ALIMENTACION EN PREMATUROS

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El nacimiento de un niño prematuro menor a 1500g debe ser considerado una emergencia
nutricional.

La pérdida de peso inicial se debe fundamentalmente a la pérdida de agua corporal que en

términos relativos es mayor a menor edad gestacional del recién nacido.

Una vez que se recupera el peso al nacer, se observan bajas velocidades de crecimiento durante
las primeras semanas de vida.

La provisión temprana de nutrientes es un determinante importante del crecimiento posnatal

dado que las prácticas nutricionales de los primeros 7 días suelen asociarse con la velocidad de
crecimiento entre el día 7 y el día 28. 1,2

La trayectoria de aumento de peso cae varios percentilos durante la estadía en la UCIN y si bien
se restaura la velocidad de crecimiento, los prematuros nacidos con menos de 30 semanas,
habitualmente no logran alcanzar el percentilo con el que nacieron.3

Apoyo nutricional temprano en RNPT. La meta alimentaria óptima para el RNPT

El estándar actual de la alimentación postnatal del PT es aquella que duplica la tasa de

crecimiento fetal IU normales (AAP, 1985)

Conviven diferentes corrientes nutricionales.

Tradicionalmente la APT y la AE se introducían gradualmente en la primera semana por temor al

estrés del nacimiento y enfermedad intercurrente.

Por esto, la meta AAP no parecería realista ya que no sería posible alcanzar las tazas de
aumento IU por la semana 1 a 2 de vida.

La HIC, los diuréticos, los corticoides afectan adversamente el aumento de peso. En esta etapa
el peso no indica crecimiento.

Los compartimentos corporales que se modifican con la nutrición son, en primer lugar, la masa
proteica y la grasa.

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 2
Podría reformularse la meta nutricional como:

Adquirir una tasa de acumulación proteica similar a la edad del feto en la edad compatible.

• La acumulación fetal de grasas sucede sobretodo en el 3° TRIMESTRE.

• Durante los periodos de ayuno, el organismo utiliza la energía almacenada en sus
órganos de depósito para:
o mantener funciones vitales.
o enfrentar requerimientos agregados por enfermedad.
• Las fuentes de energía son:
o Glucógeno hepático, limitado y agotable.
o Depósitos de grasa.
• Recordar que no existen reservas proteicas por cuanto la movilización de aminoácidos
para la neoglucogénesis se obtiene catabolizando los propios tejidos.

Efectos de la alimentación insuficiente.

Los RN estables que no reciben proteínas ni aminoácidos durante la primera semana de vida
pierden el 1% de las reservas endógenas. Si esto continuara, genera insuficiencia muscular.

La desnutrición aguda o crónica afecta los mecanismos de defensa (alta incidencia de infección
respiratoria).

Existiría un periodo crítico de crecimiento del cerebro hasta los 18 meses.

El crecimiento y desarrollo Del cerebro son muy rápidos durante el 3 ° trimestre, y la

desnutrición en este periodo dentro o fuera del útero tiene efectos sobre el pronóstico
neuromadurativo.

Estudios de control muestran que RNBPN siguen siendo pequeños.

Habría una ventana critica para la recuperación, los que no se recuperan dentro de ese lapso tal
vez no lo hagan nunca.

La talla pequeña al nacimiento y al año se asocia con tasas más altas de DBT, HPT y ACV en la
adultez.

(Heird, W, Pediatrics in review, vol 23n° 6, 2002)

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Para enfrentar la nutrición del prematuro de manera racional hay que tener presente algunas
3
consideraciones. Para mejorar el manejo nutricional del prematuro se recomienda evaluar tres
aspectos: el crecimiento, la composición corporal y el neurodesarrollo.

En cuanto al crecimiento hay acuerdo en que la meta es lograr el mismo progreso de un feto de
la misma edad gestacional, lo que no es fácil lograr, principalmente por un habitual descuido en el
aporte proteico de los primeros días. La preservación de la composición corporal, apunta a evitar
que la ganancia de peso se haga a expensas de acumulación grasa.

La indemnidad neurológica está relacionada con un crecimiento normal del cráneo, parámetro que
se ve seriamente afectado por la desnutrición precoz.

Otro problema de los prematuros es su inmadurez digestiva, condicionante de una enfermedad

multifactorial, de causa no aclarada, como es la enterocolitis necrotizante neonatal (ECN). Esta
grave enfermedad genera dos problemas. Por una parte su amenazante proximidad dificulta el
proceso de retirar dispositivos invasivos en el RN y usar pronto la vía enteral en plenitud; por otra
su presentación expone al RN a serias secuelas funcionales y anatómicas que afectarán el
proceso nutricional por semanas o meses. Entonces en la estrategia nutricional es indispensable
tener en cuenta la ECN.

I. Requerimientos nutricionales del prematuro

a. Fluidos. Las necesidades de líquidos de los prematuros se estiman 15-25% mayores

que los RN maduros. Aunque en fase estable la mayoría requerirá entre 150-180
ml/Kg/día de fórmula o leche materna, para cubrir sus necesidades nutricionales,
algunos estarán en el rango de 135-200 ml/Kg/día.
Hay que recordar que volúmenes >170 ml/Kg/día en los primeros días se asocian con
mayor incidencia de ductus arterioso persistente (DAP) y displasia broncopulmonar
(DBP); y en niños ventilados volúmenes <130 ml/Kg/día pueden permitir el cierre del
DAP.
b. Energía. Para lograr una nutrición adecuada, en la fase de pleno crecimiento, debe
haber una relación en aporte proteico y calórico de +3, es decir 3 gramos de proteína
por 100 Kcal totales. En los RN 36 semanas puede ser 2,7. En general un RN prematuro
debería recibir entre 110-135 Kcal/Kg/día, debiendo consignarse que aportes mayores
pueden conducir a acumulación grasa innecesaria.

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c. Proteínas. El aporte de aminoácidos es esencial desde los primeros minutos de vida,
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entre otras cosas porque algunos de ellos estimulan la producción de insulina, son
antioxidantes y otro permite la acción del óxido nítrico. Los prematuros no tienen
problemas para recibir 3 g/Kg/día de aminoácidos desde el primer día de las mezclas
diseñadas para RN. En fase estable un niño nacido con < 1000 gr necesita 4-4,5 g/Kg/día
de aminoácidos para lograr un crecimiento similar al logrado in útero. Sobre ese peso y
acercándose al alta los requerimientos pueden ser de 3 g/k/d.
d. Lípidos. Son una importante fuente de energía para el prematuro. Además tienen
funciones en la absorción de vitaminas y calcio; y los ácidos grasos poli insaturados de
cadena larga (LC-PUFA) tienen importancia en el tejido nervioso de la sustancia gris y
la retina. Se recomienda aportar 4,8-6,6 g/Kg/d en los más prematuros, procurando que
una parte de ellos sean de cadena media para mejor absorción.
e. Hidratos de carbono. El máximo aporte de carbohidratos debería ser el equivalente
en glucosa de 12 g/100 Kcal y el mínimo para evitar el gasto proteico de la
neoglucogénesis y asegurar el consumo del cerebro 10,5 g/100 Kcal. El máximo equivale
al 48% de las calorías totales.
f. Calcio, fósforo y vitamina D. para prevenir la enfermedad óseo metabólica se
recomienda aportar calcio a razón de 120-140 mg/Kg/día y fósforo 60-90 mg/Kg/día. De
vitamina D se debe aportar 800-1000 UI, en los primeros meses.
g. Hierro, vitamina B12, ácido fólico y vitamina C. Para prevenir la deficiencia de
hierro se recomienda aportar 2-3 mg/Kg/d, por 6-12 meses esperando una dieta que lo
contenga. La AAP recomienda que los prematuros que están creciendo y que reciben
leche materna, se les administre hierro , a una dosis de 2 a 4 mg/kg/día después de las
2 semanas de vida. Además , la AAP considera que los lactantes prematuros que reciben
fórmula enriquecida con hierro no necesitan más hierro complementario. Se ha sugerido
que puede ser necesario administrar más de 2 mg/kg/día cuando hay que compensar
las pérdidas causadas por extracciones de sangre y los días en los que el paciente no
recibe hierro debido a intolerancia alimentaria o por morbilidad. Se recomienda el aporte
complementario de hierro hasta que el niño tenga 12 meses de edad. Los 62 aportes
vitamina B12 y de ácido fólico deberían ser de 0,1-0,77 µg/Kg/día y 35- 100 µg/Kg/día;
y los de vitamina C 11-46 mg/Kg/día.

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II. Nutrición parenteral
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Para cumplir el objetivo de no interrumpir los aportes de energía y proteínas del recién
nacido prematuro se debe iniciar nutrición por vía venosa desde el nacimiento. El primer
fluído que recibe un prematuro <1500 g peso al nacer es una solución de glucosa 7,5%
y aminoácidos 5%, por una vena periférica. Se le llama fórmula de inicio intravenosa y
hay debería haber stock diario para uso inmediato.

Día 0 Glucosa 7,5%+ aa 5% a 60 ml/Kg/d (aa 3 g/k)

Aporte diferencial de agua según necesidad

Día 1-2 Aporte total de aa 4 g/k (IV+ enteral). Glucosa <10 mg/k/m y
lípidos < 3 g/k/d.
Subir según tolerancia: glicemia 50-100 mg/dl y triglicéridos
< 150 mg/dl

Día 1-2 y Alimentación enteral con calostro leche materna. anzar lento de
siguientes acuerdo a tolerancia EG y condición.

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 Al siguiente día hábil se indica nutrición parenteral con lípidos, cuando ya se haya
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instalado un catéter percutáneo.
Se utilizan soluciones estándar con opciones de modificar los macronutrientes si es
necesario. La primera fórmula que se indica, a continuación de la fórmula de inicio
intravenosa, contiene 2,5 g de aminoácidos/100 ml y 10 g de glucosa/100 ml. Si la
glicemia se estabiliza entre 50-100 mg/kg/día se puede subir la glucosa a 12 g/100ml en
la solución y los aminoácidos a 3 g/100 ml. Los volúmenes de nutrición parenteral con
esta fórmula estándar se inician con 80-100 ml/kg/día y en 2-3 días se procura llegar a
150 ml/Kg/día.

Las diferencias de volumen para completar el volumen total deseado se enteran con
solución glucosada al 5% más electrolitos si es necesario.

La nutrición parenteral también está indicada en los RN maduros, con problemas del
tubo digestivo que les impida nutrirse efectivamente por más de tres días. Es decir un
paciente con una malformación digestiva que requiera reparación quirúrgica deberá
iniciar nutrición parenteral desde antes de ser operado. Lo RN maduros que no puedan
recibir leche materna deberán ser alimentados con fórmulas de inicio, cuya composición
está regulada por decreto ley.

III. Nutrición enteral

La nutrición enteral en los prematuros debe iniciarse pronto y alcanzarse volúmenes

totales lo antes posible, para retirar los catéteres centrales que exponen al recién nacido
a infecciones severas. Sin embargo hay que tener en cuenta el riesgo de enterocolitis
necrotizante cuya causa no se conoce, pero está asociada a nutrición enteral descuidada
en pacientes con riesgo.
No hay consenso en una sola técnica de alimentar a los prematuros pero en cuanto al
inicio es posible partir el primer día, especialmente si hay calostro o leche materna
disponible.
Se recomienda iniciar con volúmenes de 10-20 ml/Kg/día en la primera semana en los
menores de 1000 g al nacer y a partir del 8° día incrementar de 20-30 ml/Kg/día, según
tolerancia y condición clínica.
Mucho más prudencia en los niños con antecedente de asfixia o usuarios de drogas
vasoactivas por mala perfusión.

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 Cuando el niño recibe 50-70 ml/Kg/día de leche materna se debe iniciar la fortificación
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con preparados en polvo que contienen proteínas, calcio y fósforo, para poder alcanzar
las tasas de ganancia ponderal (15-20 g/Kg/día) sin tener que aportar excesivo volumen.

Cuando no hay suficiente leche materna disponible se deben usar fórmulas para
prematuros, por lo menos hasta los 6 meses de vida, ya que las fórmulas para niños de
término no alcanzan a cubrir las necesidades de proteína y calcio de un niño nacido
pretérmino.
Estas fórmulas deben cumplir con aportes de proteína de 2,8-3 g/100 ml, de energía de
80 Kcal/100 ml y calcio de 120- 140 mg/100 ml.

IV. Prevención de la enterocolitis necrotizante (ECN).

La ECN produce riesgo de muerte y serias secuelas funcionales digestivas en el recién

nacido, lo que dificulta su crecimiento.
A la fecha las únicas medidas que han mostrado alguna utilidad en prevención, en los
niños de alto riesgo, son la técnica de alimentación trófica (volúmenes menores de 20
ml/Kg/día en la primera semana y el uso sistemático de leche materna.
No hay acuerdo en el uso de probióticos aunque hay evidencia que son útiles.
No está establecida la utilidad de la arginina ni de la glutamina, como tampoco el uso de
ácidos grasos poli insaturados de cadena larga.

Evaluación del peso

La evaluación diaria del peso es un estándar de cuidado en la atención de los recién

nacidos de bajo peso.
En un niño con un adecuado aporte nutricional, los cambios en el peso durante la primera
semana de vida reflejan fluctuación en el agua corporal total; mientras que los cambios
más allá de la segunda semana muestran el crecimiento en respuesta al cuidado
nutricional.

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La restricción del crecimiento extrauterino (RCEU) en pacientes internados en terapia
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neonatal comienza durante los primeros días de vida. Ello obedece a que se prolongan
los tiempos ideales para alcanzar los aportes calórico-proteicos debido a diferentes
situaciones clínicas.
Es común que surjan frecuentes interrupciones de la alimentación por intercurrencias lo
cual genera un déficit nutricional que es difícil de recuperar al alta. 2

Se recomienda evaluar:
• Peso: en forma diaria en la etapa aguda (nutrición parenteral y pérdidas
insensibles elevadas), y 3 veces por semana en etapa de crecimiento.
• Longitud corporal: semanalmente
• Perímetro cefálico: semanalmente Velocidad de crecimiento: semanalmente

Para el seguimiento es útil disponer de información nutricional precisa del período peri y
neonatal: peso de nacimiento, longitud corporal, perímetro cefálico, edad gestacional,
restricción del crecimiento intrauterino, días de ayuno, días de nutrición parenteral,
complicaciones de la nutrición parenteral, días en que el paciente logra recibir 120
kcal/kg/día, tipo de nutriente y suplementos que recibió, momento de inicio de la
alimentación vía oral y detalles sobre su proceso.

También es útil disponer de una copia de la curva de crecimiento durante la internación

neonatal.

Los niños prematuros siguen siendo pequeños cuando se los compara con controles
pareados por edad; aunque su trayectoria de crecimiento esté por encima del percentil
10, el déficit de crecimiento se mantiene especialmente en longitud corporal; y, en una
proporción importante de niños, los problemas de crecimiento persisten durante toda la
infancia.

La medición del perímetro cefálico será importante dado que los cambios positivos en la
circunferencia craneana proporcionan información en relación con el aumento del
volumen intracraneal y el crecimiento del cerebro.

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Crecimiento y desarrollo neurológico
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Los recién nacidos prematuros, especialmente aquellos nacidos entre las 24 y 28

semanas de edad gestacional, nacen en un momento crítico para el crecimiento y
desarrollo del sistema nervioso central.

Los déficits nutricionales en las primeras semanas de vida tienen consecuencias

cuantificables en el neurodesarrollo. El aporte energético y proteico en la primera
semana de vida se asoció con el índice de desarrollo mental de la escala de Bayley. Por
cada 10 kcal/kg/día el índice se incrementó 4,6 puntos y por cada g/kg/día de proteína
en la primera semana aumentó 8,2 puntos.

El crecimiento en peso y perímetro cefálico se asocia también con mejores resultados

del desarrollo neurológico a los 2 años de edad; incluso hay estudios que demuestran
que la evolución neurológica a los dos años está más relacionada con el crecimiento
postnatal que con el peso adecuado al nacer.

Crecimiento y la salud a largo plazo

Basándose en la hipótesis de Barker, la cual propone que la nutrición subóptima

materna y la restricción del crecimiento fetal pueden tener efectos a largo plazo en la
salud, especialmente en el aspecto cardiovascular, los neonatólogos extendieron esta
idea de programación a la nutrición y al crecimiento de las primeras semanas de vida.
Durante la internación, estos niños a menudo sufren desnutrición severa, relacionada a
su prematurez extrema y a la gravedad de las enfermedades relacionadas. En estas
primeras semanas, la ingesta de energía es típicamente alta en carbohidratos e
inadecuada en proteínas.

Para el recién nacido prematuro con peso adecuado, la ingesta inadecuada de nutrientes
tanto en exceso, como su déficit, así como la tasa de crecimiento rápida o lenta en la
UCIN podría tener efectos a largo plazo.

La prematurez y la inadecuada nutrición, en conjunto con otros factores como el peso

de los padres, el estilo de vida, alimentación, actividad física, el peso en la adolescencia
y en la edad adulta son en conjunto factores de riesgo para el desarrollo de patología
cardiovascular.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Strategies for Feeding the Preterm Infant. William W. Hay Jr.
10
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