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    Formulario de Solicitud para Pacientes TB, DR y Rafa

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    Oswaldo Quezada Torrez
    Este formulario de 3 oraciones resume la información clave del documento proporcionado. El formulario solicita información sobre pacientes con tuberculosis, VIH y reumatismo para el suministro de medicamentos, incluyendo el consumo mensual y trimestral de cada medicamento, existencias y cantidades solicitadas para el próximo trimestre. El formulario debe ser completado con la fecha, nombre del solicitante y aprobado por un supervisor antes de enviar la solicitud de medicamentos.

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    Formulario de Solicitud para Pacientes TB, DR y Rafa

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    Oswaldo Quezada Torrez
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    Este formulario de 3 oraciones resume la información clave del documento proporcionado. El formulario solicita información sobre pacientes con tuberculosis, VIH y reumatismo para el suministro de medicamentos, incluyendo el consumo mensual y trimestral de cada medicamento, existencias y cantidades solicitadas para el próximo trimestre. El formulario debe ser completado con la fecha, nombre del solicitante y aprobado por un supervisor antes de enviar la solicitud de medicamentos.

    Título original

    Formulario de Solicitud Para Pacientes Tb , Dr y Rafa

    Derechos de autor

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    Este formulario de 3 oraciones resume la información clave del documento proporcionado. El formulario solicita información sobre pacientes con tuberculosis, VIH y reumatismo para el suministro de medicamentos, incluyendo el consumo mensual y trimestral de cada medicamento, existencias y cantidades solicitadas para el próximo trimestre. El formulario debe ser completado con la fecha, nombre del solicitante y aprobado por un supervisor antes de enviar la solicitud de medicamentos.

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    Este formulario de 3 oraciones resume la información clave del documento proporcionado. El formulario solicita información sobre pacientes con tuberculosis, VIH y reumatismo para el suministro de medicamentos, incluyendo el consumo mensual y trimestral de cada medicamento, existencias y cantidades solicitadas para el próximo trimestre. El formulario debe ser completado con la fecha, nombre del solicitante y aprobado por un supervisor antes de enviar la solicitud de medicamentos.

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    FORMULARIO DE SOLICITUD PARA PACIENTES TB, DR Y RAFA

    SEDES: …………………………. SOLICITUD PARA EL PERIODO: Mensual:…………..

    RED DE SALUD: ………………………………... Trimestral:…………

    MUNICIPIO:………………………………………. FECHA:…………. CASO NUEVO:…………….

    MEDICAMENTO Consumo Consumo Saldo Cantidad a solicitar Cantidad Observaciones


    Mensual Trimestral C para el trimestre dispensada
    A B=(AX3) D=(B-C)

    Kanamicina (Km)

    Levofloxacina (Lfx)

    Ethionamida (Eto)

    Cicloserina (Cs)

    Pirazinamida (Z)
    Etambutol (E)

    Fecha de solicitud:……………………

    Nombre y Apellido de quien realiza la solicitud:……………………………………………..Firma:………………………………

    VoBo inmediato superior:…………………………………..

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