Diagnóstico y Tratamiento de Casos de Cólera: Vacunación
Diagnóstico y Tratamiento de Casos de Cólera: Vacunación
Diagnóstico y Tratamiento de Casos de Cólera: Vacunación
trol del cólera, sin embargo la experiencia de los últimos 20 tratamiento terapéutico también es necesaria cuando se usan
años ha sido desalentadora. Hay cierto número de razones preventivamente. La doxiciclina es el medicamento preferido
para ello: debido a que se requiere una sola dosis.
- el número de días necesario para organizar la Vacunación :
El cólera es una afección intestinal aguda y grave, que se El cólera grave usualmente tiene un comienzo brusco, con
caracteriza por un principio brusco, diarrea acuosa profunda, deposiciones voluminosas, pero puede comenzar lentamente,
vómitos ocasionales, deshidratación rápida, acidosis y con diarrea leve en las primeras 24 a 36 horas. El vómito
puede ser copioso, sucede en la mayoría de los pacientes y se
colapso circulatorio.
Muchos casos de cólera son leves y pueden no distinguirse puede presentar antes o después de iniciada la diarrea. La
máxima pérdida de heces usualmente ocurre en las primeras
clínicamente de otros tipos de diarrea y ser reconocidos solo
24 horas, con aspecto de agua de arrozy que excede de 1 litro
por cultivos positivos en heces. Estos casos son epidemioló- por hora en adultos y 8 a 10 ml/kg/hora en niños pequeños.
gicamente importantes por la permanencia del bacilo en la Después de las primeras 24 horas la tasa de eliminación de
comunidad. heces declina. La diarrea puede terminar espontaneamente en .
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1 a 6 dias y muchos pacientes mejoran sin antibióticos, si se tiende a predominar un determinado tipo. En la actualidad es
reemplaza adecuadamente la cantidad de agua y electrolitos. el biotipo El Tor. El único reservorio que se conoce lo cons-
El volumen total de las heces durante la enfermedad puede tituyen los seres humanos.
llegar a ser igual al 50% o más del peso corporal. El modo de transmisión ocurre normalmente por la inges-
Los desórdenes metabólicos del cólera son causados por la tión de agua contaminada con vómitos o heces de los pacien-
rápida pérdida de agua y electrolitos. Esto adquiere importan- tes y en menor grado por las heces de los portadores o por
cia clínica por la hipovolemia debido a las pérdidas de líqui- ingestión de alimentos no refrigerados, que han sido conta-
dos isotónicos; la acidosis debida a la pérdida rápida de minados por agua sucia, heces, las manos sucias o las moscas.
bicarbonato, y a la depleción de potasio. El período de incubación es generalmente de 2 a 3 días y
Ciertos estudios bioquímicos efectuados antes de iniciar el el período de transmisibilidad se supone que sea mientras
tratamiento, revelaron una elevada densidad específica del persista el estado de portador de heces positivas, que general-
plasma y baja del pH arterial y del bicarbonato en suero. La mente dura solo unos cuantos días después del restableci-
concentración de sodio en plasma es normal. miento.
Aunque existe depleción de potasio, la concentración de La susceptibilidad y la resistencia son variables; la aclor-
potasio en suero es usualmente normal o puede bajar, sin hidria gástrica aumenta el riesgo de enfermedad y la lactancia
embargo, si el déficit de base es corregido no requiere reem- materna protege a los niños. El cólera clínico generalmente
plazar el déficit de potasio. está limitado a los grupos socioeconómicos más bajos. Aun
La concentración de glucosa se aumenta moderadamente en epidemias graves las tasas de ataque rara vez sobrepasan
en adultos, sin embargo los niños pequeños ocasionalmente del 2%. La infección provoca una respuesta serológica signi-
desarrollan hipoglicemia grave. Los síntomas del cólera, ficativa de anticuerpos aglutinantes, vibriocidas y antitóxicos
como el vómito y la diarrea reflejan la magnitud del déficit y una mayor resistencia a la reinfección que es más duradera
de líquidos isotónicos que se presenta y puede ocurrir en 4 contra el serotipo homólogo. En las zonas endémicas, la
horas o en 1 6 2 días. mayoría de las personas adquieren anticuerpos al principio de
El primer síntoma es la sed, que comienza cuando la la edad adulta.
pérdida de agua es igual a 20-30 ml/kg. Una pérdida de 50-80
ml/kg causa debilidad, letargo y signos de hipotensión postu- Tratamiento
ral, como desmayo, o sincope sin que se puedan sostener en
Sin tratamiento la tasa de letalidad por cólera grave puede
pie. Si el déficit aumenta por encima de 80 ml/kg, la sed es
llegar a 50%. Con tratamiento adecuado, la mortalidad baja
más intensa, disminuye el flujo renal, resultando oliguria
a1%.
seguida de anuria. El manejo está dirigido a reemplazar las pérdidas de liqui-
Se presentan calambres musculares y dolores en las extre- dos y electrolitos en las heces y evitar la deshidratación grave.
midades, cianosis distal, la voz se hace débil y algunos
pacientes desarrollan afonía. Si el déficit de líquidos excede
Bases fisiológicas de la terapia de rehidratación
de 100-120 ml/kg usualmente es mortal.
oral (TRO)
Los hallazgos físicos en el cólera son también determina-
dos por el déficit de líquidos. El déficit de 50 ml/kg causa s61o Los estudios sobre la absorción intestinal de líquidos han
una disminución en el turgor de la piel y taquicardia demostrado claramente que durante las diarreas secretorias
moderada. inducidas por enterotoxina se inhiben algunos de los meca-
Se desarrollan rápidamente signos adicionales de hipovo- nismos de la absorción intestinal. Sin embargo, el mecanismo
lemia si las pérdidas exceden de 80 ml/kg a 100-120 ml/kg. de la absorción de glucosa y otros portadores mediadores de
Si la frecuencia cardiaca llega a 100 latidos por minuto, el la absorción del sodio permanece intacto, aun en los pacientes
pulso radial se hace débil, indetectable; la presión diastólica con cólera grave. El citrato (o bicarbonato) y el potasio se
disminuye, la respiración aumenta, el turgor de la piel dismi- absorben independientemente de la glucosa; además la absor-
nuye, las uñas presentan cianosis, la piel de los dedos se ción del citrato (o bicarbonato) parece aumentar la absorción
arruga dando el aspecto de manos de lavandera,los ojos se del sodio y cloro. Numerosos estudios clínicos han mostrado
hunden y en los niños menores la fontanela anterior se concluyentemente que las pérdidas de líquido y electrolitos
deprime. en casos de diarrea aguda y de cólera, pueden reemplazarse
El abdomen está blando, puede presentar espasmo del adecuadamente por la vía oral, usando soluciones de gluco-
músculo recto abdominal y dar la impresión de defensa sa-electrolitos que tienen la concentración óptima de sus
abdominal, los sonidos intestinales están disminuidos. ingredientes. Para la absorción adecuada de los electrolitos
Algunos pacientes adultos pueden estar estuporosos aun- administrados oralmente, debe cumplirse con ciertas condi-
que en general están conscientes. El coma ocurre en un cuarto ciones:
de los casos gravemente deshidratados.
El diagnóstico se confirma mediante el cultivo de vibriones La concentración de glucosa deberá ser de 20-30 gramos
coléricos del grupo 01 de las heces. Vibrio cholerae 01 (111-165 mmol/1), para lograr la máxima absorción de
incluye dos biotipos: cólera (clásico) y El Tor, cada uno de sodio y agua; una concentración mayor puede ocasionar
los cuales incluye organismos de los serotipos Inaba u Ogawa. diarrea osmótica pues la glucosa no absorbida es fer-
Estos organismos elaboran una enterotoxina similar, de ahí mentada por las bacterias intestinales, resultando en
_ que el cuadro clínico sea semejante. En cualquier epidemia productos osmóticamente activos, que atraen agua hacia
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el intestino. Una concentración menor de glucosa puede El uso de la solución de SRO con 90 mmol de sodio por litro
ser causa de absorción insuficiente de sodio y agua; de agua es adecuado para la rehidratación de estos casos.
· Mientras más cerca sea la concentración de sodio en la Durante la fase de mantenimiento, cuando la solución de SRO
solución oral a la concentración de sodio en el plasma, se usa para reemplazar las pérdidas continuas, el riesgo de
más rápida y alta será su absorción neta; causar hipematremia no es problema, dado que al mismo
tiempo también se está proporcionando leche materna o leche
* La relación de la concentración de sodio con la de de vaca, agua u otros líquidos, de acuerdo a la edad del niño,
glucosa debe ser aproximadamente entre 1:1 a 1:1,4. especialmente en los menores de un año. Actualmente, la
* Las pérdidas de potasio por diarrea aguda son más altas solución de SRO se ha usado de esta manera para tratar
en los menores de un año de edad y pueden ser especial- millones de casos de diarrea de distintas etiologías en perso-
mente peligrosas en los niños desnutridos. Una nas de todas las edades, y se ha mostrado que es segura y
concentración de potasio de 20 mmol/ se tolera bien y efectiva. Por vía oral no es necesario calcular la cantidad de
es adecuada para reemplazar las pérdidas; líquidos a administrar, la sed del paciente regula la cantidad
* Una concentración de citrato de 10 mmoVl, o de bicar- que debe tomar.
bonato de 30 mmol/l, es una concentración óptima para
corregir el déficit de la base en casos de acidosis. El Terapia endovenosa rápida
citrato trisódico dihidrato se usa como la base, en lugar Los pacientes con deshidratación grave, con shock hipo-
del bicarbonato de sodio, pues el uso de la sal de citrato volémico (inconscientes o en coma, pulso débil o no se palpa,
da un producto farmacéutico con una vida de anaquel llenado capilar mayor de 10 segundos), o con vómitos incon-
más larga, y tiene un buen efecto biológico. trolables, con pérdida fecal superior a la capacidad de ingesta,
incapaces de beber u otras complicaciones graves, general-
Terapia de rehidratación oral mente requieren inicialmente una terapia endovenosa rápida
El tratamiento se debe empezar de inmediato, sin esperar para lograr la rehidratación.
confirmación de laboratorio. Los pacientes deben recibir En casos de niños gravemente deshidratados con shock,
inmediatamente grandes cantidades de líquido por vía oral. deberán recibir por vía endovenosa la solución de Ringer o
La fórmula de las sales de rehidratación oral (SRO) que se una solución polielectrolítica, 30 ml/kg en un período de una
usa con éxito por vía oral, ha sido recomendada por la OMS hora, seguido por 40 ml/kg durante las siguientes 2 horas. Si
y contiene por litro de agua: después de este tratamiento por 3 horas el niño ha mejorado,
deberá ofrecerse solución de SRO y si la tolera, darle 40 ml/kg
durante las siguientes tres horas y suspender la vía
En gramos/l
endovenosa.
Los niños mayores o los adultos deberán recibir 110 ml/kg
de solución endovenosa de Ringer o una solución polielec-
e
trolítica en un período de 3 a 4 horas, tan rápido como sea
Cloruro de sodio 3,5 necesario y luego pasar a las SRO si han mejorado.
Citrato trisódico, dihidrato* 2,9 Si no se cuenta con la solución de Ringer, se puede usar la
Cloruro de potasio 1,5 solución polielectrolítica o salina, que se compone de cloruro
Glucosa (anhidra) 20,0 de sodio 3,5 gramos; cloruro de potasio 1,5 gramos; acetato
monosódico (trihidrato) 4,082 gramos, y dextrosa 20,0 gra-
En mmol/l mos. La glucosa simple en agua es ineficaz y no deberá
utilizarse.
Sodio 90
El progreso de la terapia de rehidratación deberá evaluarse
Cloro 80 después de una hora y luego cada 1 a 2 horas. Será necesario
Potasio 20 prestar atención al número y volumen de las evacuaciones, la
Citrato 10 cantidad de vómitos, la presencia de signos de deshidratación
Glucosa 111 y cualquier cambio en ellos, y si la solución de rehidratación
(endovenosa inicial y oral después), se ha recibido en las
*El citrato trisódico puede sustituirse por bicarbonato cantidades adecuadas.
de sodio 2,5 gramos/l, (que da 30 mmol/l de bicarbonato).
La administración de las SRO se inicia tan pronto como
sea posible, especialmente cuando se usa solución salina
normal endovenosa, para proporcionarle al paciente bicarbo-
También pueden usarse sobres de SRO para mezclar en 5 nato y potasio.
o 10 litros de agua, que se preparan en la farmacia de los Si los signos de deshidratación empeoran o permanecen sin
hospitales, donde se consumen grandes volúmenes diaria- cambio, es posible que haya que aumentar la velocidad de
mente. administración de la solución que se está utilizando.
En el niño con deshidratación existe un déficit acumulado La SRO puede ser administrada con sonda nasogástrica a
de sodio; en los estudios de balance realizados en casos de un paciente que no está en shock, pero que no puede beber
deshidratación grave se ha estimado que este déficit es de (por la fatiga, somnolencia u otras razones) a una velocidad
aproximadamente 8-12 mmol de sodio por 100 ml de agua. de 20 mVkg por hora si es que se cuenta con personal e
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adiestrado para cumplir la función. En los niños que están en Terapia de mantenimiento
estado de shock, este procedimiento deberá usarse solo cuan- Después de corregir el déficit inicial de liquido y electro-
do no sea posible aplicar una solución endovenosa. litos y los signos de deshidratación han desaparecido, es
importante reemplazar la pérdida anormal causada por la
Antibióticos diarrea o vómitos y además proporcionar los requerimientos
diarios y normales de líquidos hasta que la diarrea termine.
Los antibióticos son muy importantes en el tratamiento del Para la terapia de mantenimiento deberán usarse las SRO
cólera porque reducen la duración de la diarrea y la elimina- después de cada evacuación (1/2 a 1 tasa según la edad); la
ción de vibriones en dos o tres días. terapia de mantenimiento incluye continuar la alimentación
La tetraciclina por vía oral es el antibiótico de elección, 500 durante la enfermedad.
mg, 4 veces/día por 3 días. La doxiciclina, una forma de Referencias
tetraciclina de acción prolongada que se administra solo una
Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfer-
vez (300 mg), se prefiere cuando está disponible. Otras alter- medades transmisibles en el hombre. Abram S. Benenson (editor),
nativas cuando las cepas son resistentes, son la furazolidona Washington, D.C., Publicación Científica No. 442, 1983.
y el trimetroprim-sulfametoxazol.
No deberán utilizarse otros productos antidiarreicos, antie- (Fuente: Programa de Control de Enfermedades
méticos, antiespasmódicos, cardiotónicos o corticosteroides. Diarreicas, OPS.)
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Una solicitud de un laboratorio con una sospecha inicial de deben ser inoculados sobre las placas de aislamiento con un
cólera basada en el reconocimiento de las características retraso mínimo. La viabilidad de la especie Vbrio se mantie-
clínicas típicas y el entorno epidemiológico apropiado es ne bien en un pH alcalino de heces de agua de arroz, pero es
sumamente importante. Como la mayoría de las diarreas impredecible en heces formadas. Los vibriones son muy
bacterianas son autolimitadas, los cultivos de heces general- susceptibles a la desecación, por lo que no se debe permitir
mente se restringen a casos con síntomas graves que requieren que se sequen. De haber un retraso en montar una placa de
hospitalización, persistente o recurrente, y la presentación cultivo, se deben colocar los hisopos rectales o la materia
clínica como disentería. fecal en el medio de transporte semisólido de Cary y Blair,
El laboratorio clínico o de salud pública normalmente está que mantiene la viabilidad de los cultivos de vibriones hasta
organizado para procesar los especímenes siguiendo un algo- 4 semanas. La solución salina amortiguada de glicerina, a
ritmo diseñado para identificar una lista de los organismos menudo empleada en la bacteriología entérica, no es un medio
patógenos entéricos prevalentes en la Región. La mayoría de de transporte satisfactorio, incluso durante períodos cortos. A
los laboratorios quizás no inoculen los medios como es debi- falta de medios de transporte apropiados, se pueden mojar
do para aislar los vibriones, a menos que se les pida específi- tiras de papel secante en las heces liquidas y guardarlas en
camente que lo hagan. Vibrio cholerae no es el único bolsas plásticas a prueba de aire para impedir que se sequen;
organismo que causa diarrea o heces como agua de arroz de esta forma el organismo permanecerá viable hasta 5 sema-
aunque produce la enfermedad más grave. El método que nas. En el medio de transporte los especímenes pueden ser
adopte un laboratorio específico para el aislamiento de los despachados al laboratorio sin refrigeración.
vibriones dependerá de la frecuencia prevista y de la efecti- El examen microscópico de heces diarreicas puede ser útil
vidad en función del costo de incorporar el medio TCBS con solo en ciertas circunstancias. Un colorante de azul de meti-
carácter rutinario. Los vibriones pueden ser aislados en otros leno para los leucocitos sirve para diferenciar las causas
medios de montaje en placas, pero una búsqueda específica invasivas y enterotoxigenas de la diarrea. Sin embargo, para
puede necesitar identificar V choleraeo buscar bacilos Gram fines generales no se recomienda el examen directo del
negativos o colonias positivas a la oxidasa. material de heces.
Los especímenes de heces se deben obtener al inicio de la El técnico de laboratorio está muy familiarizado con el
enfermedad y preferentemente dentro de las primeras 24 aislamiento de las muchas cepas de enterobacteriáceas comu-
horas y antes de que el paciente haya recibido agentes bacte- nes a la Región. Muchas de las técnicas empleadas en el
ricidas. Los hisopos rectales probablemente son sumamente laboratorio de microbiología para el aislamiento de los orga-
eficaces en la fase aguda de la enfermedad, pero menos nismos patógenos entéricos funcionan bien con el género
satisfactorios para pacientes convalescientes o personas asin- Vibrio. Generalmente el organismo crece bien en los medios
tomáticas infectadas transitoriamente. Los especimenes comunes como el agar sanguíneo y agar MacConkey, pero su
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