REVISIÓN BIBLIOGRAFICA DEL

CRIBADO DE CANCER DE MAMA

EN PACIENTES DE ALTO RIESGO:
BCRA 1 Y 2 ¿ES REALMENTE LA
MAMOGRAFÍA NECESARIA Y A
QUÉ EDAD?

María Santos, Maribel Moya, Julia Oliva, Miriam

Reche, José María Ballesteros, Nuria Serra Serra,
Ana Llamas, José Miguel Castro 1

1 Hospital General Universitario de Alicante Dr. Balmis

 Objetivo docente

Las recomendaciones generales actuales en las pacientes con mutaciones en la línea germinal
en genes BRCA1 y 2 son comenzar el cribado con resonancia magnética (RM) de mama anual
a partir de los 25 años, junto con mamografía (Mx) anual a partir de los 30 años.
No obstante, la radiación que supone la Mx en pacientes más susceptibles, y la menor
sensibilidad frente a la RM en la detección de cáncer, está abriendo el debate sobre la
reconsideración de nuevos protocolos de cribado. Junto a ello, las diferencias en la
presentación e histología de los tumores en BCRA1 y BCRA2 también abre un debate en
cuanto a desarrollo distinto de las estrategias de prevención para cada subgrupo.
Cada vez son más los estudios que plantean un seguimiento por imagen con RM como única
prueba. El objetivo de esta revisión es conocer los últimos estudios acerca de la RM como
cribado en esta población y conocer si existe suficiente evidencia actual para reformular las
recomendaciones de las principales sociedades.
 Revisión del tema
Entre las mujeres, el cáncer de mama es el más diagnosticado y la principal causa de muerte
por cáncer, con una cifra de alrededor de 570.000 muertes por año 1

Los factores de riesgo sólo explican menos de la mitad de los casos, y además en muchos de
ellos son factores de riesgo no modificables. Por ello la prevención primaria no consigue
obtener una reducción significativa en la incidencia.
No obstante las estrategias de prevención secundaria que consisten en los programas de
cribado sí han demostrado reducir las tasas de mortalidad . En concreto, en el Sistema
2

Nacional de Salud de España se realiza un programa de cribado a todas las mujeres con
edades entre 50 y 69 años de edad (a excepción de algunas comunidades autónomas en las
que la edad de inicio es a los 45 años) a través de una mamografía cada 2 años .
3

Pero hemos de saber que no todos los factores de riesgo tienen el mismo efecto sobre el
desarrollo de cáncer de mama. De esta forma se han establecido tres categorías a modo de
clasificación de las pacientes según el porcentaje de riesgo estimado de padecer cáncer de
mama a lo largo de la vida (tabla 1).

GRUPOS DE RIESGO RIESGO EN % DE DESARROLLAR

CANCER DE MAMA

RIESGO POBLACIONAL 10-15

RIESGO INTERMEDIO 15-20

RIESGO ALTO 20-25

 Revisión del tema

El riesgo bajo hace referencia al riesgo que presenta la población general, en las que se aplica
la estrategia de cribado que hemos comentado. Existen casos de mujeres que presentan
factores asociados que incrementan este porcentaje de riesgo basal, a las que llamamos
“riesgo elevado”. En ellas a su vez distinguimos la categoría “riesgo intermedio” y “riesgo
alto” . Debido a estas diferencias con la poblacional normal, las estrategias de prevención han
4

de ser diferentes a la población normal. No obstante definir cuáles son las pacientes de cada
grupo y qué herramientas diagnósticas son las más adecuadas para realizar la prevención
secundaria conlleva una importante controversia en los profesionales especialistas en cáncer
de mama.
¿Cómo saber a que grupo pertenece cada paciente?
Las pacientes de alto riesgo son aquellas que presentan mutaciones genéticas, siendo las
BCRA1 y BCRA2 las más conocidas. La American College of Radiology (ACR), la European
Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) la European Society of Breast Imaging
(EUSOBI) y la American Cancer Society (ACS) incluyeron en esta categoría otras mutaciones
menos conocidas (PTEN, TP53, STK11, PALP2, ATM…). También incluyeron como pacientes
con alto riesgo definido por modelos matemáticos estadísticos (Gail MH, Claus EB, BRCApro,
Cuzyck, BOADICEA) y aquellas con exposición a radiación torácica a edad inferior a los 30
años. Además en 2018 la ACR añadió a las pacientes con historia persona de cáncer de mama
que presentan mama densa y a las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama antes de los
50 años. (Tabla 2)
5-9

Están surgiendo nuevas líneas de investigación en pacientes con diagnósticos histológicos de

neoplasia lobular o hiperplasia ductal atípica que parecen beneficiarse de la categorización
como alto riesgo y con ello de los cribados específicos. 10-11
 Revisión del tema

Pacientes de Riesgo Alto

Mutaciones BCRA 1 y 2

Otras mutaciones: PTEN, TP53,STK11, PALB2, ATM1

Riesgo alto por historia familiar en Test BRCApro, Boadicea, Gail MH, Claus EB, Cuzyck1

Exposición a radiación torácica a edad inferior a 30 años 1

Historia personal de cáncer de mama + mama densa (tipo c/d ACR) 2

Historia personal de cáncer de mama antes de los 50 años 2

1.Principales sociedades radiológicas europeas y americanas.

2. Sólo por la ACR.
 Revisión del tema

¿Y cuál es la estrategia de diagnóstico precoz que se recomienda en este grupo?

Tanto las guías americanas (ACR) como europeas (EUSOMA y EUSOBI) recomiendan
mamografía anual junto con RM como estrategia de cribado en las pacientes de alto resigo 12-
14. Estas recomendaciones se basan en los datos obtenidos en la literatura donde la RM

obtiene unos valores de sensibilidad superiores a la MX aislada (90% vs 25-59%) en la

detección de cáncer de mama en pacientes con alto riesgo . En el estudio HIBCRIT se
15 16

obtuvo que el número e cánceres de mama detectados en las pacientes de alto riesgo fue de
un 36% sólo con mamografía y de 93% empleando mamografía y resonancia magnética.
Además añadir ecografía en la revisión anual con mamografía y resonancia no aumenta este
porcentaje de detección.
Además esta detección mayor de cáncer de mama tiene impacto en la supervivencia. Garet et
17 al obtuvieron una supervivencia estimada a los 10 años mayor en las pacientes de alto

riesgo asintomáticas en las que se incluyó la RM como herramienta de cribado. Aunque

existen algunas limitaciones en este estudio, como que el grupo control fue obtenido anterior
a 1990 y el grupo de cribado con RM + Mx posterior, Santoro et al analizaron 9 cohortes de
18

pacientes, incluyendo el estudio HIBCRIT, y vieron como el uso de ambas técnicas permitía
una detección de cánceres de menor tamaño y con axila clínicamente negativa a la detección.
 Revisión del tema

¿Qué ocurre con las pacientes BCRA?

En primer lugar, aunque hasta hace poco se ha considerado este grupo como único, la forma
diferente de presentación del cáncer entre los dos tipos de mutación BCRA hace que se deba
establecer distintas estrategias de cribado. Algunas de las diferencias entre las dos
mutaciones son :19

- Los tumores BCRA 1 presentan una edad de presentación algo inferior: 58% de cánceres
detectados en menores de 40 años, frente a 50 % detectado en BCRA2.
- Los tumores BCRA 1 son más invasivos, con un tamaño mayor de 2 cm en el momento del
diagnóstico.
- CDIS es más frecuente en BCRA2. un 18% en BCRA 2 frente a un 6.5% en BCRA1.

Estas diferencias van a condicionar por tanto distintas estrategias de cribado dentro de las
pacientes con mutación BCRA.
 Revisión del tema

¿Cuándo y qué pruebas diagnósticas realizar en el cribado de BCRA?

Parece haber consenso en cuanto a la edad de comienzo de realización de pruebas
diagnósticas. Según las evidencias hasta la fecha, la edad indicada para comenzar el cribado
sería a los 25 años con RM .
20

Pero, ¿cuándo introducir la mamografía? ¿Y cada cuánto realizar los controles? Es al

intentar contestar a estas dos preguntas cuando surgen las principales discrepancias en la
comunidad científica.
La edad de introducción de la mamografía oscila entre los 30-40 años dependiendo de las
guías europeas o americanas que consultemos. Por lo general, las guías americanas
recomiendan la introducción a los 30 años 7, 10, 12. .
Sin embargo, la EUSOMA recomienda su introducción a partir de los 35 años. Esta tendencia
6

de retrasar la edad de comienzo de cribado con Mx es objeto de numerosas investigaciones

recientes. Una justificación de dicha actuación se basa en los efectos de las radiaciones
ionizantes, que son más nocivas en pacientes jóvenes y todavía más en pacientes con
mutación BCRA, las cuales son más susceptibles a mutaciones oncogénicas .
21
 Revisión del tema

En este ensayo multicéntrico prospectivo se obtuvo que el valor adicional de la Mx a la RM

22

era limitado en pacientes menores de 43 años, y más significativamente en mutación BCRA 1,

donde todos los cánceres detectados con Mx se observaron también con RM en este grupo
de pacientes.
• En el grupo de menores de 40 años de BCRA1, la Mx aumento la sensibilidad un 9,3%. Sin
mamografía 3 de 46 cánceres de este grupo, incluyendo 2 CDIS, no hubieran sido
detectados. En cambio en el grupo de 41/50 años y mayores de 50 años, tan solo se
hubiese dejado de detectar un CDIS.
• En BCRA 2 en el grupo de menores de 40 años, la Mx aumento la sensibilidad un 34,5%.
Sin mamografía 6 de 18 cánceres no hubieran sido detectados de este grupo, incluyendo 2
DCIS. En el grupo de 41/50 años y mayores de 50 años, se hubiesen dejado de detectar 3
cánceres (1CDIS) y 2 cánceres (1CDIS) respectivamente.

En el trabajo de Heijndsdijk et al por debajo de 40 años, se detectó sólo un cáncer invasivo

23

de 25 casos solo por mamografía en mutación BCRA1, frente a 7 casos de 11 cánceres

diagnosticados en BCRA2 (P < 0.0001).
En el metaanálisis de Phi et al 24 añadir Mx a RM no aumento la sensibilidad
significativamente (aumentó un 3.9% en BCRA 1 y 12.6% en BCRA2, P>0.05). Sin embargo, en
BCRA 2 menores de 40 años, un tercio de los cánceres fueron detectados por mamografía
solo.
Por tanto se puede concluir que el valor de la mamografía a la RM es limitado en BCRA1,
mientras que aporta valor en BCRA2, especialmente en menores de 40 años.
 Revisión del tema

¿Se puede omitir totalmente la Mx en BCRA?

Existen muchos estudios abogan por la total omisión de la Mx en pacientes con BCRA1.
En este estudio de Krammer et al se examinó un total de 496 pacientes BCRA 1y BCRA2,
25

analizando las características histológicas de los tumores en cada grupo:

• Se observó que la mamografía detectó menos cánceres en pacientes BCRA1 que BCRA 2
debido a la falta de calcificaciones y a mayor incidencia de cánceres agresivos en BCRA1
que a menudo se presentaban como imágenes benignas o cánceres de intervalo.
• En este estudio además no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la
detección de cáncer divido por edad de menor y mayor de 40 años, de tal manera que la
sensibilidad de la RM frente a la Mx no difería con la edad. De las : 250 BRCA1 solo se
encontraron 2 pacientes con mamografía positiva que mostraron una RM falsa negativa:
uno fue un CDIS y un carcinoma invasivo.
En el estudio retrospectivo de Glen Lo et al Se diagnosticaron un total de 45 cánceres (33
26

invasivos y 12 carcinomas ductales in situ), 43 se observaron con RM y 14 con mamografía,

sin observar ningún cáncer detectado solo en la mamografía. Por ello recomiendan
reconsiderar el uso de mamografías en la detección de cáncer en las poblaciones de alto
riesgo.
El ensayo EVA supone uno de los estudio con una cohorte más amplia hasta la fecha, de
27

687 mujeres de alto riesgo. En él se obtuvo que tanto la Mx como la ecografía mostraban una
sensibilidad similar, sin un aumento significativo al combinarlas. No obstante, la RM mostró
una sensibilidad mayor, sin aumentar de manera significativa al añadir la Mx o RM. Además
algo más novedoso con respecto a otros estudios fue que la RM mostró mayor sensibilidad
también para la detección de CDIS con respecto a la Mx (6 de 11 CDIS fueron detectados sólo
con MR).
 Conclusiones

La evidencia por tanto es suficiente para recomendar el retraso de la introducción de la Mx a

los 40 años en las pacientes BCRA1. Además de que la adición de la mamografía a la RM no
aporta un aumento significativo en la detección de cáncer por debajo de esta edad, son
múltiples las evidencias acerca del reisgo que supone la radiación en estas pacientes. Sin
embargo ya han aparecido varios estudios que proponen retirar definitivamente la Mx en
BCRA1 independiente de la edad, aunque todavía son escasos.
En la población BCRA2, todavía se requieren más estudios para aplicar esta estrategia en , por
lo que en estas pacientes las principales sociedades radiológicas y oncológicas mantiene la
introducción de la mamografía a partir de 30 años.
Es importante sin embargo destacar grandes estudios, como el ensayo EVA, que arrojan
resultados superiores de RM en todos los subgrupos de pacientes de alto riesgo en la
detección de cáncer sobre la combinación de RM y Mx combinadas y que recomiendan la
reconsideración de los protocolos actuales de cribado tanto en BCRA1 como en BCRA2.
Son necesarios por tanto más estudios y meta análisis que reúnan los datos suficientes para
considerar la sustitución definitiva de la RM + Mx por RM única tanto en BCRA1 y BCRA2
independientemente de la edad.
 Referencias
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