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NOTAS CLÍNICAS

Fascitis necrosante
por Streptococcus pyogenes
E. Cidoncha Escobar, J. Urbano Villaescusa, R. Marañón Pardillo, R. Rodríguez Fernández,
C. Aritmendi Moreno, A. Parente Hernández y O. Riquelme García
Departamento de Pediatría. Pabellón Materno-Infantil.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

La fascitis necrosante es una infección grave, con afecta- Key words:

ción sistémica y necrosis de tejidos, con un curso rápido y Necrotizing fasciitis. Streptococcus pyogenes. Nonspe-
con frecuencia fatal. Aunque es una entidad poco frecuen- cific intravenous immunoglobulin.
te, debe ser sospechada y tratada precozmente ya que me-
jora el pronóstico. Pensaremos en ella ante un cuadro tó-
xico con dolor desproporcionado a los hallazgos en la INTRODUCCIÓN
exploración. La incidencia de enfermedad invasiva por La fascitis necrosante se define como una infección rápi-
Streptococcus pyogenes en niños está en aumento en los damente progresiva, que afecta la piel, tejido celular sub-
últimos años. El tratamiento se basa en medidas de sopor- cutáneo, fascia superficial y ocasionalmente, la profunda, y
te, desbridamiento quirúrgico amplio y antibioterapia; la que produce necrosis tisular y toxicidad sistémica1.
asociación de inmunoglobulina inespecífica intravenosa
Suele ser polimicrobiana, aunque en ocasiones puede
parece beneficiosa, reduciendo la mortalidad. Se presenta
ser monomicrobiana. En estos casos el germen que se
el caso de un lactante con fascitis necrosante de las cuatro
extremidades.
aísla con mayor frecuencia es el Streptococcus pyoge-
nes2.
Palabras clave: En los últimos 20 años se ha producido un aumento
Fascitis necrosante. Streptococcus pyogenes. Inmuno- de la incidencia de las enfermedades invasivas produci-
globulina inespecífica intravenosa. das por Streptococcus pyogenes como el síndrome del
shock tóxico estreptocócico o la fascitis necrosante 3,4.
Los signos y síntomas de la fascitis necrosante son ines-
NECROTIZING FASCIITIS DUE pecíficos en las fases iniciales de la enfermedad, lo que
TO STREPTOCOCCUS PYOGENES retrasa el diagnóstico y el tratamiento y empeora su pro-
Necrotizing fasciitis is a severe infection, with sys- nóstico 5.
temic involvement and tissue necrosis. The clinical
course is rapid and often fatal. Although this entity is un- OBSERVACIÓN CLÍNICA
common, early recognition and treatment is essential to Lactante de 8 meses, previamente sano, que presenta
improve prognosis. Necrotizing fasciitis should be sus- placa inflamatoria en antebrazo izquierdo de horas de
pected when there are symptoms of toxicity and there evolución, fiebre y deposiciones blandas. Su madre esta-
is severe pain, frequently out of proportion to the clini- ba en tratamiento con amoxicilina desde hacía 4 días por
cal findings. In addition, in the last few years the inci-
faringoamigdalitis. El paciente presenta fiebre de 40 °C de
dence of invasive disease due to Streptococcus pyogenes
4 días de evolución, deposiciones blandas, tos, rinorrea,
in children has increased. Treatment is based on life
support, aggressive debridement, and antimicrobial
vómitos, lesiones cutáneas en tronco, y aparición de pla-
therapy. Intravenous immunoglobulin (IVIG) as adjunc- ca inflamatoria en antebrazo izquierdo horas antes de
tive therapy seems useful and reduces mortality. The acudir al hospital.
case of an infant with necrotizing fasciitis of four ex- En la exploración física: peso 7.800 g (P10-25), temperatu-
tremities is presented. ra de 37,9 °C, PA: 85/65 mmHg (P50). Estado general regu-

Correspondencia: Dra. E. Cidoncha Escobar.

Servicio de Urgencias Pediátricas.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Correo electrónico: ecidoncha@yahoo.es

Recibido en abril de 2005.

Aceptado para su publicación en otubre de 2005.

An Pediatr (Barc) 2006;64(2):167-9 167

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Cidoncha Escobar E, et al. Fascitis necrosante por Streptococcus pyogenes

lar, quejumbroso, relleno capilar de tres segundos, piel seca

con descamación en tronco, y exantema maculopapuloso
de elementos no confluentes, labios secos agrietados y mu-
cosa oral pastosa. Presenta una placa edematosa, roja y ca-
liente, proximal a muñeca izquierda, de 3 ¥ 4 cm, dolorosa
a la movilización, con pulsos distales palpables y sin evi-
dencia de puerta de entrada. Hepatomegalia de 4 cm sin es-
plenomegalia. Faringe intensamente hiperémica, lengua
aframbuesada, adenopatías laterocervicales bilaterales de
1 cm. Sin conjuntivitis. El resto de la exploración es normal.
En la analítica destaca un hemograma con leucocitosis
Figura 1. Vesículas sobre tumefacción del antebrazo.
(18.700/␮l, 88 % granulocitos), serie roja y plaquetaria nor-
mal, y en la bioquímica proteína C reactiva 31,7 mg/dl,
discreta elevación de transaminasas (GOT 149 U/ml, GPT
79 U/ml), LDH 1.360 U/ml; el resto de parámetros (glu-
cemia, urea, creatinina, bilirrubina, proteínas, colesterol,
triglicéridos, iones) son normales.
A las 4 h del ingreso aparecen petequias en tronco y
miembros, aumento del tamaño de la placa de la mu-
ñeca al doble, una placa de 2 ¥ 3 cm en maléolo inter-
no de pierna derecha y varias de 1 cm en muslos. Ante
la sospecha de sepsis meningocócica se decide realizar
punción lumbar (líquido claro, recuento de células
y bioquímica normales, no se observan gérmenes al mi- Figura 2. Fasciotomía del miembro superior izquierdo.
croscopio), e iniciar tratamiento con cefotaxima a
200 mg/kg.
Al segundo día de ingreso presenta aumento de las lesio- xico estreptocócico (SSTSp), la fascitis necrosante y un ter-
nes, con edema duro en brazo izquierdo y pierna derecha. cer grupo de infecciones que no cumplen criterios de los
Durante este tiempo se mantuvo estable hemodinámica- síndromes previos. Para el diagnóstico de SSTSp se de-
mente. Se realiza un test rápido faríngeo a estreptococo po- ben cumplir criterios definidos de shock y de afectación
sitivo y se añade clindamicina (40 mg/kg) ante sospecha de multiorgánica; la fascitis necrosante se caracteriza por ne-
enfermedad invasiva por estreptococo del grupo A. Al ter- crosis local extensa de tejidos blandos; el último grupo
cer día aparecen vesículas sobre la tumefacción del ante- comprende las bacteriemias sin foco infeccioso3.
brazo, dolor a la extensión de los dedos y aumento del ede- Es importante determinar si se trata de una infección lo-
ma en región posterior de la pierna (fig. 1). Se decide calizada en piel y tejido celular subcutáneo superficial, o
realizar fasciotomía de miembro superior izquierdo (necro- si la misma involucra a planos profundos. La presencia de
sis subcutánea y musculatura pálida) (fig. 2) e ingresar en afectación del estado general y dolor desproporcionado
UCIP. Se añadió penicilina por crecimiento de Streptococcus con relación a los signos locales hace sospechar una fasci-
pyogenes en las lesiones y frotis faríngeo; el resto de culti- tis necrosante. En una revisión de 39 niños con fascitis ne-
vos (sangre, orina, LCR) fueron estériles. Ante la progresión crosante la celulitis fue el diagnóstico inicial en el 59 % de
de las lesiones en las otras extremidades se realizan fascio- ellos6. Algunos signos pueden ayudar a diferenciar la fasci-
tomías el cuarto y quinto días, y se inicia ventilación mecá- tis necrosante de la celulitis como el aspecto tóxico, un
nica y soporte inotrópico. Al séptimo día se administra exantema eritematoso generalizado, fiebre alta, taquipnea
gammaglobulina inespecífica intravenosa (2 g/kg/dosis y recuento plaquetario bajo4,7. La presencia de hipoestesia,
única). Evoluciona de forma favorable, con estabilidad he- necrosis cutánea, coloración pardusca de la piel y bullas
modinámica, suspensión del soporte inotrópico, descenso hemorrágicas son signos evidentes pero tardíos de proce-
de leucocitosis y reactantes de fase aguda. En las revisiones sos severos, profundos y necrosantes y no son reconocidos
quirúrgicas realizadas diariamente se observa mejoría de las en las primeras exploraciones, por lo que retrasan el trata-
lesiones y negativización de cultivos. El tratamiento anti- miento e incrementan la morbimortalidad. En este caso, a
biótico se mantuvo durante 14 días. pesar de presentar coagulopatía y elevación de transami-
nasas como signos de afectación multiorgánica, el pacien-
DISCUSIÓN te se mantuvo hemodinámicamente estable, sin cumplir
La enfermedad invasiva por estreptococo está definida criterios de SSTSp.
por el aislamiento del germen en una localización estéril y Ante la sospecha se debe iniciar antibioterapia em-
engloba tres entidades clínicas: el síndrome del shock tó- pírica con cobertura para gérmenes aerobios y anaero-

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Cidoncha Escobar E, et al. Fascitis necrosante por Streptococcus pyogenes

bios. La pauta de elección es una cefalosporina de ter- En resumen, es importante conocer esta entidad y su
cera generación más un antibiótico antianaerobio como rápida evolución para iniciar precozmente el tratamien-
metronidazol o clindamicina. La clindamicina inhibe la to, ya que mejora el pronóstico.
síntesis proteica, la producción de toxina y la expre-
sión de la proteína M, y posee acción sinérgica con be-
talactámicos 7,8. Además, debe procederse precozmen- BIBLIOGRAFÍA
te a la exploración quirúrgica con resección de tejidos 1. Bueno PM, Mariño J, Bueno JC, Martínez CR, Bueno E. Fascitis
necróticos y toma de cultivos, y revisión diaria de la le- necrotizante. Rev Cubana Ortop Traumatol. 1999;13:47-53.
sión. 2. Headly A. Necrotizing soft tissue infections: A primary care
Freischlag et al 9 concluyeron que la mortalidad se ele- review. Am Fam Physician. 2003;68:323-8.
va al doble cuando la cirugía se retrasa más de 24 h. El 3. Halsey NA, Abramson JS, Chesney PJ, Fisher MC. Severe inva-
sive group A streptococcal infections: A subject review. Pedia-
tratamiento quirúrgico precoz disminuye la mortalidad
trics. 1998;101:136-40.
del 47 % hasta el 12 % 5.
4. Hsieh T, Samson LM, Jabbour M, Osmond MH. Necrotizing
El uso de inmunoglobulina inespecífica intravenosa fasciitis in children in eastern Ontario: A case-control study.
(IVIG) ha sido evaluado como terapia coadyuvante en la CMAJ. 2000;22;163:393-6.
fascitis necrosante, basándose en su capacidad neutrali- 5. Navarro ML, Sánchez C, Gómez JA. Fascitis necrotizante en la
zante sobre superantígenos estreptocócicos que inhiben infancia. Presentación de dos casos. Rev Esp Pediatr. 1996;52:
457-462.
la proliferación de células T, la modulación de la pro-
ducción de citocinas, y la potenciación de la opsoniza- 6. Fustes-Morales A, Gutiérrez-Castrellón P, Duran-McKinster C,
Orozco-Covarrubias L, Tamayo-Sánchez L, Ruiz-Maldonado R.
ción bacteriana 10. En los últimos años se han publicado Necrotizing fasciitis: Report of 39 pediatric cases. Arch Der-
dos estudios que apoyan el uso de IVIG en el SSTSp. El matol. 2002;138:893-9.
primero –en 1999, de casos y controles–, encuentra in- 7. Clark P, Davidson D, Letts M, Lawton L, Jawadi A. Necrotizing
cremento de la supervivencia del 33 al 66 % en el grupo fasciitis secondary to chickenpox infection in children. Can J
Surg. 2003;46:9-14.
con tratamiento 11. En el estudio realizado en el 2003 se
observó una reducción de la mortalidad del grupo de 8. Malangoni M. Necrotizing soft Tissue Infections: Are we ma-
king any progress? Surgical Infections. 2001;2:145-52.
tratamiento frente al grupo placebo (10 % frente a 36 %)12.
9. Freischlag JA, Ajalat G, Busuttil RW. Treatment of necrotizing
En ninguno de los dos estudios se logró demostrar dife-
soft tissue infections: The need for a new approach. Am J Surg.
rencia significativa, probablemente debido a un tamaño 1985;149:751-55.
muestral insuficiente. En la revisión de Cochrane de 10. Norrby-Teglund A, Nahla I, Darenberg J. Intravenous immu-
2002 sobre el uso de IVIG en el shock séptico, también se noglobulin adjunctive therapy in sepsis, with special emphasis
observa reducción de la mortalidad, aunque contaban on severe invasive group A streptococcal infections. Scan J
Infect Dis. 2003;35:683-9.
con un escaso tamaño muestral 13. Es posible que no se
11. Kaul R, McGeer A, Low DE, Green K, Schwartz B, Ontario
pueda realizar un estudio con el tamaño adecuado, y mu-
Group A. Streptococcal Study Group, Simor E. Population-ba-
chos autores opinan que la evidencia ya es suficiente sed surveillance for group A streptococcal necrotizing fascitis:
para recomendar su uso14. Clinical features, prognostic indicators, and microbiologic
En este caso, con el tratamiento de soporte y la anti- analysis of seventy-seven cases. Am J Med. 1997;103:18-24.
bioterapia específica cedió la fiebre y mejoraron los pa- 12. Darenberg J, Ihendyane N, Sjölin J, Aufwerber E, Haidl S, Fo-
llin P, et al. Intravenous Immunoglobulin G therapy in strep-
rámetros analíticos, pero se observó progresión de las le- tococcal toxic shock syndrome: A European randomized, dou-
siones que precisaron fasciotomía hasta el octavo día de ble-bind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis. 2003;37:
tratamiento. Ante la gravedad del cuadro se decidió aña- 333-40.
dir gammaglobulina inespecífica. No sabemos el papel 13. Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF, Mantaring JBV. Intrave-
nous inmunoglobulin for treating sepsis and septic shock.
que pudo tener en la evolución del cuadro clínico el tra-
Cochrane Database Syst Rev 2001;2: CD001090. Updated 2002;
tamiento con inmunoglobulina, aunque tras su adminis- Issue 1.
tración no precisó realizar nuevas fasciotomías y la evo- 14. Salinas J, Fica A. Inmunoglobulinas en sepsis y shock séptico.
lución posterior fue favorable. Rev Chil Infect 2005;22:21-31.

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