CAPÍTULO 70 - LUMBALGIA MECÁNICA

Autores: Santiago Sánchez de las Matas Pena, Charles-Louis R. Mengis Palleck

Coordinador: José Antonio Andrés García
Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz)

1.- INTRODUCCIÓN peso). Hay dolor en zona lumbar irradiado a nalga y

parte superior del muslo. Existe contractura muscular
La lumbalgia es el cuadro clínico consistente en dolor en la con envaramiento de la columna lumbar y pérdida de
región lumbosacra, acompañado o no de dolor referido o la lordosis. La movilidad queda muy limitada. Estos
irradiado, asociado habitualmente a limitación dolorosa de episodios tienden a resolverse con tratamiento
la movilidad y que en la mayoría de los casos, tiene conservador.
carácter inespecífico, presentando características • Lumbalgia mecánica crónica (> 12 semanas): aquí
mecánicas. existe enfermedad discal degenerativa con
alteraciones en el segmento motor, tales como
2.- FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR colapso del disco, alteración del ligamento, irritación
y degeneración de las carillas articulares. La evolución
La inervación de la columna lumbar se hace a expensas de de este cuadro es hacia la cronicidad con episodios de
tres ramos (1): agudización por empeoramiento.
• Ciatalgia radicular por hernia discal: aparece un
• Ramo dorsal de los nervios espinales lumbares o dolor que tiene distribución por la extremidad inferior
rami dorsal: nace del grueso ramo anterior a la salida y las características del dolor es que no es difuso sino
del foramen. Se dirige dorsalmente, entre las apófisis preciso y bien delimitado. Suele haber un antecedente
transversas, inervando las estructuras más posteriores: de un esfuerzo o traumatismo que agrava la
articulares, ligamento amarillo, ligamentos supra e degeneración discal pre-existente. El orden de
interespinosos, músculos espinales y piel dorsal frecuencia es: L4L5, L5-S1, L3-L4. Se debe a que son
adyacente. discos más grandes, que participan más en los
• Nervio sinuvertebral de Luschka o nervio meníngeo: movimientos, y sometidos a más carga.
es el resultado de la unión de un pequeño nervio del • Síndrome de estenosis de canal vertebral: es un
ramo anterior y otro proveniente de la cadena cuadro de estrechez del canal raquídeo, muchas veces
simpática. Penetra retrógradamente a través del de carácter degenerativo, sobre un canal congénito
agujero de conjunción en el canal raquídeo. Inerva la estrecho. En el 50% de los pacientes aparecen
duramadre, el ligamento común vertebral posterior y síntomas de radiculopatía bilateral agravados con la
la zona posterior del disco. bipedestación y la marcha. Los pacientes tienden a
• Ramos ventrales de la cadena simpática: inervan el flexionar el tronco hacia delante, con lo que
ligamento vertebral común anterior y la zona anterior aumentan el espacio antero-posterior del canal y la
y lateral del disco (Figura 1). altura de los forámenes, mejorando la sintomatología.
El paciente se queja de dolor en las piernas, pesadez y
sensación de acorchamiento. La marcha se limita a 50-
100-200 metros debiendo pararse y cifosar la columna
(claudicación neurógena).

4.- VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON DOLOR

LUMBAR (3)

Ante todo paciente con lumbalgia aguda se deben detectar

las señales de alerta que nos hagan clasificarlo en uno de
los tres grupos: posible enfermedad sistémica (infección,
cáncer, osteoporosis, etc.), compresión radicular que
requiere valoración quirúrgica, o lumbalgia inespecífica.

Figura 1. Inervación de la columna lumbar. 1: nervio

4.1. Historia clínica
espinal; 2: ramo dorsal del nervio de espinal; 3: nervio
sinuvertebral de Luschka; 4: tronco simpático; 5: ramos Lo fundamental es descartar que la lumbalgia sea
ventrales del tronco simpático y 6: ramo ventral del nervio secundaria a una causa potencialmente grave, que sea
espinal. debida a una causa específica o que tenga una afectación
neurológica. En la anamnesis descubriremos las señales de
alerta o signos de alarma que nos orientarán a solicitar más
3.- FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA pruebas complementarias para realizar un diagnóstico
diferencial adecuado:
Ante un paciente con dolor lumbar podemos encontrarnos
diferentes formas de presentación clínica: • Para enfermedad sistémica: dolor que aparece por
primera vez en <20 años o >55 años, dolor no influido
• Lumbalgia mecánica aguda (< 12 semanas) (2): por las posturas, movimientos o esfuerzos, dolor
aparece generalmente tras un esfuerzo (levantar exclusivamente dorsal, déficit neurológico difuso,

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 Tabla 1. Sintomatología clínica en función de la raíz afectada
Raíz Alteración Motora Alteración Sensitiva Reflejos
L2 M psoas y m abductores Supero anterior muslo Normal
L3 M psoas y m cuádriceps Anterior muslo Rotuliano abolido o disminuido
L4 M psoas, m cuádriceps y m tibial anterior Antero-medial muslo. Medial pierna Rotuliano abolido o disminuido.
M extensor 1er dedo, m tibial anterior, m Antero lateral pierna, Dorso pie hasta
L5 Normal
peroneos dedo gordo.
S1 M tríceps sural débil Posterior pantorrilla Aquíleo abolido o disminuido.

imposibilidad persistente de flexionar 5º la columna 4.3. Exploraciones complementarias

vertebral, deformación estructural de aparición
reciente, mal estado general, pérdida de peso, fiebre, Sólo se solicitan pruebas complementarias en los casos en
antecedentes de traumatismo reciente, cáncer o uso los que existen señales de alerta. Se ha sugerido que la
de corticoides o drogas por vía parenteral, petición de pruebas diagnósticas innecesarias podría ser un
inmunodepresión o SIDA. factor de riesgo independiente para cronicidad de la
• Para derivación a cirugía: Para derivación inmediata lumbalgia inespecífica (2).
y urgente: paresia confirmada, progresiva o bilateral,
pérdida de control de esfínteres de origen En los pacientes en los que existen cualquier tipo de señal
neurológico, anestesia en silla de montar. de alerta, la normalidad en los resultados de una radiología
Para derivación para valoración quirúrgica: dolor simple y una analítica sanguínea simple (con VSG)
radicular: prácticamente descarta la existencia de enfermedades
sistémicas subyacentes (3). La prescripción de pruebas
a) Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a diagnósticas de imagen más complejas (RMN, TAC o
la aplicación de 6 semanas o más de todos los gammagrafía) deben reservarse para los pacientes en los
tratamiento no quirúrgicos recomendados; que existen señales de alerta para derivación a cirugía o
b) Que aparece sólo a la deambulación y la limita, una fuerte sospecha de alguna enfermedad sistémica para
requiere flexión o sedestación para desaparecer, las que esas pruebas tengan validez diagnóstica.
persiste pese a 6 meses o más de tratamiento
conservador y se acompaña de imágenes de Radiografía simple AP y lateral: ante paciente con
estenosis espinal. lumbalgia asociada a signos de alarma para patología
subyacente. Es conveniente la realización de radiografías
Otro aspecto importante es descubrir factores psicosociales funcionales en caso de sospecha de inestabilidad vertebral
de mal pronóstico funcional: creencias erróneas sobre la (Figura 2).
propia enfermedad, conductas inadecuadas de reducción de
actividad más allá de lo que condiciona el dolor, factores
laborales o problemas emocionales (depresión, ansiedad,
estrés o aislamiento social).

4.2. Exploración física

Paciente en bipedestación: Alineación de columna,

observando contracturas musculares y la posible existencia
de escoliosis estructural. Marcha punta-talón. Flexión,
hiperextensión y rotación, valorando la capacidad del
paciente para realizar estos movimientos.

Paciente en decúbito supino: Signo de Lasègue. Se

considera positiva cuando aparece un dolor intenso a nivel
lumbar, en la pierna o en ambos niveles, entre los 30º-75º
de flexión en la cadera, debido al estiramiento del nervio
ciático. Pasados los 70º puede aparecer un falso positivo
(dolor también en sujetos sanos) por la distensión de los
isquiotibales. Para descartarlo realizaremos otras Figura 2. Radiografías lateral simple y en flexión de
maniobras diagnósticas. Signo de Lasègue contralateral: se columna lumbar. Las imágenes muestran una
levanta la pierna sana, y es positivo cuando despierta un espondilolistesis grado II a nivel de L5-S1.
intenso dolor en el lado afecto (contralateral).

Explorar cadera y rodilla para descartar que la causa de la Gammagrafía ósea: ante sospecha de neoplasias,
clínica radique en estas zonas. Importante el diagnóstico osteomielitis e incluso ante fracturas patológicas.
diferencial con patología de las articulaciones sacroiliacas.
TAC: sospecha o estudio de fracturas diagnosticadas por
Exploración neurológica (Tabla 1), que debe incluir radiología simple y/o tumores.
valoración de reflejos osteotendinosos, sensibilidad, fuerza,
así como descartar lesión de médula (piramidalismo). RMN: estudio de lesiones discales o ligamentosas así como
para descartar afectación medular en pacientes con clínica
neurológica. Si se sospecha compresión radicular, discitis o

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 Tabla 2. Opciones de tratamiento quirúrgico en la lumbalgia mecánica
Diagnóstico Indicación Tratamiento
Dolor intenso e invalidante. Persistencia mayor a 2
años pese a la aplicación de los demás tratamientos
Lumbalgia inespecífica Artrodesis (preferiblemente no instrumentada)
recomendados. No estén disponibles tratamiento
cognitivos conductuales
Fracaso de tratamiento conservador. Síndrome de
Hernia discal lumbar cola de caballo. Déficit neurológico significativo Discectomía
persistente o progresivo.
Fracaso de tratamiento conservador. Estenosis central y lateral: Laminoartrectomía.
Déficit neurológico. Síndrome facetario: Facetectomía parcial con
Estenosis de canal lumbar
Síndrome de cola de caballo. flavectomia, discectomía (ocasional). Artrodesis
Dolor intenso e invalidante. asociada si inestabilidad, o estenosis recurrente.

patología tumoral la RMN es la prueba complementaria con más simple y segura.

una mayor sensibilidad y especificidad.
Artrodesis instrumentada vía posterior. Se puede realizar
SPECT: su mayor interés está en la valoración de la mediante fusión posterolateral instrumentada, artrodesis
patología tumoral. lumbar posterior intersomática (PLIF) y artrodesis lumbar
transforaminal intersomática (TLIF).
5.- TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DOLOR
LUMBAR Artrodesis lumbar anterior intersomática (ALIF). Por
concepto contraindicada en pacientes que presentan
El tratamiento de un episodio de dolor lumbar depende del lesiones degenerativas en carillas articulares. Menos
diagnóstico. El tratamiento conservador se dirige a la causa utilizada que la artrodesis vía posterior.
del dolor lumbar, pero en algunos casos el tratamiento
quirúrgico va a ser necesario para eliminar la causa Artrodesis circunferencial. Limitada por la morbilidad que
estructural lo que exige un correcto diagnóstico. implica un doble abordaje, consigue la fusión en 360º.

5.1. Conservador (3) Técnicas de descompresión. La laminoartrectomía es el

tratamiento de elección en la estenosis de canal lumbar. Se
debe asociar a una artrodesis de los niveles intervenidos
Habitualmente es el más importante. La clave del
para evitar una inestabilidad secundaria y asegurar los
tratamiento reside en la primera crisis aguda, si se trata
buenos resultados (5).
bien y se previene la recidiva, no dará más problemas, y si
no es así se pasará a la lumbalgia crónica.
Actualmente no existe suficiente evidencia para
recomendar técnicas como la artroplastia total de disco ni
Se recomienda para la lumbalgia inespecífica: programas
la terapia electrotérmica intradiscal (6,7).
educativos breves sobre la patología, evitar el reposo en
cama, mantener el mayor grado de actividad física posible
y tratamiento con fármacos de primera línea: AINES, BIBLIOGRAFÍA
opioides menores y miorrelajantes (< 1 semana). Pasada la
fase aguda (2-6 semanas) se recomienda el ejercicio y 1. Rodríguez de la Rua Fernández J, Juliá Bueno J,
escuela de espalda. García Guerrero G, Rodríguez Fernández PJ. Anatomía
y fisiopatología del dolor de espalda baja.
En la lumbalgia crónica se debe añadir antidepresivos y el Actualizaciones del dolor 2000; 1:5-12.
tratamiento psicológico cognitivo-conductual. En los casos
de falta de respuesta: parches de capsaicina (máximo 3 2. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S. Synthesis of
semanas), opioides mayores pautados, programa recommendations for the assessment and management
multidisciplinar de rehabilitación y neuroestimulación of low back pain from recent clinical practice
eléctrica percutánea (PENS). guidelines. Spine J 2010;10:514–29.

El uso de ortesis no se recomienda en la lumbalgia 3. Grupo Español de Trabajo del programa Europeo COST
inespecífica. En pacientes con estenosis de canal lumbar B13. Guía de Práctica Clínica para la Lumbalgia
las ortesis lumbosacras aumentan la distancia de caminado Inespecífica. URL: www.REIDE.org. Fundación Kovacs.
y disminuyen el dolor (4). ISBN: 84-690-0422-0. Depósito Legal: M-49781-2005.

4. Watters WC, Baisden J, Gilbert TJ, Kreiner S, Resnick

5.2. Quirúrgico
DK, Bono CM et al. North American Spine Society:
Degenerative lumbar spinal stenosis: an evidence-
La valoración del tratamiento quirúrgico en la lumbalgia based clinical guideline for the diagnosis and
mecánica debe realizarse en función de la patología treatment of degenerative lumbar spinal stenosis.
subyacente del paciente, en la que signos y síntomas sean Spine J; 2008;8(2):305-10.
coherentes con las pruebas de imagen (Tabla 2).
5. Escribá Roca I, Escribá Urios I. Estenosis de canal
Artrodesis no instrumentada. En aquellos pacientes con lumbar. Alternativas de su tratamiento. En: Forriol
lumbalgia inespecífica y que reúnen criterios quirúrgicos, Campos F. Manual de Cirugía Ortopédica y
ha demostrado los mismos resultados que la artrodesis Traumatología. Madrid: Panamericana; 2010. p. 631-5.
instrumentada (nivel de evidencia A), siendo una técnica

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6. Kovacs FM, Urrútia G. An updated systematic review
on the effectiveness, cost/effectiveness and safety of
total lumbar disc replacement prostheses. European
Musculoskeletal Review 2007; Issue 1.

7. Urrutia G, Kovacs FM, Nishishinya B, Olabe J.

Percutaneous thermocoagulation intradiscal
techniques for discogenic low back pain. A systematic
review. Spine 2007;32(10):1146-54.

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