PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico diferencial del paciente

con fiebre aguda sin focalidad infecciosa
A. Arizcorreta Yarza, I. Tinoco Racero, A. de Los Santos Moreno y M.A. Cornejo Saucedo
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.

Palabras Clave: Resumen

- Fiebre
- Viriasis La fiebre aguda sin síntomas o signos de localización es un motivo de consulta frecuente, siendo la
mayoría producida por infecciones víricas autolimitadas. Pero también muchas otras infecciones
- Sepsis pueden presentarse únicamente con fiebre sin focalidad, siendo más habitual que esto suceda en
edades extremas de la vida y en pacientes inmunodeprimidos. Es fundamental reconocer de forma
precoz signos de compromiso vital y considerar posibles factores de riesgo. En pacientes sin facto-
res de riesgo, sin evidencia de gravedad clínica y si la duración de la fiebre no supera la semana no
es preciso realizar pruebas diagnósticas. En el resto de los casos se realizará una aproximación
diagnóstica básica y la existencia de hallazgos orientativos de localización dirigirá el resto de las
pruebas complementarias.

Keywords: Abstract
- Acute fever Differential diagnosis of patients with acute fever without localized
- Viriasis infection
- Sepsis
Acute fever without localizing signs or symptoms is a frequent complaint, usually self-limiting and
caused by viral infections. But it is also needed to consider that fever can be the sole manifestation
of many other infections, mainly in extreme ages and in immunosuppressed patients, as well as the
prognosis is not uniformly good. It is essential to recognize early signs of life-threatening and
consider possible risk factors. In patients with no risk factors, no evidence of clinical severity and
whether the duration of fever does not exceed the week, diagnostic testing is unnecessary. In all
other cases there will be a basic diagnostic approach. Location findings, if any, direct the
diagnostic testing.

Definición Etiología
Es un síndrome febril, con temperatura rectal superior a Las infecciones víricas, sobre todo las de origen respiratorio,
38,3 °C, de menos de una semana de evolución y ante el que, son la principal causa de un síndrome febril sin focalidad de
tras un interrogatorio y una exploración clínica detallados, corta duración, pero infecciones de cualquier otra etiología,
no es posible obtener un diagnóstico1. En determinadas cir- neoplasias, conectivopatías, vasculitis y otras muchas patolo-
cunstancias (ancianos, recién nacidos, pacientes con insufi- gías pueden también explicar el origen de la fiebre (tabla 1).
ciencia renal o hepática y pacientes inmunodeprimidos) el La edad avanzada, la comorbilidad y el intervencionismo
mismo proceso se puede presentar con una menor tempera- médico (técnicas invasivas, empleo de inmunosupresores)
tura, enmascarando la gravedad de la situación y dificultando son los principales factores de riesgo. Las diversas formas
el diagnóstico. de inmunodepresión predisponen a una amplia variedad de

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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)

TABLA 1 Fiebre de origen desconocido neutropénica

Causas de fiebre de origen desconocido

Infecciones
Fiebre durante 3 días en pacientes con recuento de neutrófi-
Virus respiratorios
los inferior a 500/µl y cultivos negativos después de 48 ho-
Infecciones bacterianas (abscesos abdominales, endocarditis infecciosa, prostatitis,
diverticulitis, infecciones osteoarticulares, abscesos dentarios, sinusitis crónica, ras. Existe una relación inversa entre la cantidad de neutró-
fiebres entéricas, brucelosis, rickettsiosis, listeriosis, gonococemia) filos en sangre periférica y el número de infecciones. La
Tuberculosis (sobre todo formas miliares y extrapulmonares) duración de la neutropenia determina el tipo de microorga-
Micosis endémicas
nismo, siendo frecuentes las infecciones bacterianas en eta-
Infección por virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, infección por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis víricas agudas pas iniciales, pero posteriormente hay diversidad de agentes
Parasitosis (leishmaniasis, malaria, toxoplasmosis) etiológicos, siendo los hongos (Aspergillus y Candida) los
Neoplasias agentes responsables más frecuentes de la FOD en el neutro-
Linfoma/leucemia pénico. Las infecciones asociadas a catéteres intravasculares
Hepatocarcinoma y las infecciones perianales muestran predilección por este
Metástasis hepáticas tipo de pacientes. Entre las causas no infecciosas en este gru-
Carcinoma renal po destaca la toxicidad por quimioterapia o fiebre por fárma-
Cáncer de páncreas cos.
Conectivopatías Aunque no existe una definición concreta de la FOD en
Lupus eritematoso sistémico trasplantados, también serán pacientes susceptibles de pre-
Enfermedad mixta del tejido conectivo sentar fiebre por múltiples motivos (infecciones, hospitaliza-
Enfermedad de Still del adulto ción, rechazo, fármacos, etc.).
Hepatitis autoinmune
Vasculitis sistémicas
Polimialgia reumática y arteritis de la temporal
Fiebre de origen desconocido asociada a la
Miscelánea
Enfermedades granulomatosas, fiebre medicamentosa, fiebre facticia, eritema
infección por el VIH
multiforme, eritema nodoso, fiebre mediterránea familiar, enfermedad inflamatoria
intestinal, neumonitis por hipersensibilidad, crisis drepanocítica, síndrome de Sweet,
trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, mixoma auricular, tiroiditis, Fiebre en pacientes con infección por el virus de la inmuno-
enfermedad de Whipple, golpe de calor, gota y pseudogota, enfermedad de Kikuchi,
hematomas ocultos extensos, transfusiones, enfermedades del sistema nervioso deficiencia humana (VIH) durante 3 días, con estudios de
central, enfermedad injerto contra huésped, usuarios de drogas por vía parenteral
(pirógenos exógenos). detección iniciales y cultivos negativos después de 48 horas.
El 80 % de los casos es de causa infecciosa y entre los mi-
croorganismos más habituales en los países desarrollados fi-
guran infecciones por micobacterias (Mycobacterium tubercu-
complicaciones infecciosas y pueden verse disminuidos o au-
losis, Mycobacterium avium/intracellulare), neumonía por
sentes otros signos de inflamación, produciéndose manifes-
Pneumocystis jiroveci, infecciones por citomegalovirus, leish-
taciones clínicas atípicas y ausencia de anomalías radiológi-
maniasis, toxoplasmosis, salmonelosis y criptococosis. Las
cas que dificultan su diagnóstico.
La fiebre puede estar ausente hasta en un tercio de los causas no infecciosas más importantes son el linfoma no
ancianos, incluso cuando presentan cuadros infecciosos gra- Hodgkin y la fiebre farmacológica.
ves. Además, la toma habitual de fármacos que alteran la res-
puesta febril (paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos,
corticoides) puede enmascarar la fiebre. La presencia de fiebre Fiebre de origen desconocido nosocomial
y/o leucocitosis en un anciano se asocia con mucha más fre-
cuencia a infecciones graves que en sujetos jóvenes con proce- Definida por la aparición de fiebre en un paciente hospitali-
sos febriles similares. En muchos casos, los síndromes febriles zado durante al menos 3 días por un proceso agudo, sin clí-
de origen no conocido en el anciano son presentaciones atípi- nica previa al ingreso, con estudios de detección iniciales y
cas de infecciones frecuentes que pueden retrasar el diagnós- cultivos negativos después de 48 horas. En general se asocia
tico provocando elevadas tasas de morbimortalidad2. Por otra a procedimientos hospitalarios (manipulaciones instrumen-
parte, la incidencia de conectivopatias (polimialgia reumática tales, procedimientos diagnósticos invasivos, fármacos, in-
y arteritis de la temporal) o neoplasias (sobre todo hematoló- movilización, etc.). Entre las causas infecciosas destacan:
gicas) como causas no infecciosas de fiebre de origen no cono- bacteriemias por catéter, infecciones urinarias (portadores de
cido es más elevada que entre los sujetos jóvenes. sondas), infecciones respiratorias (atelectasias sobreinfecta-
das, broncoaspiraciones), sinusitis maxilar (empleo de sondas
nasogástricas), diarrea tras empleo de antibióticos (colitis por
Fiebre de origen desconocido toxina de Clostridium difficile), infección de la herida quirúr-
gica, infecciones viscerales y sistémicas (sepsis). Entre las
Durack y Street propusieron en 1991 modificar la definición causas no infecciosas se encuentran flebitis química, trombo-
de la fiebre de origen desconocido (FOD) clásica respecto a sis venosas profundas, tromboembolismo pulmonar, fiebre
la duración de la fiebre en determinadas circunstancias de por medicamentos, neumonitis química, fiebre por transfu-
riesgo3, reduciéndola a 3 días. siones o hepatitis por anestésicos.

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 Fiebre sin foco
Historia clínica

Gravedad en la presentación Lugar de adquisición Inmunodepresión y patología

Sepsis, Comunitaria, nosocomial, de base
sepsis grave, asociada a cuidados Inmunodepresión
shock séptico sanitarios Infección por el VIH
Patología concomitante
Edad avanzada

Epidemiología local
Bacterias más comunes y en función de foco posible

Iniciar monitorización
Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, pulsioximetría, diuresis

Si existen signos de gravedad Si no existen signos de gravedad ni poseen

o factores de riesgo factores de riesgo
Exploraciones complementarias básicas No precisa realización de pruebas
(hemocultivos, hemograma, bioquímica, complementarias
sedimento de orina, radiografía de tórax)

Si duración de fiebre Si duración de fiebre

Resultados básicos positivos Resultados básicos > 5-7 días < 5-7 días
Completar estudios con pruebas negativos Proceso autolimitado
diagnósticas dirigidas (curación)

Realización de pruebas diagnósticas según

epidemiología y factores de riesgo

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.   Algoritmo diagnóstico de la fiebre aguda sin datos de focalidad

Diagnóstico Es importante recoger entre los antecedentes la patología

concomitante, si ha existido hospitalización reciente, uso
previo de antibióticos e hipersensibilidad o alergia a fárma-
Aunque muchos síndromes febriles sin focalidad son proce- cos. La exploración clínica debe ser completa, puesto que
sos autolimitados y de excelente pronóstico, otros pueden puede permitir detectar signos y síntomas que se asocian con
comprometer la vida del paciente. Así, en la aproximación causas específicas de fiebre (tabla 2).
diagnóstica inicial es fundamental hacer una valoración de la La mayoría de los síndromes febriles agudos sin focali-
gravedad del sujeto y buscar signos de alarma además de po- dad, sobre todo en sujetos jóvenes, sin patología crónica y sin
sibles factores de riesgo para sufrir procesos de mayor grave- antecedentes de ingresos hospitalarios ni de inmunodeficien-
dad4 (fig. 1). cias va a tener un curso autolimitado (generalmente menor
de una semana), presumiéndose un origen vírico y no preci-
sando estudios complementarios.
Pacientes sin signos de alarma Se indicará al paciente que vuelva a consultar en caso de
que presente deterioro del estado clínico o si la fiebre persiste
Se realizará una historia detallada que debe incluir preguntas más de una semana. En este caso, deberemos reevaluar al su-
acerca de: exposición a animales, hábitos dietéticos, viajes, jeto, ya que en el transcurso del tiempo han podido aparecer
prácticas sexuales, empleo de drogas, tipo de oficio, aficiones. nuevos síntomas y/o signos que nos ayuden al diagnóstico.

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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)

TABLA 2 que la fiebre y la leucocitosis para el diagnóstico de infeccio-

Síntomas y signos frecuentes asociados a fiebre de origen no
determinado nes bacterianas, la procalcitonina (PCT) es más específica y
se eleva de forma más precoz. Valores de PCT inferiores a
Síntomas/signos Etiología 0,5 ng/dl son sugestivos de infección vírica, entre 0,5 y 2 ng/
Alteración del estado Meningitis infecciosa o carcinomatosa, brucelosis, dl de infección bacteriana localizada y superiores a 2 ng/dl
mental fiebre tifoidea, sarcoidosis
sugestivas de infección sistémica. Pueden detectarse valores
Artritis o artralgias Lupus eritematoso sistémico, endocarditis infecciosa,
enfermedad de Lyme, enfermedad de Whipple, bajos en fases precoces de la infección (menos de 6 horas de
brucelosis, enfermedad inflamatoria intestinal
evolución), infecciones localizadas o infecciones subagudas o
Tos Infecciones virales respiratorias, tuberculosis, fiebre Q,
fiebre tifoidea, sarcoidosis, legionelosis crónicas7.
Epistaxis Granulomatosis de Wegener, psitacosis, fiebre La gravedad de la sepsis viene determinada por la disfun-
recurrente
ción de otros órganos diferentes al que provoque la sepsis
Hemorragias Endocarditis infecciosa, triquinosis, leptospirosis,
subconjuntivales fiebre recurrente (sepsis grave) y el shock séptico por la presencia de hipoten-
Piel Petequias (coagulación intravascular diseminada), sión refractaria a volumen. Son criterios de gravedad analíti-
lesiones por picaduras, trayectos de linfangitis, púrpura ca las alteraciones metabólicas (acidosis metabólica, hiperlac-
palpable (vasculitis)
Epidídimo-orquitis Tuberculosis, linfoma, poliarteritis nodosa, brucelosis, tatemia, hiponatremia, glucemia mayor de 110 mg/dl) y las
leptospirosis, mononucleosis infecciosa manifestaciones de insuficiencia orgánica específica.
Hepatomegalia Linfoma, tuberculosis diseminada, hepatocarcinoma o Por otra parte, aunque el paciente no muestre signos de
metástasis hepáticas, fiebre Q, fiebre recurrente, fiebre
tifoidea, malaria, leishmaniasis visceral, hepatitis alarma, si existe la sospecha de una infección bacteriana (an-
víricas
cianos, inmunodeprimidos, patología concomitante, mala
Linfadenopatías Linfoma, enfermedad por arañazo de gato, tuberculosis,
mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, tolerancia) y tras una anamnesis cuidadosa y una exploración
toxoplasma, infección por el VIH, brucelosis, clínica completa no se detectan datos de focalidad también
enfermedad de Whipple, enfermedad de Kikuchi
Esplenomegalia Leucemia, linfoma, tuberculosis, endocarditis deberemos poner en marcha procedimientos básicos diag-
bacteriana subaguda, citomegalovirus, mononucleosis nósticos.
infecciosa, artritis reumatoide, sarcoidosis, psitacosis,
fiebre recurrente, hepatitis alcohólica, fiebre tifoidea, Una vez realizadas las exploraciones complementarias
enfermedad de Kikuchi
básicas, la existencia de hallazgos orientativos de localización
Uveítis Tuberculosis, sarcoidosis, enfermedad de Still del
adulto, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de dirigirá el resto de las pruebas complementarias a realizar.
Behcet En caso de que no existan hallazgos orientativos y la fiebre
Bradicardia Organismos intracelulares (fiebre tifoidea, brucela,
legionella), fiebre facticia persista más de 5-7 días se deberán continuar los estudios,
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
teniendo en cuenta la epidemiología y factores de riesgo8.

Conflicto de intereses
Pacientes con signos de alarma
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Las infecciones pueden presentarse con manifestaciones sis-

témicas y llegar a ser una urgencia vital. La sospecha de infec- Bibliografía
ción y dos o más criterios de síndrome de respuesta inflama-
toria sistémica (SRIS) definen la sepsis (temperatura mayor •  Importante ••  Muy importante
de 38 ºC o menor de 36 ºC, frecuencia cardiaca mayor de 90
lpm, frecuencia respiratoria mayor de 20 rpm o pCO2 menor ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
de 32 mm Hg, leucocitosis mayor de 12.000 células/mm3 ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
o menor de 4.000 células/mm3 o más de 10 % de cayados)5. ✔ Epidemiología
Alrededor de un 10 % de los pacientes con un proceso infec-
cioso cumple criterios de sepsis6.   1. Mackowiack PA, Durack DT. Fever of unknown origin. En: Mandell GL,
Son criterios de gravedad clínica las alteraciones del nivel Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases.
7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2010. p. 779-89.
de conciencia, como el estupor o el coma, crisis comiciales
por hipertermia y la alteración de los signos vitales (taquicar-
✔ 2. Norman DC, Wong MB, Yoshikawa TT. Fever of unknown origin in
older persons. Infect Dis Clin N Am. 2007;21:937-45.
dia, taquipnea, hipotensión arterial y otros signos de hipo- ✔ 3. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin: re-examined and rede-
fined. Curr Clin Top Inf Dis. 1991;11:35-51.
perfusión).   4. Navea O, Aguilera P, Velasco Hodgson MI, Giacaman P, Utili F, Saldías F,
En estas circunstancias deberemos realizar una analítica et al. Evaluación del paciente adulto con fiebre sin foco clínico evidente
en la Unidad de Emergencia. Rev Chil Med Intens. 2011;26:181-8.
básica (hemograma, bioquímica con perfil hepático y renal,   5. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS, Wenzel
lactato, gasometría venosa/arterial, coagulación) además de RP. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome:
a prospective study. JAMA. 1995;273:117-23.
extraer hemocultivos previos a la administración del anti-
biótico, realizar una radiografía de tórax y un sedimento de
✔ ••
6.   Levy MM, Fink M P, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D,
et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis
Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003;29:530-8.
orina.
La distinción entre un proceso vírico y otro bacteriano
✔•7.   Schuetz P, Albrich W, Mueller B. Procalcitonin for diagnosis of
infection and guide to antibiotic decisions: past, present and future.
BMC Med. 201122;9:107.
puede ser de utilidad en el planteamiento diagnóstico. Aun-
que la proteína C reactiva (PCR) posee mayor sensibilidad
✔ 8. Varghese GM, Trowbridge P, Doherty T. Investigating and managing
pyrexia of unknown origin in adults. BJM. 2010;341:878-81.

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