Sergio Larragoiti Monroy Rodrigo Nava Bastida Daniel Martinez Mariana Sterling Pamplona

Que es?
La enterocolitis necrotizante es una afectacin de origen intraabdominal que afecta principalmente a recin nacidos prematuros en las unidades de cuidados intensivos neonatales.

Enfermedad adquirida que afecta principalmente a RN prematuros, que se caracteriza por necrosis de la mucosa o de capas incluso ms profundas del intestino, sobre todo en el leon terminal y con menos frecuencia del colon y del intestino delgado proximal.

Como se produce
La enterocolitis necrotizante ocurre cuando el revestimiento de la pared intestinal muere y el tejido se desprende. Se desconoce la causa de este trastorno, pero se cree que la disminucin del flujo sanguneo hacia el intestino impide que ste produzca el moco que protege el tracto gastrointestinal. Las bacterias del intestino pueden ser tambin una causa.

Este trastorno por lo regular se presenta en un beb que ya est enfermo o es prematuro y, con mayor frecuencia, se presenta mientras el beb todava est en el hospital.

Factores de riesgo
Los bebs prematuros tienen sistemas corporales que son ms inmaduros. Como resultado, es posible que tengan dificultades con la circulacin de la sangre y el oxgeno, la digestin y las defensas contra infecciones. Que ingieren leche por va oral o alimentacin por sonda presentan un mayor riesgo. Los bebs nacidos por partos difciles o con niveles bajos de oxgeno presentan un mayor riesgo Los bebs con infecciones gastrointestinales presentan un riesgo mayor de desarrollar Enterocolitis necrotizante.

El manejo nutricional del recin nacido prematuro

Es esencial para lograr una exitosa transicin de la vida intrauterina al ambiente posnatal. Deben cubrirse las altas demandas energticas y de nutrientes del prematuro extremo sin causar estrs en su sistema digestivo, metablico y excretorio an inmaduros

Clasificacin
Prematurez leve 33-37 Semanas de gestacin. Prematurez moderada 29-33 Semanas de gestacin. Prematurez extrema 20-28 Semanas de gestacin. La viabilidad esta por encima de las 24 semanas de gestacin, se considera prematuro extremo al menor de 1.000 gr. En los ltimos aos se ha observado en las UCI neonatales una disminucin en la morbimortalidad de estos nios.

Caractersticas del prematuro

Baja reserva energtica (Glucgeno y grasa). Alta rata metablica intrnseca (SNC, corazn, hgado, hueso y msculo). Una mayor ndice de recambio proteico dado por una mayor velocidad de crecimiento intrauterino. Mayores necesidades de glucosa por aumento de requerimientos por SNC. Mayor requerimiento de lpidos para alcanzar rata de depsito en tero.

Soporte Nutricional en el recin nacido Prematuro

Los bebs prematuros a veces no soportan la nutricin enteral hasta que su sistema gastrointestinal ha madurado, esto se manifiesta como vaciamiento estomacal retardado, reflujo, distensin abdominal, y heces no frecuentes. La nutricin agresiva, es el intento de minimizar la interrupcin de la llegada de nutriente del momento que se corta el cordn umbilical, al momento que se restablece la alimentacin completa.

Nutricin parenteral
A los bebs de pretrmino mas vulnerables se utiliza la nutricin parenteral, pues aumenta la supervivencia, en bebs que no se pudo usar la nutricin enteral, los nutrientes se necesitan para el crecimiento y la necesidad de agua, electrolitos, grasas y carbohidratos varan con la edad y las enfermedades.

Leche Materna
Los infantes que son alimentados por leche de madres donadoras muestran una ventaja nutricional sobre los bebes alimentados con frmula. La lenta o rpida forma de subir de peso de los infantes, los predispone a enfermedades como la hipertensin, enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 y osteoporosis.

La nutricin temprana en el infante de pre trmino es una intervencin importante y requiere un estudio cuidadoso, pues puede afectar el resultado a corto y largo plazo. La nutricin parenteral es usada en bebs prematuros de menos de 1500 gramos junto con nutricin enteral mnima. Hay que alimentar a los bebs pre trmino con leche materna cuando sea posible, con fortificadores, para dar una nutricin adecuada. Si son alimentados con frmula, hay que darles una formula especial para cuando son dados de alta, con alto contenido de protenas, minerales, etc. Debe de darse hasta las 40 semanas

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Lquidos: Existen factores determinantes como el; Crecimiento: del 50% al 70% de agua. Prdida de agua por materia fecal de 5 - 10 ml 1Kg. 1 da. Prdidas renales: Aumentan las prdidas al no concentrar el agua por inmadurez de la mdula renal, no retiene agua a pesar de deshidratacin.

Prdida por evaporacin: 4 - 5 ml 1 jg 1 da 100 - 125 cc 1 Kg 1 da est dado tambin por rea de superficie corporal que es 6 veces mayor al del adulto y el doble que la del RN, mayor de 1300 gr teniendo en cuenta el exceso de liquido extracelular y queratinizacin de la piel. El nio prematuro <1000 gr tiene prdidas insensible trmicas de 3-7 ml /Kg/ hora sta prdida varia y depende de las condiciones ambientales de la incubadora, los requerimientos de agua pueden ir de 100 - 150 cc / Kg 1 das.

Protena.
El uso temprano d a.a. reduce la prdida de masa magra y agua intracelular y promueve el balance nitrogenado positivo, mejora la tolerancia a la glucosa, aumenta la secrecin de insulina y la sntesis proteica, aumenta la respuesta ventilatoria y la funcin de los msculos respiratorios, previene la apnea, permite un crecimiento rpido. Se requiere un aporte de 3 gr / Kg /da de protena en estos nios para que exista una ganancia de peso ideal de 15 gr / Kg /da y una retencin de nitrgeno. La leche materna es rica en cisteina y taurina. La adicin de L Cisteina en las mezclas parenterales diminuye el pH y mejoran la solubilidad del calcio y del fsforo.

Carbohidratos
Se debe tener en cuenta que el prematuro : Tiene limitada capacidad de mantener concentraciones de glucosa. Mayor susceptibilidad a hipoglicemia, por bajas reservas, que pueden lleva a dao neutolgico (glicemias menores de 45 mg/dl). Dado el tamao de la cabeza aumenta el consumo de energa como glucosa.

Una excesiva ingesta de glucosa puede:

Aumenta consumo de oxgeno y produccin de CO2, aumentado problema respiratorio. Produce infiltracin grasa heptica. Como hiperosmolar que puede llevar a hemorragia intracraneana. Los carbohidratos deben aportar aproximadamente el 50% de las caloras totales. En estos nios dada su inmadurez enzimtica tienen deficiencia de disacaridasas especialmente de lactasa.

Lipidos
Proporciona la principal fuente de energa. El prematuro digiere y absorbe de manera insuficiente los triglicridos saturados, absorbiendo mejor los TCM. Los cidos grasos llegan al feto a travs de la placenta y sus depsitos mantienen el crecimiento cerebral durante 2 o 3 das cuando no hay aporte exgeno, por esta razn es importante un aporte precoz.

Vitaminas
Las necesidades de las vitaminas en general son similares a las de los nios recin nacidos a trmino. Una de las vitaminas importantes en esta poblacin es la vitamina D para ayudar a la absorcin del calcio y el fsforo.

Minerales
Calcio y Fsforo: Problema frecuente del prematuro y el raquitismo. Se requiere de un aporte de 200 a 2500 mg/Kg/da de Calcio y de 100 a125 mg/Kg/da de fsforo. Se recomienda guardar una relacin de 1.7 a 1.

Sodio y potasio: Los requerimientos de sodio de esta poblacin oscilan entre 4 - 8 mEq/JKg/da y los de potasio de 2 - 4 mEq/Kg/da monitorizando continuamente los niveles sricos, teniendo en cuenta estado de hidratacin, funcin renal y estado cardiovascular.

Prdidas renales: Aumentan las prdidas al no concentrar el agua por inmadurez de la mdula renal, no retiene agua a pesar de deshidratacin. El nio prematuro <1000 gr tiene prdidas insensible trmicas de 3-7 ml /Kg/ hora sta prdida varia y depende de las condiciones ambientales de la incubadora, los requerimientos de agua pueden ir de 100 - 150 cc / Kg 1 das.

Energa
En nio de 1000 gr prcticamente no tiene grasa en el tejido adiposo, tiene grasa en el cerebro pero esta no es movilizable. Por lo tanto, la reserva energtica total es de menos de 100 caloras y entrara muy pronto en crisis energtica. Si este nio utilizara toda la energa no durara ms de 3 das. Se debe tener un balance entre caloras proteicas y caloras no proteicas el exceso del ingesto de caloras no proteicas puede llevar a un aumento en la acumulacin de grasa y lquido extracelular con una disminucin de tejido muscular magro llevando esto a baja longitud y parmetros ceflico. Relacin caloras no proteicas por gramo de nitrgeno 120 a150 de 24 1 30 Cal/gr de protena.

Existen factores determinantes:

Tasa metablica basal 50 Cal / Kg 1 da. Actividad 10 Cal / Kg 1 da. ADEA 8 Cal / Kg 1 da. Crecimiento 25 Cal / Kg 1 da. Prdida fecal 12 Cal / Kg 1 da. Los requerimientos pueden llegar a 150 Cal / Kg /da.

METAS DEL SOPORTE NUTRICIONAL

An no se ha definido si lo ideal es alcanzar la tasa normal de crecimiento intrauterino, pues se conoce que en la vida postnatal existen cambios drsticos debido al manejo mdico, al estrs, a la maduracin, distribucin de agua, actividad esttica en que se haya este prematuro. Proveer nutricin que prevenga estados carenciales por ejemplo: Raquitismo del premalio, enteropatia por zinc y/o que prevenga complicaciones: hemorragia intraventricular por deficiencia de vitamina E.

La dieta mxima que se aproxime a la del tercer trimestre de vida intrauterina sin que imponga estrs al desarrollo metablico y/o al sistema excretor, para de esta forma poder comparar estos con los que presentan un desarrollo normal.

Conclusiones
Un nio prematuro tiene grandes probabilidades de presentar enteritis necrosante debido a que su sistema gastrointestinal sigue inactivo. Otras causas de esta enfermedad en nios se relacionan con la cantidad de alimento que se administra, se ha visto que a los nios que reciben una cantidad menor o de acuerdo con su edad tienen menos probabilidades de desarrollar esta enfermedad La variacin del alimento tambien es perjudicial por lo que el tratamiento esta enfocado en atender al neonato lo antes posible con alimentos de poco volumen y constantes.

La leche materna tambin es un modo de prevenir la enterocolitis necrosante.

En las ultimas dcadas ha habido un aumento en la supervivencia de nios prematuros, especialmente en aquellos que nacen con un peso muy bajo Loes mtodos de nutricin se dividen en factores o factoriales y empricos cada uno con sus ventajas y desventajas Los nios que no tienen un buen llenado diastlico normalmente tambin estn asociados con una intolerancia intestinal grave