Trauma cerrado de

abdomen
Anatomía
Abdomen esta incluid en tórax inferior. El abdomen anterior es el areaárea entre los
rebordes costales por arriba, los ligamento inguinales y la sinfisissínfisis pubiana por
debajo y las lineaslíneas axilares anteriores por fiera. La mayoría de las lesiones pueden
estar involucradas cuando se presentan
lesiones del abdomen anterior.
La región toracolumbar es el area
delimitada anteriormente por el área
inferior de la línea translaminar, por
detrás por el borde inferior de las
escápulas, y abajo por la línea inferior
que pasa por los rebordes costales. Esta
región se encuentra protegida, en parte,
por los huesos del tórax e incluye el
diafragma, el hígado, el bazo y el
estómago. Dado que el diafragma se
eleva hasta el cuarto espacio intercostal
durante la espiración completa, las
fracturas de las costillas inferiores o las heridas penetrantes por debajo de la línea
transmamilar pueden ocasionar lesiones de vísceras abdominales.
El flanco es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio
intercostal hasta la cresta iliaca. La gruesa musculatura de la pared abdominal de esta zona
en comparación con la de la pared anterior, mucho más delgada, actúa como una barrera
parcial a las lesiones penetrantes, en particular las heridas por arma blanca.
El dorso es el área localizada entre las líneas axilares posteriores, desde la punta de las
escápulas hasta las crestas ilíacas. Al igual que en los flancos, la gruesa musculatura del
dorso y los músculos paravertebrales actúan como una barrera parcial a las heridas
penetrantes. Los flancos y el dorso contienen los órganos retroperitoneales. Este espacio
potencial corresponde al área posterior al recubrimiento peritoneal del abdomen y contiene
la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el páncreas, los
riñones y uréteres, las paredes posteriores del colon ascendente y del descendente y los
componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica. Las lesiones de las estructuras
viscerales retroperitoneales son difíciles de reconocer porque el área es poco accesible al,
examen físico y porque estas lesiones inicialmente pueden no presentar signos o síntomas
de peritonitis. Además, este espacio no es evaluado por el Lavado Peritoneal Diagnóstico
(LPD) ni tampoco bien visualizado con la Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma
(FAST).

MECANISMO DE LESIÓN
Un golpe directo puede causar compresión y lesión por aplastamiento de las vísceras
abdominales y pélvicas — tales fuerzas deforman órganos sólidos y vísceras huecas y
pueden causar ruptura, con hemorragia secundaria, contaminación por contenido visceral y
peritonitis.
Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesión por aplastamiento que un
dispositivo de sujeción es mal utilizado.
Las lesiones por desaceleración, en las que ocurren un movimiento diferencial entre las
partes fijas y móviles del cuerpo — laceraciones del hígado y del bazo, ambos órganos
móviles, a nivel de sus ligamentos de fijación. Las lesiones del intestino delgado en asa de
balde son otros ejemplos de lesiones por desaceleración
Órganos mayormente lesionados:
 Bazo (40-55%)
 Hígado (35-45%)
 Intestino delgado (5-10%)

abordaje
 Historia del mecanismo de lesión e historia clínica especifica
 Examen físico
o Inspección. El paciente debe ser desvestido totalmente para examen detallado;
abdomen anterior y posterior, al igual que el tórax bajo y el periné, deben ser
inspeccionados en busca de abrasiones, contusiones producidas por los sistemas de
seguridad, laceraciones, heridas penetrantes, empalamiento por cuerpos extraños,
evisceración de epiplón o intestino delgado y signos de embarazo. (Rotación
cuidadosa). Inspeccionar flancos, escroto y región perineal y buscar sangre en el
meta uretra, laceraciones, contusiones o hematomas en periné, vagina recta o
región glútea sugieren fractura pélvica abierta. Al terminar el examen físico, el
paciente debe ser cubierto por mantas terminas para prevenir hipotermia.
o Auscultación. puede ser difícil en un departamento de urgencias ruidoso, que sirve
para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La sangre o el
contenido GI intraperitoneal libre pueden producir íleo, resultado en la perdida de
ruidos intestinales (inespecífico porque puede ser causado por lesiones
 extraabdominales). Estos hallazgos son datos útiles cuando son normales al inicio y
luego cambian durante la evolución del cuadro.
o Palpación y percusión. La percusión causa movimientos leves del peritoneo y
puede poner de manifiesto signos de irritación peritoneal (estando presente no se
requiere evidencia del signo del rebote - causa dolor innecesario). La contracción
muscular voluntaria que ejerce el paciente puede hacer que el examen abdominal
no sea confiable. En contrapartida, la defensa muscular involuntaria es un signo
confiable de irritación peritoneal. L palpación también puede diferenciar el dolor
superficial (de la pared abdominal) del profundo. También puede determinarse a
través de la palpación la presencia de un útero grávido, así como la estimación de la
edad fetal.
o Evaluación de la estabilidad pélvica
 Anexos al examen físico
o Sonda gástrica. aliviar una dilatación gástrica aguda, descompresión del estómago
antes de efectuar un LPD y extraer contenido gástrico. Puede disminuir el riesgo de
aspiración. La presencia de sangre en el contenido gástrico sugiere lesión esofágica
o del tracto digestivo alto si se excluyó sangrado del naso/orofaringe.
o Sonda vesicular - alivia retención urinaria, descompresión de vejiga antes de un
LPD y permitir el control del débito urinario como un indicador de la perfusión
tisular, La hematuria macroscópica es un signo de trauma del tracto genitourinario
y los órganos intraabdiminlaes no renales
 Rx de trauma abdominal: se recomienda una AP de tórax en evaluación de trauma
cerrado multisistémico. Paciente con alteraciones hemodinámicas y heridas penetrantes
de abdomen no requieren radiografía. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente
compensado y presenta traumatismo no penetrante supraumbilical o existe sospecha de
lesión toracoabdominal, es útil realizar una radiografía de tórax de pie para excluir un
neumotórax o hemotórax asociado y para demostrar la presencia de aire intraperitoneal.
En las heridas por arma de fuego, en pacientes hemodinámicamente compensados, una
radiografía del abdomen en posición supina con marcas metálicas en todos los orificios
de entrada y salida puede ayudar a inferir la trayectoria del proyectil o mostrar aire
retroperitoneal. Una radiografía anteroposterior de la pelvis puede ayudar a detectar el
sitio de sangrado en pacientes con alteraciones hemodinámicas y en pacientes con dolor
espontáneo o a la palpación de la pelvis. Si el paciente está consciente, despierto, sin
dolor espontáneo o a la palpación pélvica, no es necesaria la radiografía.
 Ecografía Focalizada en Trauma (FAST): estudio rápido para identificar hemorragia.
Especificidad y sensibilidad para detectar líquido intraabdominal (Monitor
dependiente). Método rápido, no invasivo, preciso, económico y puede repetirse con
frecuencia para dx hemoperitoneo. El FAST puede hacer- se en la sala de reanimación,
mientras se realizan otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Indicaciones =
LPD. Además, puede detectar taponamiento cardiaco. Se obtienen imágenes del
pericardio, fosa hepatorrenal, fosa esplenorenal, y pelvis o fondo de saco de Douglas.
Luego de completar el estudio inicial, se puede repetir a los 30 minutos y así detectar
hemoperitoneo progresivo.
 Lavado peritoneal dx (LPD): estudio que detecta hemorragia. Invasivo, pero permite
identificar lesión de visera hueca. Puede alterar significativamente las evaluaciones
ulteriores y tiene 98% de sensibilidad para detectar sangrado intraperitoneal. Debe ser
usado en paciente hemodinámicamente descompensado y con múltiples lesiones por
trauma cerrado; también puede utilizarse en trauma penetrante. Esta indicado en
pacientes con trauma cerrado compensado hemodinámicamente cuando no se dispone
de ecografía o tomografía computarizada.
 Tomografía Axial Computarizada (TAC): procedimiento dx que requiere traslado hasta
tomógrafo. la administración de contraste, el estudio del abdomen superior e inferior,
así como la parte inferior del tórax y la pelvis. Este procedimiento requiere tiempo debe
usarse en pacientes hemodinámicamente compensados en los que no hay indicación de
laparotomía de emergencia. Proporciona información sobre órganos específicos, su
extensión y puede dx lesiones de órganos retroperitoneales y pélvicos, difícil de evaluar
con examen físico, FAST, lavado peritoneal.

INDICACION LAPAROTOMIA EN ADULTOS

Cada paciente requiere cierto criterio quirúrgico, para determinar el momento y necesidad
de laparotomía. Indicaciones:
 Trauma abdominal cerrado con hipotensión y FAST positivo o evidencia clínica de
sangrado intraperitoneal
 Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo
 Hipotensión con herida abdominal penetrante
 Heridas para proyectil de arma de fuego que atraviesan la cavidad peritoneal o
retroperitoneo visceral/vascular
 Evisceración
 Sangrado de estómago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante
 Peritonitis
 Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma
 TAC con contraste que muestra ruptura del tubo de digestivo, lesión intraperitoneal de
la vejiga, lesión del pedículo renal o lesión parenquimatosa visceral grave, después de
trauma abdominal cerrado o penetrante

DX ESPECÍFICO
El hígado, bazo y riñones son los órganos involucrados con mayor frecuencia en el trauma
abdominal cerrado. La incidencia de perforación de víscera hueca, lesión de la columna
lumbar y de ruptura uterina aumenta con el uso incorrecto del cinturón de seguridad. Dx de
lesiones del diafragma, duodeno, páncreas, sistema genitourinario o intestino delgado
puede ser difícil. La mayoría de las lesiones penetrantes son dx en la laparotomía.
 Lesiones diafragmáticas
Los desgarros del diafragma por trauma cerrado pueden ocurrir en cualquier porción (izq.
es más frecuente). Lo más habitual es una lesión de 5-10cm de largo en la porción
posterolateral del diafragma izq. El hallazgo en ella radiografía incluyen: elevación o
borramiento del diafragma, hemotórax, una sombra anormal de gas que oscurece el
diafragma o la sonda gástrica posicionada en el tórax (un % pequeño puede tener rx
normal). Se debe sospechar el dx en cualquier herida toracoabdominal y debe ser
confirmada por laparotomía, toracoscopia o laparoscopia.
 Lesiones duodenales
La ruptura duodenal se encuentra, por lo general, en el conductor sin cinturón de seguridad
involucrado en una colisión vehicular frontal y en pacientes que reciben golpes directos en
el abdomen (manubrio de una bicicleta). La aspiración de contenido gástrico sanguinolento
o la presencia de aire retroperitoneal en una rx simple de abdomen o TAC aumenta la
sospecha de lesión.
 Lesiones pancreáticas
Ocurre generalmente por un golpe en epigastrio que comprime el órgano contra la columna
vertebral. Un rodaje de amilasa normal en evaluación inicial no excluye lesión pancreática.
La amilasa elevada o en aumento requiere una rápida evaluación del páncreas y otras
vísceras abdominales. Una TAC con doble contraste, puede no identificar lesión y debe ser
repetida más tarde si se sospecha de lesión. Si la prueba no es concluyente, es necesario
hacer exploración quirúrgica.
 Lesiones visceral huecas
Las lesiones intestinales por trauma cerrado generalmente ocurren por una desaceleración
brusca, con el desgarro ulterior cercano a un punto de fijación, en especial si el paciente ha
utilizado el cinturón de seguridad incorrectamente. La equimosis lieal o transversal en la
pared abdominal (signo del cinturón de seguridad) o la presencia radiológica de una
fractura lumbar por distracción (fractura de Chance) — posibilidad de una lesión intestinal.
 Lesiones de órganos sólidos
Las lesiones del hígado, del bazo o del riñón que producen shock, inestabilidad
hemodinámica o evidencia de sangrado continuo son indicaciones para una laparotomía de
urgencia. En una lesión aislada de un órgano sólido, con el paciente hemodinámicamente
compensado, se puede aplicar un tratamiento no quirúrgico (se internan para seguimiento
cuidadoso). Se encuentran lesiones de vísceras huecas en menos del 5% de los px en lo que
inicialmente se sospechó solo lesión de órganos sólidos.