Sarlaft

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Código: PE02 FR 88

Versión: 01 FORMATO:
Vigente a partir de: 01/10/2019 CONOCIMIENTO PERSONA
Página:
NATURAL
1 de 2 SARLAFT CIRCULAR 009 DE 2016
Lea con detenimiento las instrucciones al final del documento
FECHA DILIGENCIAMIENTO CONSECUTIVO:
OBJETO CONTRACTUAL (RESUMIDO) Uso exclusivo Metrosalud
Día Mes Año
Vacunación Covid 19
INFORMACIÓN DE LA PERSONA
IDENTIFICACIÓN FECHA LUGAR DE
NOMBRES Y APELLIDOS
TI CC CE OTRO EXPEDICIÓN EXPEDICIÓN
N°.
DIRECCIÓN RESIDENCIA DEPARTAMENTO / MUNICIPIO N° TELÉFONO N° CELULAR

LUGAR NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD


Día Mes Año

FORMACIÓN

_________________________________________________________________________________________________
OCUPACIÓN - OFICIO (DESCRIBIR LA(S) ACTIVIDAD(ES) ECONÓMICA(S))
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
DECLARACIÓN VOLUNTARIA DEL ORIGEN DE LOS FONDOS

Yo, _____________________________________________ con cedula de ciudadanía N° _____________________________ De manera voluntaria y dando certeza de que todo lo
aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de fuente de fondos, con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en la Circular 009 de 2016, expedida por la
Superintendencia Nacional de Salud de Colombia, o cualquier otra que adicione, modifique o reemplace.

Declaro que mis fondos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.

PERSONA EXPUESTA PÚBLICAMENTE


¿Administra recursos públicos? Si No
¿Ostenta algún grado de poder público y/o goza de reconocimiento público? Si No
¿Es o ha sido servidor público? Si No
En caso de respuesta afirmativa, especifique:
¿Realiza operaciones internacionales?
Si No
Si respondió SI, Señale a continuación con una X cuáles son los tipos de operaciones internacionales que realiza :
Importaciones: Exportaciones: Inversiones: Préstamos: Envío – recepción de giros: Pago de servicios: Transferencias:
Otras (Especifique):
S
¿Ha tenido contacto con grupos terroristas o al margen de la ley? No
i
Si respondió que si especifique

COMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES
EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

PROPONENTE

FIRMA
HUELLA
Índice derecho
N° CÉDULA

NOMBRE SERVIDOR QUE ADELANTA EL FIRMA SERVIDOR


PROCESO Uso exclusivo Metrosalud Uso exclusivo Metrosalud

La E.S.E Metrosalud le informa que los datos personales recopilados en este documento, se utilizan únicamente para las finalidades aquí descritas y las establecidas en su Manual de
Políticas de Tratamiento y Protección de Datos Personales. Todo en concordancia con ordenado por la ley 1581 de 2012 y el decreto 1377 de 2013.
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Versión: 01 FORMATO:
Vigente a partir de: 01/10/2019 CONOCIMIENTO PERSONA
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Lea con detenimiento las instrucciones al final del documento
INSTRUCCIONES:

1. El formato debe ser diligenciado en su totalidad, los espacios en blanco invalidan su autenticidad.
2. No debe tener enmendaduras, ni corrector, esto lo invalida. Puede diligenciarse en computador, teniendo en cuenta
que firma, cedula y huella al final deben ser manuscritos.
3. Debe verificarse la consistencia de los datos por quien firma el formato, de forma que no se presenten incongruencias
entre los datos consignados que lo invaliden.

INFORMACIÓN DE LA PERSONA
Fecha diligenciamiento: fecha de diligenciamiento del formato.
Objeto contractual (resumido): describir de forma concreta el objeto del contrato para el cual está presentando
propuesta o al cual está aplicando.
Nombres completos, tipo y número de identificación, fecha, lugar de expedición del documento de identidad y
lugar y fecha de nacimiento: deben consignarse tal como aparecen en el documento de identidad.
Dirección, teléfono, departamento, municipio de residencia y celular: Deben consignarse los datos de la persona que
figura en el proceso contractual y debe ser quien diligencie el formato.
FORMACIÓN: describa que formación académica tiene.
OCUPACIÓN - OFICIO (DESCRIBIR LA(S) ACTIVIDAD(ES) ECONÓMICA(S)) : información de la actividad
económica de la persona previa al proceso contractual.
DECLARACIÓN VOLUNTARIA DEL ORIGEN DE LOS FONDOS:
Deben consignarse los datos de la persona, los cuales deben coincidir con los datos consignados en la identificación
inicial.

PERSONA EXPUESTA PUBLICAMENTE Se consigna SI o NO en el recuadro


 ¿Administra recursos públicos?
 ¿Ostenta algún grado de poder público y/o goza de reconocimiento público?
 ¿Es o ha sido servidor público?
 En caso de respuesta afirmativa, especifique:

 ¿Realiza operaciones internacionales?


En caso positivo, debe diligenciar las casillas donde se describe el tipo de operación. Si no se encuentra en las opciones,
en el campo otros describa que tipo de operación llevan a cabo.
 ¿Ha tenido contacto con grupos terroristas o al margen de la ley?
En caso positivo describir que tipo de contacto se ha presentado.

FIRMA, N° CÉDULA y HUELLA: estos campos son indispensables para la validez del formato. La huella debe ser la del
índice derecho o en su defecto la de la cédula, original y nítida. Si la huella esta borrosa o es digital, se invalida la
autenticidad del formato.

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