifica la fontanela
anterior o una de las órbitas, la base de la nariz o el mentón.

Factores de riesgo de distocia de actitud

• Fetales
o Malformaciones congénitas, siendo esta la causa más frecuente
o Tumor cervical
o Hidrocefalia
o Anencefalia
o Prematurez
• Maternos
o Gran multiparidad (≥5 partos)
o Malformación uterina (tabiques)

Presentación de pelvis En estos casos el feto presenta el polo pélvico en vez del polo cefálico para
el mecanismo del parto. se asocia con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina y
placenta previa. El diagnóstico se hace mediante la palpación abdominal al identificar el polo
cefálico localizado en la parte superior del abdomen, la auscultación de ruidos cardíacos por
encima del ombligo, y por el tacto vaginal al precisar el polo pélvico. El estudio ecográfico o, en su
ausencia, el radiológico, confirman el diagnóstico. TRES MODALIDADES

- Presentación de pelvis completa. Ocurre cuando se conserva la actitud fetal: los

muslos están flejados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. Al tacto vaginal
se palpan el sacro y los dos pies del feto. Cuando en la presentación de pelvis se pierde
la actitud fetal se denomina presentación de pelvis incompleta. Esta presentación
puede ser: franca de nalgas o incompleta mixta:
- Presentación franca de nalgas. En este caso los muslos se encuentran flejados sobre el
abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco. Al examen vaginal solamente se
palpan el sacro y los glúteos del feto.
- Presentación incompleta mixta. En estos casos uno o ambos muslos, o una o ambas
piernas, se encuentran extendidas. Al examen vaginal se puede encontrar el sacro y un
solo pie o ambos pies descendidos (podálica). La complicación más grave durante el
parto en presentación de pelvis es la retención de la cabeza. Esto ocasiona asfixia
perinatal severa, hemorragia intracraneal asociada a lesiones de la tienda del cerebelo
y traumatismo de la médula espinal. También puede ocurrir asfixia e hipoxia severas
por prolapso o compresión del cordón umbilical entre el tórax o la cabeza fetales y la
pelvis materna. Además, durante el desprendimiento de los hombros pueden
presentarse fracturas del húmero o la clavícula y lesiones del plexo braquial.

- SE HACE CESAREA PERO SI SE DECIDE HACER POR PARTO VAGINAL

La atención del parto por vía vaginal, cuando se decide hacerlo, debe reunir una serie
de condiciones para optimizar el resultado:
• Hacerse en medio hospitalario y por personal médico experimentado. Esto incluye
por lo menos otro obstetra, anestesiólogo, pediatra y personal de enfermería.
• Estudio ecográfico previo que, además de confirmar el diagnóstico, permita
determinar edad gestacional, tamaño y peso fetal aproximados, diámetros y grado de
flexión de la cabeza fetal, presencia de malformaciones fetales, implantación y
características de la placenta y anormalidades uterinas.
• Valoración pélvica materna: tamaño, conformación y diámetros. Para fines de parto
vaginal con feto a término se ha de tener la certeza de pelvis de tipo ginecoide, de
tamaño promedio o mayor al normal.

Durante el trabajo de parto han de extremarse controles de frecuencia cardíaca fetal,

idealmente efectuar monitoría permanente para detectar sufrimiento fetal o
compresión oculta del cordón, y el partograma debe ser normal.

Son indicaciones de cesárea: una presentación de pelvis con detención de la

dilatación o el descenso (sacro por encima de las espinas ciáticas cuando la dilatación
es completa), o un período expulsivo prolongado (más de una hora en la paciente
nulípara o de media hora en la multípara). En el caso de presentación de pelvis
incompleta mixta y membranas rotas también debe considerarse la intervención
cesárea (peligro de prolapso del cordón).

Cuando se decide el parto vaginal en presentación de pelvis el desprendimiento del

polo pélvico debe suceder en forma completamente espontánea, sin intervención del
profesional que atiende el parto, hasta que el ombligo fetal llegue al periné materno y
la espalda rote hacia la posición anterior. Hasta ese momento únicamente se sostiene
el polo presentado con una compresa en forma de hamaca y evitar la estimulación del
feto. Luego se hace descender un asa del cordón umbilical, con el objeto de evitar
compresión funicular, y cuando el ángulo inferior del omoplato fetal llega a nivel de la
sínfisis púbica se inicia la intervención del obstetra sosteniendo la pelvis fetal y
dirigiéndola hacia abajo para permitir el desprendimiento del hombro anterior, luego
se levanta la pelvis fetal hacia arriba y adelante para el parto.
Posteriormente se efectúa la rotación externa de los hombros de manera que el dorso
siempre permanezca hacia arriba, y se tracciona el feto hacia abajo y adelante hasta
que aparezca el occipucio sobre la sínfisis. En este momento se empalman los muslos
del feto y se flejan sobre su abdomen (maniobra de Bracht) y se levanta haciendo
tracción suave hasta prácticamente acostarlo de espaldas sobre el vientre materno,
para desprender la cabeza fetal.

Mala posición fetal La forma más frecuente de mala posición fetal es la variedad
occípitoposterior persistente, Como causa se invoca estrechez pélvica relativa del
estrecho medio y desproporción cefalopélvica. Debe sospecharse en casos de
progreso lento de la fase activa del parto, dolor exagerado irradiado hacia la región
dorsal, persistencia del reborde anterior del cuello y prolongación del descen so. Se
confirma al tacto vaginal por la persistencia del punto de reparo en posición posterior.
El diagnóstico de variedad posterior persistente obliga a una evaluación cuidadosa de
la pelvis materna y del estrecho medio, y vigilancia del estado fetal

-Distocia de hombro Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la

sínfisis del pubis materno, en lugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuentemente
por macrosomía fetal con una pelvis amplia que permite el parto hasta la expulsión de
la cabeza.
Debe considerarse, por ecografía, el diámetro toracoabdominal es 1,5 cm mayor que
el diámetro biparietal o cuando la circunferencia del tórax está 1,6 cm o más por
encima de la circunferencia cefálica. severas del plexo braquial, asfixia intraparto y
secuelas neurológicas tardías. En la madre puede causar hemorragia intensa,
hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales.
El diagnóstico se hace porque una vez que emerge la cabeza fetal el resto del cuerpo
queda atrapado y no sale con las maniobras normales de parto eutócico. Se observa
que la cabeza fetal se retrae contra el periné y no hace la rotación externa, lo que se
ha llamado el signo de la tortuga.

Ampliar la episiotomía.
• Realizar una maniobra de Kristeller suave, que consiste en la presión sobre el fondo
uterino, conjuntamente con maniobra de McRoberts: soltar las piernas de la madre,
de la mesa ginecológica; flexionarlas fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin
de que se desencaje el hombro anterior.
• Maniobra de Woods: introducir la mano por la espalda fetal y rotar el hombro
posterior 180°, con el objetivo de que se desencaje el hombro anterior.
• Maniobra de Rubin: introducir la mano con el fin de desplazar uno de los hombros
hacia el tórax.
• Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego realizar una
cesárea.
2. DISTOCIAS PÉLVICAS
TIPOS DE PELVIS
- Pelvis ginecoide. Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado, el diámetro
transverso máximo está aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero
- Pelvis platipeloide o plana. El estrecho superior es ovalado pero, al contrario de la pelvis
antropoide, en la pelvis plana el diámetro transverso es mayor que el anteroposterior. Una
pelvis platipeloide dificulta la rotación interna y presenta dificultades en el período
expulsivo.
- Pelvis androide. En el estrecho superior la parte anterior es angosta y puntiaguda. El
diámetro transverso máximo intercepta al conjugado verdadero más cerca del sacro, de
modo que la superficie del segmento posterior es mayor que la del segmento anterior.
Una pelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en la rotación en las
variedades posteriores.
- Pelvis antropoide. El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo diámetro
anteroposterior es mayor que el transverso. Una pelvis antropoide presenta dificultades
en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en la rotación de las variedades
transversa y posterior

La estrechez pélvica Puede presentarse en el plano de la entrada a la pelvis, en el plano

medio, o en el plano de salida o estrecho inferior.

Estrechez del plano de entrada o superior. Los diámetros importantes en el estrecho

superior son el anteroposterior y el transverso. Se denomina diámetro conjugado
verdadero la distancia que hay entre el promontorio sacro y el borde superior de la sínfisis
púbica. El diámetro conjugado obstétrico es la distancia entre el promontorio sacro y el
sitio más cercano de la cara posterior de la sínfisis púbica. Diámetro conjugado diagonal es
la distancia entre el promontorio sacro y el borde inferior de la sínfisis (el único que se
puede medir clínicamente). El diámetro obstétrico se calcula restando 1,5 a 2 cm al
diámetro conjugado diagonal y es el menor del estrecho superior. Se considera estrechez
pélvica en el plano superior un conjugado diagonal menor de 11,5 cm o un obstétrico
menor de 10 cm.
Estrechez del plano medio. El plano medio está limitado por el borde inferior de la sínfisis
del pubis, las espinas ciáticas y el sacro, en la unión de la 4ª y la 5ª vértebra. Son causas de
distocia a este nivel las espinas ciáticas prominentes (diámetro interespinoso menor de 10
cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrociática estrecha. Por lo
general producen detención persistente del descenso y de la rotación en una variedad
posterior o transversa profunda

Estrechez del plano de salida o inferior. Casi siempre se asocia a estenosis del estrecho
medio y debe sospecharse cuando hay espinas ciáticas prominentes (disminución del
diámetro transverso), sacro inclinado hacia adelante, diámetro anteroposterior del
estrecho inferior corto (este diámetro va desde el borde inferior de la sínfisis hasta la
 punta del sacro), o disminución de la distancia entre las tuberosidades isquiáticas
(diámetro intertuberoso menor de 8 cm)

3. DISTOCIAS TEJIDOS BLANDOS

Distocias de tejidos blandos Este grupo está constituido por todas aquellas distocias que
tienen su origen en los tejidos músculo aponeuróticos que entran en contacto con el polo
fetal durante el trabajo de parto y en orden descendente según su localización anatómica
pueden ser de anexos del cuerpo uterino, del cuello uterino, la vagina, la vulva o el periné.

Distocias ocasionadas por patologías del útero y anexos Los miomas uterinos localizados
en el segmento inferior del útero, y en especial los de la cara posterior, pueden quedar
atrapados en la pel vis menor y ocasionar obstrucción mecánica en el segmento uterino.
Lo mismo puede ocurrir con los quistes ováricos pediculados grandes, mayores de 10 cm,
que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionando la obstrucción mecánica y además el
riesgo de ruptura del quiste durante el trabajo de parto. El uso de la ecografía permite
identificarlos y la conducta es practicar operación cesárea.

Distocias cervicales El normal reblandecimiento del cuello por las acciones hormonales
durante el embarazo y el trabajo de parto, y por ende la facilidad para acortarse y
dilatarse, se alteran con las cicatrices cervicales posteriores a desgarros cervicales en
partos anteriores. Igualmente, el edema del cuello provocado por maniobras traumáticas
durante el control del trabajo de parto o por la presión persistente de la presentación fetal
en caso de una desproporción céfalo-pélvica, alteran este proceso de borramiento y
dilatación. Dicha dificultad puede ser resuelta espontáneamente por una buena dinámica
uterina, maniobras suaves de ayudar a pasar el cuello por detrás de la presentación, o por
analgesia peridural.

Distocias vaginales y vulvares Las cirugías vaginales previas pueden causar distorsión de
los tejidos y riesgos de que la patología anteriormente corregida con el procedimiento
quirúrgico vuelva a aparecer. Los quistes de Gardner grandes pueden extenderse hasta
sitios altos de la vagina y causar obstrucción del trabajo de parto. Las grandes
condilomatosis vulvovaginales o perineales pueden sufrir laceraciones y desgarros durante
el nacimiento, ocasionando hemorragias severas . Por último, las lesiones como las fístulas
recto o vesicovaginales contraindican el parto vaginal por el riesgo de aumentar el daño
preexistente, al igual que infecciones locales de transmisión que pongan en peligro al
recién nacido

4. DISTOCIAS DE ANEXOS OVULARES

Brevedad del cordón Un cordón demasiado corto impide el descenso de la presentación o

provoca el desprendimiento de la placenta normalmente insertada, puede prolongar el
trabajo de parto u ocasionar un abruptio placenta. Es necesario sospecharlo cuando se
 comprueban signos de anoxia fetal sin causa aparente, falta de encajamiento o dolor
uterino localizado, o se produce el desprendimiento prematuro de placenta. El
tratamiento es la operación cesárea.

Procúbito, laterocidencia y procidencia del cordón No es una verdadera distocia, pero

ponen en peligro la vida fetal. Conocida también como prolapso de cordón, es cuando éste
se convierte en la parte que se presenta en el estrecho superior. Cuando las membranas
están intactas se denomina procúbito de cordón; en estos casos, se puede tratar de
rechazar cuidadosamente el cordón y permitir que el polo cefálico o podálico ocupen el
estrecho superior. Si se logra, se pueden romper las membranas, en el caso de
presentación cefálica, para permitir la entrada de la cabeza en el estrecho superior; si no
se logra reducir el cordón, está indicada la cesárea. Cuando las membranas están rotas se
denomina procidencia de cordón y constituye una emergencia obstétrica porque se
acompaña de alta mortalidad fetal

Alteraciones de la placenta
Placenta previa: Cuando la placenta está implantada total o parcialmente en el segmento
uterino inferior, en la zona de borramiento y dilatación del cérvix, constituye una
obstrucción para el descenso de la presentación. Durante el embarazo el principal signo
clínico es el sangrado indoloro; actualmente el diagnóstico se comprueba mediante
ultrasonografía. La conducta es la intervención cesárea electiva.

Desprendimiento de la placenta normalmente inserta. Es una emergencia obstétrica

caracterizada por sangrado proveniente de la cavidad uterina, acompañado de dolor
intenso, ocasionado por un desprendimiento de la placenta que no está localizada en el
segmento. Hay que definir rápidamente la vía del parto, regularmente por cesárea si no
hay inminencia de parto vaginal

Insuficiencia placentaria. Cuando funcionalmente la placenta no es capaz de aportar la

oxigenación y nutrición fetal es necesario evitar el trabajo de parto normal porque
durante las contracciones se aumentaría el riesgo de asfixia neonatal.

5. DISTOCIAS DINAMICAS
LAS hiperdinamias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo de parto; en tal caso se
atribuyen a mayor excitabilidad uterina, al aumento de la secreción de oxitocina y a la
contextura vigorosa del miometrio. También pueden ocurrir hiperdinamias cuando ya se
ha iniciado del trabajo de parto, y su origen puede ser iatrogénico (administración
exagerada de oxitócicos) o provocadas por obstrucción del parto. El síntoma principal es el
aumento exagerado del dolor durante la contracción, el signo clínico es aumento de la
consistencia del útero (leñosa) y se evidencia mediante monitoría electrónica por
aumentos de la duración de la contracción (mayor de 70 segundos), de la intensidad
(mayor de 50 mmHg) y, secundariamente, del tono uterino. Las hiperdinamias pueden
provocar hipoxia y sufrimiento fetal, parto precipitado, ruptura uterina, desprendimiento
prematuro de placenta, desgarros del canal del parto y atonía posparto. Si no se establece
ninguna medida terapéutica también puede ocurrir hipodinamia hipertónica (tétanos
uterino) o hipodinamia hipotónica secundaria por cansancio de la fibra muscular. El
tratamiento de las hiperdinamias debe ser etiológico; se debe identificar si existe un
obstáculo que ocasione obstrucción y en tal caso se resolverá el nacimiento por cesárea;
en el caso de la ad ministración inadecuada de oxitócicos se deben suprimir
inmediatamente y colocar a la paciente en decúbito lateral.

Distocias dinámicas Cualitativas

Son aquellas donde se altera el triple gradiente descendente o el sitio de origen de la
contracción uterina Pueden ser inversión parcial o total del triple gradiente e
incoordinación uterina.

Inversión parcial o total del triple gradiente: Los componentes del triple gradiente
descendente de la contracción uterina son: la duración, la intensidad y el sentido. Cuando
la inversión afecta un solo componente del triple gradiente se denomina inversión parcial;
si la inversión del gradiente afecta los tres componentes, inversión total. Se le llama
inversión del gradiente de intensidad (segmento inferior hipertónico) cuando las
contracciones del segmento inferior son más intensas que las del cuerpo.
Si las contracciones uterinas se inician en el segmento inferior del útero y se propagan
hacia arriba (ondas ascendentes) con duración de la onda contráctil mayor en el segmento
inferior que en el cuerpo, se denomina inversión del gradiente de propagación y duración
Y se define inversión total de gradientes cuando las ondas al comenzar son más intensas,
tienen mayor duración en el segmento inferior del útero y se propagan en forma
ascendente. Los cuadros de inversiones de gradiente pueden ocasionar falta de dilatación
y borramiento del cuello

Incardinación uterina: Se denomina marcapaso a la zona uterina en la que nace la

contracción. En el útero humano normal existen marcapasos a nivel de los cuernos
uterinos; en condiciones normales el marcapaso derecho es dominante y las contracciones
provienen de uno solo, sin ocurrir interferencia entre ambos. Cuando existen estas
interferencias ocurre la incoordinación uterina, que es anormal. La incoordinación uterina
puede ser de primer grado cuando los dos marcapasos uterinos difieren en el ritmo y se
interfieren mutuamente, o de segundo grado (fibrilación uterina) cuando aparecen
además de los dos marcapasos cornuales otros marcapasos en diferentes zonas del útero.