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    Oxigeno Formulario

    Cargado por

    Monica Fabiola Martínez López
    Este documento es una solicitud para oxigenoterapia ambulatoria y equipamiento respiratorio domiciliario. Contiene secciones para los datos del paciente, la enfermedad y antecedentes, los exámenes médicos que justifican el pedido, y una valoración de las actividades diarias del paciente. El médico solicitante y el médico auditor deben completar la solicitud y autorizar o rechazar la provisión del equipamiento según la documentación presentada.

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    Monica Fabiola Martínez López
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    Este documento es una solicitud para oxigenoterapia ambulatoria y equipamiento respiratorio domiciliario. Contiene secciones para los datos del paciente, la enfermedad y antecedentes, los exámenes médicos que justifican el pedido, y una valoración de las actividades diarias del paciente. El médico solicitante y el médico auditor deben completar la solicitud y autorizar o rechazar la provisión del equipamiento según la documentación presentada.

    Título original

    OXIGENO_FORMULARIO

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    Este documento es una solicitud para oxigenoterapia ambulatoria y equipamiento respiratorio domiciliario. Contiene secciones para los datos del paciente, la enfermedad y antecedentes, los exámenes médicos que justifican el pedido, y una valoración de las actividades diarias del paciente. El médico solicitante y el médico auditor deben completar la solicitud y autorizar o rechazar la provisión del equipamiento según la documentación presentada.

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    Solicitud de oxigenoterapia ambulatoria y domiciliaria y equipamientos respiratorios

    Por favor, imprimir, completar y entregar las tres hojas


    Nombre y apellido del paciente:

    D.N.I.: N° de afiliado:

    Plan: Dos teléfonos de contacto:

    Domicilio:

    E-mail:

    Fecha de nacimiento: Edad:

    ALTA BAJA
    Este formulario debe ser completado por un neumonólogo o cardiólogo. Solo en el caso de pacientes pediátricos
    menores a 15 años o en pacientes bajo cuidados paliativos oncológicos puede ser completado por el médico de
    cabecera.
    Enfermedad y antecedentes
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    Equipo solicitado:………………………………………………………………………………………………………….
    Interfase:………………………………………………………………………………………………………………………
    Setting:………………………………………………………………………………………………………………………….
    Flujo:………………..L/min.
    Tiempo estimado de uso:……………………………………………………………………………………………
    ¿Fuma el paciente?: SI / NO (Tache lo que no corresponda).

    1. Exámenes complementarios que justifican el pedido


    Completar esta sección es obligatorio excepto en los casos de pedido de CPAP o BiPAP exclusivamente.
    En pacientes bajo cuidados paliativos o en pacientes pediátricos menores a 15 años completar únicamente si es
    relevante al pedido.
    Gases en sangre arterial1 (en lo posible, tomar la muestra luego de 30 minutos de respirar aire ambiente):
    Fecha………………….
    pH pCO2 pO2 HCO3 EB SO2

    1
    Adjuntar copia del protocolo

    1
    Presión de la arteria pulmonar por ecocardiografía Doppler o por cateterismo:
    Fecha:………………….
    PSAP: PMAP:

    Saturación de oxígeno por oximetría de pulso: ………………..% (FiO2 0.21)

    Espirometría2:
    Fecha:………………….
    Índice: CVF…………..L………..% VEF1…………..L…………%

    Último resumen de laboratorio en sangre:


    Fecha:………………….
    Hto. Urea Na
    Albúmina Creatinina K

    2. Resumen de las imágenes de importancia:


    …………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    3. Exámenes complementarios obligatorios que justifican el pedido de CPAP o BiPAP por trastornos del
    sueño:
    Polisomnografía:
    Fecha: ………………………
    Índice de perturbación del sueño:………………………………………………
    Conclusión:……………………………………………………………………………………………………………………………………………

    4. Valoración de las actividades de la vida diaria que realiza el paciente cotidianamente:


    Es obligatorio marcar con un círculo lo que corresponda excepto en pacientes pediátricos menores a 15 años.
    A1. Trabaja fuera de la casa
    A2. Independiente en todas sus funciones pero en el ámbito doméstico.
    B. Independiente en todas las funciones menos en una de ellas.
    C. Independiente en todas las funciones menos en el baño y otra cualquiera,
    D. Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido y otra cualquiera.
    E. Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del inodoro y otra cualquiera.
    F. Independencia en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del inodoro, movilidad y otra
    cualquiera de las dos restantes.
    G. Dependiente en todas las funciones.
    H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D,E o F.
    5. Diagnóstico definitivo:……………………………………………………………………………………………………………………….

    Firma del médico Sello Teléfono de contacto

    2
    Adjuntar copia del protocolo

    2
    PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO AUDITOR

    SE AUTORIZA LA SOLICITUD
    Describir el periodo de tiempo por el cual está autorizada la provisión del dispositivo/de oxígeno:

    NO SE AUTORIZA LA SOLICITUD

    Motivo del rechazo:

    Una vez finalizado este período deberá solicitarse nuevamente con la documentación
    respaldatoria si fuera necesario.

    Fecha:…………………

    Firma del médico AUDITOR Sello Teléfono /Interno UP

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