FT-SST-091 Formato Permiso de Trabajo en Alturas

FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
FOSFATOS BOYACA S.A

NIT: 8918555730
1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Empresa: Ciudad:
Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo:
Fecha de realización del Trabajo (dd/mm/aaaa): Hora de Inicio (a.m./p.m.):
Constancia de
capacitación o
certificado de
Cedula (Ejecutor) Nombres y Apellidos (Ejecutor) competencia laboral Profesión
para trabajo en
alturas
2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

Tipos de trabajos en alturas a realizar:
Herramientas a utilizar:
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:_________ mts.
3. MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION
Elevador de Personal Se Involucran otras TAR
Sistemas de Acceso a UtilAndamio Escalera
o Grúa con canasta :
Otros (¿Cuáles?) Otras (¿Cuáles?)
Procedimiento para desarrollar el trabajo:
Elementos de protección personal y Sistemas de Protección contra caídas:

Línea de
vida Eslinga de Sistemas de anclaje
Sí No posicionamiento
vertical
Línea de
vida Sí No Eslinga Sí No Casco con barboquejo
horizontal
Otros Elementos de Protección personal o Sistemas de Protección contra caídas (¿Cuales?)
ITEM Si No N/A ITEM

Se realizó el análisis de seguridad Se han consultado otros permis
El
enpersonal
el trabajo,cumple
(AST) con los se cumple
Si va consustancias
a utilizar los requerimient
químic
requisitos de aptitud para realizar la de éstos.
cuenta con los controles para su
El personal cuenta con el equipo de
tarea. Se controlaron los riesgos
manipulación.
protección Esta presente
en eluna persona para
El personal definido
cuenta con para
el la tarea.
equipo presentes sitio de trabajo.
active el plan de emergencia en
El
definido para acceder al sitio. y el
equipo para acceder al sitio
de protección tiene
caso deinstalada la línea de vida o
ser necesario.
Se verificó quepersonal fueron
la formación en El
unapersonal quedonde
estructura va a realizar la l
el trabaja
inspeccionados.
alturas
El sitio donde se ejecutará el al
del personal esté acorde conoce el procedimiento
Los andamios se encuentran de
trabajo
trabajo aestá
realizar.
aislado y señalizado emergencia
completos, en y rescate.
sus partes y
para aislar y señalizar la zona y no
completamente. Están operando los frenos de la
accesorios.
permitir Los canes o plataformas
andamios. están
Cuentan el paso
con de vehículos
eslinga de seguridado ruedas de los
asegurados y sobresalen mínim
Cuentan con freno
con absorbente de de seguridad,
caídas. Se ha dispuesto de los elemento
certificado y apropiado para el tipo cm. del andamio.
necesarios para izar y descende
Se
de cuenta
línea decon líneas de vida para
vida. Los andamios se encuentran
herramienta.
cada
Los conectores ooperadores.
uno de los mosquetones son definido
asegurados para el tipo
cada tresde andamio
cuerpos.
de doble seguro. colgante, se encuentran en bue
Las cuerdas se encuentran libres de Las barandas
estado del andamio
y aseguradas cump
en forma
nudos.
conocen las medidas de precaución con las especificaciones
Las escaleras cumplen las técnica
establecidas en la evaluación de especificaciones técnicas.
Nombre y Cedula de la persona que autoriza (Emisor)
El permiso de trabajo en alturas debe tener en cuenta las medidas para garantizar que se mantenga una distancia se
eléctricos energizados y que se cuente con los elementos de protección necesarios, acordes con el nivel de riesgo (e
dieléctrico, arco eléctrico, entre otros.)
AJO EN ALTURA
A S.A
30
TRABAJO EN ALTURA
Lugar de Trabajo:
: Vigencia del Permiso:
Hora de Finalización (a.m./p.m.):
Verificació
n de la
Profesión Seguridad Firma
Social
JO A REALIZAR
Y PROTECCION
e Involucran otras TAR Espacio Trabajo en Energías
Sí No Confinados caliente Peligrosas
Otras (¿Cuáles?)
Arnés de
Sí No cuerpo Sí No Guantes Sí No
entero
Señalizació
Sí No n del área Sí No Gafas Sí No
ales?)
ITEM Si No N/A
Se han consultado otros permisos y
ei va
cumple consustancias
a utilizar los requerimientos
químicas,
e éstos.
uenta con los controles para su
e controlaron los riesgos
manipulación.
sta presente
resentes en eluna persona
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de trabajo.
ctive el plan de emergencia en
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ser necesario.
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estructura va a realizar la labor
el trabajador
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os andamios se encuentran de
mergenciaen
ompletos, y rescate.
sus partes y
stán operando los frenos de las
ccesorios.
os canes
uedas o plataformas
de los andamios. están
segurados y sobresalen
e ha dispuesto de los elementos mínimo 30
m. del andamio.
ecesarios para izar y descender la
os andamios se encuentran
erramienta.
efinido para
segurados el tipo
cada tresde andamio
cuerpos.
olgante, se encuentran en buen
as barandas
stado del andamio
y aseguradas cumplen
en forma
on las especificaciones
as escaleras cumplen las técnicas.
specificaciones técnicas.
Firma
e se mantenga una distancia segura entre el trabajo y líneas o equipos
cordes con el nivel de riesgo (escaleras dieléctricas, parrillas, EPP

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2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

Elementos de protección personal y Sistemas de Protección contra caídas:

ITEM Si No N/A ITEM

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