UNIVERSIDAD CATOLICA DE HONDURAS

CAMPUS SAN PEDRO Y SAN PABLO

HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: Juan Jose Rivera Martinez
Edad: 88 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado Civil: Vuido
Numero de identidad: 0801-1934-81811 Números de expediente: XXXXX
Escolaridad:Primaria Profesión/ocupación: Acutalmente ninguna
Nacionalidad: Hondureña Lugar de nacimiento: El Progreso Yoro
Fecha de nacimiento: 19 de Octubre de 1934 Residencia: Colonia Palermo casa n. 45
Lado dominante: Izquierdo Persona responsable: -
No. Teléfono: 3565-6914 Fecha de elaboración de historia: jueves Mayo 19
2022
Religión: Católico Entrevistador: UNICAH Rebecca Ulloa 4 ano medicina

MOTIVO DE CONSULTA:
“Me trague mi protesis”
SINTOMA PRINCIPAL:
Tos
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 88 años de edad acude a emergencia por una tos productivo de 2 meses de
evolución con historia de disnea de 24 horas de evolución, de inicio insidioso, sin predominio
de horario, que se presenta al realizar actividades cotidianas, exacerbado con la actividad física,
y atenuado con el reposo, asociado a fiebre del mismo tiempo de evolución, de inicio súbito, no
cuantificada, subjetivamente alta, de predominio nocturno, atenuada con acetaminofén, sin
exacerbantés conocidos. Además, presenta tos del mismo tiempo de evolución, de inicio súbito,
húmeda, con expectoraciones abundantes de color amarillento. Acompañado también de fatiga
de inicio insidioso, sin predominio de horario, a nivel general, exacerbado cuando realiza
actividades cotidianas, y se atenúa con reposo. Sin pérdida de peso, dolor torácico, vómitos o
diarreas.

FUNCIONES ORGANICAS GENERALES (FOG):

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 DESCRIPCION ANTES DURANTE
Apetito 4 veces al día 2 veces al día
Sed 8 vasos por día 6 vasos por día
Micción 7 veces por día 6 veces por día
Defecación 2 veces al día 1 vez al día
Sueño 8 has al día 4 has por día

REVISION O INSPECCION POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS (ROAS O IOAS):

Aparato digestivo: Px. NIEGA odinofagia, disfagia halitosis, xerostomía, masticación,

odinofagia, pirosis, nausea, vomito, hematemesis, dolor abdominal, meteorismo y flatulencias,
constipación, diarrea, rectorragia, melena, pujo y tenesmo, Ictericia, coluria , acolia, prurito
cutáneo, hemorragias, aumento del perímetro abdominal,creatorrea,estentórea, expulsión de
parásitos, heces acintandas , heces caprinas,etc.

Aparato cardiovascular: Px afirma disnea, fatiga, y tos con expectoración abundante NIEGA
, cefalea disnea paroxística nocturna hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis,
edema manifestaciones periféricas(claudicación intermitente), , acufenos, fosfenos, pérdida de
conciencia, lipotimia,, palidez, diaforesis , platipnea, ortopnea., dedos en palillo de tambor, etc.

Aparato respiratorio: Px afirma tos con expectoración abundante, disnea. Niega hemoptisis,
cianosis, dolor torácico, vómica, alteraciones de la voz (disfonía, afonía.) Trepopnea, etc.

Aparato urinario Px NIEGA alteraciones de la micción poliuria, anuria, Polaquiuria,oliguria,

nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro,( alteraciones en el calibre del
chorro urinario ) enuresis, incontinencia caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto)
dolor lumbar,( cólico renal) edema renal, , hematuria ,piuria, etc.

Aparato genital: Px NIEGA Criptorquidia, fimosis, función sexual, sangrado genital, flujo o
leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar, parafimosis, hipospadia, etc.
Aparato hematológico, Px. NIEGA astenia, palidez, adinamia, hemorragias, adenopatías,
petequias, equimosis, etc.
Sistema endocrino: Px. NIEGA perdida de peso, masa en cuello, letargia, bradipsiquia (lalia),
intolerancia al calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, alteración en características sexuales,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia, aumento o disminución de peso, polifagia , polidipsia,
acantosis, caída de cabello, palpitaciones, , estrías , ruborización, hirsutismo giba , alteración en
tamaño de pies o manos, macrognatia, piel seca , exoftalmos , piel gruesa. Perdida de cola de
ceja, etc.
Sistema osteomuscular: Px NIEGA inflamación de los ganglio cervicales, xeroftalmia,
xerostomía, foto sensibilidad, artralgias/mialgias, Raynaud, asimetría de miembros. Cambios
inflamatorios irregulares, rigidez articular, deformidad en extremidades, etc.

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 Sistema nervioso: Px afirma alteraciones en la vigilia y el sueño. NIEGA cefalea,
pérdida de conciencia, convulsiones, vértigo, confusión y obnubilación, parálisis o
paresía, alteraciones de la marcha, equilibrio y sensibilidad, movimientos anormales, etc.

Sistema sensorial: Px NIEGA visión, agudeza visual, visión borrosa, diplopía, fosfenos,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, hipoacusia, tinitus alteración de la olfacción, alteración de la
geusia,
Etc.

ORL: Px NEIEGA otorrea, otorragia, otalgia, sensación cuerpo extraño. , rinorrea, rinorragia,
obstrucción nasal, rinorraquia, hipoacusia, etc. .

Ojos: Px NIEGA ojo rojo, lagrimeo, xeroftalmia, secreción, visión borrosa, diplopía, fosfenos,
dolor ocular, alteración en agudeza visual, fotofobia. Amaurosis, etc.

Sistema psicosomático: Px NIEGA alteraciones en la Personalidad, ansiedad, depresión,

afectividad, emotividad, amnesia,
, alteración pensamiento, atención, ideación suicida, delirios, etc.

Mama: Px NIEGA nódulos o masas, secreciones. Piel de naranja, asimetría, dolor, aumento o
disminución del tamaño. , retracción de pezón, galactorrea, cambios inflamatorios, plétora.
Lesiones en pezón, etc.

Piel y faneras: Px NIEGA laceraciones, descamación , máculas ,papilas ,vesículas , ronchas,

costras , úlceras, eritema, , cambios de coloración de uñas, acropaquia, fragilidad ungueal,
estrías, cicatrices, nevos, alopecia , cambios en color del cabello .Alteraciones unguales,etc.

ANTECEDENTES:

Heredo familiares: (Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Cardiopatías,

Hepatopatías, Nefropatías, diabetes, híper o hipotiroidismo, Enfermedades Mentales, Epilepsia,
Asma, Enfermedades Hematológicas, etc.)

Abuela Materna: Afirma antecedentes de HTA, diabetes mellitus.

Abuelo Materno: Afirma antecedentes de HTA, Asma

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 Abuelos Paternos: se desconoce sus antecedentes heredo familiares
Mama: Presenta una colapso renal de 15 años de evolución, HTA.
Papa: No presenta ninguna patología en la actualidad.
.

Personales patológicos:(Enfermedad Infecciosas de la infancia ,Tb , Enfermedades Venéreas,

Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enfermedades Alérgicas,
Patologías Articulares, c) Hospitalarios, Traumáticos y Quirúrgicos: Intervenciones
Quirúrgicas, Hospitalarias, Traumatismos (accidentes), Intolerancia a medicamentos,
Transfusiones).

Px afirma haber tenido varicela y parasitosis. Niega antecedecedentes

hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos.
-ALERGIAS: Niega alergias
-TRANSFUSIONES DE SANGRE: No refiere trasfusiones sanguíneas

Condiciones prenatales: asistió a control prenatal, tuvo complicación prenatal, fue

embarazo planificado, recibió medicamentos durante el embarazo- cuales- , etc.
Px desconoce si su madre tuvo controles prenatales

Condiciones natales.
Px nació en su casa de habitación, por medio de parto vaginal. Desconoce sus
antecedentes natales.

Condiciones posnatales: hay presencia de cianosis, ictericia, convulsiones, ETC.

Px desconoce sus antecedentes postnatales.

Cuadro de vacunas (completo o incompleto, especificar.

BCG:+
Polio: +
Pentavalente: +
Hepatitis B:+
Antineumococica:+
SRP: +
Rotavirus: +
Influenza: +
Covid-19: + (cuenta con 3 dosis)
Vacunas completas para la edad

Desarrollo psicomotriz:
Comenzó a gatear a los 7 meses de edad, dio sus primeros pasos a los 11 meses,
comenzó a hablar a los 12 meses de edad, y a alimentarse solo a los 16 meses de edad.

Ambiente físico: paredes de bloque, techo de alucín, piso de concreto, consta de 2

habitaciones, 1 sanitario, 1 cocina estufa de gas. Con acceso a la energía eléctrica,
agua potable, tren de aseo. Px tiene 1 perro y la calle es pavimentada
Hábitos personales no tóxicos:
2 baños al día, defeca 1 vez al día 2 veces lavado de dientes,
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 Hábitos personales tóxicos:
Tabaquismo (cigarrillos, numero al día, cuantos años)
Niega
Alcoholismo (bebida/frecuencia)
Niega
Drogas (tipo de droga/día/años)
Niega
Alimentación (frecuencia/ tipo)
Afirma hacer 3 tiempos de comida al día. Alimentación balanceada (carnes rojas, frutas,
arroz, frijoles, huevo, vegetales, queso).
Deportes (actividad Física/frecuencia)
Afirma jugar futbol ocasionalmente (2 veces a la semana)
Escolaridad
Bachillerato en ciencias y letras
Trabajo (Describir)
Es guardia de seguridad en una empresa privada.
Pasatiempos
Incluyen: ver televisión, jugar futbol, ir a la playa.

Ajuste sexual (preferencia, # parejas) Heterosexual (tiene 2 parejas actuales)

Ajuste social (como se desvuelve en el ámbito social, familiar, escolar):
No presenta dificultad y se desenvuelve bien en el ámbito social, familiar y escolar

f) Inmune alérgicos: cuadro vacunar (completo o incompleto), alergias a medicamentos,

alimentos, agentes ambientales y/o externos.
Consta con el cuadro vacunar completo
Niega alergias a medicamentos, alimentos o agentes ambientales

EXAMEN FISICO O EXPLORACION FISICA:

Signos vitales:

Presión arterial: 110/60 mm Hg Frecuencia cardiaca: 95 ppm Frecuencia respiratoria: 30rpm

Pulso: 80 ppm Temperatura: 41 C Peso anterior: 70kg
Peso actual: 63 kg Talla: 1.70m
IMC: 21. 8
Perímetro Cefálico: 53 cm

Apariencia general:
Paciente en la tercera década de vida cuya edad aparente concuerda con la real. Lucido,
colabora con el interrogatorio, con buena orientación en temporoespacial y en persona. Facie
con expresión fisionómica, coloración conservada y morfología conservada, en decúbito dorsal
activo, indiferente con marcha conservada firme y segura. Sin oscilaciones tanto con los ojos

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 abiertos como cerrados. Normo lineo, que presenta crecimiento desarrollo y estado
nutricional acorde a edad, sexo y raza. Se encuentra normo hidratado y viste ropa
extrahostipalaria, no usa dispositivos.

Exploración regional: (Inspección, palpación, percusión, auscultación, transiluminacion)

Cabeza: Normocefala, simétrico, sin lesiones evidentes. A la palpación no se detectan nódulos

ni lipomas. No hay aumento de la sensibilidad, abovedamiento ni protuberancias. En la
inspección del cuero cabelludo no se observan nódulos ni lesiones ulcerosas, lipomas,
forunculosos ni hematomas. El pelo se aprecia abundante con distribución normal, color negro
natural sin teñir, lacio y de textura suave, no presenta alopecia y no se realiza auscultación del
cráneo por falta de sospecha de malformación arteriovenosa. A la inspección de la frente se
observan pliegues transversos normales y no se observan facies depresiva, no presenta trauma,
cicatrices, ni lesiones de herpes zoster. Las cejas tiene pelo abúndate, cola completa y de color
negro sin teñir.

Ojos: Se observan ambos ojos de tamaño normal y simétrico. Iris de color café no utiliza lentes,
no se aprecian anormalidad en la movilidad, hendidura palpebral, sin lesiones inflamatorias,
tumorales o edema. Reflejo de acomodación y foto motor normales. Conjuntivas y escaleras de
color normal sin alteraciones. No se observa arco senil y anillo de káiser fleisher. En la
realización del fondo de ojo se observa el disco óptico de tamaño normal, de forma redondeada
y con bordes regulares, color naranja característico, al igual que el ojo izquierdo en el derecho
no se observa excavación alguna ni pigmentación de los bordes. Los vasos sanguíneos se
observan íntegros con forma arqueada y con mayor grosor al lado nasal. Las arteriolas son de
color rojo brillantes sin estrechamientos ni abultamientos, las venas se observan de color rojo
sin estrechamiento ni abultamiento. No existe edema en los vasos sanguíneos. En la macula se
reconoce el brillo foveal, con bordes bien delimitados sin edema macular. La retina esta integra
en su totalidad, transparente, con coloración rosácea pareja, sin desprendimiento, pigmentación
o muestras de exudado.

Oídos: No se observan malformaciones, nódulos, tumores ni lesiones ulcerosas. Oído simétrico,

tamaño y posición normal, no se observan surco coronario, cianosis, inflamación o tumefacción.
No presenta alteraciones en la audición, no hay dolor a la palpación. Y no se palpan ganglios
retro auriculares ni anteriores. Al realizar la otoscopia, en el conjunto auditivo externo no se
observan secreciones, cuerpos extraños, enrojecimiento ni edema en la mucosa. En el conducto
auditivo medio se observan cerumen de consistencia blanda y color amarillo, no se observa
enrojecimiento, edema ni cuerpo extraño. La membrana timpánica se observa translucida, sin
supuraciones, enrojecimientos, inflamaciones, ni perforaciones. A la luz del otoscopio se
observa el triángulo luminoso, con prominencia del martillo y yunque.

Nariz: Se observa la nariz de tamaño normal sin alteraciones en la piel, no se observan

alteraciones del tabique, lesiones, ulceras o nódulos ni perforaciones del tabique. A la palpación,
niega dolor en la nariz y senos paranasales. La transiluminacion de los senos paranasales
maxilares, frontales se observa proyección roja de la luz a las cavidades.

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 Boca: en la inspección de los labios, son e poco grosor sin desviación de la comisura, con
alteración de la coloración. Si se observa alteración en la coloración de los labios, no se
observan lesiones tumores, herpéticas, boqueras, telangectasias, ni dificultad para abrir la
boca. Mucosa sin manchas, leucoplaquias, gingivitis, ni lesiones ulcerosas. En el piso de la boca
no se observan tumoraciones ni lesiones induradas y ulceradas. En la inspección del paladar no
se observan perforaciones ni petequias ni cambios en la coloración. La lengua no se observan
alteraciones en el tamaño, sin nódulos, ni tumores o lesiones ulceradas. Se aprecian de color y
textura normal. Glándulas salivales palpables sin aumento al tamaño ni dolor a la palpación.

Cuello: Se observa cuello simétrico y corto, no presenta alteraciones en la flexión y rotación.

No se palpan ganglios aumentados de tamaño, pulso carotideo fuerte y estable, no se observan
baile carotideo ni pulsaciones unilaterales. A la palpación no se detectan frémitos, al realizar la
auscultación de la arteria carotidea no se escuchan soplos. No se observan ingurgitación
yugular, palpación de la tráquea normal, se distinguen sus anillos. A la palpación de la glándula
tiroides no se detectan nódulos, bocio ni alteraciones en la forma.

Tórax: Se observan tórax simétrico, asténico que es de coloración normal con el resto del
cuerpo, no se observan lesiones cutáneas ni cicatrices.
Tórax Cardiaco: Choque de punta y choque epigástrico visible, a la palpación se percibe el
choque de punta a nivel de 4to espacio intercostal izquierdo, sobre la línea media clavicular con
extensión aproximada de un pulpejo. No se perciben frémitos, en la percusión no hay presencia
de alteraciones patológicas acerca de la posición y el tamaño del corazón. A la auscultación se
percibe claramente el primer ruido y el segundo ruido, sin alteraciones o presencia del tercer y
cuarto ruido. Desdoblamiento del 2ndo ruido presente durante la inspiración, en foco pulmonar.
No se percibe presencia de soplos en ninguno de los focos de auscultación.
Tórax Respiratorio: A la inspección presenta 30 rpm, tipo costo abdominal, con uso de los
músculos accesorios y tiraje intercostal. Sin patrón respiratorio anormal. A la palpación presenta
expansión torácica asimétrica con disminución de la expansibilidad de hemitórax izquierdo.
Disminución de las vibraciones en hemitórax izquierdo a nivel de la base pulmonar. A la
percusión se le percibe tonalidad de matidez a nivel de la base del pulmón izquierdo. Presencia
sub matidez hepática en hemitórax derecho y timpanismo en espacio de Trabe conservado. A la
auscultación pulmón derecho murmullo vesicular preservado en todos los campos pulmonares,
sin presencia de crepitos ni roncas ni sibilancias. Pulmón izquierdo se evidencia crepitos a nivel
de la base pulmonar, hay ausencia de roncus y sibilancias, lóbulo superior con murmullo
vesicular preservado. En la auscultación de la voz se percibe egofonía.

Abdomen: A la inspección, se observa simétrico y plano con piel de coloración similar al resto
del cuerpo, línea umbilical central, sin presencia de cicatrices quirúrgicas, la respiración
predominante es costo abdominal, no es visible la pulsación de la a. Aorta. No presenta
alteraciones como equimosis ni hernias. A la auscultación presenta ruidos hidroaereos leves. No
se perciben soplos a nivel de la aorta o de las arterias renales. Percusión generalizada en forma
radiada, permite aprecias ruidos hidroaereos y timpanismo, punto de Castell, conservado, indica
un bazo de tamaño adecuado. A la palpación superficial, se percibe un abdomen blando, no
doloroso, depreciable, con tensión no se percibe hernias ni masa tumorales, no se hacen
evidentes al realizar la maniobra del esfuerzo. Bazo no es palpable con la maniobra de Merlo ni
de Nagual.

Piel y Faneras: A la inspección de la piel, se conserva la tonalidad de la piel, sin alteraciones

dermatológicas como prurito, pápulas, ulceras, vitíligo, psoriasis. Presenta estado de hidratación

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 normal, se observa unas sin alteraciones de la superficie y coloración. Sin presencia de
infecciones dermatológicas.

Genitales: A la inspección no se observan lesiones cutáneas presentes, coloración sin

alteraciones. Pene con piel integra, sin presencia de lesiones, prepucio retirable, meato urinario en
el vértice del glande, sin alteraciones uretrales. A la palpación no presenta sensibilidad dolorosa,
ni masas o tumoraciones. Escroto de coloración más oscuro al resto de la piel. Pliegues cutáneos
presentes, no se observan lesiones, asimetrías ni tumoraciones, transiluminacion positiva,
testículos descendidos a la bolsa escrotal, sin alteraciones de tamaño forma y posición.

EXAMEN OSTEOMUSCULAR:

Valorar articulaciones: (arco de movimiento, fuerza, ángulos, simetría, tejidos blandos

circundantes, reflejos, signos específicos, etc.)

Atlanto-occipital: Sin presencia de arco doloroso, movilidad normal, simétrica sin lesiones. A
la inspección no se observa dificultad para flexionar, abducción, rotación externa e interna son
normales. A la palpación no presenta dolor, edema ni tumefacción.

Hombros: A la inspección se observan hombres simétricos sin dolor a la extensión y flexión,

sin presencia de tumefacción, eritema, o cambios en su conformación, no presenta hipertrofia. A
la palpación Px presenta aumento de temperatura, sin sensibilidad dolorosa ante la presión
digital. Sin presencia de arco doloroso ni hombro congelado.

Codos: En la inspección se observan codos simétricos, se observa extensión, flexión y

pronosupinación en grados normales, presenta valgo fisiológico, no presenta lesiones
prosísticas, nódulos, eritema, tumefacción, xantomas, ni quistes sebáceos. A la palpación no
presenta sensibilidad dolorosa. Px presenta aumento de la temperatura, no presenta
engrosamiento de la superficie, se detecta nervio cubital en el surco olecranon interno.

Muñecas: Se observan simétricas, con movimientos de flexión palmar, dorsi-flexion

lateralización cubital y desviación radial en ángulos normales. A la inspección sin presencias de
deformadas ni inflamación, en la palpación presenta aumento de la temperatura no presenta
sensibilidad dolorosa, parestesia, ni disminución de la fuerza.

Falanges: Se observan cada falange con su tamaño normal, sin alteraciones en la movilidad, si
presencia de dolor a la extensión o flexión. No se observan deformidades en los dedos, ala
palpación de la cara palmar no se observa eritema, edema, sin lesiones hiperqueratosis ni
engrosamiento nodular, sin presencia de hipertrofia muscular, sin alteración a la coloración ni
hipersensibilidad.

Cadera: Se observa cadera simétrica, presenta flexión, abducción y rotación externa normal y
conservada. No presenta alteraciones en la marcha, ni alteraciones y deformaciones en la cabeza
y el cuello femoral, no presenta atrofia muscular, inclinación pelviana, escoliosis, no hay
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 incremento de lordosis lumbar, sin acortamiento de la extremidad inferior. A la palpación
se encuentra la cabeza femoral en el triángulo de Escarpa, no presenta hipersensibidad o
tumefacción, crepitaciones sin presencia de dolor a la palpación del trocánter mayor.

Rodillas: La rodilla se observa simétrica en la alineación, con ligero valgo fisiológico, presenta
marcha normal en movimiento y ritmicidad. A la palpación no presenta sensibilidad dolorosa,
quistes, edema, eritema, ni atrofia de cuádriceps, no presenta crepitaciones.

Tobillos: Los tobillo se observan simétricos con movimientos de flexo-extensión normal, no se

observa deformidad postural, tumefacción, nódulos reumatoides, tofos, ni xantomas. A la
palpación del tendón de Alquiles, no hay evidencia de dolor o tumefacción. En el maléolo
externo no presenta sensibilidad dolorosa.

Pie: No se observa presencia de deformaciones en ambos pies, no presenta tumefacción, edema,

ulceras, pápulas, tofos, ni verrugas plantares. En la palpación no presenta evidencia de fracturas,
ni sensibilidad dolorosa, Px presenta leve aumento de la temperatura.

Diagnósticos: 1. Neumonía Adquirida en la comunidad.

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