Alanna Mercado Salcedo

La exploración del estado mental

Es precisamente con la finalización de la historia clínica es decir, al realizar la exploración, en

este caso del estado mental, no del físico, cuando se produce la divergencia. Es en este

momento cuando, al contrario que en el resto de especialidades, en las cuales se dispone

de datos objetivos, el entrevistador solo puede guiarse de síntomas subjetivos, a pesar de

los esfuerzos realizados desde los inicios de la psiquiatría moderna para encontrar “signos”

de enfermedad mental.

Conviene señalar, no obstante, que la evaluación del enfermo mental posee unas

singularidades propias. Éstas se derivan del hecho de que en psiquiatría es necesario tener
en cuenta la influencia que los factores psicológicos y sociales ejercen sobre la

psicopatología, y sobre todo que el elemento fundamental de la exploración psiquiátrica es

la entrevista, cuya técnica se debe conocer y manejar correctamente. Unida a ésta, resultan

también de especial ayuda, aunque como elementos complementarios, los tests

psicológicos así como los métodos auxiliares de evaluación.

La del estado mental consiste en la evaluación y descripción de todas las áreas del

funcionamiento psíquico, con el objetivo de determinar y explicar sus anomalías. Para ello

el entrevistador, al igual que si de una exploración física se tratara, ha de seguir un modelo

estructurado de evaluación, aun- que adaptado a las circunstancias individuales y del

momento. En su desarrollo, no deberá limitarse a la observación pasiva del hecho

psicopatológico, sino que habrá de adoptar una postura activa, la cual, no obstante, ha de

adecuarse a la situación psicológica del paciente, combinando la sintonización afectiva con

una actitud neutral3. El objetivo final es, como ocurre en otras ramas de la medicina, el ser
capaz de emitir una hipótesis diagnóstica o, al menos, establecer una serie de diagnósticos

diferenciales, así como una aproximación terapéutica.

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ÁREAS DE EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

1.Aspecto externo y conducta: Apariencia, sensorio, conducta motora, actitud ante el

entrevistador

2. Lenguaje

3. Estado de ánimo: subjetivo, objetivo u observado, actividad autonómica, contenido.

4. Pensamiento: trastornos del curso, trastornos del contenido, trastornos de la viviente

vivencia.

5.Percepción: alucinaciones, ilusiones, despersonalización, de realización, supuesto

reconocimiento.
6. Orientación

7. Atención y concentración

8. Memoria.

9. Inteligencia.

10. Abstracción
11. Insight y juicio.

12.Reacciones del entrevistador al paciente.

ASPECTO EXTERNO Y CONDUCTA

1. APARIENCIA
El examen del estado mental debe comenzar, ya en los primeros momentos de la entrevista,

por la observación de la apariencia general del paciente, incluyendo aspectos tales como la
presentación, vestuario, arreglo y limpieza corporal, etc., debiendo reparar en si parecen

apropiados a la edad, sexo, grupo cultural y clase social del paciente, pues estos elementos
están claramente influidos por factores socio-culturales.

Pese a que signos de descuido personal, muy llamativos en ocasiones, pueden deberse

exclusivamente a la pobreza, se aprecian también en diversas enfermedades mentales,

pudiendo orientarnos su presencia hacia la existencia de trastornos como demencia,

depresión o esquizofrenia, en todos los cuales puede existir un descuido importante del
cuidado personal. De igual forma, un aspecto excesivamente arreglado y llamativo debe ser
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también motivo de atención, más aún si es de reciente aparición, pues nos puede estar

indicando una autoestima elevada del individuo y orientarnos hacia la presencia de un

cuadro maníaco o hipomaníaco, siendo frecuente que pacientes con trastorno bipolar

ofrezcan una imagen muy distinta en los diferentes períodos de la enfermedad. Por otra

parte, si la apariencia es notablemente excéntrica, puede también sugerir el inicio de un

cuadro psicótico.

2. LENGUAJE

El lenguaje ofrece información muy valiosa sobre la situación del sujeto que habla, pues es
a través del lenguaje como las personas manifiestan lo que piensan o sienten, estando por

lo tanto pensamiento y lenguaje estrechamente relacionados. Ello origina en ocasiones

dificultades en la exploración, al existir problemas en discernir la diferencia esencial entre

estas dos áreas del funcionamiento psíquico.

Los trastornos del lenguaje incluyen todos los problemas relacionados con la articulación,
fluidez y velocidad del habla, entonación y volumen de la voz, defectos en la verbalización

(balbuceos, tartamudeo) así como todo lo referente al vocabulario y riqueza del lenguaje.

Retardo del lenguaje

La exploración de un paciente con lenguaje retarda- do requiere paciencia, pues existe un

retraso en el inicio del lenguaje, con escasa cantidad del mismo. Suele ir asociado a tono
bajo de la voz y lentitud del movimiento. Es muy sugestivo de enfermedad depresiva.

Trastornos de lenguaje
1. Retardo del lenguaje
2. Mutismo

3. Presión del lenguaje

4. Disartria

5. Tartamudez

6. Estereotipias verbales
• Palilalia, logoclonía, ecolalia
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7. Neologismos

8. Afasia

• Motriz, sensorial, psicógena

3. ESTADO DE ÁNIMO
El estado de ánimo puede definirse como el tono sostenido y estable de sentimientos que

prevalece con el tiempo en un paciente, aunque también pueden existir cambios de ánimo

reactivos como ocurre en el duelo. Su correcta exploración tiene una gran importancia

práctica, pues es una de las áreas de la vida psíquica que con mayor frecuencia se ve
afectada, siendo motivo de petición de ayuda muy frecuentemente en atención primaria. La

valoración del estado de ánimo consta de cuatro componentes principales: humor subjetivo,

humor observado, actividad autonómica y contenido del pensamiento.

4. PENSAMIENTO
Es aquella actividad psíquica en virtud de la cual los datos elaborados del conocimiento

(ideas) se seleccionan y orientan alrededor de un propósito (tema) y que, siguiendo las vías

establecidas por el proceso asociativo, debe conducir a conclusiones orientadas en la

realidad. Se explora a través de su expresión por el lenguaje, si bien estas funciones deben

ser estudiadas separadamente.

Clásicamente los trastornos del pensamiento se han separado en dos grandes grupos: los

trastornos del curso del pensamiento, entendiendo por tal la patología que se presenta en
el flujo y la forma del pensamiento, y los trastornos del contenido o patología de la ideación.

A ello hay que añadir los trastornos que afectan a la propia conceptualización de la vivencia
del pensamiento.

Trastornos del curso

Se evalúa el curso con el que fluye el pensamiento, es decir, cómo el paciente formula,
organiza y expresa sus pensamientos. El paciente coherente es claro, fácil de seguir y lógico.
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5. IDEAS FÓBICAS

Existe un temor angustioso y un miedo excesivo, anormal y persistente provocado por un

objeto o situación, que no parecen objetivamente peligro- sos, sin fundamentos sólidos o

aceptados como razonables. Es una reacción desproporcionada con la causa que lo provoca,
es inexplicable e irracional según un razonamiento lógico y el sujeto tam- bién hace crítica

de lo absurdo de su reacción. Es incontrolable por la voluntad y provoca la huida o evitación

del objeto o situación temida. Aparece ante la presencia del objeto o situación a diferencia

de la obsesión en que la sola idea puede bastar para provocar la angustia. No suelen
explicarse espontáneamente en la entrevista por lo que hay que hacer preguntas específicas

dirigidas a su detección.

6. PENSAMIENTO MÁGICO

Creencia de que las palabras, ideas o acciones pueden determinar o impedir un suceso por
medios mágicos, sin tener en cuenta las leyes de causalidad lógicas. Aunque puede existir

en la actividad mental normal, con frecuencia se observa en el trastorno obsesivo-

compulsivo y en la esquizofrenia.

7. IDEAS DELIRANTES
Es la alteración por excelencia del contenido del pensamiento. Consiste en la existencia de

una creencia falsa, fija, que no tiene ningún fundamento racional en la realidad, que surge
sin una estimulación externa apropiada y que se mantiene inamovible frente a la razón. Se

establecen por vía patológica sin que primen factores sociales o culturales, no siendo
compartidas por otras personas del mismo grupo cultural.

Según la entrevista SCAN14 se requieren cuatro criterios diagnósticos para calificar una idea

de delirante:

— La creencia es descrita claramente por el entrevistado con sus propias palabras, no se

trata simplemente de una respuesta afirmativa a una pregunta.
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— Se mantiene con una convicción subjetiva irresistible y dominante, aunque el grado de

certeza puede fluctuar o estar disminuido.

— No es susceptible, o lo es muy escasamente, de ser modificada por experiencias o

evidencias que lo contradigan; es inamovible.

— La creencia es imposible, increíble o falsa (a menudo llamada extravagante).

8. ORIENTACIÓN

La orientación refleja la capacidad del individuo de saber en qué fecha, día y hora está
(temporal), en qué lugar se encuentra (espacial) y quién es (persona), así como sus

circunstancias actuales.

La orientación en el tiempo se altera con facilidad y es la primera que suele afectarse, pero

los errores aislados en la hora, día e incluso mes no son diagnósticos de ningún trastorno
mental. No obstante, los errores en el año sí son muy significativos. Posteriormente se suele

afectar la orientación espacial y finalmente la personal. En los procesos que originan

desorientación, la recuperación de estas funciones se inicia por la orientación relativa a la

persona, seguida por la relativa al lugar, siendo la última en recuperarse la temporal.

9. ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
Reflejan la capacidad del individuo para mantener y concentrar su interés en una labor. Los

defectos en la atención y concentración suelen ser muy evidentes mientras se realiza la

entrevista, pues el paciente es incapaz de prestar atención a las preguntas que se le hacen y

se distrae fácilmente con estímulos externos o internos. Los trastornos de la atención son

muy comunes y pueden estar presentes en casi cualquier trastorno mental, pero ocurren

especialmente en trastornos orgánicos y afectivos. Las capacidades de atención,

concentración y memoria inmediata se suelen solapar, y es por esto que cuando el deterioro
en la atención es muy manifiesto, habitualmente el paciente será incapaz de seguir y realizar
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los test de memoria, por lo que no proporcionarán información adicional y habrá que

esperar a realizarlos en una entrevista posterior.

9. MEMORIA

Se puede definir la memoria como la facultad que tenemos de registrar y retener las
vivencias que nos ocurren, así como de recordar la información alma- cenada en el cerebro.

Su pérdida se denomina amnesia, y puede ser retrógrada y anterógrada. La primera afecta

a la información procesada antes del trastorno, por ejemplo, un traumatismo craneal, y la

segunda a la información adquirida después. Se distinguen la memoria inmediata y reciente

(ambas configuran la memoria de fijación) y la remota (conforma la capacidad de evocación).

10. INTELIGENCIA

Durante la entrevista y la exploración psicopatológica debe obtenerse una impresión general

del nivel de inteligencia del paciente, bien a través del vocabulario utilizado, de la
complejidad de los conceptos o de las habilidades sociales. Si estos elementos se

correlacionan adecuadamente con el nivel educativo del paciente, y no existe deterioro de

la memoria, podemos inducir un buen nivel de inteligencia. Si no fuera así, habría que

estudiar un posible retraso mental, mediante la utilización de pruebas específicas de

inteligencia.

11. ABSTRACCIÓN
Refleja la capacidad de expresar conceptos y de generalizar. Se estudia mediante el examen

de semejanzas y el significado de refranes. Cuando las respuestas a estas cuestiones son

muy extrañas o inapropiadas pueden indicar un trastorno esquizofrénico. Cuando existen

dificultades para la abstracción se denomina pensamiento concreto, y su observación es muy

sugerente de trastorno cerebral orgánico y de pobreza intelectual o cultural. Ejemplos típicos

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de preguntas dirigidas a explorar el significado de refranes o la capacidad de establecer

semejanzas son las siguientes:

¿En qué se parecen una manzana y un plátano? ¿En qué se parecen una barca y un coche?

¿Puede interpretar este refrán?:”Perro ladrador,poco mordedor”.

12. CONCIENCIA DE ENFERMEDAD (INSIGHT) Y JUICIO

Se denomina insight o “capacidad crítica” a la conciencia de enfermedad que puede tener

el paciente. Es decir, al reconocimiento por parte del enfermo de su situación, atribuciones

y necesidad de tratamiento. Generalmente el nivel de conciencia de enfermedad o insight

oscila de unos momentos a otros dentro de la misma enfermedad, no debiendo tampoco

ser visto como “un todo o nada”. Su valoración tiene gran importancia tanto para el manejo

y pronóstico del paciente, como en la planificación terapéutica, pues lógicamente si el

insight es escaso o nulo, el cumplimiento del tratamiento va a resultar difícil y habrá que

seguir con mucha atención la evolución del enfermo, por si precisara cuidados
especializados u hospitalarios. Al contrario, cuando el insight es bueno, el manejo y control

va a resultar más sencillo y el pronóstico global de la enfermedad tiende a ser mejor, al existir

una mayor adherencia al tratamiento, un menor consumo de tóxicos y, en general, una

disminución de las conductas de riesgo.

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PREGUNTAS BÁSICAS EN LA EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

1. Contacto inicial

• Me gustaría que me explicara de manera general los problemas físicos o mentales, que le

hayan preocupado
recientemente.

¿Diría Vd. que ha disfrutado últimamente de buena salud física y mental, o que por el

contrario, ha tenido algún problema?

2. Estado de ánimo

• ¿Como se ha encontrado de ánimo las últimas semanas? ¿Se ha sentido muy bajo de moral

o por el contrario, muy feliz, eufórico o irritable sin que haya ninguna causa que lo justifique?

• ¿Siente ganas de llorar a menudo? ¿Qué le hace comenzar a llorar?

• ¿Ha tenido últimamente palpitaciones, sudoración, sensación de ahogo, etc., o se ha

sentido más nervioso o inquieto de lo habitual?

3. Pensamiento

• ¿Se ha preocupado mucho últimamente?

• ¿Ha sentido alguna vez que no merece la pena vivir? ¿Ha tenido ganas de acabar con todo,
o ha deseado la muerte?

• ¿Experimenta a menudo sentimientos de ansiedad o de pánico en alguna situación

especial? ¿Hay situaciones u objetos que le hacen sentirse ansioso o con pánico?

• ¿Le vienen a la mente de manera irresistible pensamientos o imágenes desagradables y no

deseadas que Vd. No puede controlar?

• ¿Ha tenido la sensación de que algo extraño que no puede explicar está sucediendo?

• ¿Le parece que alguien está intentando dañarle, perjudicarle o matarle?

• ¿Le parece que la gente hace comentarios respecto a usted o dice cosas con doble sentido?
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4. Percepción

• ¿Le han pasado cosas que sean difíciles de explicar o de entender, como, por ejemplo oír

voces o ver cosas?

• ¿Ha oído ruidos o voces cuando no había nadie cerca y no parecía posible que hubiera una
explicación lógica? • ¿Ha tenido visiones o ha visto cosas que otras personas no podían ver?

• ¿Ha notado sensaciones extrañas o inexplicables?

5. Insight y juicio
• ¿Que piensa acerca de lo que le ocurre? • ¿Cree que necesita algún tipo de ayuda?
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Examen del estado mental

El examen del estado mental consiste en la valoración de la capacidad mental actual

mediante la evaluación del aspecto general, el comportamiento, cualquier idea inusual
o percepción insólita o extraña (p. ej., ideas delirantes, alucinaciones), el estado de
ánimo y todos los aspectos de la cognición (p. ej., atención, orientación, memoria).

El examen del estado mental se realiza en cualquiera que presente una alteración del
estado mental o un deterioro evolutivo de la cognición, ya sea agudo o crónico.
Existen muchas herramientas de evaluación; las siguientes son particularmente útiles:

• La Montreal Cognitive Assessment (Evaluación Cognitiva de Montreal,

MOCA) para el cribado general, ya que cubre una amplia gama de
funciones cognitivas

• Mini Examen del Estado Mental en la evaluación de los pacientes con

enfermedad de Alzheimer, ya que se centra en las pruebas de memoria

Se recogen los resultados iniciales y el examen se repite todos los años y siempre que
se sospeche un cambio en el estado mental.

Debe informarse a los pacientes que el registro de su estado mental es una práctica
sistemática y que no deben sentirse avergonzados cuando se realiza.

El examen se lleva a cabo en una sala tranquila, y el explorador debe estar seguro de
que el paciente puede escuchar claramente las preguntas. Cuando su idioma madre
no es el mismo que el del médico, deberían formularse en la lengua que hable con
fluidez.

El examen del estado mental evalúa las diversas variables del funcionamiento
cognitivo. Lo primero que debe comprobar el explorador es si los pacientes le prestan
atención–p. ej., mediante la evaluación del nivel de atención solicitándoles que reptan
3 palabras de inmediato. No sirve de nada seguir examinando a un paciente distraído.

Los parámetros del funcionamiento cognitivo que deben explorarse y ejemplos de

cómo deben evaluarse son los siguientes:

Memoria a corto plazo Pedirle al paciente que repita 3 objetos tras dejar pasar
entre 2 y 5 min.
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Memoria a Formular al paciente una pregunta sobre su pasado, como: "¿De

largo plazo qué color era la ropa que llevó el día de su boda?" o "¿Cuál era la
marca de su primer coche?”

Matemáticas Utilizar cualquier prueba matemática sencilla. Normalmente, se

recurre a las series del número 7: se pide al paciente que comience
en 100 y vaya restando de a 7, luego que reste 7 de 93, etc. Como
alternativa, preguntar cuántos centavos hay en $1,35.

Búsqueda de Pedir al paciente que nombre tantos objetos de una única

palabras categoría, como artículos de vestimenta o animales, como sea
posible en 1 min.

Atención y Pedir al paciente que deletree una palabra de 5 letras hacia

concentración adelante y hacia atrás. Se utiliza habitualmente la palabra "Mundo".

Denominación Levantar un objeto, como un bolígrafo, un libro o una regla, y

de objetos solicitarle al paciente que diga el nombre del objeto y de una parte
de él.

Seguimiento de Comenzar con 1 orden única, como "Tóquese la nariz con la mano
órdenes derecha". Luego pruebe una orden de 3 pasos, como "Tome este
trozo de papel con su mano derecha. Dóblelo por la mitad. Ponga
el papel sobre el piso".

Escritura Pedir al paciente que escriba una frase. Esta frase debería contener
un sujeto y, además, tener sentido. No habría que tener en cuenta
los errores ortográficos.

Orientación Pedir al paciente que dibuje un reloj y ponga una hora específica.
espacial O que dibuje 2 pentágonos que se intersectan.

Razonamiento Pedir al paciente que identifique un tema unificador entre 3 o 4

abstracto objetos (p. ej., todas son frutas, todos son vehículos de transporte,
todos son instrumentos musicales). Pedir al paciente que interprete
un proverbio moderadamente desafiante, tal como "Las personas
que viven en casas de cristal no deberían arrojar piedras".

Juicio Interrogar al paciente acerca de una situación hipotética que

requiera un buen juiciio, tal como "¿Qué haría si encontrara una
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carta con una estampilla en un pasillo?". Colocarla en un buzón

sería la respuesta correcta; abrir la carta sugiere un trastorno de la
personalidad.

Bibliografía
Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta/Psiquiatría clínica, 9a

Edición. Madrid, Waverly Hispánica, 2004.