QF-FS-01 Permiso para Trabajo en Alturas

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO QF-FS-01
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS VERSION 4
1. Este permiso es necesario para trabajos realizados a partir de 1,5 m No.

EJECUTORES DEL TRABAJO
NOMBRE CEDULA FIRMA
DD MM AAAA HORA DD MM AAAA HORA

Válido desde: Hasta:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR
Actividad rutinaria SI NO Altura aproximada del trabajo

UBICACIÓN ESPECÍFICA DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO
RIESGOS EN EL ÁREA DE TRABAJO

Riesgo de caida trabajo en Riesgo de cortes o golpes con Riesgo de Deficiencia o
altura objetos Riesgos mecánicos atrapamiento Riesgo de electrocución exceso de oxígeno Otro (Cual?)
ÁREAS AFECTADAS POR LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO

Áreas Afectadas ¿Cuál es la afectación Producida?
MARQUE CON UNA "X" LOS EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS REQUERIDOS
SI N/A SI N/A
Línea de vida vertical fija
Línea de vida vertical temporal Anclaje
Línea de vida horizontal fija Casco con barbuquejo

ínea de vida horizontal temporal
Eslinga de posicionamiento
Gafas de seguridad
Eslinga con absorbedor de
impacto (Solo para trabajos a
mas de 6 m de altura)
Guantes
Arnés de cuerpo completo
Señalización
Zapatos con puntera
OTROS ¿CUALES?
HERRAMIENTAS
LISTA DE VERIFICACIÓN SI N/A
1. Las personas encargadas de realizar el trabajo han recibido capacitación de seguridad?
2. Los ejecutores del trabajo y demas involucrados poseen seguridad social vigente?
3. Los trabajadores poseen certificado de aptitud medica para trabajar en alturas?
4. Los trabajadores poseen certificado en nivel avanzado para trabajar en alturas?
5. Se han preparado los equipos y herramientas a utilizar en la labor y se encuentran en buenas condiciones ?
6. Se ha determinado la influencia que tendrá el trabajo sobre los niveles inferiores y se han protegido adecuadamente los equipos e instrumentos contra caídas de los
elementos del nivel superior?
7. Se han dado las instrucciones acerca del tipo de trabajo, forma de ejecución y precauciones especiales?
8. Se garantiza que las personas que realizaran el diligenciamiento del permiso y las que ejecutarán el trabajo conocen el equipo, los procedimientos de trabajo en
alturas y la importancia de diligenciar el permiso de trabajo?
9. Esta informado el jefe del area de la ejecucion del trabajo?
SISTEMAS DE PREVENCION Y PROTECCION
10. Se ha delimitado el area para prevenir el acceso de personas ajeanas a la labor?
11. Se ha señalizado el área informando el peligro de caída de personas y objetos en la zona?
12. En caso de la existencia de orificios o huecos, se han intervenido con cubiertas de proteccion?
13. Se han implementado controles de acceso a la zona?
14. Se cuenta con el respectivo ayudante de seguridad encargado de verificar las condiciones de seguridad y controlar el acceso a las áreas de alto riesgo?
15. Las escaleras, los andamios y tablones, se encuentran en perfectas condiciones y son apropiados para la labor a desempeñar ?
16. El lugar donde se realizará la tarea tiene instalada la línea de vida, estructura o puntos de anclaje donde el trabajador pueda asegurarse?
17. Los trabajadores cuentan con medidas activas de proteccion tales como arnés de cuerpo completo, lineas de vida, conectores apropiados para la tarea?
18. Se han dispuesto los elementos necesarios; como diferenciales, cadenas o cables de acero para manipular cargas pesadas desde alturas?
19. En caso de que el trabajo se deba realizar en equipos o elementos energizados tales como extractores, iluminación, redes eléctricas o si el trabajo se realiza cerca de
redes electricas se debe diligenciar el permiso de trabajos electricos
20. Si el trabajo debe realizarse en un espacio confinado, en alturas, líneas con materiales peligrosos, cerca de líneas eléctricas o de alta tensión, se debe realizar
también el correspondiente permiso.
21. Esta seguro de todas las verificaciones o requiere el concepto de S&ST?
OBSERVACIONES
*** SI NO SE CUMPLE ALGUNA DE LAS CONDICIONES ANTERIORES, NO SE PUEDE REALIZAR EL TRABAJO ***
Nombre Coordinador Trabajo Alturas Nombre del ayudante de seguridad Nombre Jefe, Supervisor o Encargado
Quinta Fachada SAS
CC. CC. CC.

Firma Coordinador Trabajo Alturas Firma del ayudante de seguridad Firma Jefe, Supervisor o Encargado QF
Quinta Fachada SAS

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1. Este permiso es necesario para trabajos realizados a partir de 1,5 m No.

DD MM AAAA HORA DD MM AAAA HORA

Actividad rutinaria SI NO Altura aproximada del trabajo

RIESGOS EN EL ÁREA DE TRABAJO

ÁREAS AFECTADAS POR LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO

Línea de vida horizontal fija Casco con barbuquejo

Zapatos con puntera

CC. CC. CC.

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