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    TANIA DAVILA DE LA CRUZ
    Este documento es una solicitud de autorización sanitaria para el funcionamiento de un establecimiento farmacéutico. Contiene información sobre la clase, nombre comercial, ubicación, horario, profesionales a cargo y actividades del establecimiento. También incluye datos del propietario, director técnico y químicos farmacéuticos asistentes.

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    FORMATO A

    Solicitud - Declaración Jurada

    N° DE EXPEDIENTE:
    AUTORIZACIÓN SANITARIA DE :

    FECHA: a) DE FUNCIONAMIENTO:

    b) POR TRASLADO:

    INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

    1. CLASE: BOTICA FARMACIA

    2. NOMBRE COMERCIAL:
    (Según RUC)

    3. RAZON SOCIAL:

    4. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE - RUC N°:

    5. DISTRITO: 6. PROVINCIA:

    7. CALLE: (Av, Jr, Carr)

    7a URB./AA.HH:

    7b. NÚMERO 7c. INTERIOR 7d. MANZANA 7e. LOTE

    8. DOMICILIO FISCAL

    9. HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO


    Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

    LUNES VIERNES

    MARTES SÁBADO

    MIERCOLES DOMINGO

    JUEVES

    10. CORREO ELECTRONICO DEL EEFF 11. TELEFONO

    12. ACTIVIDADES:
    12.1. DISPENSACIÓN Y EXPENDIO DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS: SI NO

    12.2 ESPECIALIZADA EN:


    . 12.2.1 LA DISPENSACION Y EXPENDIO DE ALGUN TIPO DE PRODUCTO FARMACÉUTICO SEGÚN CLASIFICACIÓN SI NO
    TERAPEUTICA O DISPOSITIVO SEGÚN CLASIFICACIÓN DE RIESGO

    DESCRIBIR EL PRODUCTO O DISPOSITIVO: ……………………………………………………………………………………………………………………….


    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    12.2.2 PREPARADOS FARMACÉUTICOS SI NO

    FORMULAS MAGISTRALES OFICINALES HOMEOPÁTICOS

    13. EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO REALIZARÁ COMERCIALIZACIÓN A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS, SEGÚN LO


    ESTABLECIDO EN EL ART. 28° DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS?
    SI NO

    14. EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO REALIZARÁ SERVICIOS COMPLEMENTARIOS: SI NO

    ESPECIFICAR:

    15. COMERCIALIZARÁ PRODUCTOS CONTROLADOS SUJETO A PRESENTACIÓN SI PSICOTROPICO


    DE BALANCE:
    ESTUPEFACIENTE
    NO

    DIRECCION DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DIRIS LIMA ESTE


    Telf. 3631107 - 3631160 - 3631171 - 3630946
    Anexo: 245
    Av. César Vallejo S/N Cuadra 13 - El Agustino

    FORMATO A 1/3
    INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

    16. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

    APELLIDOS NOMBRES

    17. CORREO ELECTRONICO 18. TELEFONO

    INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

    De acuerdo al Art.41 del D.S. Nº 014-2011 “El Director Técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del mismo…” “Solo debe existir un Director Técnico por establecimiento
    farmacéutico el mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12° del presente Reglamento”; por lo que deberá llenar los datos declarados del Químico Farmacéutico Director Técnico y Químicos Farmacéuticos
    asistentes que permanecerán en el establecimiento farmacéutico durante el horario de atención al público. Asimismo, deberá indicar si en el establecimiento farmacéutico manejaran Drogas.

    19. DIRECTOR TECNICO - QUÍMICO FARMACÉUTICO

    APELLIDOS: NOMBRES:

    C.Q.F.P. N°: email DNI TF:

    20. HORARIO DE LABOR


    Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

    LUNES VIERNES

    MARTES SÁBADO

    MIERCOLES DOMINGO

    JUEVES

    21. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):

    APELLIDOS: NOMBRES:

    C.Q.F.P. N°: email DNI TF:

    22. HORARIO DE LABOR


    Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
    LUNES VIERNES

    MARTES SÁBADO

    MIERCOLES DOMINGO

    JUEVES

    23. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):

    APELLIDOS: NOMBRES:

    C.Q.F.P. N°: email DNI TF:

    24. HORARIO DE LABOR


    Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
    LUNES VIERNES

    MARTES SÁBADO

    MIERCOLES DOMINGO

    JUEVES

    25. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):

    APELLIDOS: NOMBRES:

    C.Q.F.P. N°: email DNI TF:

    26. HORARIO DE LABOR


    Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

    LUNES VIERNES

    MARTES SÁBADO

    MIERCOLES DOMINGO

    JUEVES

    DIRECCION DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DIRIS LIMA ESTE


    Telf. 3631107 - 3631160 - 3631171 - 3630946
    Anexo: 245
    Av. César Vallejo S/N Cuadra 13 - El Agustino

    FORMATO A 2/3
    27. DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO):

    UBICACIÓN ANTERIOR:

    DISTRITO: PROVINCIA:

    28. DIRECCIÓN ELECTRONICA DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS

    email

    29. N° DE CONSTANCIA DE PAGO 30. DÍA DE PAGO

    Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevarán a cabo teniendo en cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prácticas de
    Almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Afines, aprobado por Resolución Ministerial Nº 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999, en concordancia con lo establecido en el Decreto Supremo N° 014-2011-SA. El
    establecimiento entrará en funcionamiento sólo cuando cuente con la Autorización Sanitaria establecido en el Articulo 21 de la Ley N° 29459.

    REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 188 DEL TUPA/MINSA)


    Para funcionamiento y traslado
    Oficinas Farmacéuticas (Farmacia o Botica)
    1 Solicitud con carácter de declaración jurada, que incluye número y fecha de la constancia de pago.
    2 Croquis de distribución interna del establecimiento, indicando los metrajes de cada área, en formato A-3
    3 Si la farmacia y botica va a realizar preparados farmacéuticos, debe presentar croquis de distribución interna del área de preparados, en formato A-3.
    LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV
    INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE
    ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.

    Sello y firma del Director Técnico Sello y firma del Propietario o Representante Legal

    Sello y firma del Q.F. Asistente Sello del Establecimiento Farmacéutico

    Sello y firma del Q.F. Asistente Sello y firma del Q.F. Asistente

    TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA DIRECCIÓN
    DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS.

    DIRECCION DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DIRIS LIMA ESTE


    Telf. 3631107 - 3631160 - 3631171 - 3630946
    Anexo: 245
    Av. César Vallejo S/N Cuadra 13 - El Agustino

    FORMATO A 3/3

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