UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE SALUD DEL ADULTO
CUIDADO DE ENFERMERÍA AL ADULTO EN BAJO
RIESGO

SINDROME METABOLICO
Lic. Leidy Tatiana Ruiz Morales
La unidad de aprendizaje “Educación para la Salud” corresponde al plan de Estudios
de la Licenciatura de Médico Cirujano. Es de carácter optativo con orientación
comunitaria y está dirigida a los alumnos desde el 1° hasta el 10° semestre.

El material didáctico que se presenta es de sólo visión proyectable

y consta de 47 diapositivas.

Es material de apoyo para el desarrollo del tema “Síndrome Metabólico” tema incluido
en la unidad V. de Enfermedades Crónico degenerativas del programa por
competencias.

En la parte final de las diapositivas se anexan la caratula del programa por

competencias de la unidad de aprendizaje de educación para la salud, así como la
estructura del curso.
 SÍNDROME METABÓLICO
La obesidad infantil, es el principal factor de riesgo de obesidad en el adulto, de
síndrome metabólico, diabetes mellitus tipo 2 y del desarrollo de enfermedades
cardiovasculares, que reducen la calidad y duración de la vida.

El síndrome metabólico es un diagnóstico clínico que identifica una población

con elevado riesgo cardiovascular.

La resistencia a la insulina parece ser el vínculo común y el factor promotor de

la
cascada de disturbios metabólicos, modulados por factores genéticos y ambientales.

Artola Méndez S. , Duelo Marcos M. y Escribano Ceruelo E. Síndrome Metabólico. Revista Pediatría de Atención Primaria. Volumen XI. Suplemento 16, 2009
 Antecedentes
El término "Síndrome metabólico" se usaba a finales de los 70s para describir a la
Diabetes.

Gerald Reaven sugirió en 1988, que estos factores ocurrían en la persona como si
fuera un síndrome que denominó "X" y expuso 6 consecuencias de esta:

Resistencia a la captación de glucosa mediada por insulina.

Intolerancia a la glucosa.
Hiperinsulinemia.
Aumento de triglicéridos en las VLDL.
Disminución del colesterol de las HDL.
Hipertensión arterial.

En 1998, un grupo consultor de la OMS propuso que se denominara Síndrome

metabólico (SM)
 Síndrome metabólico
El síndrome metabólico. Es una asociación de problemas de salud que
pueden aparecer de forma simultánea o secuencial en un mismo
individuo, causados por la combinación de factores genéticos y
ambientales.
Asociados al estilo de vida en los que la resistencia a la insulina se
considera el componente patogénico fundamental.
La presencia de síndrome metabólico se relaciona con un incremento de
riesgo de diabetes, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular,

Caracterizado por la asociación de:

▪ Hipertensión
▪ Diabetes mellitus
▪ Intolerancia a la glucosa
▪ Obesidad
▪ Dislipidemia
▪ Aterosclerosis
SÍNDROME METABÓLICO Y OBESIDAD
 EL SÍNDROME METABÓLICO (SM)
El SM es un diagnóstico clínico, basado en un grupo
de datos clínicos que aumentan el riesgo de un:
Evento Cerebral Vascular (ECV) y de Diabetes Mellitus
Tipo2 (DM 2).

La influencia en el Riesgo Cardiovascular (RCV) de

cada factor es diferente en cada individuo.

La Resistencia a la Insulina (RI) y la obesidad

abdominal son los ejes centrales del síndrome que
aparece en individuos metabólicamente susceptibles
 SÍNDROME METABÓLICO
• El Síndrome Metabólico es un conjunto de condiciones o
Factores de Riesgo, que mientras más de ellos estén
presentes en un paciente, más Riesgo Cardiovascular
existe.
• La evidencia muestra que la presencia de Síndrome
Metabólico duplica el Riesgo Cardiovascular y
quintuplica el riesgo de desarrollar Diabetes, además de
aumentar la aparición de hígado graso y cálculos en la
vesícula.
• Esto significa, que ante la existencia de estos factores, las
posibilidades de accidentes vasculares, por ejemplo:
Infarto Cardiaco, Accidentes Vasculares Cerebrales;
aumentan considerablemente.
 Factores de Riesgo para Síndrome Metabólico

Grasa Abdominal. Esto se expresa en la

circunferencia de cintura.
Si es mayor a 90 cm en los Varones
Si es 80 cm en las mujeres
Hiperglicemia (glicemia elevada).
Hipertensión Arterial (Presión Arterial Elevada)
Colesterol HDL Bajo lo normal.
Triglicéridos sobre lo normal
 Bases para el Diagnóstico de SM.
En 1998, la Organización Mundial de la Salud consideró que una persona
con diabetes presenta SM si cumple 2 o más de los criterios siguientes:
- Hipertensión arterial (HTA) > 160/90 mmHg.
- Dislipemia (triglicéridos > 150 mg/dl; colesterol unido a lipoproteínas de
alta densidad [cHDL] < 35 mg/dl).
- Obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 30).
- Cociente cintura-cadera > 0,9 en varones y > 0,85 en mujeres.
- Microalbuminuria.
Estos criterios predefinen la necesidad de tener cifras de glucemia
elevadas. Por otra parte, el Adult Treatment Panel III (ATP-III) establece el
diagnóstico de SM cuando hay tres o más de los siguientes hallazgos3:
- Obesidad abdominal (circunferencia de cintura > 102 cm en varones y >
88 cm en mujeres).
- Hipertrigliceridemia (> 150 mg/dl).
- cHDL bajo (< 40 mg/dl en varones; < 50 mg/dl en mujeres).
- HTA (> 130/85 mmHg).
- Glucemia en ayunas elevada (> 110 mg/dl).
 IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO PRECOZ
• Al basarse en los criterios de fácil reconocimiento,
permite la detección de un mayor número de pacientes.

• Uno de los inconvenientes del diagnóstico según los

criterios del ATP-III, es que no identifica con precisión a
los pacientes con RI en la que se basa gran parte de su
patogenia.

• Como la prevalencia del SM es importante y su relación

con las enfermedades cardiovasculares es alta, es
necesario tener instrumentos sencillos y eficaces que
permitan el diagnóstico precoz para iniciar una
prevención eficaz.
 Fisiopatología del síndrome
metabólico y de la resistencia a la insulina
Durante mucho tiempo el tejido adiposo ha sido considerado un reservorio de energía en
forma de triglicéridos (TG).
En la última década se ha reconocido su importancia como órgano endocrino secretor de
adipokinas (AK), con actividad local y sistémica (SNC, músculo esquelético, hígado y huesos)
que modulan la ingesta y regulan el metabolismo energético, sobre todo el lipídico, pero
también el hidrocarbonado.

La regulación de la síntesis de AK por el adipocito es compleja y en gran parte desconocida.

Su liberación está regulada por diferentes hormonas, como la insulina y la hormona de
crecimiento, y algunos autores proponen la existencia de un eje hipotálamo-hipófiso-
adipocitario.

En la obesidad visceral está aumentada la lipolisis, produciéndose un acúmulo de ácidos

grasos (AG) libres y un cambio de la secreción de AK con alteraciones metabólicas que
favorecen el desarrollo y el mantenimiento de la obesidad y de sus
complicaciones: RI, DM 2, SM y ECV.
 Fisiopatología del síndrome
metabólico y de la resistencia a la insulina
La insulina activa su receptor en la membrana celular y genera
“segundos mensajeros” (insulin receptor substrate (IRS), Shc,
GAB-1...); que estimulan dos vías de acción.

La vía PI-K (cascada de reacciones de fosforilación 3 quinasa),

favorece el transporte de glucosa al interior de la célula y la vía
MAPK, que promueve el crecimiento, la diferenciación y la
proliferación celular.

La RI altera la vía PI-K y disminuye el transporte y la utilización

de glucosa.

La hiperinsulinemia compensadora sobreestimula la vía MAPK

que potencia la acción mitogénica y la migración de las células
musculares lisas de los vasos, favoreciendo la aterogénesis.
Resistencia a la Insulina

La RI se define como la disminución de la

capacidad de la insulina para ejercer sus acciones
en tejidos diana: músculo esquelético, hígado o
tejido adiposo.
La RI, el SM y la aterosclerosis parecen tener una
base inflamatoria común; se admite que la RI es el
proceso fisiopatológico que subyace bajo el
conjunto de factores de RCV del SM.
RESISTENCIA A LA INSULINA
Resistencia a la Insulina

Esto ocurre cuando la insulina en el cuerpo no esta siendo

eficazmente utilizada

Así el páncreas libera más insulina gracias la células beta del

páncreas para compensar los niveles de azúcar.

Las células beta se agotan y dejan de producir insulina lo que

finalmente nos lleva a niveles muy altos de azúcar.

La resistencia a la insulina no es una enfermedad es una anomalía

fisiológica.
 ❖ Dieta rica en grasas saturadas

❖ Sedentarismo
❖ Malos hábitos
❖ Obesidad

Todo esto nos conlleva a una Hiperinsulinemia causa de

enfermedades como:

•Aterosclerosis
•Diabetes tipo 2
•Dislipidemia
•Hipertensión
La diabetes mellitus: es u n trastorno en el que
los valores sanguíneos de glucosa son anormal-
mente altos (hiperglucemia), dado que el
organismo no libera insulina o no la utiliza
adecuadamente.
 ETIOPATOGENIA DE DIABETES MELLITUS

• Síntesis de una insulina anormal

•Falta de respuesta pancreática a los estímulos

secretorios normales: dificultad
insulínica, de secreción
por falta de resp u e s t a pancreática a los

 es tímulos habituales

• C a t a b ol ism o insulínico excesivo: siendo la insulina degradada por

enzimas proteolíticas que reducirían la cantidad de hormona que
llega a la periferia
•Inactivación de la insulina: esto podría ser una
posibilidad de tal forma que la insulina en su
transporte por la sangre, se ligara a ciertas
proteínas, y al no liberarse existiría una reducción
de insulina útil

•Antagonistas insulínicos: puede ser de origen

hormonal – glucagón, cortisol, hormonas
tiroideas y el lactógeno placentario durante el
embarazo
 OTROS FACTORES

•Resistencia primaria de los tejidos

•Fallo de la célula beta

•Fallo de receptores insulínicos

•Herencia genética

•Autoinmunidad: observación de ciertos antígenos

sobre las membranas de los linfocitos humanos
 (Cont.) OTROS FACTORES

•Virus: se toma en cuenta la incidencia estacional

de la enfermedad (otoño e invierno) en niños cuya
enfermedad comenzaba coincidiendo con alguna
virasis

•Edad : debido a que con la edad se produce un

cambio en la tolerancia a la glucosa y por encima
de los 70 años la intolerancia hidrocarbonada es
muy frecuente
Obesidad : E l 75% de los obesos son mayores de 40
años.

•Sexo : la incidencia es mayor en la mujer que en el

hombre y es mas elevada entre los 40 y 50 años
(debido a esto se piensa que otro factor
desencadenante es en la menopausia)

•Embarazo: es un factor diabetogéno y se ven

diabetes latentes que aparecen con la gestación
•Pancreatitis: en la pancreatitis aguda
puede verse u n a diabetes temporal

•Cáncer de páncreas: se admite que en

éstos casos puede haber diabetes si el
área afectada por el tumor es
suficientemente grande

•Hemocromatosis: se produce un
acúmulo excesivo de hierro en el cuerpo
en forma de hemosiderina, sobretodo en
el hígado y en el páncreas
•Diabetes traumática (provocada por un
traumatismo pancreático o general)

•Diabetes psicosomática: stress

psicoemocionales

•Diabetes iatrogénica: uso frecuente de

esteroides corticales, anovuladores y otras
sustancias
 C L AS I F I C AC IÓN, SINTOMATOLOGÍA Y
DIAGNÓSTICO

•Prediabetes: es sinónimo de disposición genética,

por lo tanto no es un diagnóstico, sino un
término estadístico

•Diabetes latente: los test de tolerancia a la

glucosa son normales y el individuo no tiene
ningún síntoma clínico. Sin embargo, en
situaciones de stress, infección, embarazo,
pueden hacer que la curva de glucemia se haga
anormal
Diabetes gestacional: consiste en la presencia de
altos niveles de glucemia que se presenta en
cualquier momento durante el embarazo en u na
mujer que no tiene diabetes.
Diabetes tipo 1: El cuerpo no produce o produce poca
insulina y se necesitan inyecciones diarias de esta
hormona. Influyen la genética, los virus y los
problemas autoinmunitarios

•Diabetes tipo 2: El páncreas no produce suficiente

insulina para mantener los niveles de glucemia
normales (a menudo, debido a que el cuerpo no
responde bien a la insulina).
 NIVELES NORMALES DE GLUCOSA
• La Asociación Americana de Diabetes recomienda metas específicas de glucosa: de 80 a 120 mg/dl
antes de los alimentos

• Niveles inferiores a 160 mg/dl dos horas después de los alimentos

• Entre 100 y 140 mg/dl antes de irse a dormir.

• El examen de hemoglobina glucosilada debe tener un nivel inferior al 7%, un promedio de glucosa cercano
a 150 mg/dl.

• Hemoglobina glucosilada: es un análisis de sangre que sirve para indicar al paciente si su diabetes se
encuentra controlada o no.

• A medida que el azúcar en la sangre se eleva, la glucosa se une a la hemoglobina (que está presente en el
interior de los glóbulos rojos para transportan el oxígeno hacia las células).

• Cuando ocurre esto, se dice que la hemoglobina se ha glucosilado. La glucosa permanece unida a la
hemoglobina hasta que el glóbulo rojo muere, o durante 2 a 3 meses.

• Este análisis de sangre mide la cantidad de hemoglobina glucosilada que hay en la sangre. Es una manera
de determinar cuál fue el nivel promedio de glucosa en la sangre de una persona durante los 2 ó 3 meses
previos al análisis.
 SINTOMAS

•Poliuria
•Polidipsia
•Polifagia
•Hipoglucemia
• Visión borrosa
• Astenia
•Pérdida de peso
•Difícil cicatrización
•Alteraciones en la piel

Sin embargo, debido a que la diabetes tipo 2 se

desarrolla lentamente, algunas personas con niveles
altos de glucemia son completamente asintomáticas.
 DIAGNÓSTICO (PRUEBAS Y EXÁMENES)

• Glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el

resultado es mayor de 126 mg/dL en dos ocasiones.

•Los niveles entre 100 y 126 mg/dL se denominan

alteración de la glucosa en ayunas o prediabetes.

•Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se

diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es
superior a 200 mg/dL después de 2 horas
•Glucemia aleatoria (sin ayunar): se sospecha la
existencia de diabetes si los niveles son
superiores a 200 mg/dL y están acompañados por
los síntomas clásicos de aumento de sed y fatiga.
 MEDIDAS PREVENTIVAS
• Prevenir el desarrollo de la enfermedad en individuos susceptibles.

• Mantener la salud y la calidad de vida de pacientes con diabetes, a través de educación y

cuidado efectivo del paciente.

• Educar a médicos, nutriólogos, enfermeras y trabajadoras sociales y otros trabajadores de la

salud para mejorar su eficiencia en el cuidado y educación del paciente diabético.

• Prevenir y controlar oportuna y eficientemente las complicaciones de la enfermedad.

• Disminuir la mortalidad y el costo que representa esta enfermedad y sus complicaciones.

• Apoyar la investigación encaminada a prevenir y controlar la diabetes.

• Prevención Primaria.
• Es esencial que los programas encaminados a la prevención primaria, se dirijan a lograr cambios
en el estilo de vida.
 MEDIDAS PREVENTIVAS
• Estos programas serán de aplicación a la comunidad en general, debiendo poner énfasis especial
en individuos con alto riesgo y en grupos escolares.

• Los factores principales que deben evitarse incluyen: obesidad, desnutrición, sedentarismo,
consumo de alcohol, estrés severo y prolongado, uso injustificado de medicamentos que afectan
al metabolismo de los carbohidratos, tales como: tiazidas, glucocorticoides, difenilhidantoina,
bloqueadores beta-adrenérgicos, etc.

• Prevención Secundaria.
• Detección temprana y tratamiento oportuno de la diabetes.
• Realizar tamizaje a toda persona mayor de 25 años que acuda a consulta a las unidades de salud
del sector público y privado.

• No se debe realizar tamizaje masivo para identificar diabetes no diagnósticada (esto no excluye
los estudios realizados con fines epidemiológicos y de medicina preventiva).

• En los individuos con alto riesgo debe hacerse estudio de la glucemia y, en caso de duda, darse
una carga de glucosa para investigar más en detalle el diagnóstico.
 MEDIDAS PREVENTIVAS
• El estudio de la glucemia después de una comida no es apropiado.

• El tratamiento oportuno y las medidas encaminadas a evitar la progresión del

deterioro de la tolerancia a través de dieta, ejercicio, reducción de peso y el uso de
hipoglucemiantes orales y/o insulina han sido favorables para disminuir la velocidad
del proceso patogénico en algunos casos.

• Prevención Terciaria.

• Deben prevenirse y/o retrasarse las complicaciones de la diabetes.

• Cetoacidosis Diabética. Mejorar el control glucémico, promoviendo al autocontrol con
una mejor instrucción a los pacientes y la comunicación oportuna con el médico.
 Prevención terciaria
• Amputaciones. Cuidar los pies y promover la educación
al respecto, la reducción de los factores de riesgo y la
atención oportuna de las lesiones por el médico.

• Ceguera. El control metabólico ha sido efectivo para

reducir esta complicación. La detección y tratamiento
oportunos de las lesiones retinianas pueden evitar la
ceguera.

• Es necesario capacitar a los médicos que atienden

pacientes con esta enfermedad a reconocer las lesiones
y referir tempranamente a los pacientes al oftalmólogo.
 PREVENCIÓN TERCIARIA

• Enfermedad Cardiovascular. Difundir la dieta adecuada para toda la población y en

particular en el paciente diabético, disminuir el hábito tabáquico, detectar y tratar
oportuna y adecuadamente la hipertensión arterial y las alteraciones de los lípidos en
el paciente diabético.

• Enfermedad Renal. La reducción del contenido de proteínas de la dieta a un nivel

adecuado; el control de la hipertensión con drogas eficaces y el mejor control de la
diabetes pueden abatir la prevalencia y progresión de las lesiones y el deterioro de la
función.

• Complicaciones del Embarazo. Un control estricto de la diabetes antes de la concepción

El control durante el embarazo pudiera evitar malformaciones cuando se instituye
desde el principio del mismo; igualmente contribuye a disminuir complicaciones
maternas (eclampsia, polihidramnios, infecciones etc.) y fetales (inmadurez,
hipoglucemia entre otros).

• Se realizará detección de diabetes durante el embarazo en todas las mujeres,

especialmente las de alto riesgo.
 TRATAMIENTO

•La dieta constituye una parte muy importante de

la terapéutica del enfermo

•Hay que tener en cuenta que un gran porcentaje

de los diabéticos son obesos y que seguramente
con un régimen adecuado no van a precisar
ninguna otra medida
•Cont . Tratamiento:

•S e recomienda una cierta elasticidad en la dieta,

sin que sea necesario una exactitud de gramos en
las cantidades que se pueden ingerir

•Insulinoterapia

•Antidiabéticos orales (tolbutamida, glipen tida,

fenformina, metformina, buformina)

• Control de la presión arterial y del colesterol

• Autocontrol cuidadoso de los niveles de glucemia

C ont . Tratamiento o control

•Educación

• Ejercicio

• Cuidado de los pies

No existe cura para la diabetes. El tratamiento

consiste en medicamentos, dieta y ejercicio para
controlar el nivel de azúcar en la sangre y prevenir
los síntomas.
 COM PLIC AC ION ES

Las complicaciones de emergencia abarcan:

• Coma diabético : implica niveles extremadamente

altos de azúcar (glucosa) en la sangre sin la
presencia de cetonas, un subproducto de la
descomposición de las grasas.

• Cetoacidosis diabética: se presenta cuando el

cuerpo no puede usar el azúcar (glucosa) como
fuente de energía, debido a que éste no tiene o tiene
insuficiente insulina, y en lugar de esto utiliza la
grasa.
Las complicaciones a largo plazo abarcan:

•Arteriopatía coronaria: Es un estrechamiento de

los pequeños vasos sanguíneos que suministran
sangre y oxígeno al corazón

•Nefropatía diabética: Es un daño o enfermedad

renal

• Neuropatía diabética: se presenta daño a los

nervios como resultado de los altos niveles de
azúcar en la sangre
•Retinopatía diabética: E s un daño a los
vasos de la retina del ojo

• Problemas de erección

•Infecciones de la piel, vías urinarias

femeninas y tracto urinario

•Enfermedad vascular periférica: existe un

estrechamiento de los vasos sanguíneos
fuera del corazón

• Accidente cerebrovascular
 Bibliografía
Artola Méndez S. , Duelo Marcos M. y Escribano Ceruelo E. Síndrome Metabólico. Revista
Pediatría de Atención Primaria. Volumen XI. Suplemento 16, 2009.

NORMA Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control

de la diabetes mellitus.

NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2012, Para la prevención, tratamiento y control

de las dislipidemias.

Manual de guía clínica para el tratamiento del síndrome metabólico. Subdirección de

Medicina del Deporte. Gobierno Federal. México

Gallagher EJ, LeRoith D, Karnielli E. The metabolic syndrome--from insulin resistance to

obesity and diabetes.Med Clin N Am.

Rosenzweig JL, Ferrannini E, Grundy SM, et al. Primary prevention of cardiovascular

disease and type 2 diabetes in patients at metabolic risk: an Endocrine Society clinical
practice guideline.J Clin Endocrinol Metab
 1 Programa de Estudio por Competencias

1. IDENTIFICACIÓN DEL CURSO

ORGANISMO ACADÉMICO : FACULTAD DE MEDICINA

CARRERA: LICENCIATURA DE MÉDICO CIRUJANO Área de docencia: SALUD PÚBLICA

Fecha:
12 / 09/ 2011 REESTRUCTURADO POR: DRA. EN C. CLEMENTINA JIMÉNEZ GARCÉS.
Aprobación por los H.H. Consejos
M.C. MA. ELENA VALDERRABANO MERINO Y MSP. LUIS GABRIEL MONTES
Académico y de Gobierno
DE OCA LEMUS
ASESOR: M.C. VIRGILIO EDUARDO TRUJILLO CONDE
Nombre de la asignatura: EDUCACIÓN PARA LA SALUD Fecha de reestructuración: 06 DE JUNIO
DEL 2015.

Clave Horas de teoría Horas de práctica Total de horas Créditos Tipo de curso Núcleo de formación

L28209 2 3 5/SEMANA 7 Curso taller Optativo con

80 HRS. orientación
comunitaria
Prerrequisitos Asignatura Antecedente Asignatura Consecuente

Ninguno Ninguna Ninguna

Programas en los que se imparte:

LICENCIATURA DE MÉDICO CIRUJANO

UNIDAD V: ENFERMEDADES CRÓNICODEGENERATIVAS.

1. SINDROME METABOLICO
2. DISLIPIDEMIAS
3. DIABETES ELLITUS
4. HIPERTENSIÓN
5. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES.

ACTIVIDADES DEAUTOAPRENDIZAJE: ANALIZAR ARTÌCULOS CIENTÍFICOS Y DATOSESTADÍSTICOS DE LADIRECCIÓN GENERAL DE

EPIDEMIOLOGÍA, SOBRE LA PREVALENCIA Y MEDIDAS DE CONTROL DE LAS ENFERMEDADES CRONICO-DEGENERATIVAS.

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
NORMAS OFICIALES MEXICANAS PARALOS TEMAS AFINES
ARTÍCULOS DE OMS Y OPS

UNIDAD VI. EDUCACIÓN PARA LASALUD EN DISPLASIAS Y NEOPLASIAS

1. CÁNCER DE MAMA
2. CÁNCER CERVICOUTERINO
3. CÁNCER PROSTATICO

ACTIVIDADES DEAUTOAPRENDIZAJE:
IDENTIFICACIÒN YANÁLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO, EVOLUCIÓN DE LOS DIFERENTES TIPOS DE DISPLASIAS Y
NEOPLASIAS Y PRUEBAS DE TAMIZAJE EN POBLACIÓN FEMENINA Y MASCULINA.

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA

NORMAS OFICIALES MEXICANAS PARALOS TEMASAFINES

NORMAS OFICIALES MEXICANAS PARALOS TEMASAFINES DE LASECRETARIA DE SALUD.