Accidentes y Complicaciones en endodoncia

Introducción:

Todos los procedimientos que se realizan durante la terapia endodóntica deben

hacerse con prudencia y cuidado; no obstante, ocurren accidentes y complicaciones.

El odontólogo general y particularmente el especialista, deben tener un alto nivel de

conocimientos y de experiencia clínica para poder manejar de manera exitosa todos
los accidentes que se puedan presentar durante la terapia endodóntica y que
previsiblemente pueden solventarse cuando se toman en cuenta los conceptos
biológicos básicos para la terapéutica endodóntica y posteriormente integrar la
tecnología en el tratamiento endodóntico convencional.

Igualmente, merece gran atención los factores que contribuyen a la prevención,

tratamiento y pronóstico de los accidentes. Entre ellos se puede mencionar la calidad
en la toma e interpretación radiográfica, las condiciones anatómicas del diente a tratar,
las condiciones del instrumental y por último la experiencia del operador.

Aunque existen diferentes modalidades de tratamientos en la terapia endodóntica y

diversas las técnicas que pueden usarse para tratar las dificultades en el diagnóstico y
tratamiento endodóntico, se debe enfatizar que un factor importante para resolver los
accidentes y complicaciones en la terapia endodóntica no es sólo otra técnica, un
nuevo material o instrumental, sino más bien un mayor conocimiento de las bases
biológicas y un acercamiento preventivo al diagnóstico y al tratamiento. Estos son los
factores esenciales del éxito para proveer un alto nivel de cuidado al paciente.

El objetivo de esta revisión bibliográfica es describir los accidentes que pueden

ocurrir durante la terapia endodóntica y analizar la prevención y el tratamiento de los
accidentes que se producen durante el abordaje, la preparación biomecánica y la
obturación del sistema de conductos radiculares.

Prevención, Pronóstico y Tratamiento de los Accidentes en Endodoncia

Relacionados con el Abordaje

El objetivo principal de una cavidad de acceso es proveer al operador una ruta directa
y sin obstáculos hacia la constricción apical facilitando así la preparación biomecánica
y la obturación del sistema de conductos 29,88.

A pesar de las variaciones anatómicas presentes en las configuraciones de las cámaras

pulpares, el sistema pulpar se encuentra generalmente en el eje longitudinal del diente.
La desviación de esa ruta y la falta de atención en el grado de inclinación axial de un
diente, en relación con los dientes vecinos y al hueso alveolar, provoca la eliminación
excesiva de estructura dental originando socavados o perforaciones de la corona o raíz
en varios niveles 88.

Las complicaciones, como fallas en la localización de la cámara pulpar o del conducto

radicular, perforación radicular en el área cervical o en la furcación, desgaste del piso
pulpar o de las paredes o ambas y excesiva destrucción de los tejidos dentarios debido
a una apertura amplia innecesaria; pueden resultar en pérdida de tejido dentario o
pueden requerir de procedimientos restauradores mayores y a veces de cirugía
correctiva. Por esta razón es esencial una evaluación completa del diente a tratar antes
del inicio del tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa 59.

Gutmann et al.29 y Castellucci 12 señalan ciertas consideraciones generales al momento

de realizar la apertura de cámara; en los dientes anteriores es esencial la remoción del
puente lingual e incisal para obtener una línea directa hasta el sistema de conductos
radiculares e igualmente permitir la localización de conductos adicionales en
incisivos, caninos y premolares inferiores 29.

En los dientes posteriores las fallas en la completa remoción del techo de la cámara
pulpar es un problema común que impide la localización del sistema de conductos
radiculares

Otra consideración general de gran importancia es referida por Moreinis 59,

Skidmore 77 y Gutmann et al. 29 que recomiendan realizar la evaluación preoperatoria
con dos radiografías para el diagnóstico, una en dirección ortoradial y otra con
angulación de 15º mesio o disto radial; adicionalmente una radiografía coronal para
los dientes posteriores provee mayor información de la dimensión vertical de la
cámara pulpar.

Skidmore 77, en 1979, refiere que en endodoncia no existe la menor duda de que la

radiografía es el auxiliar de diagnóstico más importante y que la misma permite ver
muchos detalles acerca del diente que no se pueden ver clínicamente. Agrega, que
mientras más paralela sea la toma de la radiografía, más precisa será la información
que ayudará a prevenir accidentes durante la terapia endodóntica. Entre los puntos
más importantes tenemos:
xxxx 1. Longitud de trabajo aproximada
2. Ancho mesiodistal del conducto radicular
3. Posición del orificio del conducto
4. Curvatura mesial o distal de la raíz
5. Presencia de áreas radiolúcidas
6. Defectos periodontales
7. Número de raíces
8. Número de conductos
9. Presencia de curvaturas en el conducto

Una buena radiografía mostrará el grado de constricción cervical, la asimetría coronal,

las diferencias entre el eje longitudinal de la raíz y la corona, la presencia de raíces y/o
conductos adicionales y las malposiciones dentarias 59.

El conocimiento de los diseños anatómicos y la integración de esta información con

las imágenes radiográficas puede prevenir los problemas durante la preparación de la
cámara de acceso y la localización de los conductos radiculares 29.

Fractura de Fresas

Lasala 48 refiere que, en el momento de rectificar la apertura de cámara y el acceso a

los conductos, se puede producir la fractura de las fresas; esto ocurre posiblemente
debido a la profundidad del tejido, la forma de la fresa y a la activación de la misma
cuando ya está colocada en posición, en lugar de llevarla activada al punto de trabajo.
En cuanto al pronóstico, refiere que este accidente no influye negativamente, ya que el
fragmento puede ser removido sin dejar consecuencias.

Walvekar et al.92 reportaron un caso donde se fracturó una fresa al momento de

realizar la apertura de cámara quedando atrapada en el conducto, posterior al intento
de su remoción la misma bloqueó totalmente el conducto.

Como refiere Lasala 48 la eliminación del fragmento fracturado depende de ciertos

factores como la gravedad en los dientes superiores y la presencia de pulpa vital, la
cual actúa como un obstáculo al progreso del fragmento hacia el interior del conducto.

En cuanto al tratamiento Walvekar et al. 92 recomiendan sobrepasar el fragmento con

una lima #8 y continuar con limas #10 y #15 hasta poder colocar una lima Hedström
para poder enganchar el fragmento. Lasala 48 prefiere en primer lugar intentar la
remoción del fragmento con el explorador, si no fuese posible recomienda utilizar
ensanchadores para desprenderlo de las paredes y tratar de arrastrarlo con una o varias
sondas barbadas.
Lovdahl et al.53 y Hulsmann 34 señalan que el uso de los aparatos ultrasónicos facilita
la remoción de objetos e instrumentos fracturados dentro del conducto radicular.

Fracturas de corona y raíz

Las fracturas de los dientes que son sometidos a una terapia endodóntica constituyen
complicaciones que pueden evitarse en muchos casos 19, estas fracturas pueden
producirse durante la realización del tratamiento de conductos o durante la
masticación 47.

Lasala 47 refiere que al momento de fracturarse la corona del diente se crean tres

problemas a) quedar al descubierto el medicamento intraconducto; b) imposibilidad de
colocar la grapa y el dique de goma, los cuales se colocarán en dientes vecinos; c)
posibilidad de restauración final. Solamente se recurrirá a la exodoncia cuando sea
prácticamente imposible la retención de la futura restauración.

Por lo general, las fracturas de corona y raíz deben tratarse mediante extracción, a
menos que sean de tipo cincel, en la cual sólo está afectada la cúspide o parte de la
corona; en tal caso se puede retirar el segmento suelto y concluir el tratamiento. Si la
fractura es más extensa, tal vez el diente no sea restaurable y sea necesario
extraerlo 19.

Perforaciones

Las perforaciones endodónticas son aperturas artificiales en la raíz de un diente que

resultan en la comunicación entre el conducto radicular y el periodonto 47,98. Se
producen generalmente por falta de conocimiento de la anatomía interna, por un
fresado excesivo e indebido de la cámara pulpar y por el empleo de instrumentos en
los conductos 47,91.

El éxito en la terapia endodóntica depende en parte del diagnóstico acertado y un

apropiado plan de tratamiento. Debido a que el pronóstico de un diente empeora
cuando ocurre una perforación, deben identificarse y prevenirse como parte de un
proceso en el plan de tratamiento 14.

Kvinnsland 46 en una investigación de 55 casos de perforaciones estableció que los

procedimientos más relacionados con las perforaciones son la localización de
conductos calcificados 75, su permeabilización y la preparación biomecánica del
sistema de conductos 8,41,75; en cuanto a la distribución señaló que ocurren en todos los
dientes, pero son más comunes en el maxilar superior que en el maxilar inferior. De
igual manera, las superficies vestibulares y linguales así como las áreas medias del
conducto son las zonas con mayor número de perforaciones.
Lasala 47 señala algunas normas para evitar las perforaciones:

1. Conocer la anatomía pulpar del diente a tratar, el correcto acceso a la cámara y las
xxxx
pautas para el empleo de los instrumentos.
2. Tener criterio posicional, tridimensional y perfecta visibilidad.
3. Tener cuidado en conductos estrechos en el paso instrumental del 25 al 30, momento
propicio para una perforación.
4. No emplear instrumentos rotatorios sino en casos indicados y conductos anchos.

Igualmente Moreinis 59 mencionó algunas sugerencias para la prevención de

perforaciones al momento de realizar la apertura de cámara en dientes con cámaras
pulpares obliteradas, entre ellas:

xxxx 1. Dirigir la fresa perpendicular a la superficie vestibular del diente.

2. En casos de constricciones cervicales, dientes rotados o ausencia de gran parte de la
corona, es muy útil determinar la posición del diente.
3. En casos de malposición dentaria o dientes con difícil acceso, este se puede realizar
sin dique de goma hasta llegar al espacio pulpar para maximizar la orientación.
Observar las eminencias óseas podría indicar la posición de la raíz.
4. Cuando el espacio lo permita, deben usarse fresas de tallo largo para evitar inclinar el
contrangulo y mejorar la visibilidad.
5. Deben usarse sólo fresas a baja velocidad.
Deben tomarse radiografías en varias angulaciones a medida que se progresa en la
6.
apertura.

Seltzer et al.73, Fuss et al.20 y Sinai 75 basan el pronóstico de una perforación en: la

localización, el tamaño, el tiempo que transcurre entre la localización y la reparación
de la perforación, la biocompatibilidad del material de obturación y la accesibilidad al
conducto principal, también establecen la importancia de la prevención o el
tratamiento de la infección bacteriana.

Fuss et al.20 refieren que una perforación pequeña se asocia usualmente a menor

destrucción tisular e inflamación y es más fácil de sellar; por lo tanto, la cicatrización
es más predecible, y el pronóstico mejor. Las perforaciones pequeñas son aquellas que
ocurren con instrumentos endodónticos de tamaño #15 o #20.

Autores como Seltzer et al.73, Fuss et al.20 consideran que el factor que influye con
mayor importancia en el pronóstico es la ubicación de la perforación; la cercanía de la
perforación con el surco gingival puede favorecer la contaminación de la misma con
bacterias de la cavidad bucal a través del surco gingival. Por lo tanto, una zona crítica
es a nivel de la cresta ósea y del epitelio de unión; Fuss et al. 20 clasificaron las
perforaciones según la cercanía con esta zona, de tal manera que las perforaciones de
furca, se incluyen en las que se encuentran a nivel de la cresta ósea y son las de peor
pronóstico. Las perforaciones localizadas coronalmente a esta zona tienen un buen
pronóstico y las localizadas por debajo suelen tener un buen pronóstico al realizar un
adecuado tratamiento de conductos.

Por otro lado, el tratamiento de una perforación está basado en la posición de la

perforación con respecto a la cresta alveolar y al epitelio de unión, por lo tanto, es
indispensable localizar la misma 20.

Kvinnsland46 recomienda tomar radiografías en diferentes angulaciones para

diagnosticar y determinar la accesibilidad y la localización de la perforación;
contrariamente Dazey et al.14 y Fuss et al. 20 refieren que se ha demostrado que aún
buenos endodoncistas no pueden identificar confiablemente las perforaciones
ubicadas en las caras vestibulares y linguales de la superficie radicular 14,20.

Por su parte, Kaufman et al.42 señalan algunas desventajas que se presentan con las
radiografías para ubicar las perforaciones; entre ellas, la superposición de estructuras
anatómicas y de implantes en la imagen de la raíz, el hecho de que se consume mucho
tiempo en el procedimiento, pacientes con reflejo nauseoso no permiten que se le
tomen radiografías, la precisión o exactitud es limitada; además que debido a los
riesgos biológicos, las radiografías deberían ser minimizadas.

Por lo tanto, un auxiliar de diagnóstico de las perforaciones es el localizador de ápice

electrónico, considerado un instrumento confiable por Kauffman et al. 41,42 quienes lo
señalan como un factor esencial para el éxito del tratamiento; no obstante, establecen
la importancia de tomar radiografías después de localizar la perforación con el mismo,
para determinar la ubicación en relación con la cresta ósea. Igualmente refieren que
con un acceso ortrógrado, se previene la sobreinstrumentación y consecuentemente la
sobreobturación, lo cual puede afectar los tejidos cercanos a la raíz 41,42,99.

En cuanto al tratamiento Torabinejad 88 y Fuss et al.20 refieren que las perforaciones

coronarias pueden sellarse externamente y el material seleccionado dependerá de las
consideraciones estéticas; resinas o ionómeros de vidrio para los dientes anteriores y
amalgama para los dientes posteriores. Al momento del tratamiento, la perforación
debe estar desinfectada, el material a emplear debe proveer un sellado adecuado a la
penetración bacteriana y no debe ser irritante a los tejidos de soporte.

Por otra parte, Kvinnsland 46 refiere que existe una ligera tendencia de éxito en el
tratamiento cuando las perforaciones se encuentran en la porción apical de la raíz, en
comparación a aquellas que se encuentran coronalmente.

Las perforaciones ubicadas en tercio medio y apical deben sellarse en el acto

endodóntico con gutapercha y cemento sellador, es recomendable colocar hidróxido
de calcio como medicamento antibacteriano hasta una segunda cita donde se obturará
el sistema de conductos radiculares 20,75.

Kaufman et al.42 establecen un método de sellado inmediato después de la detección,

que utiliza un localizador de ápice electrónico y compactación térmica de gutapercha
para sellar el sistema de conductos y la perforación.

Autores como Bogaerts 8 y Kvinnsland46 coinciden que en la reparación de las

perforaciones se puede usar el concepto de la matriz interna, usando hidróxido de
calcio. El modo exacto de la acción del hidróxido de calcio sigue siendo un punto de
discusión, pero no hay duda de que los continuos cambios de este material, pueden
crear la formación de una barrera de tejido duro. De todas formas puede mantenerse el
hidróxido de calcio por dos semanas, antes de sellar la perforación. El concepto de
matriz interna con hidróxido de calcio puede usarse en conjunción con el cemento
SuperEBA‚(Harry J Bosworth Co, Skokie,IL).

Otros autores como Dazey et al.14 refieren que la amalgama, el ionómero de vidrio y el

hidróxido de calcio son usados en varios procedimientos restauradores y
endodónticos; y cada uno posee un potencial terapéutico para tratar tanto
perforaciones conocidas como no detectadas. El éxito en la reparación de una
perforación, depende de la combinación de condiciones y circunstancias, que van a
determinar la obtención de un resultado biológico aceptable. Una de esas condiciones
es la capacidad de sellado de los materiales de restauración. Igualmente se ha usado la
gutapercha, el cavit y el óxido de zinc-eugenol.

Las perforaciones a nivel de la cresta son las más difíciles de manejar debido a la
proximidad con el epitelio de unión y la posible comunicación con el surco gingival.
Pueden tratarse con procedimientos quirúrgicos para realizar el sellado externamente
o la extrusión forzada para posteriormente sellar la perforación; de cualquier manera
puede usarse cualquier material biocompatible que cuente con un corto tiempo de
endurecimiento 20,75.

Torabinejad et al.89 recomiendan el uso del ProRoot‚ MTA (Loma Linda University,

Loma Linda, CA) para la reparación de perforaciones radiculares, ya que se ha
demostrado que el mismo previene la microfiltración, es biocompatible y promueve la
regeneración de los tejidos, cuando entra en contacto con la pulpa o con los tejidos
periapicales. Por otra parte los resultados arrojados por la investigación realizada por
Sluyk et al.78 concluyen que la presencia de humedad en la perforación, favorece la
adaptación del material a las paredes de la misma, lo que aumenta el sellado marginal.

Pitt Ford et al.67 recomendaron el uso del ProRoot‚ MTA como material para el
sellado de perforaciones de furca, debido a la respuesta histológica obtenida en perros,
donde se observó deposición de cemento sobre el material y muy poca respuesta
inflamatoria.

Los resultados de una investigación realizada por Kvinnsland et al. 46 sugieren que los
dientes con perforaciones, al tratarse apropiadamente pueden tener buena evolución
en un 50% de los casos. Un resultado exitoso pareciera estar relacionado
principalmente al método utilizado en el tratamiento de la perforación y al grado en
que este al realizarse no cree problemas adicionales, como la pérdida del epitelio de
unión.

Fractura de instrumentos

Ante la frecuente situación de la fractura de una lima en el interior del sistema de

conductos durante la preparación biomecánica, cabe plantear la pregunta ¿por qué se
fracturó el instrumento? Una causa es el uso excesivo, es decir la fatiga de los
instrumentos. Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas de una lima o
ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas
a las que se ven sometidas y a los continuos y bruscos cambios de temperatura al
esterilizarlos 47,69,70.

En el año 1969, Grossman 27 estableció una guía para la prevención de la fractura de

los instrumentos utilizados en los conductos radiculares y señaló que cuando se acepta
el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo
de fracturar un instrumento; entre sus recomendaciones cita las siguientes:

1. Las limas de acero inoxidable pueden torcerse o doblarse, por lo tanto, no se debe
xxxx
ejercer fuerzas de torque excesivas.
2. Los instrumentos deben examinarse antes y después de su uso para evaluar que las
estrías estén regularmente alineadas.
3. Los instrumentos de pequeño diámetro como limas(#10 a la #25) no deben usarse más
de dos veces 53.
4. Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las paredes de dentina,
favoreciendo su fractura.
5. Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin saltar un calibre.
6. Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento operatorio, ya
que su acumulación retarda el proceso de corte y predispone a la fractura.
7. Todos los instrumentos deben usarse en conductos húmedos, para facilitar el corte;
puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente químico 53.

La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo

potencial que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La posibilidad de que un
instrumento se fracture, se incrementa cuando este instrumento es usado
incorrectamente. Los instrumentos manuales incluyendo limas de acero inoxidable, de
niquel-titanio y Hedström; instrumentos rotatorios como fresas Gates-Glidden, limas
de niquel-titanio, léntulos y los compactadores, son comúnmente mal usados durante
la terapia endodóntica 24.

Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las limas-K y las limas
Hedström 47, actualmente también se está presentado este accidente con el
instrumental rotatorio 24. La fractura de un instrumento en el interior del conducto
puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el propio operador, o en casos
de repetición del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento
fracturado 70.

Glickman et al.24 refieren que el problema real con la fractura de los instrumentos es

que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza, preparación y obturación del
conducto. Aunque algunos de los instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden
ser retirados debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del
conducto, evitando sobrepasar el segmento fracturado.

Desviaciones de la anatomía del conducto radicular

Al momento de realizar la preparación biomecánica se deben tener presentes las

características anatómicas del sistema de conductos radiculares, para evitar
desviaciones en el mismo.

La causa principal de las desviaciones de la anatomía del conducto radicular se debe

generalmente a la preparación excesiva, producida por el uso de instrumentos
demasiado grandes o la sobreutilización de instrumental más pequeño en la porción
apical curva del conducto. Estas alteraciones en la anatomía del conducto pueden
dividirse en: formación de escalones, desplazamiento en la región apical, obliteración
del conducto y perforaciones por desgaste 31,47,90

Un escalón es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto

radicular, que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de
trabajo. El instrumento se endereza por sí mismo y comienza a penetrar en la dentina,
pudiendo provocar una perforación 24.

El desplazamiento en la región apical es la formación de un embudo en el extremo

apical, se crea igual que el escalón ya que la lima se endereza por sí misma y su punta
atraviesa la pared dentinaria, que al intentar enderezarla resulta en una perforación
larga o acanalada, también llamada "zip" 94 o "foramen en gota" 12; complicándose el
control adecuado de los materiales de obturación para obtener un sellado apropiado 90.
La obliteración accidental se produce en ocasiones por la entrada de partículas de los
materiales provisionales o definitivos y la compactación de virutas de dentina
provenientes de la instrumentación. En estos casos se tratará de eliminar todos los
restos con ayuda de irrigantes quimio mecánicos e instrumentos de bajo calibre 47.

Las perforaciones por desgaste estas suceden cuando la porción superior del
instrumento hace recto el conducto de molares adelgazando sus paredes, propiciando
una comunicación potencial con la furca. Como sabemos esta región corresponde a la
zona de peligro, que afecta principalmente la raíz mesial de molares inferiores 90.

Glikman et al.24 recomiendan ciertos pasos para prevenir la formación de escalones en

conductos delgados, curvos o calcificados, en donde no fue posible determinar la
longitud de trabajo, al inicio del tratamiento.

1. Tomar en la radiografía inicial la longitud del diente y restar 1mm, para determinar la
xxxx
longitud de trabajo.
2. Llenar la cámara pulpar con hipoclorito de sodio
3. Llevar una lima #6, #8 ó #10 hasta la longitud de trabajo. No se debe forzar
apicalmente, sólo avanzar con un movimiento de torque 19.
4. Instrumentar el conducto circunferencialmente hasta que el instrumento se sienta libre
dentro del conducto, con la misma lima con la que se estableció la longitud de trabajo.
No remover la lima hasta que esta no se encuentre libre de trabas.
5. Irrigar el conducto entre un instrumento y otro.
6. Proceder hasta que una lima #15 alcance la longitud de trabajo.
7. Obtener una radiografía y ajustar si es necesario la longitud de trabajo.

Sobre instrumentación

Torabinejad 88 refiere que la instrumentación del conducto radicular fuera del foramen

apical anatómico, es resultado de la perforación de éste y que la longitud de trabajo
incorrecta o la incapacidad para conservarla causa la perforación del mismo.

La aparición de hemorragia en el conducto o sobre los instrumentos que se emplean

en él, la presencia de dolor durante la limpieza de un conducto en un paciente antes
asintomático y la pérdida repentina del límite apical, indican la perforación del
foramen. La penetración de la última lima más allá del ápice radiográfico es prueba de
tal accidente de procedimiento 88.

El tratamiento incluye la determinación de una nueva longitud de trabajo, creación de

un asiento apical, así como obturación del conducto en su longitud 88.
Lasala 47 recomienda colocar un fármaco, para que, en la siguiente cita, después de
irrigar y aspirar retirando los coágulos retenidos, no se produzca nueva hemorragia.
El pronóstico depende del tamaño y forma del defecto; es difícil el sellado de un ápice
con forma de embudo invertido que facilita la extrusión del material de obturación
hacia el periápice, por lo tanto, se recomiendan controles clínicos y radiográficos 88.

El enfisema de tejidos o subcutáneo, se define como la presencia anormal de aire a

presión, a lo largo o entre los planos faciales. Los planos faciales son áreas limitadas
por tejido, que en condiciones no patológicas son sólo espacios potenciales 4,19,25,51,73.
El enfisema puede presentar complicaciones por la destrucción de los tejidos, debido
al movimiento de los irrigantes/medicamentos del sistema de conductos radiculares
hacia los tejidos periapicales o debido a una infección secundaria 

Al momento del secado del sistema de conductos radiculares con aire comprimido; el
uso de la jeringa podría introducir altas presiones de aire a los tejidos periapicales y en
algunos casos a los planos faciales 4,19,25,62,73,96. El aire comprimido debe usarse con
mucho cuidado cuando es utilizado para eliminar restos y secar el diente. Debe
evitarse cuando se ha logrado permeabilizar el sistema de conductos radiculares 25

El principal signo clínico del enfisema subcutáneo es la rápida inflamación de la cara

y a veces del cuello.

Edema de los tejidos

Se han usado diversas soluciones de irrigación en la preparación quimiomecánica del

sistema de conductos radiculares; entre ellas, la solución salina, el peróxido de
hidrógeno, el alcohol y el hipoclorito de sodio; independientemente de su toxicidad,
cualquiera de ellas puede causar problemas cuando se extruye hacia los tejidos
periapicales 19,65.

El hipoclorito de sodio (NaOCL) es uno de los agentes irrigantes más comunes

utilizados en la preparación biomecánica del sistema de conductos 55, pero es bien
conocido que es irritante de los tejidos vitales; generalmente la solución se aplica
durante y después de la preparación biomecánica mediante el uso de jeringas con
agujas bien adaptadas 5,11. Una complicación potencial reconocida es el paso del
irrigante a través del ápice hacia los tejidos periapicales 25,37,51.

Según Becking 5, Gluskin et al.25 y Sabala et al.71 los signos y síntomas que se

presentan cuando se extruye NaOCl hacia los tejidos periapicales son dolor severo,
desarrollo rápido de edema, hematomas, necrosis y abscesos. Las complicaciones son
causadas por el efecto oxidativo del NaOCL en los tejidos vitales que rodean el diente
que está siendo tratado; seguida de una respuesta inflamatoria del organismo.
Prevención, Pronóstico y Tratamiento de los Accidentes Relacionados con la
Obturación

La limpieza y preparación adecuadas son la clave para la prevención de los problemas

al momento de la obturación del sistema de conductos radiculares, durante la
obturación algunos accidentes ocurren por preparación biomecánica inapropiada. En
general, la calidad de la obturación refleja la preparación del sistema de conductos
radiculares 88. Independientemente de la técnica seleccionada para la obturación del
sistema de conductos radiculares, existen principios básicos que deben tomarse en
cuenta para lograr el éxito. Frecuentemente la aplicación o atención de dichos
principios durante los procedimientos de obturación evitan la necesidad de resolver un
accidente 28.

Sobreobturación y sobrextensión

Para una adecuada comprensión de la naturaleza de los problemas de sobreobturación

y sobrextensión debe realizarse una distinción entre ellas. La sobreobturación implica
que el sistema de conductos ha sido obturado en tres dimensiones y un excedente de
material se extruye a través del foramen apical; la sobrextensión se limita
exclusivamente a la extrusión de la dimensión vertical del material de obturación ,
ésta no implica la obturación tridimensional, es sólo el desplazamiento del material de
obturación fuera de la constricción apical 19,28.

Gutmann et al.28 establece algunas causas que pueden producir la sobrextensión y la

sobreobturación cuando se utiliza la compactación vertical o lateral, entre éstas:

1. Sobreinstrumentación de la constricción apical, resultando en la ausencia de una

xxxx
matriz apical de dentina 19,88
2. Errores durante la preparación biomecánica como desplazamiento en la zona
apical(zip), perforaciones, desgastes.
3. Fuerzas excesivas en la compactación
4. Excesiva cantidad de sellador
5. Empleo de conos principales pequeños o mal adaptados.
6. Penetración excesiva del instrumento para la compactación
7. Cualquier combinación de las anteriores

Fracturas verticales

Las fracturas radiculares verticales se presentan durante diferentes fases del

tratamiento: instrumentación, obturación, por efectos de la oclusión y colocación de
pernos. Tanto en la condensación lateral como en la vertical, el riesgo de fractura es
alto cuando se ejerce demasiada fuerza durante la compactación 19,47.

Lasala 47 refiere como causas predisponentes la curvatura o delgadez de los conductos,

la exagerada preparación biomecánica de los conductos y como causa
desencadenante, la intensa o inadecuada presión en el momento de la compactación.

De igual manera Lindauer et al.49 sugieren que son varios los factores que pueden
predisponer al diente a sufrir una fractura vertical, como la morfología dentaria, la
técnica de preparación biomecánica empleada, el trauma y las resorciones.

Consideraciones Finales

Después de una larga revisión bibliográfica se pudo evidenciar que a través de los
años, la prevención continúa siendo el factor más importante en lo que se refiere a los
accidentes durante la terapia endodóntica.

De los accidentes que se presentan durante la terapia endodóntica, merece especial

importancia destacar los que comprometen la integridad del diente y las estructuras de
soporte. En estos se ha observado un intento por aplicar nuevas técnicas y nuevos
materiales con la finalidad de resolverlos.

Lasala 48, Seltzer et al.72 y Fuss et al.20 señalan entre los accidentes que tienen peor
pronóstico a las perforaciones a nivel de la cresta ósea, específicamente en la furca
debido a que su cercanía al surco gingival favorece la contaminación con bacterias

Un accidente muy común es la fractura de instrumentos dentro del sistema de

conductos, ya sea durante el abordaje, la preparación biomecánica o la obturación;
para la remoción de los mismos la literatura refiere muchas técnicas que van desde las
manuales más convencionales hasta las que emplean equipos e instrumental
mecanizado.

ACTIVIDADES DEL DOCENTE Y DE LOS ESTUDIANTES:

a. Actividades de Iniciación:
 Tomar asistencia
 Aplicar prueba corta sobre el tema.
b. Actividades de Desarrollo:
  Los estudiantes presentarán casos clínicos de accidentes y complicaciones en
endodoncia, los cuales deben incluir para cada accidente: características,
causas, medidas de prevención y su tratamiento.
 Durante la exposición, se harán preguntas promoviendo la participación del
grupo y se brindarán las aclaraciones relacionadas con el tema si fuesen
necesarias.
 Presentación Power point del tema.
 Video explicativo sobre los accidentes y complicaciones.

c. Actividades Finales:
Uno de los estudiantes hará un breve resumen enfatizando sobre la importancia de
prevenir los accidentes de procedimiento para mejorar el pronóstico y éxito del
tratamiento endodóntico.

d. Orientación del Trabajo Independiente (Tareas):

Se orientará la forma de realización del siguiente seminario, sobre reparación y
cicatrización de los tejidos apicales y periapicales, indicando cómo y dónde pueden
documentarse.

MEDIOS O RECURSOS DIDÁCTICOS NECESARIOS:

Aula, equipo multimedia, computadora para la presentación, data show, bibliografía

endodóntica actualizada.
CONCLUSIONES:

Se debe tener conocimiento de las características, causas, medidas de prevención y

tratamiento de accidentes de procedimientos que puedan presentarse en el curso de un
tratamiento endodóntico, haciendo mayor énfasis en la prevención y conservación del diente.

RECOMENDACIONES:

Es fundamental la planificación del tratamiento. Tomar en cuenta todos los componentes del
tratamiento desde el diagnostico, anatomía, acceso, limpieza, preparación, desinfección,
obturación y restauración son esenciales y deben ser integrados para evitar accidentes y
complicaciones del tratamiento endodóntico.
BIBLIOGRAFIA:

o Solución de Problemas en Endodoncia: Prevención, Identificación y Tratamiento.

5ª Edición. J. Gutman, P. Lovdahl. 2012.
o Endodoncia. Principios y práctica. 3º edición. R. Walton, M. Torabinejad. 2002. Cap
18
o Endodoncia. Principios y Práctica. 4ª edición M. Torabinejad, R. Walton.2009. Disponible ONLINE
o Endodoncia. 5º edición. J. Ingle, L. Bakland. 2002. Cap 14.
o Complicaciones y accidentes en Endodoncia. Patología y Terapéutica dental II. U.
de Sevilla. J. Segura. DIGITAL

1) Allam CA. Treatment of stripping perforations. J Endodon 1996; 22(12)699-02.

2) Balla R, LoMonaco CJ, Skribner J, Lin LM. Histological study of furcation

perforations treated with tricalcium phosphate, hydroxilapatita, amalgam, and life. J
Endodon 1991;17(5)234-8.

3) Barkmeier WW, Cooley RL, Abrams H. Prevention of swallowing or aspiration of

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4) Battrum DE, Gutmann JL. Implications, prevention and management of

subcutaneous emphysema during endodontic treatment. Endod Dent Traumatol 1995;
11:109-14.

5) Becking AG. Complications in the use of sodium hypoclorite during endodontic

treatment. Report of three cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71(3)346-8.

6) Beer R, Baumann M, Kim S. Atlas práctico de Endodoncia 1998. Masson, Salvat.

7) Bhat KS. Tissue emphysema caused by hydrogen peroxide. Oral Surg Oral Med
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8) Bogaerts P. Treatment of root perforations with calcium hydroxide and Super EBA
cement: a clinical report. Int Endod J 1997; 30:210-19.