Tema 5 - Trastornos Disociativos y de Síntomas

Psicopatología África López Gil
Universidad Loyola Andalucía Psicología y Criminología (2017/18)
Contenido
1. Clasificación ..................................................................................................................... 2
2. Trastornos disociativos ................................................................................................. 3
3. Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados ............................. 8
3.1. Trastorno de síntomas somáticos ....................................................................... 9
No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
3.2. Trastorno de conversión .....................................................................................10
3.3. Trastorno de ansiedad por enfermedad .........................................................12
3.4. Trastorno facticio .................................................................................................14
1. Clasificación
Reservados todos los derechos.

- Trastornos disociativos
o Amnesia disociativa
o Fuga disociativa
o Trastorno de identidad disociativo (en el DSM-5) y Trastorno de la
personalidad múltiple (en la CIE-10).
o Trastorno de despersonalización/desrealización
o Otros trastornos disociativos específicos
o Trastorno disociativo no especificado
- Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados

o Trastorno de síntomas somáticos
o Trastorno de ansiedad por enfermedad (Hipocondría)
o Trastorno de conversión
o Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas
o Trastorno facticio
o Otros trastornos de síntomas somáticos y trastornos específicos y no
específicos.
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2. Trastornos disociativos
Disociación: es una perturbación y/o discontinuidad en la integración normal de la
conciencia, memoria, identidad, emoción, percepción, representación corporal,
control motor y de conducta.
Es uno de los procesos de supervivencia esenciales entre los mamíferos junto con la
reacción de ataque/huida.
Las amenazas de la vida cotidiana han disminuido, pero los procesos psicobiológicos
siguen siendo los mismos y cuando se activan en un sujeto pueden generar
importantes problemas adaptativos.
En ocasiones generan una seria discapacidad y cumplen con los criterios para ser
considerados trastornos mentales.
a) Criterios diagnóstico DSM-5
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b) Relevancia clínica
Las características esenciales de los trastornos disociativos es la perturbación de la

usual integración de funciones de la consciencia, memoria, identidad y percepción.
El trastorno puede ocurrir de forma gradual o súbita, transitoria o crónica
Amnesia disociativa: se caracteriza por la incapacidad para recordar información

personal importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante, que es tan
predominante que no se puede explicar como un olvido ordinario.
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Trastorno de identidad disociativo: (trastorno de la personalidad múltiple en la CIE-

10), constituye la presencia de dos o más identidades o estados de personalidad
diferentes que toman el control de la conducta del individuo de manera recurrente y
alterna, con la incapacidad para recordar información personal relevante que no
puede ser explicada como un olvido ordinario.
Es más bien una fragmentación de la identidad que la proliferación de personalidades

separadas.

Trastorno por despersonalización/desrealización: se caracteriza por un sentimiento
persistente y recurrente de estar separado de los propios procesos mentales o del
cuerpo y se acompaña de una intacta prueba de realidad.
c) Epidemiología y curso
Los estudios de las últimas dos décadas han demostrado que se trata de problemas
con mayor prevalencia de la que se pensaba, quizá porque debido a la falta de
instrumentos adecuados no se diagnosticaba.
La prevalencia presenta variaciones entre los países y es muy superior en personas

que padecen un trastorno mental.
La presencia de síntomas y trastornos disociativos también es superior en personas

que han experimentado eventos vitales estresantes más extremos.
Pueden presentarse desde la infancia o la adolescencia, pero son más frecuentes en la

edad adulta. En el caso del trastorno de identidad disociativo, es infrecuente verlo
después de los 40 años.
El trastorno de identidad disociativo es diagnosticado de tres a nueve veces más

frecuentemente en mujeres adultas que en hombres.
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El trastorno de despersonalización es al menos dos veces más frecuente en mujeres.
Respecto al curso, en la amnesia disociativa, la pérdida de memoria puede ser de

minutos a años:
En líneas generales existen tres tipos de cursos en la amnesia:
- Amnesia aguda: puede desaparecer espontáneamente después de que las
circunstancias traumáticas cesan.
- Amnesia crónica: se comienza a recordar gradualmente aquello que se ha
disociado.
- Amnesia crónica: implica la imposibilidad para recuperar la información a
través del tiempo.
La fuga disociativa generalmente consta de episodios únicos asociados a situaciones

vitales altamente estresantes y traumáticas de recuperación rápida.
El trastorno de identidad disociativo se caracteriza por ser fluctuante y tiende a ser

crónico y recurrente.

En el trastorno por despersonalización, la despersonalización raramente es la queja
por la que se pide ayuda, generalmente se asocia con trastornos de ansiedad y con
depresión. Los episodios pueden ser muy breves (segundos) o persistentes (años).
Suele ser crónico y tener variaciones en intensidad.
d) Etiología
Entre los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de trastornos disociativos se

encuentran historias de abuso físico y/o sexual en la infancia; experiencia de eventos
traumáticos como guerra o desastres naturales.
- Vulnerabilidad biológica:
o Resultados controvertidos fundamentalmente debido a la dificultad de
obtención de muestras adecuadas.
o Se ha asociado también a los receptores de sustancias que producen
síntomas disociativos: glutamato, cannabinoides, agonistas a
receptores opiáceos y alucinógenos.
- Factores cognitivos y emocionales:

o Déficit neurocognitivo: problemas de atención, de funciones ejecutivas,
de memoria. Como consecuencia de: trauma psicológico asociado a
descompensaciones metabólicas; dificultad para procesar información
negativa.
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- Factores ambientales y de aprendizaje:

o La presencia de un evento estresante o traumático es condición
indispensable para desencadenar los síntomas disociativos.
o Condicionamiento clásico y operante.
- Enfoque psicodinámico:
o Los síntomas disociativos son consecuencia de la represión.
o La represión suprime los recuerdos dolorosos y bloquea la entrada de
pensamientos estresantes en la conciencia, por lo tanto, ayuda a
controlar el conflicto, la ansiedad y la depresión.
o La amnesia disociativa sería una forma simple de represión
o Tendencias adquiridas en la infancia.
- Modelo multifactorial de Vanderlinden y Vandereycken (1997)

e) Evaluación
- Escala de experiencias disociativas, DES (Bernstein y Putnam, 1986)
- Encuesta de experiencias curiosas CES (Goldberg, 1999).
- Cuestionario de disociación, DIS-Q (Vanderlinden, Van Dyck, Vandereycken y
Vertommen, 1991).
- Escala de estado de disociación, SSD (Krüger y Mace, 2002).
- Cuestionario de experiencias disociativas peritraumáticas, PDEQ (Marmar et al,
1994).
- Entrevista clínica estructurada para trastornos disociativos, SCID-D, Steinberg,
Roundaville y Cicchetti, 1990).
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f) Diagnóstico diferencial y comorbilidad
g) Tratamiento
Muchos de los síntomas disociativos desaparecen con el tratamiento de los trastornos

mentales subyacentes o con el cambio de las circunstancias vitales ante las que se
presenta el problema.
La medicación no es útil por sí misma para tratar la disociación, sino para el

tratamiento de síntomas asociados de ansiedad y depresión

Despersonalización: para tratarla se recomienda que la persona establezca contacto
físico con alguien de su contexto inmediato, se concentre en una actividad como leer,
conversar o ejercitarse, recuerde eventos positivos o visualice un lugar seguro.
- Entrenamiento en relajación profunda, diferentes formas de exposición, son

técnicas propias del tratamiento de la ansiedad que ha demostrado su eficacia
para los trastornos disociativos.
- Reestructuración cognitiva
Estrategias de atención plena o minfulness.
3. Trastornos de síntomas somáticos y trastornos

relacionados
Los síntomas somáticos in explicación médica suelen identificarse en el ámbito de la
salud mental como trastorno somatomorfos.
Experimentación de importante malestar físico y emocional.
Se sienten enfermos, pero perciben que los especialistas sanitarios no les atienden de
forma adecuada a lo que están padeciendo.
Llegar a someterse a pruebas exploratorias de riesgo, acaban consumiendo fármacos

en exceso o con posibles efectos iatrogénicos asociados.
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Por otra parte, también es necesario identificar a pacientes que presentan síntomas
físicos pero producidos por ellos mismos con la finalidad de ser cuidados como
enfermos.
Estas condiciones se denominan trastornos facticios.
En el DSM-5 los trastornos somatomorfos y los trastornos facticios se han único en

una misma categoría, los trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados.
Esta reagrupación pretende cerrar la brecha entre la psiquiatría y otras áreas de la

medicina.
Se prescinde del criterio que requería que los síntomas somáticos no fueran
explicados por una condición médica, con la finalidad de eliminar el dualismo mente-
cuerpo.

3.1. Trastorno de síntomas somáticos
Incluye las categorías previas del DSM-IV-TR: trastorno de somatización, trastorno
por dolor, hipocondría y trastorno somatomorfo.
La reagrupación de trastornos puede hacer que pacientes con condiciones clínicas

muy dispares reciban este diagnóstico.
a) Criterios diagnóstico
Criterio B1. Tengo un dolor lumbar, pensar que eso es un dolor incapacitante y que
no voy a poder hacer mi vida norma, paso mucho tiempo pensando en ese dolor.
Criterio B2. Pensar que toda mi vida depende de ese dolor.
Criterio B3. Tiempo y energía excesivos en visitas a médicos.
Problemas asociados a este diagnóstico
El criterio A al omitir la distinción entre síntomas con y sin explicación médica resulta
sobreinclusivo.
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Los tres requisitos del criterio B tienen limitaciones, 1 y 2 tienden a solaparse en gran
medida. 3, tras experimentar una enfermedad grave, el cuidado extremo de la salud
puede estar justificado.
El especificador ‘persistente’ es redundante con el criterio C.
El antiguo diagnóstico de trastorno por dolor solo se contempla como especificador,

esto es cuestionable porque hay pacientes que presentan síntomas de dolor en
ausencia de otras quejas somáticas.
Ubicación de la hipocondría: la anterior categoría hipocondría ahora se divide en dos
categorías. Si el paciente con preocupación por la salud presenta además síntomas
somáticos, es diagnosticado de síntomas somáticos y si no los presenta, recibe el
diagnóstico de trastorno de ansiedad por enfermedad.
Síntomas somáticos que generan malestar o alteración de la vida diaria. Estos pueden
ser específicos (un dolor localizado) o no específicos (fatiga).
Aunque no siempre tengan una justificación médica, el sufrimiento de la persona es

en la mayoría de los casos real, no fingido.
Preocupación elevada por la enfermedad y tendencia a catastrofizar cualquier

síntoma físico por leve que sea.
La persona habitualmente busca atención médica en diferentes centros o doctores

poniendo en duda la capacidad de los profesionales y su juicio clínico.
Aunque los síntomas de los que informan no son generalmente signos de una
enfermedad médica, suelen desarrollar problemas médicos como consecuencia de
cirugías exploratorias y uso de medicación.
3.2. Trastorno de conversión

Un final made in Hollywood.
a) Criterios diagnóstico
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A. Que de repente deje de ver, de mover una pierna, etc.

B. No es que tenga una base médica que lo justifique.
Esto era de lo que hablaba Freud de la neurosis histérica.
La característica principal es la presencia de síntomas o déficit que afectan al

funcionamiento motor voluntario o sensorial, esto lleva a pensar de entrada que el
sujeto posee una enfermedad médica o neurológica.
Existen cuatro presentaciones diferentes del trastorno:
- Con síntomas o déficit motores

- Con crisis o convulsiones
- Con síntomas o déficit sensoriales
- Presentación mixta
En ocasiones se ha planteado como un trastorno provisional a la espera de la

identificación de una patología orgánica que explique los síntomas.
Los síntomas más frecuentes son los desmayos, el entumecimiento y hormigueo, los
espasmos, la tortícolis, el opistótonos, los mareos, la sensación de aturdimiento y de
alteración del equilibrio y la debilidad.
Un caso típico de conversión es la anestesia de guante caracterizada por una falta de

sensibilidad en la mano.
Una característica tradicionalmente asociada ha sido la belle indiference, aparente

indiferencia hacia los síntomas que experimenta, por los que cualquier persona
reaccionaría con miedo o malestar.
Otra característica asociada es la sugestionabilidad, lo que explica los cambios

asociados a las situaciones.
Los síntomas de conversión muchas veces reflejan las creencias de la persona sobre la
enfermedad.
Muy vinculado a los sucesos traumáticos.
En diversos estudios también se ha apuntado la posible contribución de algún daño

físico previo (ej. Accidente de coche).
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3.3. Trastorno de ansiedad por enfermedad

“Llevo meses preocupado porque siento molestia e irritación en la garganta dificultad
para tragar algunos alimentos. He visitado a muchos médicos y ninguno es capaz de
resolver mi problema. Me dicen que no tengo nada o que es por la ansieda,d pero yo
creo que me está psando algo grave, pienso que constantemente puedo tener un
cáncer de laringe, y me enfada que nadie tome con suficiente seriedad mi estado de
salud. Mi pareja me dice que me he obsesionado con el tema, porque no paro de
consultar datos de medicina en internet, de mirarme la garganta con un espejo y
suavizándomela con caramelos e infusiones… pero yo no puedo dejar de pensar en la
enfermedad.”
a) Criterios diagnósitcos.

La sintomatología del trastorno de ansiedad por enfermedad (antigua hipocondría),

es la preocupación, miedo o creencia de tener una enfermedad grave a partir de la
interpretación errónea de las sensaciones físicas.
La preocupación está asociada a alarma por las noticias relacionadas con la salud (ej.
Gripe), o por historias de personas conocidas o desconocidas.
En el DSM-5 la antigua hipocondría recibirá diagnóstico de trasotrno de síntomas

somáticos en los casos en los que viene acompañada de esta sintomatología o de
trastorno de ansiedad por enfermedad si no existen estos síntomas.
A nivel cognitivo, además de pensamientos catastrofistas, son comunes las imágenes

mentales relacionadas con la enfermedad y la excesiva vigilancia del funcionamiento
corporal.
Son frecuentes las conductas de comprobación corporal y búsqueda de información y

la hiperfrecuentación médica.
c) Epidemioogía y curso
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Los antiguos trastornos somatomorfos son en sus distintos diagnósticos condiciones

clínicas frecuentemente observadas.
No existen estudios relevantes que indiquen prevalencias de las nuevas categorías,
pero respecto al DSM-IV-TR destacaba por ejemplo el trastorno por dolor 8.1 a los 12
meses y la hipocondría 7.7 %.
Respecto a la distribución existe una mayor presencia en población femenina. En

concreto el trastorno de conversión es de dos a cinco veces más frecuente en mujeres
que en hombres.
Suelen aparecer al principio de la edad adulta y el curso es variable, con una

tendencia generalizada a la cronificación.
d) Etiología

e) Evaluación
Requiere la participación de varios especialistas (médico, psicólogo, psiquiatra).
La historia clínica debe recoger datos sobre experiencias infantiles, estilo de

personalidad problemas psicológicos previos, eventos estresantes, actitudes hacia la
salud y la enfermedad, repercusión en distintos ámbitos y ganancias secundarias.
- Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I de DSM-IV (SCID-
II)- Dirst, Gibbon y Williams 1999.
- Escala de hipocondriasis del inventario multifásico de personalidad de
Minnesota- Hathaway y McKinley, 1967.
- Cuestionario de ansiedad por la salud- Lucock y Morley, 1996.
- Inventario multidimensional del dolor- Kerns et al., 1985
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g) Tratamiento
- Terapia cognitivo conductual
3.4. Trastorno facticio

Presencia de signos o síntomas físicos o psicológicos que son fingidos o producidos
de manera intencionada para asumir el papel de enfermo.
En la CIE-10, la producción intencionada o fingimiento de síntomas, está recogida en

el apartado “otros trastornos de la personalidad y del comportamiento adulto”.
El diagnóstico se aplica a uno mismo o a otros cuando la persona falsifica/induce

síntomas en la otra persona. El diagnóstico lo recibe el autor, no la víctima.
A la víctima se le puede aplicar un diagnóstico de maltrato.
a) Criterios diagnóstico DSM-5
Mejor imposible
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Las presentaciones físicas más frecuentes son: las infecciones, las hemorragias, la
dificultad en la cicatrización de heridas, el dolor, la fiebre de origen desconocido, la
hipoglucemia, la anemia, los vómitos, la diarrea.
Los síntomas neurológicos, destacando entre las manifestaciones psicológicas: la

amnesia, depresión, ideación suicida y síntomas de trastornos de estrés
postraumático y disociativos.
Estos pacientes tienen un modelo sintomático que toman como referencia para la
construcción de la enfermedad (ej. Un amigo que haya padecido una enfermedad).
Es común que estén familiarizados con términos médicos y procedimientos

hospitalarios.
Ganancia interna (a menudo inconsciente) radica en convertirse en paciente y recibir

el cuidado de los otros.
La forma clínica más grave y crónica del trastorno se denomina síndrome de

Münhausen, que debe el nombre al barón de Münchausen, que se caracteriza por el
fingimiento de una enfermedad, ir de hospital en hospital y tendencia patológica a
mentir.

c) Epidemiología y curso.
En contextos médicos la prevalencia es del 1.3%, siendo las especialidades de

dermatología y neurología las que recogen estimaciones más elevadas.
8% de pacientes en unidad psiquiátrica: respuesta poco congruente a tratamiento,

empeoramiento ante perspectiva de alta, desaparición de síntomas tras ingreso.
Se da principalmente en mujeres de entre 30-50 años que en muchos casos

desempeñan una actividad profesional relacionada con la sanidad.
Las dos terceras partes del síndrome de Münchausen son hombres.
Suele iniciarse en los primeros años de edad adulta y generalmente coincide con una
hospitalización por una enfermedad real.
d) Etiología y curso
Aprendizaje social, refuerzo asociado a la conducta de enfermedad, alteraciones en el

procesamiento cognitivo de las sensaciones corporales.
Enfoque psicodinámico: abuso físico y emocional en la infancia. Sería una forma de

reeditar el vínculo conflictivo con esa persona y tomarse la revancha a través de la
mentira en el contexto de la enfermedad y en la relación con los médicos.
e) Evaluación
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La evaluación suele ser compleja por el carácter fingido de los síntomas y la escasa
conciencia por parte del paciente del origen psicológico del problema.
Utilizar estilo colaborativo, abordando las cuestiones psicosociales de forma paulatina

y cuidadosa. Se debe descartar la etiología orgánica de los síntomas; descubrir si está
engañando deliberadamente; y descubrir motivación psicológica.
g) Tratamiento
No existe en la actualidad un abordaje clínico basado en la evidencia empírica.
Dos principales estrategias de intervención: confrontativa y no confrontativa.
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Pueden presentarse desde la infancia o la adolescencia, pero son más frecuentes en la

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El trastorno de despersonalización es al menos dos veces más frecuente en mujeres.

Respecto al curso, en la amnesia disociativa, la pérdida de memoria puede ser de

En líneas generales existen tres tipos de cursos en la amnesia:

- Amnesia aguda: puede desaparecer espontáneamente después de que las

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Problemas asociados a este diagnóstico

El especificador ‘persistente’ es redundante con el criterio C.

El antiguo diagnóstico de trastorno por dolor solo se contempla como especificador,

Aunque no siempre tengan una justificación médica, el sufrimiento de la persona es

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