“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

ANEXO II: Puente modular y Construcción y/o reposición de puentes definitivos de menores luces
CONTENIDO BÁSICO DE LA FITSA

A continuación se detalla el contenido mínimo sin carácter limitativo que, el Titular de un

proyecto de inversión, servicio o actividad del sector Transportes (no comprendido en el SEIA),
deberá desarrollar para los siguientes supuestos de aplicación:
i) Puente modular.
ii) Construcción y/o reposición de puentes definitivos de menores luces.
_____________________________________________________________________________

1. Antecedentes: El titular deberá describir los antecedentes del proyecto, necesidad y

beneficios.
2. Objetivos: general y específicos. Los objetivos deberán ser respecto al instrumento de
gestión ambiental y su finalidad.
3. Supuesto de aplicación: El titular deberá sustentar el supuesto de aplicación al que se
acoge para la presentación de la FITSA.
4. Marco legal: general y sectorial.
5. Datos generales del proyecto:
DATOS DEL TITULAR
Nombre completo del titular
Representante legal
RUC o DNI
Correo electrónico
Telf. de contacto
Dirección Fiscal del Representante
legal
DATOS DE SER ELABORADA POR PERSONA NATURAL
Nombres completos de los Especialista predial
Especialista
profesionales (mínimo: Especialista Especialista social / otros (de
ambiental
corresponder)
Ambiental y Especialista Social)
DNI de los profesionales
RUC de los profesionales
Profesión
Números de colegiaturas vigentes
de los profesionales (Incluir colegios
profesionales a los que pertenecen)
Adjuntar CV documentado
(acreditación de experiencia) y
habilidad.

DATOS DE SER ELABORADA POR EMPRESA CONSULTORA AMBIENTAL CON

REGISTRO EN SENACE (DE CORRESPONDER)

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Nombre de la empresa consultora ambiental registrada en SENACE
Número de registro en SENACE
RUC de la empresa consultora
Nombre completo del representante legal
Dirección de la empresa consultora
Teléfono celular del responsable
Habilidad vigente
Dirección
Teléfono celular del responsable
DATOS DEL PROYECTO
Nombre completo del proyecto, actividad o servicio
(corroborar con el expediente técnico viable)
Código Único de inversión (CUI) o tipo de inversión
Población beneficiaria
Monto de inversión
Tiempo de ejecución
¿El proyecto, actividad o servicio ha iniciado ejecución
SI / NO
física?
Declaro que el proyecto no incluye la
construcción/creación de vía
Tipo de intervención (supuesto)
Vida útil del proyecto

 Describir de manera breve en que consiste el proyecto, las características principales del
mismo y sus componentes.

Características actuales y proyectadas.

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Características actuales del
Tipo de característica Características proyectadas del
proyecto de infraestructura
técnica proyecto de infraestructura

Tipo de estructura

Clasificación de la vía

Estado

Longitud y Luz de puente

Ancho calzada
Altura de puente respecto
al cauce del cuerpo
natural de agua en época
de avenidas
Número de carriles
Número de veredas
Ancho de tablero
Velocidad de directriz
IMDA

Losa de aproximación

Estribos

Cimentación
Muros de contención
Tipo de estructura de
defensa ribereña

6. Ubicación del proyecto, según el siguiente cuadro:

Región/ Coordenadas UTM WGS84 – Zona (…) Superposición
Progresiva Longitud
Descripción Provincia/ en ANP, ZA o
(km) Este (m) (m)
Distrito Norte (m) ACR

Inicio

Fin

7. Ubicación de las áreas auxiliares a ser utilizadas, según el siguiente cuadro:

El proyecto utilizará las siguientes áreas auxiliares (marcar con una “x”):
Canteras Depósitos de material excedente Almacén Patio de Maquinas
Planta de asfalto Planta de chancado Campamento Otros (Especificar)..

Resumen de áreas auxiliares

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Cuadro Resumen de áreas auxiliares
Distancia a zona
Lado y Titularidad del Situación legal
Nombre Ubicación Política Área (m2) Perímetro (m) urbana (km)
Acceso (m) terreno del predio

Depósito Material Excedente

Coordenadas UTM. Datum Acceso

WGS84 Zona (…) Perímetro Volumen de Volumen a
Nombre Lado Área (m2)
(m) diseño (m3) disponer (m3)
Este Norte (m)

Patio de Máquina

Coordenadas UTM. Datum

Acceso
WGS84 Zona (…) Perímetro
Nombre Lado Área (m2)
(m)
Norte (m)
Este

Campamento

Instalación Abastecimiento
Acceso
Progresiva Área N° de de (agua y
N° Nombre Lado Perímetro
(m) m2 Personas Recursos energía)

Nota: Todos los componentes auxiliares, excepto las canteras de rio, no podrán ubicarse
sobre la faja marginal de los cuerpos de agua; para lo cual se deberá tomar en
consideración la delimitación realizada por la ANA y los criterios establecidos en el
Reglamento para la delimitación y mantenimiento de fajas marginales, aprobado
mediante Resolución Jefatural N° 332-2016-ANA; o aquellas que lo modifiquen a fin de
no causar afectación.

8. Identificación de fuentes de agua: nombre de la (s) fuente (s), tipo de fuente (s), puntos
de captación (coordenadas UTM – WGS 84), disponibilidad hídrica, caudal de captación.

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Coordenadas UTM WGS Tipo de
84 Caudal Volumen fuente de Ubicación Uso
Nombre Progresiva
m3/sg requerido m3 Agua política actual
Este Norte

De ser el caso, declarar tipo o modalidad de abastecimiento y entidad o empresa de

agua para uso industrial y para consumo humano que se requerirá, así como el volumen
requerido.

9. Identificación de Área Natural protegida (ANP) o su Zona de amortiguamiento, Área

de conservación regional, sitios Ramsar colindantes o ecosistemas frágiles
De corresponder, declarar la siguiente información:

Nombre
Documento de compatibilidad emitido por
SERNANP (Oficio e Informe emitidos)
Documento del pronunciamiento emitido por el
Ministerio del Ambiente - MINAM (Oficio e
Informe emitidos)
COORDENADA
ALTITU
UBICACIO PROGRESIV LONGITU S UTM WGS84 REGIÓ PROVINCI DISTRIT
D
N A D (Zonal) N A O
(MSNM)
Inicio Fin

Nota: Adjuntar documentos emitidos por SERNANP y MINAM como parte de los anexos
de la FITSA.

10. Identificación de áreas arqueológicas y/o patrimonio cultural

En caso corresponda, declarar la siguiente información:
¿El proyecto se ubica en área arqueológica y/o
SI / NO
patrimonio cultura?
Nombre
COORDENADAS
ALTITUD UTM WGS84
UBICACION PROGRESIVA LONGITUD (Zonal) REGIÓN PROVINCIA DISTRITO
(MSNM)
Inicio Fin

11. Residuos sólidos y Líquidos:

Se deberá identificar los residuos sólidos a ser generados por el proyecto, actividad o
servicio, así como precisar las medidas de manejo correspondientes, en el marco del
Decreto Legislativo N° 1762, su Reglamento (Decreto Supremo N° 014-2017-MINAM) y
modificatorias. Asimismo, identificar los tipos de aguas residuales y/o efluentes a ser
generados, y precisar las medidas de manejo correspondientes, acorde al marco
normativo sanitario aplicable vigente.
12. Descripción de las etapas y actividades del proyecto, actividad o servicio: cuadro

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Listar y/o describir las actividades del proyecto, por etapas (planificación, construcción,
cierre de obras, operación y mantenimiento). Deberá existir correspondencia entre la
caracterización del medio físico, biológico, socioeconómico y cultural, la identificación y
caracterización de los impactos ambientales, y las medidas de manejo ambiental.

Debe existir una concordancia entre la descripción de las etapas del proyecto
(planificación, construcción, cierre de obras, operación y mantenimiento), la
caracterización del medio físico, biológico, socioeconómico y cultural, la identificación y
caracterización de los impactos ambientales, sus correspondientes medidas de manejo
ambiental.

13. Área de Influencia del Proyecto

- Indicar Área de Influencia Directa (AID) en Ha o m2:

- Indicar Área de Influencia Indirecta (AII) en Ha o m2:
- Descripción de los criterios para la determinación del (AID) y (AII)

14. Caracterización de la línea base ambiental, socioeconómico y cultural: Descripción de

los factores ambientales y sociales del área de influencia del proyecto; es decir, describir
los elementos que componen el medio físico, biológico, socio – económico, cultural y
arqueológico.
15. Identificación, caracterización y valoración de los impactos ambientales: Descripción
de los impactos ambientales potenciales durante las etapas y actividades del proyecto,
actividad o servicio, denominación y medio afectado (Utilizando metodologías
validadas, en donde se evidencie que los impactos negativos del proyecto son de
carácter no significativos).

16. Medidas de prevención, mitigación y corrección: el titular deberá identificar las

medidas ambientales (prevención, mitigación, correctivas u otra que corresponda) por
cada impacto potencial identificado durante todas las etapas del proyecto, actividad o
servicio, así como los medios de verificación y responsables del cumplimiento de dichos
compromisos asumidos.

MEDIO RESPONSABLE DE
DENOMINACION TIPO DE MEDIDA MEDIO DE
ETAPA ACTIVIDAD AL QUE LA
DEL IMPACTO MEDIDA PROPUESTA VERIFICACION
AFECTA IMPLEMENTACION

17. Cronograma de Ejecución: Deberá corresponder a las medidas ambientales propuestas

a ejecutarse durante todas las etapas del proyecto, actividad o servicio.
18. Presupuesto de Implementación: Deberá ser factible para el cumplimiento de las
medidas ambientales propuestas a ejecutarse durante todas las etapas del proyecto,
actividad o servicio. (El titular podrá actualizar el presupuesto y metrados, siempre y
cuando ello no conlleve a disminuir o retirar las medidas ambientales.)

19. Conclusiones y Recomendaciones

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20. Anexos:
- Plano de ubicación del proyecto, actividad o servicio y sus componentes (formato
SHAPES y PDF)
- Plano de ubicación de áreas auxiliares – identificación respecto a la ubicación del
proyecto, actividad o servicio. (formato SHAPES y PDF) (incluir delimitación de la faja
marginal en caso corresponda)
- Opinión de compatibilidad de SERNANP, en caso corresponda.
- Pronunciamiento de MINAM, en caso de superposición con ANP, ZA o ACR
- Ficha de caracterización de las áreas auxiliares
- Plano de AID y AII del proyecto. (debe contener a área auxiliar)
- Plano de superposición en ANP, ZA o ACR, según corresponda.
- Panel fotográfico
- Acreditación de profesionales

Consideraciones para presentar la FITSA: Se deberá considerar lo establecido en el TUPA

vigente del MTC. Presentar en forma digital (PDF) con las firmas correspondientes (titular y
profesionales responsables), así como el editable de la versión original con firmas.

Notas:

- Es importante destacar la coherencia y la concordancia con la que debe contar la

información ingresada por el Titular con relación a su proyecto de inversión.
- Todos los planos deberán estar en escala que permita su visualización de la
ubicación y delimitación de las coberturas según correspondan.

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