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7
Trabajo de parto y partos
normales y anormales
ERRNVPHGLFRVRUJ
Carol L. Archie, MD
Ashley S. Roman, MD, MPH

TRABAJO DE PARTO Y PARTO ramiento no suceda sino hasta el inicio del trabajo de parto.
Desde el punto de vista clínico, es posible que la madre note
un aplanamiento de la parte superior del abdomen y una cre-
FUNDAMENTOS PARA ciente presión sobre la pelvis. Este descenso del feto con fre-
EL DIAGNÓSTICO cuencia se acompaña de una disminución de los malestares
asociada con el amontonamiento de los órganos por debajo
▶ El trabajo de parto es una secuencia de contracciones uterinas del diafragma (p. ej., acidez y falta de aire), y de un aumento
que da por resultado el borramiento y dilatación del cuello en la incomodidad pélvica y en la frecuencia de la micción.
uterino y los esfuerzos voluntarios de pujo que conducen a la Durante las últimas 4 a 8 semanas de embarazo se presen-
expulsión de los productos de la concepción a través de tan contracciones uterinas indoloras de frecuencia cada vez
la vagina.
mayor. Estas contracciones, conocidas como contracciones
▶ El parto es el modo de expulsión del feto y de la placenta. de Braxton Hicks, pueden ocurrir con mayor frecuencia, a
veces cada 10 a 20 min, y con mayor intensidad, durante las
últimas semanas del embarazo. Cuando estas contracciones
▶ Patogenia se presentan a principios del tercer trimestre, es necesario
El trabajo de parto y el parto constituyen un proceso fisioló- diferenciarlas del verdadero trabajo de parto pretérmino. Más
gico normal que la mayoría de las mujeres experimenta sin adelante, se convierten en causa común del “falso trabajo de
complicación alguna. El objetivo del manejo de este proceso parto”, que se distingue por la falta de cambios cervicales en
es fomentar un parto seguro tanto para la madre como para respuesta a las contracciones.
el neonato. Además, el personal debe esforzarse por hacer Durante el curso de varios días a varias semanas antes del
que la paciente y quienes la apoyan se sientan bienvenidos, inicio del trabajo de parto verdadero, el cuello uterino empieza
cómodos e informados a lo largo del proceso del trabajo de a ablandarse, borrarse y dilatarse. En muchos casos, cuando se
parto y el nacimiento. Debe alentarse el contacto físico entre inicia el trabajo de parto, el cuello uterino ya tiene una dilata-
el neonato y sus progenitores; hacer el máximo esfuerzo por ción de 1 a 3 cm de diámetro. Por lo general, esto es más
fomentar la interacción familiar y apoyar el deseo de unión pronunciado en la paciente multípara, ya que el cuello uterino
de la familia. La función del obstetra o la partera y del equipo tiende a encontrarse relativamente más firme y cerrado en las
asistente es anticipar y manejar las complicaciones que mujeres nulíparas. Con el borramiento cervical, se puede expul-
pudieran surgir y dañar a la madre o al feto. Al tomarse la sar el tapón mucoso del canal cervical. Cuando esto sucede, el
decisión de intervenir, debe considerarse detalladamente, ya inicio del trabajo de parto se indica, en ocasiones, por la apari-
que conlleva tanto beneficios como riesgos. En la mayoría de ción de una pequeña cantidad de moco teñido de sangre pro-
los casos, el mejor manejo puede ser la observación cercana veniente de la vagina que se conoce como señal de sangre.
y, en caso necesario, una cauta intervención.
▶ Mecanismo del trabajo de parto
▶ Preparación fisiológica para El mecanismo del trabajo de parto en presentación de vér-
el trabajo de parto tice consiste en el encajamiento de la parte de presentación,
Antes del inicio del trabajo de parto verdadero, es común que flexión, descenso, rotación interna, extensión, rotación ex-
se presenten diversos cambios fisiológicos preparatorios. El terna y expulsión (cuadro 7-1). El progreso del trabajo de
asentamiento de la cabeza del feto en el borde de la pelvis, parto se encuentra dictado por las dimensiones y confi-
conocido como aligeramiento, por lo general sucede dos o guración de la pelvis, el tamaño del feto y la fuerza de las
más semanas antes del trabajo de parto en el primer embarazo. contracciones. En esencia, el trabajo de parto procede por
En mujeres que ya han tenido hijos, es frecuente que el alige- la vía de menor resistencia; es decir, por la adaptación de
 TRABAJO DE PARTO Y PARTOS NORMALES Y ANORMALES 155

Cuadro 7-1. Mecanismos del trabajo de parto: presentación de vértice.

Rotación externa
Encajamiento Flexión Descenso Rotación interna Extensión (restitución)
Generalmente sucede En la mayoría de los Depende de la arqui- Sucede durante el Viene después de la Después de su expulsión,
en las etapas tardías casos se observa una tectura pélvica y de descenso. Después distensión del peri- la cabeza por lo general
del embarazo o al buena flexión, la cual las relaciones cefalo- del encajamiento, el neo por parte del gira a la posición que
iniciarse el trabajo auxilia al encaja- pélvicas. El descenso vértice suele girar hacia vértice. junto con la ocupó originalmente
de parto. El modo de miento y el descenso suele progresar la posición transversa; cabeza se detiene durante el encajamiento.
entrada al estrecho (hay extensión en las lentamente. después debe hacerlo por debajo de la sín- Enseguida descienden
superior depende de presentaciones de hacia la posición ante- fisis. La extensión se los hombros (por una vía
la configuración de la frente y cara). rior o posterior para termina al momento similar a la que describió
pelvis. pasar por las espinas del parto de la la cabeza), giran en
ciáticas, momento en el cabeza. dirección anteropos-
cual, al llegar el vértice terior para el parto, la
al perineo, se gira de cabeza regresa a su
una posición posterior a posición al momento del
una anterior. nacimiento. Entonces se
lleva a cabo el parto del
cuerpo del bebé.

los diámetros más pequeños posibles de la parte de presen- parto. En 70% de las mujeres con una pelvis ginecoide, la
tación a las dimensiones y contornos más favorables de las cabeza ingresa al estrecho superior en posición occipitotrans-
vías de parto. versa (figuras 7-1 y 7-2).
La secuencia de eventos en la presentación de vértice es la
siguiente: B. Flexión
En la mayoría de los casos, la flexión es esencial tanto para el
A. Encajamiento encajamiento como para el descenso; por supuesto, variará si
Normalmente sucede a finales del embarazo en la primigesta, la cabeza es pequeña en relación con la pelvis o si la pelvis es
durante las últimas dos semanas. En el caso de pacientes mul- inusualmente grande. Cuando el encajamiento de la cabeza
típaras, el encajamiento suele suceder al inicio del trabajo de es inadecuado —o si existe una reducción significativa del

Ginecoide Androide Platipeloide (plana) Antropoide

▲ Figura 7-1. Flexiones de la cabeza fetal en los cuatro principales tipos pélvicos. (Reproducida con autorización de Danforth
DN, Ellis AH. Midforceps delivery: A vanishing art? Am J Obstet Gynecol 1963; 86:29-37.)
 156 CAPÍTULO 7

▲ Figura 7-2. Encajamiento occipitoanterior izquierdo. ▲ Figura 7-4. Rotación anterior de la cabeza.

estrecho de la pelvis (como en el caso de la pelvis de tipo plati- E. Extensión

peloide)— puede haber cierto grado de deflexión, si no es que
Debido a que el estrecho inferior está dirigido hacia arriba y
una extensión propiamente dicha. Esto sucede en los casos de
adelante, la extensión debe suceder antes de que la cabeza
presentación de frente (deflexión) o de cara (extensión).
pase a través del mismo. A medida que la cabeza continúa su
C. Descenso descenso, hay un abultamiento del perineo, seguido del coro-
namiento, el cual tiene lugar cuando el diámetro mayor de la
Por lo general, el descenso es progresivo y se ve afectado por las cabeza fetal se ve rodeado por el anillo vulvar (figura 7-5).
fuerzas del trabajo de parto y por el adelgazamiento del segmento En este momento, el parto espontáneo es inminente.
uterino inferior. También hay otros factores que desempeñan
una función (p. ej., configuración pélvica y tamaño y posición F. Rotación externa
de la parte de presentación). Mientras mayor sea la resistencia pél-
La rotación externa (restitución) sucede después del parto de la
vica o más débiles las contracciones, más lento será el descenso,
cabeza cuando gira a la posición que ocupó durante el encaja-
mismo que continúa de manera progresiva hasta el parto del feto;
miento. Después de esto, los hombros descienden por una vía
los demás movimientos se superponen al mismo (figura 7-3).
similar a aquella que siguió la cabeza. El hombro anterior gira
D. Rotación interna de manera interna cerca de 45° para pasar por debajo del arco
púbico para su expulsión (figura 7-6). A medida que esto sucede,
Cuando la cabeza desciende hasta el estrecho medio, se pre- la cabeza regresa a la posición que ocupó al momento del parto.
senta la rotación, de modo que la sutura sagital ocupa el diá-
metro anteroposterior de la pelvis. La rotación interna empieza
cuando la parte de presentación llega al nivel de las espinas ▶ Datos clínicos
ciáticas. Los músculos elevadores del ano forman una honda En el trabajo de parto verdadero, la mujer suele estar cons-
en forma de V que tiende a girar al vértice en dirección ante- ciente de las contracciones durante la etapa inicial. La inten-
rior. En casos de vértice en posición occipitoanterior, la cabeza sidad del dolor depende de las relaciones fetales/pélvicas, de
necesita girar 45°, pero necesita 135° en vértice occipitopos- la fuerza de las contracciones uterinas, y del estado emocional y
terior para pasar por debajo del arco púbico (figura 7-4). físico de la paciente. Hay pocas mujeres que no experimentan

▲ Figura 7-3. Descenso en posición occipitoanterior

izquierda. ▲ Figura 7-5. Extensión de la cabeza.
 TRABAJO DE PARTO Y PARTOS NORMALES Y ANORMALES 157

La primera etapa del trabajo de parto se evalúa por medio de

la velocidad del cambio del borramiento cervical, la dilata-
ción cervical y el descenso de la cabeza fetal. La frecuencia y
duración de las contracciones uterinas por sí mismas no son
una medición adecuada del progreso del trabajo de parto. La
segunda etapa del trabajo de parto se inicia después de la dilata-
ción cervical completa. El progreso de esta etapa se mide a través
del descenso, flexión y rotación de la parte de presentación.

▶ Tratamiento
Las mujeres que mayores probabilidades tienen de tener un
parto normal son aquellas que hayan recibido una atención
▲ Figura 7-6. Rotación externa de la cabeza. prenatal adecuada sin complicaciones maternas o fetales impor-
tantes, y que se encuentran en las 36 semanas de gestación o
más. Siempre que se evalúa a una mujer embarazada en cuanto
algún tipo de incomodidad durante las primeras etapas del
al trabajo de parto, deben valorarse y anotarse los siguientes
trabajo de parto; algunas describen una ligera lumbalgia que
factores:
irradia hacia el frente y a la parte inferior del abdomen. Cada
contracción empieza con un aumento gradual de la intensi- t
.PNFOUP
EF
JOJDJP
Z
GSFDVFODJB
EF
MBT
DPOUSBDDJPOFT

dad y después de su punto máximo sobreviene una rápida estado de las membranas y antecedentes de hemorragia,
disipación del dolor; por lo general, la contracción se encuen- así como cualquier movimiento fetal.
tra en su punto más álgido antes de que se presente el dolor. t
"OUFDFEFOUFT
EF
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VTP
EF
NFEJDBNFOUPT
Z
UJFNQP

La dilatación del canal de parto inferior y la distensión del peri- cantidad y contenido de la última ingesta por vía oral.
neo durante la segunda etapa del trabajo de parto casi siempre t
&YQFEJFOUF
EF
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DVJEBEPT
QSFOBUBMFT
DPO
FTQFDJBM
BUFO-
provocan dolor. ción a resultados prenatales de laboratorio que impacten
El trabajo de parto normal es un proceso continuo que se el manejo intraparto y posparto inmediato (p. ej., infec-
ha dividido en tres etapas para propósitos de estudio, donde ción por HIV y virus de la hepatitis B).
la primera se subdivide en dos fases adicionales, la fase latente t
4JHOPT
WJUBMFT
EF
MB
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Z
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y la fase activa. patrón de contracciones uterinas.
t
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su inicio y la dilatación cervical completa. del peso fetal.
t
-B
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EJMBUBDJØO
Z
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DFSWJ-
cal completa y el nacimiento del lactante. cales (a menos que esté contraindicado, por ejemplo, por
t
-B
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FM
QFSJPEP
FOUSF
FM
OBDJNJFOUP
EFM
MBD- placenta previa), y estación de la parte de presentación.
tante y la expulsión de la placenta.
Si no se detecta alguna complicación durante la valoración
En sus estudios clásicos del parto de 1967, Friedman presentó
inicial y se determina que la paciente se encuentra en los pró-
datos que describían el proceso del parto espontáneo al
dromos del trabajo de parto, puede diferirse el ingreso hospita-
paso del tiempo. Observó que la duración de la primera etapa
lario para el parto. Al ingresar a una paciente, deben obtenerse
en pacientes primíparas varía de 6 a 18 h, mientras que en las
mediciones de hematocrito y hemoglobina, así como pruebas
pacientes multíparas el rango varía de 2 a 10 h. El límite infe-
de coagulación en caso de que se requieran unidades de sangre
rior normal para la tasa de dilatación cervical durante la fase
con compatibilidad cruzada. También deben obtenerse el grupo
activa es de 1 cm/h en los primeros embarazos, y de 1.5 cm/h
sanguíneo, tipo Rh y detección de anticuerpos.
en embarazos subsiguientes. En la primípara, la segunda fase
tiene una duración de 30 min a 3 h, y de 5 y 30 min en muje-
res multíparas; se informó que para ambos tipos de pacien- ▶ Primera etapa del trabajo de parto
tes, la duración de la tercera etapa es de 0-30 min para todo En la primera etapa del parto normal, se le puede permitir a
embarazo. Estos datos, aunque de extrema utilidad como la mujer embarazada que deambule o se siente en una silla
pautas, no deben utilizarse como límites temporales estrictos cómoda, según lo desee. Si se encuentra en cama, debe desalen-
que dicten la necesidad de intervención si no se han satisfe- tarse la posición supina. Las pacientes en trabajo de parto activo
cho. Aun si se utilizara un enfoque estadístico (numérico) deben evitar la ingestión de alimentos sólidos. Tienen permi-
para definir lo “anormal”, la cifra límite no se encontraría en tido ingerir líquidos claros, trozos de hielo o preparaciones para
un rango medio, sino en el quinto percentil (p. ej., 25.8 h para humedecer su boca y labios. Cuando se requieran cantidades
la primera etapa del trabajo de parto en una primigesta). Lo importantes de líquidos y calorías a causa de un trabajo de parto
más adecuado es tomar en cuenta el cuadro clínico general y prolongado, deben administrarse por vía intravenosa.
utilizar el progreso del trabajo de parto para estimar la pro- El pulso y presión arterial maternos deben anotarse al
babilidad de que suceda un parto vaginal exitoso. menos cada 2 a 4 h durante el parto normal, y con mayor
 158 CAPÍTULO 7

frecuencia en caso indicado. Debe monitorearse el equilibrio

de líquidos de la madre (es decir, producción de orina e
ingestión oral e intravenosa) y evitarse tanto la deshidrata-
ción como la sobrecarga con líquidos.
El manejo de la incomodidad y el dolor durante el parto
es una parte necesaria de la buena práctica obstétrica. La
petición de la paciente es justificación suficiente para pro-
porcionar alivio del dolor durante el parto. Los analgésicos y
las técnicas analgésicas específicas se discuten en el capí-
tulo 24. Algunas pacientes toleran el dolor del parto con la
−3
ayuda de técnicas que aprendieron en programas de prepa- −2
ración para el parto. Algunos métodos comunes de prepara- −1
0
ción incluyen Lamaze, Bradley, Read, hipnoterapia y yoga +1
+2
prenatal. Aunque las técnicas específicas varían, es frecuente +3
que estas clases enseñen el alivio del dolor a través de la apli-
cación de principios de educación, apoyo emocional, contacto
▲ Figura 7-7. Estaciones de la cabeza fetal. (Reproducida
físico, relajación, respiraciones rítmicas y enfoque mental. El
con autorización de Benson RC. Handbook of Obstetrics &
personal a pie de cama debe estar enterado de estas técnicas
de manejo del dolor y apoyar la decisión de la paciente en Gynecology. 8a. ed. Los Altos, CA: Lange, 1983.)
cuanto a su uso. Cuando estos métodos no logran proporcio-
nar un adecuado alivio del dolor, algunas mujeres solicitan estimulación del cuero cabelludo fetal en caso de que se
asistencia médica y estas peticiones deben respetarse. Es impor- detecte una desaceleración significativa de la frecuencia
tante explicar el uso de técnicas adecuadas de analgesia médica cardiaca fetal.
a la paciente y a quien le acompañe en el alumbramiento, y La rotura terapéutica de las membranas fetales (amnioto-
su uso debe alentarse si está indicado desde el punto de vista mía) se ha descartado como medio de inducción cuando se
médico. utiliza por sí sola. Además, la rotura artificial de las membra-
El monitoreo fetal busca confirmar el bienestar del feto; nas aumenta el riesgo de corioamnionitis y la necesidad de
puede llevarse a cabo de manera intermitente o continua, antibióticos (en especial si el trabajo de parto es prolongado),
dependiendo de la presencia o ausencia de factores de riesgo así como el riesgo de prolapso del cordón umbilical si la parte
para un desenlace perinatal adverso. En pacientes sin facto- de presentación no se encuentra encajada. Aún así, la amnio-
res de riesgo obstétricos significativos, es aceptable el moni- tomía puede proporcionar información acerca del volumen
toreo continuo o intermitente. Si se realiza un seguimiento de líquido amniótico y la presencia de meconio. La rotura de las
intermitente, debe auscultarse la frecuencia cardiaca fetal o membranas también puede ocasionar un aumento en la con-
se debe evaluar el trazo en el monitor electrónico al menos tractilidad uterina. La amniotomía no debe llevarse a cabo
cada 30 min durante la fase activa de la primera etapa del de forma rutinaria, sólo cuando se requiera de monitoreo
parto o cada 15 min durante la segunda etapa. En pacientes uterino, y puede ser de utilidad para potenciar la contractilidad
con factores de riesgo obstétricos como hipertensión, res- uterina si está indicada en la fase activa del trabajo de parto.
tricción del crecimiento intrauterino, diabetes o gestaciones Debe tenerse cuidado al realizar el tacto en busca del cordón
múltiples, se recomienda el monitoreo fetal continuo. umbilical y evitar desalojar la cabeza fetal. La frecuencia
Las contracciones uterinas pueden monitorearse mediante cardiaca fetal debe registrarse antes, durante e inmediata-
palpación, con un tocodinamómetro o por medio de un caté- mente después del procedimiento.
ter de presión intrauterina colocado en la cavidad amniótica.
Este último método es de particular utilidad cuando se sos- ▶ Segunda etapa del trabajo de parto
pecha el progreso anormal del parto o cuando la paciente Al inicio de la segunda etapa del trabajo de parto, la madre por
requiere oxitocina para la inducción del parto. lo general siente necesidad de pujar con cada contracción.
Se da seguimiento al progreso del trabajo de parto por me- Esta presión abdominal, junto con la fuerza de las contraccio-
dio del examen del cuello uterino. Durante la fase latente, nes uterinas, es lo que expulsa al feto. Durante la segunda
en especial una vez que se han roto las membranas, los tactos etapa del trabajo de parto se mide el descenso de la cabeza del
vaginales deben hacerse con prudencia a fin de disminuir feto para evaluar el progreso del parto. El descenso del feto se
el riesgo de infección intrauterina. Durante la fase acti- valora midiendo la relación de la porción ósea de la cabeza del
va, el cuello uterino debe valorarse cada dos horas. Deben feto relativa al nivel de las espinas ciáticas de la madre (esta-
registrarse el borramiento y dilatación cervicales, así co- ción) (figura 7-7). Cuando la porción anterior del cráneo del
mo la estación y posición de la cabeza del feto (figu- feto se encuentra al nivel de las espinas ciáticas, la estación es
ra 7-7). Es posible que se requieran exámenes adicionales “0”. El método que respalda el American College of Obstetri-
para determinar si se ha llegado a una dilatación completa cians and Gynechologists para describir la estación es calcular
cuando la paciente sienta la necesidad de pujar, para buscar el número de centímetros a partir de las espinas ciáticas. Por
un prolapso de cordón umbilical o para llevar a cabo una ejemplo, cuando la porción anterior de la cabeza se encuentra
 TRABAJO DE PARTO Y PARTOS NORMALES Y ANORMALES 159

2 cm por encima de las espinas ciáticas, se informa que se

encuentra en una estación –2; cuando la porción anterior del
cráneo se encuentra 3 cm por debajo de las espinas ciáticas,
se dice que la estación es +3. Algunos médicos encuentran
útil referirse a la estación en tercios estimados de la pelvis
materna. Una correlación aproximada de estos dos métodos
sería la siguiente: 2 cm = +1, 4 cm = +2 y 6 cm = +3.
Por lo general, la segunda etapa tiene una duración
aproximada de 30 min a 3 h en mujeres primigestas y de 5 a
30 minutos en multíparas. La duración mediana es de 50
min para una primigesta y 20 min para una multípara. Estos
tiempos pueden variar dependiendo de los esfuerzos de pujo
de la madre, de la calidad de las contracciones uterinas y del
tipo de analgesia.
▲ Figura 7-9. Parto del hombro posterior.
▶ Parto
Cuando se observa el coronamiento de la cabeza fetal, el parto El parto del hombro anterior se ayuda mediante una cui-
es inminente. El manejo cuidadoso por parte del médico y dadosa tracción descendente sobre la cabeza externamente
el esfuerzo controlado por parte de la madre minimizarán el girada (figura 7-8). Después, se facilita el parto del hombro
traumatismo perineal. La episiotomía de rutina es innece- posterior mediante una suave tracción ascendente sobre la
saria y se asocia con un aumento en pérdidas de sangre cabeza (figura 7-9). Si se utiliza fuerza excesiva, puede dañarse
materna, aumento del riesgo de daño al esfínter anal (exten- el plexo braquial. Después de estas maniobras, se ayuda a la
sión de tercer grado) y de la mucosa rectal (extensión de expulsión del cuerpo, piernas y pies mediante una suave
cuarto grado), con la consecuente demora en la reanudación tracción sobre los hombros.
de la actividad sexual de la paciente. Una extensión adicional Después del parto se debe infundir la sangre de la pla-
se sigue de la extrusión de la cabeza del introito. Una vez centa al neonato si éste se sostiene por debajo del introito
fuera, deben limpiarse las vías respiratorias de sangre y de la madre. La demora en el pinzamiento del cordón puede
líquido amniótico mediante una perilla de succión. Primero provocar una hiperbilirrubinemia neonatal a medida que la
debe limpiarse la cavidad bucal, seguida de la limpieza de las
sangre adicional se transfiere al neonato. Por lo general, un
narinas.
neonato vigoroso puede pasar directo del introito al abdo-
Una vez despejadas las vías respiratorias debe utilizarse el
men y a los brazos de una madre saludable y alerta. Colocar
dedo índice para verificar si el cordón umbilical se encuentra
al neonato en contacto directo con la piel de la madre (abdo-
alrededor del cuello. En caso de ser así, el cordón normal-
men contra abdomen) resulta en un calentamiento óptimo
mente puede deslizarse por encima de la cabeza del neonato.
Si el cordón está demasiado apretado, puede cortarse des- del recién nacido. Entonces el cordón que se ha pinzado a
pués de su pinzamiento a ambos extremos. ambos extremos, puede cortarse entre las dos pinzas ya sea
por el médico, la madre o su pareja.

▶ Tercera etapa del trabajo de parto

Inmediatamente después del nacimiento del bebé, deben ins-
peccionarse el cuello uterino y la vagina en busca de lacera-
ciones sangrantes, y realizar su reparación quirúrgica según
sea necesario. La curación de las laceraciones vaginales debe
llevarse a cabo mediante material de sutura reabsorbible
calibre 2-0 o 3-0. La inspección y reparación del cuello uterino,
vagina y perineo son más fáciles antes de que el sangrado
uterino producto de la separación de la placenta obstaculice
la visualización.
Por lo general, la separación de la placenta ocurre dentro
de los siguientes 2 a 10 min después del final de la segunda
etapa, pero puede tardar hasta 30 min o más para separarse
de manera espontánea. Los signos de la separación placentaria
son los siguientes: 1) sangre fresca procedente de la vagina,
2) hay un alargamiento del cordón umbilical fuera de la
vagina, 3) se eleva en fondo del útero y 4) el útero se vuelve
▲ Figura 7-8. Parto del hombro anterior. firme y globular. Cuando aparecen estos signos es seguro
 160 CAPÍTULO 7

aplicar tracción sobre el cordón. La tracción suave, con o sin

contrapresión entre la sínfisis y el fondo para evitar el des- Cuadro 7-2. Método de puntuación pélvica de Bishop para la
inducción electiva del parto.
censo del útero, permiten el parto.
Después de la salida de la placenta, la atención debe diri- Puntos
girse a evitar un exceso de sangrado posparto. Las contraccio-
Examen 1 2 3
nes uterinas que reducen este sangrado pueden intensificarse
por medio de un masaje uterino, la infusión de una solución Dilatación cervical (cm) 1–2 3–4 5–6
diluida de oxitocina, o ambas. Debe examinarse la placenta
Borramiento cervical (%) 40–50 60–70 80
para asegurarse de su salida completa y detectar anormalida-
des placentarias. Estación de la parte de presentación −1,−2 0 +1, 2

▶ Puerperio Consistencia del cuello uterino Media Suave ...

Posición del cuello uterino Media Anterior ...

El puerperio es el periodo después del parto hasta aproxima-
damente las seis semanas posparto. El periodo posparto La inducción electiva del parto puede llevarse a cabo de manera segura cuando
inmediato (dentro de la primera hora después al nacimiento) la puntuación pélvica es de 9 o mayor.
(Modificado y reproducido con autorización de Bishop EH. Pelvic scoring for
es un momento crítico para la adaptación fisiológica y emo-
elective induction. Obstet Gynecol 1964; 24:266.)
cional tanto para la madre como para el neonato. Durante
esa hora se deben monitorear con atención la presión arterial,
pulso y hemorragia uterina de la madre. Es durante este mo-
de una adecuada valoración de la madre y del feto. Deben
mento que se presentan la mayoría de las hemorragias pos-
evaluarse también los riesgos, beneficios y alternativas a la
parto, en gran medida como resultado de la relajación uterina,
inducción en cada caso, y explicarse a la paciente. Sin indi-
a causa de la retención de fragmentos de la placenta o por lace-
caciones médicas para la inducción debe confirmarse la
raciones que no fueron reparadas. Las hemorragias ocultas
madurez fetal, ya sea mediante las fechas exactas del emba-
(p. ej., formación de hematomas de la pared vaginal) pueden
razo, las mediciones ecográficas del primer trimestre, análi-
manifestarse mediante un aumento de dolor pélvico.
sis del líquido amniótico, o todas. La valoración del estado
Al mismo tiempo, el vínculo de la madre con el neonato
del cuello uterino en términos del borramiento y suavidad es
se encuentra en evolución y, de preferencia, se inicia el ama-
importante para predecir el éxito de la inducción, y se reco-
mantamiento. El inicio temprano del amamantamiento es
mienda antes de cualquier inducción electiva (cuadro 7-2).
benéfico para la salud tanto de la madre como del lactante.
Por lo general, la inducción debe realizarse en respuesta a
Ambos se benefician porque los bebés se encuentran alertas
indicaciones específicas y no hacerse por elección antes de
y programados para afianzarse a la mama durante este periodo.
las 39 semanas de edad gestacional.
Para la madre, el amamantamiento acelera la involución del
útero, con lo que se reducen las pérdidas de sangre al aumen-
tar las contracciones uterinas. Para el recién nacido, hay A. Indicaciones
diversos anticuerpos en la leche materna que le proporcio- Las siguientes son algunas indicaciones comunes para la
nan una inmunidad pasiva en contra de ciertas infecciones. inducción del parto:
Así también, la inmunoglobulina (Ig) A, secretora presente
1. Maternas. Preeclampsia, diabetes mellitus, cardiopatías.
en cantidades significativas en la leche materna, protege los
intestinos del bebé al evitar que bacterias dañinas entren a 2. Fetales. Embarazo prolongado, incompatibilidad Rh,
las células de la superficie de la mucosa intestinal. También anormalidad fetal, corioamnionitis, rotura prematura de las
se cree que los linfocitos maternos pasan a través de la pared membranas, insuficiencia placentaria, sospecha de restric-
intestinal del neonato e inician procesos inmunológicos que ción del crecimiento intrauterino.
aún no se comprenden del todo. Además de los beneficios
inmunológicos, la leche materna es la fuente nutricional B. Contraindicaciones
ideal para el recién nacido, es económica y abundante. Dadas
Las contraindicaciones absolutas a la inducción del parto
todas estas ventajas (la anterior es sólo una lista parcial de
incluyen pelvis estrecha; placenta previa; cicatrices uterinas a
sus beneficios), alentar el amamantamiento exitoso es una
causa de cesárea clásica anterior, miomectomía que haya
importante meta de salud.
penetrado al endometrio, histerectomía o cirugía de unifica-
ción; y postura transversa del feto.
▶ Inducción y aceleración del parto La inducción del parto debe llevarse a cabo con cautela en
La inducción del parto es el proceso de iniciar el parto por las situaciones que siguen: presentación de nalgas, oligo-
medios artificiales; la aceleración es la estimulación artificial hidramnios, gestación múltiple, gran multiparidad, cesárea
de un parto que se ha iniciado de manera espontánea. La anterior con cicatriz transversal, prematuridad, sospecha de
inducción del parto debe llevarse a cabo únicamente después macrosomía fetal.
 TRABAJO DE PARTO Y PARTOS NORMALES Y ANORMALES 161

▶ Complicaciones de la inducción del parto hemorragias vaginales de origen desconocido, la corioam-

nionitis, rotura de membranas y parto anterior por cesárea,
A. Para la madre
son contraindicaciones relativas al uso de prostaglandinas
En muchos casos, la inducción del parto expone a la madre para la maduración cervical.
a mayor afectación e incomodidad que una demora juiciosa Para la maduración cervical y la inducción a término, se
seguida del parto vaginal o por cesárea. Deben tenerse en administra el misoprostol por vía vaginal a una dosis de 25 μg
cuenta las siguientes situaciones de riesgo: 1) fracaso de la cada 4 a 6 h. En el caso de la dinoprostona, se deben permitir
inducción con aumento de riesgo de un parto por cesárea; 2) 12 h para la maduración cervical, momento después del cual
inercia uterina y prolongación del trabajo de parto; 3) parto es necesario iniciar la inducción con oxitocina. Tanto el PGE1
tumultuoso y contracciones tetánicas del útero que provo- como la PGE2 tienen efectos secundarios y perfiles de riesgo
quen la separación prematura de la placenta, rotura del útero similares que incluyen desaceleración de la frecuencia car-
y laceración del cuello uterino; 4) infección intrauterina; y 5) diaca fetal, sufrimiento fetal, cesárea de urgencia, hipertoni-
hemorragia posparto. cidad uterina, náuseas, vómito, fiebre e infección periparto.
No obstante, una revisión de la literatura actual no arrojó
B. Para el feto diferencias significativas en efectos secundarios informados
Un parto inducido expone al feto a riesgo de prematurez si la entre grupos de control y de tratamiento con prostaglandi-
fecha estimada de concepción se ha calculado de manera nas para la maduración cervical.
errónea. Un parto precipitado puede ocasionar daños físicos.
B. Sonda con balón
Puede presentarse prolapso del cordón umbilical después de
una amniotomía. La administración poco prudente de oxi- Se pasa una sonda de Foley con un balón de 25 a 50 ml hasta
tocina o una observación inadecuada durante la inducción la porción supravaginal del cuello uterino por encima del
podrían conducir a anormalidades de la frecuencia cardiaca orificio interno mediante pinzas de tejido. A continuación,
fetal o al nacimiento de un bebé con bajas puntuaciones Apgar. el balón se infla con solución salina estéril y la sonda se saca
con cuidado hasta el nivel del orificio cervical interno; este
▶ Métodos de maduración cervical método debe inducir la maduración cervical al cabo de 8 a
12 h. Cuando el balón se salga por sí mismo, el cuello uterino
La maduración cervical anterior a la inducción del parto
se encontrará dilatado 2-3 cm, lo que hará posible la amnio-
puede facilitar el inicio y progresión del trabajo de parto y
tomía, aunque puede no haber cambios en el borramiento.
aumentar las probabilidades de un parto vaginal, sobre todo
en primigestas. C. Dilatadores higroscópicos
A. Prostaglandinas Se elaboran tientas de laminaria con los tallos desecados de
las algas de agua fría Laminaria digitata o L. japonica. Al colo-
Existen dos formas de prostaglandinas que comúnmente se carse en la porción supravaginal del cuello uterino durante 6
utilizan para la maduración cervical anterior a la inducción a a 12 h, la laminaria aumenta en diámetro entre 3 y 4 veces
término: misoprostol (PGE1) y dinoprostona (PGE2). Aunque mediante la extracción del agua de los tejidos cervicales, con
sólo la dinoprostona, disponible en forma de gel de prosta- lo que poco a poco se inflan y expanden el cuello de la matriz.
glandina, está aprobada por la Food and Drug Administration También se ha observado que los dilatadores sintéticos como
para este uso; el misoprostol se utiliza ampliamente para la el lamicel, una esponja de polímero de alcohol polivinílico
maduración cervical. Aunque éste y la dinoprostona aplicados impregnada con 450 mg de sulfato de magnesio, y el dilapam,
a nivel local por vía intravaginal producen mejorías significa- está hecho de un polímero hidrófilo estable no tóxico de polia-
tivas en la puntuación Bishop, un metaanálisis de ensayos crilonitrilo, son muy eficaces para la dilatación mecánica del
controlados aleatorizados centrados en la maduración cervi- cuello uterino.
cal y la inducción del parto encontró que el tiempo al parto era
más breve y la tasa de partos por cesárea era inferior en el ▶ Métodos para la inducción del parto
grupo de misoprostol.
La dinoprostona se comercializa en una jeringa de dosis
A. Oxitocina
única que contiene 0.5 mg de (PGE2) en 2.5 ml de gel viscoso La administración intravenosa de una solución altamente
de dióxido de silicón coloidal y triacetina. La jeringa se conecta diluida de oxitocina es el medio médico más eficaz para la
a una sonda de plástico suave para su aplicación intracervical y inducción del parto. La oxitocina exagera el patrón rítmico
la sonda se protege para evitar la aplicación del gel por arriba inherente a la motilidad uterina, que con frecuencia se
del orificio externo del cuello uterino. El misoprostol se vuelve clínicamente evidente durante el tercer trimestre y
fabrica en tabletas no ranuradas de 100 μg y en tabletas ranu- aumenta a medida que se acerca el final del embarazo.
radas de 200 μg, que se pueden administrar por vía oral, La dosis necesita individualizarse. La administración de
vaginal o rectal. La PGE2 no debe utilizarse en pacientes con oxitocina se determina por medio de una evaluación bioló-
antecedentes de asma, glaucoma o infarto de miocardio. Las gica: debe determinarse la dosis mínima efectiva posible para
 162 CAPÍTULO 7

cada paciente y después utilizarla para inducir y mantener el Bernal A.L. Overview of current research in parturition. Exp Physiol
trabajo de parto. Este método requiere una constante obser- 2000;86:213-222. PMID: 11429638.
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En la mayoría de los casos es suficiente añadir 1 ml de trauma during childbirth: A systematic review. Obstet Gynecol 2000;
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de dextrosa al 5% en agua [1 mU/ml]). Un régimen acepta- method of induction of labor in prolonged pregnancy: A report of a
ble de infusión de oxitocina es iniciar la inducción o acelera- randomized trial. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:455-458. PMID:
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de infusión u otro sistema de dosificación preciso, y aumen- Forman A., Ulmsten U., Bányai J., Wingerup L., Uldbjerg N. Evidence for
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el monitor externo) a intervalos de 2.5-4 min, debe dejar de Hansen A.K., Wisborg K., Uldbjerg N., Henriksen T.B. Elective caesarean
aumentarse la dosis de oxitocina. Siempre que se identifique section and respiratory morbidity in the term and near-term neo-
una estimulación excesiva o que se presente sufrimiento nate. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:389-94. PMID: 17486457.
fetal, es indispensable discontinuar la infusión de oxitocina, Harbort G.M. Jr. Assessment of uterine contractility and activity. Clin
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que puede reiniciarse en cuanto se normalice la frecuencia Kazzi G.M., Bottoms S.F., Rosen M.G. Efficacy and safety of Laminaria
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B. Amniotomía Klein M.C., Gauthier R.J., Robbins J.M., et al. Relationship of episio-
tomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and
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tomía. No obstante, ésta puede ser una manera eficaz para Lange A.P., Secher N.J., Westergaard J.G., Skovgård I. Prelabor evaluation
of inducibility. Obstet Gynecol 1982;60:137-147. PMID: 7155472.
inducir el parto en casos cuidadosamente seleccionados con
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aumentan la fortaleza y duración de las contracciones, lo que McColgin S.W., Hampton H.L., McCaul J.F., Howard P.R., Andrew M.E.,
produce una secuencia más rápida de contracciones. Las Morrison J.C. Stripping membranes at term: Can it safely reduce the
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membranas deben romperse mediante un gancho de amnio-
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tomía. No debe hacerse esfuerzo alguno por rasgar las mem- Owen J., Hauth J.C. Oxytocin for the induction or augmentation of
branas ni debe desplazarse la cabeza hacia arriba para drenar labor. Clin Obstet Gynecol 1992;35:464-475. PMID: 1521376.
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de parto, se recomienda ingresarla a la fase activa del tra-
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bajo de parto antes de realizar una amniotomía de aceleración. impact of early amniotomy on mode of delivery and pregnancy out-
En casos específicos, aun a expensas de un leve aumento en come. Arch Gynecol Obstet 2000;264:63-67. PMID: 1104532.
el riesgo de morbilidad infecciosa, es posible que la amnio- Yamazaki H., Torigoe K., Numata O., et al. Neonatal clinical outcome after
tomía pueda acortar la duración del parto sin aumentar ni elective cesarean section before the onset of labor at the 37th and 38th
week of gestation. Pediatr Int 2003;4:379-82. PMID: 12911470.
reducir la incidencia de parto quirúrgico.