HEMATOLOGÍA

Serie roja  transportar oxígeno (por medio de la hemoglobina), es tan especializada que no tiene organelos.

La vida del hematíe

granulocitos

Del progenitor linfoide común deriva: Linfocito B, T y células natural Killer.

Diferencia entre el monocito y el macrófago es la misma célula, monocito es la célula que sale de la médula y va a la
sangre y cuando llega al tejido, esa célula se agranda tanto, que se llama macrófago.

Monocito en la sangre y macrófago en el tejido.

¿Qué es lo que hace que el progenitor mieloide común derive o se transforme en un glóbulo rojo?

La eritropoyetina

Hemoglobina

La mayor parte de la hemoglobina se sintetiza: Proeritroblasto (forma más inmadura del eritrocito que hay), esta célula
está en la médula y tiene todos los organelos.  reticulocito sin núcleo (ya no tiene núcleo) y se transformara en 1 a 4 días
en  glóbulo rojo.

Formación de la hemoglobina

Glóbulo rojo vive aproximadamente = 120 días, nace en la medula ósea y muere en el hígado o en el vaso sobretodo.

Hierro siempre se transporta a la sangre unido por la transferrina.

Destrucción eritrocitaria normal

Hemólisis  se genera una cantidad excesiva de bilirrubina indirecta.

Ictericia obstructiva no se consigue que bilirrubina entre al intestino, haces serán blancas (acolia), no se tendrá
urobilina, razón por la cual hay acolia y coluria.

Bilirrubina directa o conjugada es muy soluble y se elimina por orina, mientras que la indirecta o no conjugada, no se
puede eliminar por la orina, por lo tanto, es una situación de hemolisis (en una situación de hemolisis no tendré coluria).

Coluria = bilirrubina en orina.

Aplasia medular

Medula ósea se transforma en tejido adiposo (grasa), desaparece tejido hematopoyético.

Citopenia = # de células sanguíneas más bajas de lo normal.

Y pueden ser de 1, 2, 3 series… es decir podre tener anemia, trombopenia o trombocitopenia, leucopenia o las tres, lo +
frec anemia.

Aspirado de medula, se dice que es seca, es decir, no es diagnostica.

Fisiopatología

Estirpe mieloide, muchas mutaciones.

Linfocitos T son los que matan a estas células (aplasia medular), por eso una opción de tratamiento es la gammaglobulina
antitimocitica o anti linfocitaria + ciclosporina.

Anemia ferropénica

Anemia por déficit de hierro.

Metabolismo del hierro

Dieta normal: 10-30 mg de hierro y sólo 1 mg se absorbe, solo se absorbe e, 10% del hierro que comemos.

Hemo  origen animal. Absorbe 20%

Inorgánico  origen vegetal. 1-2% absorbible.

En donde más hierro tiene que estar es en la hemoglobina. El 80% del hierro que está en el cuerpo, está en la
hemoglobina. Y el 15-20 % restante está en los depósitos.

Proteína que refleja los depósitos del hierro  ferritina.

Proteína que transporta hierro a la sangre es la transferrina.

Metabolismo del hierro – depósitos

1. Ferritina
- Hígado  transferrina en las células parenquimatosas.
- Bazo, médula ósea  degradación de los eritrocitos en los macrófagos.
2. Hemosiderina
- Depósito de hierro intracelular (citoplasma y lisosomas),
- Azul-negro  cuando se expone al ferrocianuro potásico (tinción de azul de Prusia).

Etiología más frecuente de anemia ferropénica  pérdidas crónicas, los dos lugares más frecuentes tubo digestivo y en
mujeres en edad fértil sangrado menstruales.

Anemia de enfermedades crónicas

Tomar hierro en ayuno y con jugo de naranja – ayuda a que se pueda absorber el hierro.

Leucemia más frecuente

o Niños  aguda linfoblastica

o Adultos  aguda mieloide
Línea Roja

1. Proritroblasto  se ensambla la hemoglobina y produce celulas hematopoyéticas (inicia estimulación de

colonias, eritropoyetina sensa la hipoxemia)
2. Reticulocitos  ayudan a saber el funcionamiento medular. 1 a 2%. Azul de metileno para tinción.
3. Eritrocito

Plaqueta

1. Megacariocitoblasto
2. Plaquetas  son una parte del megacariocitoblasto

Línea linfoide

1. Celula madre linfoide

2. Linfoblasto T
a. Linfocito T  citotóxico
3. Linfoblasto B
a. Linfocito B  memoria generan anticuerpos
i. Célula plasmática (plasmocito)  alteradas en el mieloma multiple o gammaglobulinemia
de wats

Si algunas de los blastos (color azul) estan en la sangre se hablan de leucemia.

- Eritropoyetina: regula la hematopoyesis y se prodce en las células gloxtaglomerulares renales.

- Trombopoyetina: hemostasia primaria, si algo esta afectado se va a estimular. También se puede estimular en las
anemias ferropenicas.
- IL-6: Estimula la producción de células plasmáticas. Pacientes con mieloma múltiple la tienen. aumentada.

Incorporación de HB

- En el embrión: Hemoglobina de Gowers

- En el feto: Hemoglobina F(a2y2)
- En el nacimiento: Hemoglobina F(a2y2) …. 60 a 90% (la fetal tarda de 6 a 8 meses en sustituirse)
 - En el adulto:
o Hemoglobina A1 (a2B2)… >90% del total
o Hemoglobina A2 (a2o2)…. 2.5 +/- 0.5% del total
o Hemoglobina F(a2y2)…. Indicios

Cuerpos de Heinz  la oxidación de los grupos sulfihidrilos también produce metahemoglobinemia, que precipita dentro
de los hematíes. Caracteristicos de fosfato deshidrogenasa, se observan en MIELOPTISIS y MIELOFIBROSIS.

Eritrocateresis 120 días, macrófagos reabsorben el hierro para reutilizarlo.

Anemia generalidades

Biometría hemática

Hemoglobina

- Define presencia o ausencia de anemia

- De acuerdo a la edad  alta en el neonato (19.3 gr/dl)
disminuye a los 3 meses
- A mayor altura sobre el nivel del mar menor
concentración de O2
Hematocrito
- Si esta deshidratado aumenta

RDW: 11.4 a 14.4% (aumentado en anemia ferropénica)

Dos parametros que ayudan a ver la coloración de la hemoglobina

 HCM y CMHC

- Esfeocitosis hereditaria: el valor más últil es la CMHC 32 a 36%

Anemia 3 aspectos

- Tamaño  VCM
- Forma  frotis de sangre periférica
o Esquistocitos  purpura trombocitopénica trombótica
- Conteo reticulocitario  regenerativa o arregenerativa
 Anemia

Microcítica Macrocítica
Normocítica
VCM <80 VCM <100

FE disminuido Seceustro de FE Déficit de Ac. Fólico y

Anemia hemolítica sin B12
Anemia ferropénica (es reticulocitos Anemia de trastorno
la mas freuente crónico Anemia Megaloblástica

Porfirinas (grupo hem) La más común Lesión Clonal

disminuido insuficiencia renal
crónica Sx. Mielodisplásico
Anemia Sideroblástica

Enf. SIstémica
Globinas disminuidas
Hepatopatia o
Talasemia
hipotiroidismo

Tóxicos
Fármacos
(metotrexato) Alchohol

Anemia aplásica, mieloptisis y hemólisis son NORMO.

Clasificación respuestas reticulocitaria

- Mide Reticulocitos en sangre periférica

- Habla del funcionamiento normal de la medula osea regenerando células
o 1 a 2 % o 40 a 90 x103/mm3
o <1% arregenerativa
o 2% regenerativa
 Hemoliticas
 Hemorragia aguda
o Indice reticulocitario corregido IRC: normal 1
 % Reticulocitos x (Hto paciente/Hto normal 45%)/2
- Anemia espuria o fa lsa la sensa como macrocitica pero son los retculocitos.

Frotis

- Forma del hematie

o Dianocitos: talasemia mayor (PATONEGMONICAS DE TALASEMIAS), cirrosis hepática y anemia
hemolítica
o Drepanocitos: anemia de células falciformes
o Esferocitos: Esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica inmune (incopatibilidad ABO, Recién acio
(en menor Nuúmero))
o Eliptocitos: Eliptocitosis (anemia hemolítica congénita)
o Estomatocitos: Estomatocitos (anemia hemolítica congénita), hepatopatía crónica, alcoholismo
o Dacrocitos (celulas en lagrima): mielofibrocis
o Esquistocios: Patognomonicos de la PPT y hemolisis traumatica
o Rouleaux (pila de moneda):patonegmonico de mieloma multiple
 Anemia Ferropénica (Anemia por definciencia de hierro)

Morfologicamente se define por ser Microcitica hipocrómica (hcm<27 ng)

- Fe2 Fe3
- Transferrina transporta el hierro
o Inidice de saturacion nos habla de la union del hierro con la transferrina  valor normal es del 30 al
33%
- Ferritina  forma de almacenaje del hierro
- Anemia más frecuente en el mundo
- Se puede producir por déficit de igesta o aumento de necesidades o perdidas
o Absorcion del hierro depende de la cantidad que hay en los depositos (hígado, se almacena en forma
de ferritina) y de la solubilidad del hierro en la luz gastrointestinal
 Absorcion de hierro es de 1 mg este es el requerimiento
 duodeno donde se absorbe
 transferrina transporta el hierro en la sangre a la médula ósea
 posteriormente se almacena en hígado en forma de ferritina
 el hierro se absorbe en su forma ferrosa en el duodeno
 ferroportina permite que el hierro sea reutilizable
 hepcidina es señalizacion de la eritropoyesis

Alimentacion

 Hierro Hem: carnes

 Hierro no Hem: no unido al grupo hemo, formado por sales inorganicas
en verduras

Causas

 Disminucion de la ingesta de hierro  niño y adulto mayor

 Disminucion de absorcion
 Aumento de las necesidades
 Aumento de las perdidas de hierro
o mujer joven  menstruacion
o Hombre joven  STD

Prevención

 Indicar profilaxis con hierro oral en la mujer gestante: Dosis: 60 mg de hierro elemental al día a partir del segundo
trimestre del embarazo hasta 3 meses post parto.
 En niños de 6 a 12 meses Dosis : 2 mg/kg/dia de hierro elemental durante 6 meses. Si proudcto de embarazo
múltiple, alimentados con leche de vaca, madre con deficiencia de hierro, madre con deficiencia de hierro en el
embarazo, con hemorragia neonatal.

Síntomas y signos relacionados con la deficiencia de hierro:

 Disminución de la capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas

 Parestesias
 Piel seca
 Ardor en la lengua
 Disfagia
 Pica y pagofagia (comen hielo)
 Síndrome de piernas inquietas
 Glositis
 Estomatitis
 Queilitis angular
 Coiloniquia (uñas en cuchara, anemia 6 meses)
 Uñas fragiles
 Esplenomegalia leve
 Desaceleración de la velocidad de crecimiento
 Déficit de atención
  Pobre respuesta a estímulos sensoriales

Laboratorios

A. Biometría hemática completa (BHC):

 Hemoglobina y hematócrito : *disminuidos

 Volumen corpuscular medio (VCM) : *disminuido < 80
 Hemoglobina corpuscular media (HCM) : *normal o disminuida
 Amplitud de la distribución eritrocitaria (ADE) : *aumentado
 Recuento de plaquetas : *normales o aumentadas
 Recuento de leucocitos : *normales

B. Reticulocitos : *arregenerativa (disminuidos <1%)

C. Frotis de sangre periférica: *microcitosis, hipocromica

D. Cinética de hierro completa

 Morfología
 HIERRO MEDULAR  GOLD STANDAR
o Ferropénica: Ausente
o Enf. Crónica: Presente
 Hierro serico
 Saturacion
 Ferritina Sérica
o Ferropénica: MUY BAJA
o Enf. Crónica: normal o alta
 CFTH (Capacidad total de fijacion de hierro ) 
permite hacer diferencial entre anemia ferropénica o
crónica
o Ferropénica: Alta
o Enf. Crónica: Baja

Estudio Etiológico de una anemia ferropénica de origen desconocido

I. Imprescindobles
a. Investigacion de sangre oculta en heces
b. Examen endoscópico o radiográfico de vías digestivas altas
c. Enema opaco o endoscopia de vías digestivas bajas
d. Sigmoidoscopia
e. Examen del sedimento urinario
II. Opcionales
a. Rx de torax
b. Citoscopia o pielografia
c. Busqueda de parásitos en heces
d. Angiografia intestinal

Anemia temprana

Normocitica normocrómica.

Tratamiento

Tratamiento específico es suplementar con hierro  hierro elemental de 2 mg/jg/día durante 6 meses

Es recomendable ofrecer siempre que sea posible la administración de sulfato ferroso por vía oral en ayuno(cuando tiene
tolerancia VO), la dosis con base al hierro elemental es :

Dosis: Hierro elemental 150 mg/dia de hierro elemental

 Niños : 3 a 6 mg/kg/día dividido en una o tres dosis

 Adultos : 180 mg/día dividido en tres dosis
Tiempo de administracion del hierro es de 3 a 6 meses por que es el tiempo que se tarda en llenar los depósitos. De
preferencia con vitamina C para que tenga mejor absorcion (mayor solubilidad).

Contraindicación absoluta de tx  ulcera péptica

Valorar respuest al tx

 Reticulocitos desde el tercer dia de tx (pedir del día 7 al 14)  van aumentando 0.1
 Mejoria de sintomatologia
 Correción de la hemoglobina en 1 a 2 meses

Tratamiento parenteral con hierro

1. Imposibilidad de VO
2. Mala abdorcion intestinal Sangrado persisitente
3. Respuesta oral insuficiente
4. Fe a inyectar (mg) = 15 – Hb x Peso corporal en KG x 3

Falta de Respuesta a TX

 Dx erroneo
 Perddida continua de hierro
 No sigue tx
 Enfermedad inflamatoria crónica
 Mala absorción intestinal

Alteraciones Genéticas

 Deficiencia de DMT  cotransportador divalente de metales que permite que se transporte de ferrico a ferroso

*Trombosis reactiva

Anemias megaloblasticas

· Progenitores eritorides megaloblasticos tienden a destruirse en la médula ósea  Eritropoyesis ineficaz

· Hallazgos en sangre periférica: Hematíes de gran tamaño (Macroovalocitos, aumento de VCM y HCM,
Neutrófilos hipersegmentados), reticulositos no aumentados al diagnóstico pero si tras instaurar tratamiento,
Pancitopenia.
· Bioquímica: Elevación de LDH

Anemia por deficiencia de folato

· Causa mas frecuente de anemia megaloblástica
· Se absorve fundamentalmente en el yeyuno proximal y se almacena en el hígado (reservas duran 3 a 4
meses)
o Tetrahidrofolatoreductasa hace que se absorva
· Funciones: Sintesis de purinas, de pirimidinas y metabolismo de aminoácidos
· Fuentes  frutas y vegetales: esparragos, espinacas, lechuga y brocoli > 1mg por 100 g de peso dieta diaria
entre 200 – 600 mcg de folatos (embarazada 400 mcg)
Etiología · Alteraion de la absorción
· Ingesta inadecuada (pobre ingesta, alcoholismo)
· Activación bloqueada de folatos: antagonistas inhibidores de la folato reductasa:
metotrexato (tomar ácido folínico IV y ya viene activado), fenitoina, carbamazepina,
trimetropin, hidantoinas, barbituricos
· Incremento de pérdidas: hemodialisis, hepatopatía crónica
· Desnutrición, etilismo
Caracteristicas · Anemia progresiva
clínicas · Debilidad palpitaciones, cefalea, disnea
· Palidez + Ictericia = Piel color limón
Dx · Dx: Disminución de folato sérico (< 4 ng/ml), y folato intraeritrocitario (<100 ng/ml)
o Celulas sanguineas  macrocitosis leve la primera manifestacion
 Todas las celulas estan afectadas
  Macrocitosis > 100 ft
 Remanentes nucleares: Howell Jolly, Anillos de Cabot
 Neutrófilos Hipersegmentados (<5 lóbulos)
 Macrovalocitos
TX · Concentracion de folato sérico <2 ng /ml
· Tratamiento acido fólico VO 1 – 5 mg/dia por 1 a 4 meses o hasta recuperación
hematologica completa
o Aumento de reticulocitos
o Punto max 5 a 8 dias
o Normal en 2 semanas
o Bh 2 a 4 g/dl cada 2 semanas
o Pronormoblastos normales en 4 a 6 hrs
o Neutrofilos hipersegmentados 12 a 14 días
· Anemia por alteracion de folato reductasa  ácido folínico (forma activa) VO o
parenteral 1 mg/24 hrs

Anemia por deficiencia de Vit B12

· Cobalamina  alimentos origen animal
o Dieta habitual 5 a 30 mcg/día de cobalamina de los que se absorbem 1 a 5 mcg
· Se almacena en hígado y tarda de 3 a 6 años en agotarse
· Se absorve en ileon terminal unida a transcobalamina
o Duodeno es el sitio donde se ensambla a la transcobalamina
· Funciones: coenzima escencial para enzimas en el cuepo
o Metionina sintetasa citoplasmatica
o Metilmalonil-CoA mutasa
· > 1mg por 100 g de peso dieta diaria entre 200 – 600 mcg de folatos (embarazada 400 mcg)
Etiología · Anemia perniciosa
· Dietas vegetarianas
· Enfermedad de whipple  infección por Trophereyma Whippeli
· Síndrome del asa ciega  Diphyllobothirium latum (pescado)
· Síndrome de Imerslund Grasbeck  deficiencia de receptores ileales para factor
intrínseco
· Bypass o resección ileal
· Enfermedad de Biermer: Se generan anticuerpos contra la Cobalamina
· Fármacos: biguanidas, colchicina, anti-H2
Caracteristicas · Alteracionesdigestivas: Glositis Atrofia de
clínicas Hunter (lengua de fresa) y malalbsorción
por afectaci´ón de la mucosa intestinal
· Alteraciones neurológicas: demencia por
alteracion de mieleina (Vit B12 forma parte
de la formación de mielina la S-
adenosilnmetionina).
o degeneración combinada
subaguda medular  alteracion en
el cordon lateral y posterior de la
médula espinal  alteración de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva.
o Fases avanzadas puede ocasionar demencia
·
Dx · Ensayo de cobalamina sérica es la prueba dx de rutina inicial estandar < 200 pg/ml
· El ácido metilmalónico (MMA) y la homocisteina total (HCY) generalmente se
consideran indicadores más sensibles de la deficiencia temprana
o Test metabólico
TX · Correción de la causa
· Reemplazo de cobalamina VO  1000 – 2000 mcg /dia
· Cobalamina IM: 1000 mcg /dia durnate 1 semana, luego 1000 mcg /semanal durante 4
semanas y posteriormente 1000 mcg /mensual
· Vit b2 IM se normalizan parámetros en 1 – 1.5 meses.
o Resolucion decambios megalobasticos dentro de horas
o Reticulositos regresan a la normalidad en 1 semana (lo pides al día séptimo)
o Parametros de BH regresan a niveles normales en 2 a 3 meses
o Anormalidades neurologicas usualmente se resuelven en 3 meses (puede ser
de 6 a 12 o incluso irreversibles)
· El exceso de cobalamina se excreta en la orina no hay toxicidad
·

Anemia perniciosa
· Enfermedad de Addison – Biermer
· Causa mas frecuente de malabsorción de Vit B12
· Más común pacientes < 60 años o juvenil de 10 a 20 años (europa o afroamericanos)
· Atrofia crónica de a mucosa gástrica oxíntica (celulas parietales), origen autoinmunitario, ausencia
de factor intrínseco y no se absorbe cobalamina
Etiopatogenia · Anticuerpos IgG contra celulas parietales en suero en el 90%
· Anticuerpos AC contra FI en el 60%
· Se asocia a trastornos inmunitarios sobre todo tiroideos
· Proceso premaligno  ca gástrico
o Seguimiento endoscópico
Clínica · Sintomas de anemia
· Sintomas neurológicos: parestesias, simetrías, ataxia. Espasticidad, pérdida de
memorial irritabilidad, demencia
· Elevación de DHL y BI
· Pancitopenia
Dx · deficiencia de cobalamina  niveles séricos
· determinación de anticuerpos dirigidos contra IgG gold standar
· Prueba de Schilling(Prueba inicial o indirecta)
 Tx Administración de Vit B12 de por vida
· Predispuestos a polipos gástricos  adenocarcinoma gástrico  seguimiento
endoscópico

Anemia Aplásica

Etiologia

 Mecanismo potencial dirigido sobre la celula madre (toxicidad dircta)  fracaso en el microambiente

Fisiopatología

 IL1 y TNF manda apoptosis a nuestra celula madre, perifericamente no habrá quien prodzca las células  falla
hematopoyética

Tipos

 Adquiridas (70%)
o Fármacos: cloranfenicol, quinacrina (profilaxis de malaria)
o Infecciones: Hepatitis A, EBV
o Autoinmunes: Lupus
o Embarazo
o Quimioterapia citotóxica
 Congénitas

Sintomatología

 Anemia
 Trombocitopenia
 No linfadenopatia ni esplenomegalia

Laboratorios
Criterios diagnósticos (Camitta)

 Anemia variable
 Reticulocitos <1% (son arregenerativas)
 Trombocitopenia 20,000 cel/mm Grave
 Neutropenia <500 cel/mm

Biopsia de Hueso: <25% o de 25% a 50% con <30% de elementos hematopoyéticos  gold Standar de Dx

Tratamiento

 Transplante halogénico  tx de leccion

 Transplante de células hematopoyéticas
 Globulina antitimocito y anti linfocito  tx de lección en adultos mayores que ya no se puede hacer transplante)
 Ciclosporina
 Corticoesteroides dosis alta  prednisona
 Filgastrim si <500 neutros (es un factor estimulanye de colonias  producción de granulocitos)

Respuesta

Pronóstico

 Antes de la terapia la sobrevida a 4 meses era del 25%

 Con transplante de médula ósea se curan
o 80-90% de los px >20 años
o 7% entre 20 y 40 años
o 50% >40 años
 Inmunosupresión
o Respuesta en 40%
o Recaida a 10 años o progresión a HPN
Anemia de Fanconi

De las Anemias Aplásicas Congénitas, la más frecuente es la Anemia de Fanconi. La Anemia de Fanconi ó pancitopenia
constitucional se caracteriza por:

 Determinarse genéticamente “autosómica recesiva”

 Presente desde el nacimiento, con alteraciones anatómicas estructurales
 A diferencia de las manifestaciones hematológicas que pueden ser tardías.

En pacientes con síndrome de falla medular, sospechar de Anemia de Fanconi, si presentan los siguientes estigmas :
(ausencia de estigmas en un 25%)

 talla baja
 Pigmentación de la piel (Mechonsito blanco)
 Aumento de la glucosa sérica
 Malformaciones de extremidades superiores como:
o Ausencia o hipoplasia de radio
o Ausencia de pulgar
 Malformación renal: en forma y localización
 Pancitopenia constitucional

En caso de presencia de estigmas de anemia de Fanconi realizar: radiografía simple de huesos largos y de manos así como
ultrasonido abdominal en busca de alteraciones en la morfología ó topografía renal.

En los pacientes con pancitopenia en sangre periférica e hipocelularidad de la médula ósea se debe excluir diagnósticos de
neoplasia:

 Leucemia mielode aguda

 Síndromes mielodisplasicos hipocelulares,
 Leucemia linfoblástica aguda hipocelular
 Leucemia de células peludas
 Linfomas.

Se reconoce la predisposición de los pacientes con Anemia de Fanconi a desarrollar cáncer. Dentro de las neoplasias más
frecuentes que estos presentan se reportan:

 Leucemia mielo blástica aguda

 Tumores de hígado.

Tratamiento

El manejo de la anemia aplásica adquirida severa en la edad pediátrica tiene dos aspectos: terapia de soporte y terapia
específica. La terapia de soporte se realiza mediante:

 transfusiones de productos sanguíneos

 prevención y tratamiento de infecciones

La terapia especifica en la anemia aplásica severa en el grupo pediátrico comprende:

 Trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos de donador HLA compatible se considera el tratamiento

de elección. Más del 80% de los pacientes trasplantados tienen recuperación completa de la función medular.
 Terapia inmunosupresora combinada con corticoides, Globulina antitimocito y ciclosporina, con o sin factor
estimulante de colonias de granulocitos (FEC-G). Con esta modalidad se reportan entre 60-80% de respuesta.
 Trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos no relacionado.

Anemia Mieloptisica
  Mieloptisis: infiltracion de celulas neoplásicas en médula ósea.
 Lo mas común es el cáncer
o Mujer: mama
o Hombre: próstata
 Es una reaccion leucoeritroblástica
 Dacriocitos
 Diagnóstico: Aspirado de médula ósea

Neoplasias mieloproliferativas crónicas

Definición: Neoplasias mieloides clonales originadas por mutación de una célula pluripotencial que da lugar a una
proliferacion excesiva de las 3 series.

Leucemia Mieloide Crónica

Definición La Leucemia mieloide aguda (LMA) es un grupo heterogéneo de leucemias que proceden de
líneas celulares precursoras mieloides, eritroides, megacariocítica y monocitica. Las leucemias
resultan de transformación clonal de precursores hematopoyético.
Traslocación del 9:22
Clínica Los pacientes con sospecha clínica de LMA presentan: síndrome febril, síndrome anémico,
síndrome purpúrico, dolor óseo (poco frecuente), esplenomegalia, algunos pacientes cursan con
involucro extramedular (sarcoma granulocítico), organomegalia, infiltración a piel, encías,
orbitas, espacio epidural y rara vez a testículo. La infiltración a sistema nervioso central es menor
al 5%.
Los pacientes con sospecha de LPA, además de los datos clínicos previos presentan alteraciones
hemorrágicas secundarias al consumo de plaquetas, factores de coagulación y actividad
fibrinolítica. La mayoría de estos pacientes cursan con coagulación intravascular diseminada.
Laboratorios Se requiere de examen del frotis de sangre periférica y de médula ósea para estudio morfológico.
En el diagnóstico de la enfermedad se requiere la presencia de blastos en 20% o más en la
medula, en caso de no obtener muestra adecuada se deberá realizar biopsia de médula ósea.
La detección de la t(8;21), inv(16), t(16;16) o t(15:17) es diagnóstica a pesar de que el aspirado
de médula ósea tenga <20% de blastos.
Su tarjeta de presentación es la translocación recíproca t(9;22)(q34,q11). El cromosoma Filadelfia
(Ph), resultado de esta translocación, constituye un marcador citogenético de la enfermedad.
Fases Fase crónica
Los pacientes cuya leucemia se encuentra en la fase crónica normalmente tienen menos del 10%
de blastos en las muestras de sangre o médula ósea. Estos pacientes generalmente presentan
síntomas muy leves (si es que los presentan) y generalmente responden a tratamientos
convencionales. La mayoría de los pacientes son diagnosticados en la fase crónica.
Fase acelerada
Se considera que los pacientes están en fase acelerada si se presenta cualquiera de los siguientes:
· Las muestras de sangre tienen 15% o más, pero menos del 30% de blastos
· Los basófilos constituyen un 20% o más de la sangre
· Los basófilos y los promielocitos combinados constituyen un 30% o más de la sangre
· Recuentos muy bajos de plaquetas (100 x 1.000/mm3 o menos) que no son causados
por el tratamiento
· Nuevos cambios cromosómicos en las células de la leucemia con el cromosoma
Filadelfia
· Los pacientes cuya CML está en una fase acelerada pueden presentar síntomas, como
fiebre, falta de apetito y pérdida de peso. La CML en la fase acelerada no responde tan
bien a los tratamientos como la CML en la fase crónica.
EL TRATAMIENTO MÁS ADECUADO ES EL IMATINIB
Fase blástica (también denominada fase aguda o crisis blástica)
Las muestras de médula ósea y/o de sangre de un paciente cuya leucemia se encuentra en esta
fase tienen 20% o más de blastos. Se observan grandes agrupaciones de blastos en la médula
ósea. Las células blásticas se han propagado de la médula ósea a otros tejidos y órganos. Estos
pacientes frecuentemente presentan fiebre, poco apetito y pérdida de peso. En esta fase, la CML
actúa de forma muy similar a una leucemia aguda.
Tratamiento  Imatinib Inicial  gen regresa a su lugar
 Dasatinib  si recae o no tiene respuesta
 Ponatinib  si recae o no tiene respuesta
  Tratamiento de elección transplante Alogénico
En la LMA el esquema que ha demostrado mayores beneficios en diferentes estudios clínicos
desde su surgimiento es el 3 + 7 (Antraciclina + Citarabina) con porcentajes de remisión
completa (RC) en el 65% (60-70%) de los pacientes con LMA de novo.

*Todas laspatologias que estan debajo de pueden diferenciar con la toma de que fosfatasa alcalina eritrocitaria

Policitemia Vera
Exceso de sensibilidad de los precursores de la medula osea a minimas cantidades de eritropoyetina
Epidemiología  90% expresan JAK2 (V617F)
 Varones de edad media

Criterios 3 criterios mayores o 2 criterios mayores +1 menor

- Criterios Mayores
o Hemoglobina >18.6 mg/dl en hombres y 16.5 en muhjeres
o Panmielosis y médula ósea hipercelular
o Presencia de mutación en los genes tirosina cinasa Jak2 (95% de los casos)
- Criterios menores
o Eritropoyetina sérica baja
Fases 1. Primera fase: es un procesp bifasico mieloproliferacion a expensas fundamentalmente de
serie roja
2. Fase final: formacion dde tejido fibroso con metaplasia mieloide (mielofibrosis)
Clínica  Fase proliferativa o de pletora eritrocitaria  Rubicundez Facial o de mucosa
 Cefaleas, acufenos, Mareos, Trombosis, hemorragias (por hiperviscosidad)
 Esplenomegalia 75%
 Hepatomegalia en un tercio de los px
Paraclínicos  Aumento en el numero de Hematíes
 Disminucion del VCM
 Incremento de leucocitos a expensas de neutros
 Incremento de la fosfatasa alcalina leucocitaria
 Médula osea: Hiperplasia de las 3 series (predominio serie roja)

Policitemia  Enfermedad de la
secundaria altura
 Enfermedad
caldiopulmonar
 Deficiencia de
enzimas de
globulos rojos
 Fumador

Pronóstico  20% de los casos no tratados desarrolan leucemia aguda mieloblastica

 30% mielofibrosis
 1’% leucemia aguda linfoblástica
 Con tratamiento pronostico de vida de 1 año hasta 10 años, mueren de tombocitosis

Tratamiento: - Flebotomias (bajo riesgo, inicial pero no controla la trombosis)

- Citorreductores (Hridroxiurea)  elección
- Transplante de precursores hematopoyéticos (único método curativo)
 Trombocitosis Escencial
Definicion  En el que predomina la proliferacin megacariocitica – plaquetaria
 70% expresan JAK2
Criterios  Cuenta plaquetaria >450 000 uL
 Aspirado de médula ósea muestra proliferación de la línea de megacariocitos
 Que no cumpla criterios para policitemia vera, mielofibrosis primaria, BCR-ABL
positivo, sindrome mielodisplásico u otra neoplasia mieloidea
 Demostracion de JAK2 V617F y otros marcadores clonales o ausencia de JAK2 V617F
sin evidencia de trombocitosis reactiva
Alto riesgo  > 60 años
 Historia de trombosis
 Plaquetas >450 000
Manifestaciones  Fenómenos hemorragicos y/o trombóticos
clínicas o Manifestación mas frecuente oclusión microvascular es un dolor como de
quemazon de manos pies y dedos  eritromelalgia)
o Trombosis venosa
o Vertigo
o Tinitus
 Esplenomegalia
Diagnóstico Aspirado de medula osea  displasia de megacariocitos (> 5 por campo)
Tratamiento  Hidroxiurea  inicial
 Antiiplaquetarios  anagrelide (provoca cefalea muy intensa)
 Elección o curativo  transplante alogénico

Mielofibrosis
Definición  Panmielopatia clonal
 Mutacion clonal en la celula pluripotencial de la medula osea
 Mielofibrosis reactiva  dacriocitos (celulas en lágrima)
Edidemiología  Idiopatica mayores de 50 años
 Media de presentacion 65 años
 50% expresan JAK2
Fisiopatologia 1. Proliferacion de megariocitos en medula osea
2. Muerte intramedular de megariocitos
3. Liberacion local de factores estimuladores de fibroblastos (IL2)
4. Formacion de tejido fibroso
Criterios Para el Dx se requieren 3 mayores y dos menores
Mayores
  Presencia de proliferacion de megacariocitos y atipia usualmente acompañado de
fibrosis
 Que no cumpla con criterios de otros mieloproiferativos
 Demostracion de JAK2 V617Fu otros marcadores colnales (eg. MPLW515K/L) y
ausencia de marcadores clonales desordenes autoinmunes
Menores
 Leucoeritroblastosis
 Incremento de DHL
 Anemia
 Esplenomegalia palpable
Diagnóstico Biopsia de hueso  deposito de reticulina (Dx definitivo)
Pancitopenia
Dacriocitos
Reacción leucoeritroblastica: formas jovenes de leucos y eritrocitos
Manifestaciones  Anemia
clinicas  Visceromegalias progresivas  esplenomegalia
 Lesiones oseas  hematopoyesis extracelular
 Pancitopenia
Tratamiento  Elección  transplante alogénico
 Transfusiones en caso de anemia severa
 En situaciones de esplenomegalia masiva o ruptura esplenica  esplenectomía
 Si edad avanzada  rubzulutinib

Síndromes mielodisplásicos

 Mutacion de la célula madre pluripotente mieloide

 Etiologia idiopatica
 Secundarios debido a alquilantes, quimioterapeuticos, radiaciones tóxicos
 Adultos varones
o Son refractarios a tratamiento o hemantínicos

Paramétros de laboratorio

 Anemia con VCM normal o elevado reticulocitos disminuidos

 Leucopenia, Hipogranulares e hiposegmentados pseudopelger

Clasificacion

 Anemia refractaria con sideroblastos

 Anemia refractaria sin sideroblastos
 Anemia refractaria con exceso de blastos tipo 1
 Anemia refractaria exceso de blastos tipo 2
 Anemia con Delecin del 5q  mujeres joevens que se trombosan, Lendanidomina
 Citopenias multilinea

Diagnóstico

 Aspirado de médula ósea  Hipercelularidad con alteracionesmorfológicas 5% de blastos.

 Puede evolucionar a leucemia aguda en 20% de los casos
 Tincion de Perls

Tratamiento

 Transplante de precursores hematopoyéticos (alogénico)  elección

Leucemias
Definicion: Neoplasias clonales malignas de la médula ósea que se deben a mutación somática de la célula progenitora.
>20% de blastos medulares. Célula madre hematopoyética es incapaza de madurar.

Factores de riesgo:

 Radiación
 Benceno
 Virus EBV
 Gemelo identico LLA
 Varones
 Síndrome de Down, Síndrome de Klinefelter, Anemia de Fanconi, Síndrome de Bloom, Ataxia – telangiectasia,
Neurofibromatosis.

Marcadores
CD34 Mieloide CD13
Blastos
CD33
Linfoide T CD2
CD5
CD7
B CD19
CD20
CD22

Leucemia Linfoblástica aguda

Definición La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una enfermedad maligna que se caracteriza por una
proliferación descontrolada de células linfoides inmaduras, que invaden la médula ósea
bloqueando la hematopoyesis normal.
Es la mas frecuente en los niños. Presentarla de 1 a 10 años es de buen pronóstico, buena
supervivencia en los niños.
Factores de Factores predisponentes para desarrollar Leucemia Linfoblástica Aguda son: Genéticos, por
riesgo. alteraciones en el DNA como en el síndrome de Down, síndrome Bloom, ataxia telangectasia,
exposición a benceno, radiación ionizante, tabaquismo.

Hiperdiploidias es de buen pronóstico

Mal pronóstico  traslocaciones 9,22
Fisiopatología Pérdida del P53 que es un Check point de la info genética.
No hay adecuada maduración, proliferacion desordenada de celulas inmaduras de la linea
linfoidea (blastos) que surgen de la celula madre de la médula ósea.
Manifestaciones La manifestación inicial es insidiosa, generalmente en un lapso menor de 4 semanas. Los
Clínicas síntomas generalmente reflejan la falla medular condicionada por la invasión de células
leucémicas (anemia, trombocitopenia, neutropenia). Cerca de la mitad de los pacientes al cursan
con procesos infecciosos al diagnóstico. La infiltración masiva (síndrome infiltrativo) de los
blastos puede producir dolor óseo y artralgias. Cerca de la mitad de los pacientes presenta
hepatomegalia y esplenomegalia.
El diagnóstico clínico se basa en la presencia de síndrome anémico, purpúrico y hemorrágico,
infiltrativo, febril y consuntivo.
Sintomas generales: debilidad, maeros, dificultad respiratoria, equimosis, sangrados recurrentes.
Inmunofenotipo. El inmunofenotipo permite establecer con certeza si se trata de una leucemia aguda, incluso si es
de origen T, B, etc. De acuerdo a las clasificaciones de la OMS, aproximadamente el 70% de los
pacientes cuentan con una LLA-B, 25% cuenta con LLA de precursores T y 5% son de células B
madura (Burkitt).
Diagnóstico BH
 Anemia
 Trombocitopenia
 Leucocitosis
 Blastos
 Pancitopenia
 Bicitopenia + hiperleucocitosis  mal pronóstico
Aspirado de médula ósea
  L1 blastos pequeños  en niños
 L2 blastos grandes  en adultos
 L3 tipo Burkitt (agresiva) con citoplasma vacuuolado y tipica imagen de cielo estrellado
Puncion lumbar (no es inicial)
 Si se sospecha de infiltacion a SNC (tx Quimioterapia intratecal metotrexato)
Tratamiento LLA en niños, donde se obtienen porcentajes del 90% de remisión y sobrevida global, la terapia
actual del adulto no logra mejorar los porcentajes de sobrevida global.
El objetivo del tratamiento de inducción a la remisión es erradicar más del 99% de la masa
leucémica inicial, restaurar la hematopoyesis normal y alcanzar un estado funcional normal.
MENFIS 15  niños
Hyper CVAD  adultos
Las drogas que deben ser incluidas en los esquemas de inducción a la remisión son:
glucocorticoides (prednisona o dexametasona), vincristina, antraciclina, L- asparaginasa. La
adición de ciclofosfamida en pacientes de alto riesgo como parte de una terapia intensiva. El
esquema de Hyper CVAD consiste en 8 cursos de quimioterapia intensiva alternante.
La duración promedio de tratamiento de mantenimiento es de 2 a 2.5 años, el cual consiste en la
administración de 6- Mercaptopurina diaria y la administración de metrotexate semanal, muchos
autores sugieren que las dosis de la drogas deben de ser ajustadas para mantener la cuenta de
leucocitos menor de 3000 y la cuenta de neutrófilos entre 500 y 1500.

Leucemia linfocítica crónica

Definición  Gente adulta < 70 - 80 años
 Linfocitos maduros
 Neoplasia hematologica caracterizada por la proliferacion y acumulacion de
linfocitos tipo B
 Leucocitosis a expensas de linfos
Clasificacion
 Manifestaciones  Hepato/esplenomegalia 50%
clínicas  Fiebre
 Sudoración
 Astenia
 Infecciones de repetición
 adenopatias
Diagnóstico Estudios de lab
 Biometria hemática
o Leucocitos mayor a 5 mil con 75% de linfocitos con sombras de
Gumprecht(células en canasta)
o La Mayoria de los pacientes no presentan ni anemia ni trombocitopenia,
pero pueden aparecer si la enfermedad progresa
Frotis de Sangre periférica
 Linfocitosis sostenida sin causa aparente, con predominio de los linfocitos de
pequeño tamañano
 Morfología típica con menos de un 10% de células de aspecto inmaduro
FISH determinación inmunoensayo
 Bandeo aberrante del CD5
o Tambien presente en: leucemia aguda linfoblástica tipo T, linfoma del
manto, LLC
 CD 19 pan B
 CD 23 Marcador de activacion
Aspirado de MO
 Celulas de carreta (rueda de carreta)
 Infiltracion por linfocitos de aspecto inmaduro
Tratamiento  Elección Clorambucilo
 Fludarabina

Síndrome de Richter: Afección poco frecuente en la que la leucemia linfocítica crónica (LLC) se convierte en un tipo de
linfoma de crecimiento rápido. Entre los síntomas del síndrome de Richter están la fiebre, la pérdida de peso y de masa
muscular, y otros.

Leucemia aguda mieloide

Definición  Leucemia más frceuente en el adulto
 Enfermedad clonal maligna de las células hematopoyéticas de la médula ósea
 Mayores de 20 años con pancitopenia (a expensas de granulocitos o monoitos)
Etiología

Subtipo M3

Mayor supervivencia
Traslocacion reciproca entre los brazos del 15 y el 17 el gen se llama gen RARalfa por lo que
tiene una proteina de fusion que bloquea la maduracion del promielocito.
Se detiene la maduración y hay un reordenamiento.
Tx elección  ac. Retinoico
Su problema es que generan una trmbosis vascular diseminada
Manifestaciones
clínicas
 M4 y M5 son las que mas infiltran mucosas
Diagnóstico Hallasgos de lab
 Hemograma y mielograma
o Anemia
 Hemostasia
Metodos de detección molecular
 Citoquímica
o Mieloperoxidasa o negro sudan B
o ANAE positivo M4 o M5
o ANBAE ositivo M4 o M5
o Cloroacetato esterasa  resalta los bastone de AUER
 Inmunofenotipo
o CD13 y CD33
 Citogénetica
 FISH
 RT-PCR
Aspirado de Médula ósea
 Celula patognomónica  Promielocitos o células en
flama

Clasificación LMA MO con diferenciación mínima

 Diferenciacion mieloide minima
 Blastos negativos a las tinciones citoquímicas
 No hay diferenciación morfológica
 Deben tener cuando menos positividad para un anticuerpo monocloncal mieloide
LMA M1 sin maduración
 Leucocitosis
 Predominan mieloblastos con pobre diferenciacion con cromatina fina
 Plaquetas dismunuidas
 MO hipercelular 90% mieloblastos
 Mieloperoxidasa o sudan negro B positivos
  Cloroacetato positivo debil ANAE
 Anomalia cromosómica trisomia 8, monosomia 5
LMA M2 con maduracion
 Más frecuente del adulto
 Representa el 30 % de los casos
 Siempre leucocitosis
 Mieloblastos en el frotis
 Componente monocititco <20%
 Mieloperoxidasa y negro sudan positivo
 Anomalia cromosomica 8 y 21
 Anomalias pseudo pelger -huer
M3
 Hipergranular
o Leucopénica o leve aumento
o Blastos promielocíticos
o Celula de fagot o en flama
o Tx de eleccion acido retinoico
 Microgranular
M4 tipo Naegeli
 Mas infiltran mucosas
 Hiperplasia gingival en 10%
M5 tipo Schilling
 Mas infiltran mucosas
 Exantema eritematoso difuso
M6 Síndrome de DiGuglielmo
 Menos de 5%
 Adultos mayores de 50 años
 Superviencia de 11 meses
 Mas de 20% eritroblastos en medula osea
M7 Leucemia Megacariocitica Aguda
 Aspirado seco: no se pueden sacar células hematopoyéticas (tambien células peludas y
mielofibrosis)