Trastornos Por Sintomas Somaticos 2-2022 2-1

Trastornos de síntomas somáticos
y trastornos relacionados
LIC. JESÚS ANTONIO GUZMÁN
Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados
El termino Psicosomático: designa los síntomas físicos provocados por motivos psicológicos, como ejemplos las lágrimas y el sonrojo , son
respuestas normales que no presuponen ninguna enfermedad.
¿cuántos de nosotros somos conscientes de la frecuencia con la cual nuestras emociones pueden provocar una incapacidad grave sin que
exista ninguna enfermedad física que la explique?
Los trastornos psicosomáticos son enfermedades en las que una persona sufre síntomas físicos significativos que provocan angustia e
incapacidad real y que no se corresponden con los resultados de las exploraciones físicas o las pruebas médicas que se realizan.
Pueden afectar a cualquier parte del cuerpo?.
En algunas personas pueden provocar dolor, como ocurre en el caso de los niños que experimentan dolor de estomago cuando los acosan
en la escuela, en otras, puede afectar al corazón por lo que no es extraño que alguien que atraviesa un período de estrés note taquicardia.
Todos estos síntomas son bastante frecuentes.
pero las enfermedades psicosomáticas también pueden manifestarse de modos más extremos, como parálisis, convulsiones e incluso
algún tipo de incapacidad. Son trastornos de la imaginación a los cuales solo esta pone límites. Imagine cualquier síntoma físico y piense
que, en algún momento, la mente de una persona lo ha reproducido
Cada día un tercio de las personas que consultan al médico de cabecera presentan síntomas que, médicamente, se consideran
inexplicables.
Desde luego, no todos los síntomas sin explicación médica son psicosomáticos.
Algunas de estas personas pueden tener enfermedades pasajeras que las exploraciones habituales no revelan, multitud de infecciones
víricas, por ejemplo, no aparecen en los análisis rutinarios, es decir Vienen, y se van y por lo general no se sabe exactamente qué eran,
pero, una vez nos sentimos mejor, la causa exacta deja de preocuparnos.
Cada año, la comunidad científica descubre la causa de afecciones médicas previamente inexplicadas, de manera que algunas personas
obtendrán un diagnóstico a tiempo.
Sin embargo, entre las personas con síntomas físicos inequívocos pero sin diagnóstico hay un amplio grupo en el que no es posible
detectar ninguna enfermedad, por la sencilla razón de que no existe.
En estas personas, los síntomas sin explicación médica están presentes, de manera parcial o integral, pero responden a motivos
psicológicos o conductuales.
Si usted se desmayara o tuviera una cefalea intensa ¿acudiría a un psiquiatra en busca de ayuda?
Los trastornos psicosomáticos son síntomas físicos que enmascaran aflicciones emocionales, y al mismo presentar síntomas físicos oculta el
malestar de raíz, por lo que lo normal sea que los afectados busquen una enfermedad médica que explique su sufrimiento. Y así, acuden a médicos,
para que los diagnostiquen, por ejemplo al experimentar un dolor abdominal acuden a un gastroenterólogo; quienes tienen palpitaciones visitan a
un cardiólogo; quienes ven borroso recurren a un oftalmólogo, y así sucesivamente, y cada tipo de especialista ve una forma distinta de enfermedad
psicosomática y la etiqueta y trata de un modo diferente, por lo que es difícil apreciar el alcance global del problema.
Entonces el término “psicosomático” se refiere a cualquier síntoma físico que no pueda atribuirse a ninguna enfermedad y cuya causa más probable
sea psicológica.
Ahora bien, afirmar que alguien padece un trastorno psicosomático no equivale a emitir un diagnóstico concreto; se trata de un término paraguas
que abarca distintos diagnósticos, y lo mismo sucede con la expresión “síntomas sin explicación médica”, que la comunidad médica utiliza para
referirse a síntomas que se cree que están relacionados con el estrés y que no se atribuyen a ninguna enfermedad física.
Además del término “psicogénico” para referirse a los síntomas cuyo origen los profesionales de salud lo atribuyen al estrés o a una alteración
psicológica.
Ambas términos les antecede el prefijo “psico”, que presupone que un síntoma se origina en la mente, normalmente a causa de un malestar
emocional o mental.
En el caso de algunos pacientes, en aquellos que están completamente ajenos a la existencia de un detonante psicológico, estos términos resultan
a la par alienantes y potencialmente incorrectos.
Entonces el termino “funcional”, considerado como un término puramente descriptivo que denota que un síntoma no tiene explicación
médica, pero que no plantea ningún juicio acerca de una causa concreta.
Por ejemplo , una mujer que haya sido víctima de una agresión sexual grave y al poco tiempo desarrolle una parálisis inexplicable en las
piernas, producto del trauma conocido, una vez se descartan las enfermedades médicas, la parálisis podría describirse de manera
razonable como psicosomática y psicogénica, pero si fuera lo contrario , una mujer desarrolla una parálisis sin explicación médica sin que
exista ningún trauma anterior conocido, su parálisis se referiría , en un primer momento de funcional, ya que indica que el sistema
neurológico no está funcionando como debería y que no se ha detectado ninguna enfermedad, pero no apunta a ningún porqué.
Muchos profesionales utilizan estos términos de manera intercambiable, pero para el paciente la distinción entre ellos es vital.
Se debe de considerar los siguientes aspectos de las personas que padecen un Trastorno por síntomas somáticos :
No fingen intencionalmente los síntomas.
No intentan engañar a los demás.
Están convencidos de manera genuina y a veces apasionada de que padecen una enfermedad terrible.
CONCEPTOS CLAVE
1) Síntoma físico. Es cualquier síntoma físico referido por el paciente, incluidos tanto aquellos que tienen una ex plicación adecuada, como
aquellos que no tienen una explicación fisiopatológica o base orgánica (por ejemplo los síntomas somatomorfos)
2) Síntoma somatomorfo. Síntoma físico que carece de una adecuada explicación fisiopatológica o base orgánica.
3) Somatización. Es la experiencia y la comunicación de síntomas desproporcionados a la patología encontrada, la atribución de estos

síntomas a una enfermedad física y la búsqueda de ayuda médica de una forma frecuente, extensa y a menudo ineficaz.
En base a esto podemos considerar en la somatización 3 componentes:
Experiencial: la sintomatología experimentada por el paciente que no se puede atribuir por la exploración ni por las pruebas
complementarias a una causa orgánica. –
Cognitivo: la interpretación que el paciente hace de sus síntomas como una enfermedad amenazante, sin que los intentos por
demostrarle la normalidad de los mismos sirvan para tranquilizarlo. –
Conductual: búsqueda persistente de atención médica para obtener un diagnóstico y tratamiento.

La hipótesis general acerca de las enfermedades psicosomáticas implica plantear que éstas son condiciones que están
íntimamente ligadas a la representación y a los afectos.
Ante la imposibilidad de dar status de representación a un estado afectivo, la carga que inviste mental ese afecto y que
no puede ser descargada como estado afectivo, retorna al soma y se expresa entonces, a través de un modo arcaico de
lenguaje corporal orgánico y que puede expresarse como enfermedad (López Santiago, J. & Belloch, A. 2002).
Cuando la disponibilidad combinada del aparato mental y de los sistemas de comportamiento, se encuentra desbordada,
puesta en jaque por una situación nueva, es el aparato somático el que responde.
El rebasamiento de las posibilidades de adaptación corresponde, en psicosomática, a la noción de traumatismo.
El efecto desorganizante final sobre los aparatos mental y somático define al traumatismo (Marty, P. 1990).
El síntoma somático, como el cuerpo aparece ajeno, extraño, ignorando la mente y las necesidades corporales (Bekei, M.
1991).
En un comienzo, muchas manifestaciones somáticas tienen la categoría de una señal de alarma, todos los individuos
pueden presentar “episodios de somatización”, pero este fenómeno se transforma en una modalidad de funcionamiento
psicosomático en aquellas personas que por diversos motivos se ve sobrepasada la capacidad del aparato mental, ya sea
por déficit representacional o por estrés ambiental.
Las enfermedades psicosomáticas no presentan una única causa, sino una multiplicidad de factores que convergen, el cuerpo se expresa y,
a la vez, se enferma por ello, por la imposibilidad de poder comunicar en el plano representacional, y ello implica en el lenguaje verbal, lo
que está sucediendo en el mundo de los afectos. Estos cuadros suelen presentarse en personas que se adaptan al mundo en forma
estereotipada y rígida, escindiendo su mundo interno, con pérdida de la espontaneidad y de la capacidad de fantasía y goce.
Las enfermedades psicosomáticas afectan diversos sistemas del cuerpo: Sistema respiratorio, Sistema cardiovascular, Sistema
gastrointestinal ,Sistema dermatológico ,Sistema inmune.
Franz Alexander, nacido en 1861 fue considerado una de los “padres de la Medicina psicosomática”, fue uno de los primeros en mencionar
una serie de afecciones de carácter psicosomático, así nacieron las “7 enfermedades psicosomáticas de Alexander”, (Alexander, F. 1973):
• Hipertensión arterial esencial, Bronquitis asmática, Colitis ulcerosa, Artritis reumatoidea ,Hipertiroidismo ,Úlcera péptica duodenal •
Neurodermatitis .
Para comprender las patologías psicosomáticas se debe reconocer la existencia de una vulnerabilidad somática, la cual está determinada
genéticamente y una vulnerabilidad psicológica que está determinada por las condiciones ambientales en las que el ser humano se
desarrolla.
Las enfermedades psicosomáticas pueden presentar situaciones emocionales o factores ambientales como agentes desencadenantes, es
por ello que, estos cuadros de naturaleza compleja, requieren de un abordaje que implica múltiples niveles de intervención y de por sí
considera la composición de equipos orientados en el abordaje interdisciplinario.
Por la multiplicidad y polifacetismo sintomático, las diversas formas de presentación clínica implican considerar múltiples niveles de
complejidad, puesto que su causa está multideterminada por factores, tanto externos como internos, y ellos determinan la aparición de
variadas respuestas endógenas.
El factor que dispara la condición, puede ser tanto del orden biológico, así como también por diversos estados emocionales, psicológicos o
condiciones ambientales.
Las enfermedades psicosomáticas pueden diferenciarse de otras afecciones que combinan componentes físicos y emocionales, ya que se
caracterizan por presentar alteración funcional y alteración orgánica.
Uno de los cuadros que implica poder diferenciarlo de las enfermedades psicosomáticas es la hipocondría, actualmente conocida como
Trastorno de Ansiedad por Enfermedad (DSM-V) : que presenta un temor intenso a enfermar, hay una preocupación excesiva por padecer
una grave enfermedad, que lleva al individuo a buscar información y a someterse a estudios y consultas medicas en busca de un
diagnóstico, muchas veces ignorando las opiniones profesionales y generando importantes gastos en el sistema de salud y personales y
este cuadro no presenta alteración funcional ni alteración orgánica.
La histeria, es una afección en la cual un conflicto psíquico se simboliza a través de diversos síntomas corporales paroxísticos (crisis
emocionales, parálisis, bolo faríngeo, dificultades respiratorias, síntomas cardiovasculares), siendo característico que los síntomas
corporales no sigan las vías neurológicas habituales sino las “supuestas” por el individuo (Laplanche, J. & Pontalis, J.B. 2004).
La histeria también amerita ser diferenciada de las afecciones psicosomáticas, puesto que presenta como éstas alteración funcional pero
no presenta alteración orgánica
Vulnerabilidad Somática
Está determinada por el patrón genético, algunos genes al interactuar con el entorno, y bajo determinadas condiciones, son
estimulados por circunstancias ambientales, desencadenando entonces respuestas específicas en el organismo, estas respuestas,
se expresarán de diferente forma en cada individuo, en relación a su propio patrón genético y a su propia susceptibilidad o
vulnerabilidad somática.
Habrá una mayor predisposición para la manifestación de los síntomas en algunas zonas del cuerpo, es decir, se expresarán los
síntomas a través de los órganos o sistemas más vulnerables, por ej. la zona de expresión puede ser a través del sistema
respiratorio, otros a través del sistema gastrointestinal, etc. Los fenómenos de estrés activan los aspectos somáticos más
vulnerables.
La percepción de cada individuo de una determinada situación, su estado general de salud, su estilo de vida, su historia y los
mecanismos de afrontamiento, serán la clave de cada respuesta, es importante considerar y evaluar la interacción de un evento
estresante o traumático con la particularidad de cada sujeto, para comprender la gama de respuestas, es decir, desde la
posibilidad de sostener un equilibrio a la aparición de una patología.
Los síntomas psicosomáticos pueden relacionarse con una serie de factores muy diversos dentro de ellos encontramos al estrés,
muchas veces como agente desencadenante de un episodio psicosomático, algunas patologías suelen presentar comorbilidad con
los trastornos psicosomáticos, dentro de estas encontramos a: los trastornos de ansiedad, los trastornos depresivos, también
influyen en el desarrollo de estos cuadros otros aspectos como el apoyo social y la autoestima.
Vulnerabilidad Somática
Bonifacio Sandin (Sandin, B. 1995); (Sandin, B. 1999) desarrolló un modelo procesual del estrés que relaciona la salud con el estrés
psicosocial, este modelo postula al estrés como la ausencia de equilibrio entre las demandas del contexto y los recursos que posee el
individuo para afrontarlas, para este modelo, los síntomas son de suma importancia, plantea que ante factores estresores el individuo
puede o no percibir el estrés, dependiendo de la valoración personal (autoestima), del apoyo social y de la valoración de la situación
(amenazante, desafiante, de daño o de pérdida).
Ante la percepción de algún grado de estrés, se producen respuestas emocionales, conductuales y fisiológicas: síntomas psicosomáticos:
vértigo, falta de aire, cefaleas, dolores articulares y musculares (González Ramírez, M.T. & Hernández Landero, R. 2008).
Las situaciones estresantes, y en particular el estrés crónico pueden ser factores desencadenantes de enfermedades psicosomáticas.
Vulnerabilidad Psicológica
Está determinada por las experiencias psíquicas, las modalidades relacionales, y las modalidades defensivas que
constituyen el psiquismo de cada sujeto y que se ha desarrollado durante la línea histórica vital subjetiva individual
(Freud, A. 1936).
Los sujetos que durante su desarrollo tuvieron experiencias que han dejado una huella, ligada a expresiones somáticas
arcaicas, presentan una mayor vulnerabilidad psicológica y suelen expresarse a través de estas modalidades somáticas
arcaicas, especialmente cuando se encuentran sometidos a situaciones de tensión o de stress, o cuando no pueden
expresar estados emocionales a través de la verbalización de los mismos.
Sigmund Freud introdujo los primeros conceptos en torno a lo que posteriormente se convertirá en el marco conceptual
general para comprender a las enfermedades psicosomáticas.
Estos conceptos implican: las series complementarias , los mecanismos de defensa, la multideterminación de causas, la
ganancia primaria y secundaria de la enfermedad .
La unidad psicosomática del ser humano, es absolutamente compleja e interactiva con el ambiente, con su historia
genética, con su constitución psíquica y con el medio ambiente con el cual esta interactuando.
De Rivera (2) enumera hasta cinco acepciones de patología psicosomática.
La primera acentúa la psicogenicidad, es decir, que factores psicológicos, emocionales o personales causan una
enfermedad.
La segunda introduce la idea de alteración funcional, según la cual los síntomas psicosomáticos son
perpetuaciones inapropiadas de reacciones físicas a situaciones estresantes pasadas.
La tercera postula el concepto de influencia psicológica, siendo psicosomática toda enfermedad cuyo curso pueda
ser influido de forma importante por factores psicológicos.
La cuarta mantiene la idea de especificidad: una enfermedad es psicosomática cuando está ocasionada por
variables psicológicas específicas.
Finalmente, la quinta, propone la idea de multicausalidad y fracaso de las defensas: en este caso la enfermedad
emerge por disfunción orgánica debida a debilitamiento del organismo, en parte por factores psicológicos.
Estas acepciones muestran todas las posibilidades, desde lo psicológico como causa de (o influencia en) lo
somático hasta lo somático como causa de (o influencia en) lo psicológico, pasando por la multicausalidad (o
influencia mutua).
Los síntomas somáticos sin explicación médica suelen identificarse en el ámbito de la salud mental como trastornos somatomorfos.
Los pacientes con estos trastornos suelen experimentar junto al malestar físico un notable malestar emocional.
Se sienten enfermos, pero perciben que los profesionales a quienes acuden no les atienden como su estado físico requiere, lo que les
genera frustración y un temor incrementado de que su estado acabe siendo incapacitante o tenga un desenlace fatal. Además, es habitual
que se sometan a pruebas exploratorias de riesgo o que acaben consumiendo fármacos en exceso, con los posibles efectos iatrogénicos
asociados.
Su vida cotidiana suele girar en torno a los síntomas y la enfermedad, de tal modo que sus relaciones de pareja, familiares, sociales, etc.,
pueden verse perjudicadas o relegadas a un segundo plano.
El desempeño laboral también suele estar afectado, y son habituales el absentismo laboral y las bajas por enfermedad.
Todo ello deteriora significativamente el bienestar de estos pacientes, hasta tal punto que según el informe de Kroyman et al. (1997) (citado
en García- Campayo y Ledo, 2002) las personas con trastornos somatomorfos presentan peor calidad de vida que aquellas que tienen
enfermedades crónicas como el VIH/sida, el cáncer, la diabetes, la enfermedad de Parkinson o las cardiopatías.
Por otra parte, en contextos médicos también cabe identificar a pacientes que presentan síntomas físicos, pero en este caso producidos por
ellos mismos con el único propósito de ser cuidados como enfermos, estas condiciones se denominan trastornos facticios, y aunque
comparten con los trastornos somatomorfos la presencia de síntomas corporales y la existencia de factores psicológicos involucrados en el
problema, deben ser claramente diferenciados con base en la generación deliberada de los síntomas.
Los problemas de naturaleza facticia son poco frecuentes; sin embargo, suponen un grave riesgo para la vida por el daño autoinfligido,
habiéndose informado de una tasa de mortalidad del 20 por 100 entre los pacientes que los padecen (Eisendrath y McNiel, 2004).
El hecho de que tanto los trastornos somatomorfos como los facticios se sitúen en zonas fronterizas entre “lo somático” y “lo psicológico” los
convierte en condiciones clínicas de extraordinario interés para el estudio psicopatológico.
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
De acuerdo con la cuarta edición revisada del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR APA, 2002), las
características comunes de los trastornos somatomorfos se sintetizan en los siguientes puntos: 1) presencia de síntomas físicos que
sugieren una enfermedad orgánica y que no son explicados completamente por una condición médica, los efectos directos de una
sustancia u otro trastorno mental.
2) los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro a nivel social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento.
3) los síntomas no están bajo el control voluntario de la persona (no son producidos intencionadamente)
En el DSM-5 (APA, 2013) el capítulo dedicado a los trastornos somatomorfos ha pasado a denominarse trastorno de síntomas somáticos y
trastornos relacionados. Este grupo de trastornos se caracteriza por el predominio de síntomas somáticos asociados a malestar
clínicamente significativo y deterioro en áreas importantes de funcionamiento. El capítulo del trastorno de síntomas somáticos y trastorno
relacionados incluye las siguientes categorías:
trastorno de síntomas somáticos, trastorno de ansiedad por enfermedad, trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos
funcionales), factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas, trastorno facticio, otro trastorno de síntomas somáticos y
trastornos relacionados especificados y trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados no especificados.
El DSM-5 ha realizado una profunda reestructuración del grupo conocido hasta ahora como trastornos somatomorfos.
Las categorías previas del DSM-IV-TR trastorno de somatización, hipocondría (los casos de ansiedad por la salud con síntomas somáticos),
trastorno por dolor y trastorno somatomorfo indiferenciado quedan englobadas ahora en la categoría de trastorno de síntomas
somáticos, y la hipocondría (los casos de ansiedad por la salud sin síntomas somáticos) se incluye en la categoría de trastorno de ansiedad
por enfermedad. El trastorno de conversión del DSM-IV-TR se recoge bajo el rótulo de trastorno de conversión (trastorno de síntomas
neurológicos funcionales). Los factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas que en el DSM-IV-TR eran recogidos en la
sección de «Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica» constituyen ahora una categoría diagnóstica nueva.
. La característica distintiva de los factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas es la presencia de uno o más factores
psicológicos o conductuales (p. ej., estilo de afrontamiento, negación de los síntomas, poca adherencia al tratamiento) que repercuten de
manera adversa en una condición médica (p. ej., influyendo en el curso de la enfermedad, interfiriendo en su tratamiento, constituyendo
un factor de riesgo adicional para la salud, afectando a la patofisiología subyacente) y aumentan el riesgo de sufrimiento, discapacidad o
muerte.
El trastorno facticio que en el DSMIV-TR se consideraba en un capítulo aparte ahora es incluido como una categoría más del grupo del
trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados.
La categoría de otro trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados especificados se reserva para los casos en los que
predominan síntomas característicos de un trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados que provocan malestar o deterioro
del funcionamiento, pero que no reúnen todos los criterios de ninguna de las categorías diagnósticas específicas.
Se incluirían aquí, con la designación de “otro especificado”, presentaciones como el trastorno de síntomas somáticos breve, el trastorno
de ansiedad por enfermedad breve, el trastorno de ansiedad por enfermedad sin comportamientos excesivos relacionados con la salud y la
pseudociesis.
La categoría de trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados no especificados se aplica a los casos claramente inusuales en
los que no hay información suficiente para establecer un diagnóstico más específico. Finalmente, la categoría del DSM-IV-TR del trastorno
Dismórfico corporal es reubicada en el DSM-5 en el grupo del trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados.
Uno de los cambios más importantes recogidos en el DSM-5 es la supresión de la centralidad de los síntomas somáticos sin explicación
médica.
En el DSM-IV-TR el diagnóstico de un trastorno somatomorfo requería que los síntomas no fueran explicados por una condición médica,
mientras que en el DSM-5 para la identificación del trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados se prescinde de ese
requisito (si bien en el trastorno de conversión y la pseudociesis los síntomas sin explicación médica siguen siendo una característica
clave).
Este cambio obedece principalmente a la consideración de que la identificación fiable de que un síntoma no es médicamente explicable es
limitada, a que el énfasis en que los síntomas no tengan una causa médica establecida refuerza el dualismo mente-cuerpo y conlleva el
riesgo de que estos diagnósticos sean vistos de manera peyorativa y a que la presencia de una enfermedad médica no excluye que pueda
existir un trastorno mental comórbido (incluido el trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados) (APA, 2013).
Aunque se ha planteado que la nueva reagrupación bajo la rúbrica de trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados en el
DSM-5 puede contribuir a cerrar la brecha entre la psiquiatría y el resto de áreas de la medicina (Kupfer, Kuhl y Wulsin, 2013), y se ha
esgrimido la validez y fiabilidad del trastorno de síntomas somáticos (Dimsdale et al., 2013), este grupo de condiciones clínicas no ha
estado exento de controversia.
La categoría principal de este grupo de trastornos es el trastorno de síntomas somáticos, en cuyo diagnóstico se subraya la presencia de
síntomas somáticos molestos junto a pensamientos, emociones y conductas disfuncionales en respuesta a tales síntomas.
Criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR
A) Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a
la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral o de otras áreas importantes
de la actividad del individuo.
B) Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma puede aparecer en
cualquier momento de la alteración:
1. Cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro
funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el
acto sexual o la micción).
2. Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos del dolor (p. ej.,
náuseas, distensión abdominal, vómitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos).
3. Un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p. ej.,
indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas,
vómitos durante el embarazo).
4. Un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno
neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación
psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir,
sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad
táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o
pérdida de conciencia distinta del desmayo).
C) Cualquiera de las dos características siguientes:
1. Tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del criterio B puede explicarse por la presencia
de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o
fármacos).
2. Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en
comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de
laboratorio.
D) Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre
en el trastorno facticio y en la simulación).
Criterios diagnósticos del Trastorno de síntomas somáticos según el DSM5
A) Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas significativos en la vida diaria.
B) Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los síntomas somáticos o asociados a la preocupación por la salud,
como se pone de manifiesto por una o más de las características siguientes:
1. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los propios síntomas.
2. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los síntomas.
3. Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o a la preocupación por la salud.
C) Aunque algún síntoma somático puede no estar continuamente presente, el trastorno sintomático es persistente (por lo general más de seis
meses).
Especificar si: Con predominio de dolor (antes trastorno doloroso): este especificador se aplica a individuos cuyos síntomas somáticos implican sobre
todo dolor.
Especificar si: Persistente: un curso persistente se caracteriza por la presencia de síntomas intensos, alteración importante y duración prolongada
(más de seis meses).
Especificar la gravedad actual: Leve: sólo se cumple uno de los síntomas especificados en el criterio B. Moderado: se cumplen dos o más de los
síntomas especificados en el criterio B. Grave: se cumplen dos o más de los síntomas especificados en el criterio B y además existen múltiples quejas
somáticas (o un síntoma somático muy intenso).
Características clínicas
Considera que cumple con los criterios de un trastorno por síntomas somáticos de acuerdo al DSM-IV o en la actualidad en el DSM-V.
“La paciente se describe como una persona enfermiza”de hecho, es bien conocida en el centro de salud de su localidad por las numerosas
hospitalizaciones y consultas a especialistas que ha requerido en los últimos años. Sus problemas de salud empezaron en la adolescencia,
con menstruaciones irregulares y dolorosas, a las que fueron añadiéndose con el tiempo dolores en piernas y brazos, así como malestar
abdominal, náuseas, vómitos, dificultad para mantener el equilibrio, debilidad muscular, visión borrosa, etc. Los exámenes clínicos
realizados no han identificado ninguna enfermedad que justifique esos síntomas, para los que recibe tratamiento sin aparente mejoría.
En el trastorno por somatización, antiguamente denominado “síndrome de Briquet”, existe un predominio de la preocupación por la
sintomatología física en sí misma, más que por lo que pueda significar. La vida del paciente gira en torno a su malestar corporal, y los
síntomas se convierten en un elemento clave de su propia identidad. Suele comunicar sus dolencias de una forma llamativa y exagerada,
aunque muchas veces las historias médicas que narra son imprecisas y poco consistentes. Abundan en su trayectoria las visitas médicas,
las hospitalizaciones y las intervenciones quirúrgicas. En la interacción con el médico, el paciente se suele mostrar agradecido, confiado e
incluso con actitud “seductora”.
La somatización constituye una categoría diagnóstica, pero también puede ser considerada un síntoma.
La alusión a las “somatizaciones” está muy extendida en el área de la psicopatología, la psicología clínica y la psiquiatría, habiéndose
otorgado a este término distintos significados en la literatura científica ( López y Belloch, 2002).
Una de las conceptualizaciones de somatización más conocidas es la de Lipowski (1988). Para este autor, la somatización es: la tendencia
a experimentar y expresar el malestar emocional en forma de síntomas somáticos que la persona valora equivocadamente en términos de
enfermedad física y para los que solicita atención médica.
Para Lipowski este concepto comprende tres elementos esenciales:
1) experiencial: lo que la persona percibe con respecto a su propio cuerpo, por ejemplo, sensaciones corporales molestas, inusuales o
cambios en el aspecto físico.
2) cognitivo: el significado subjetivo que tales percepciones tienen para la persona, el modo en que las interpreta y el proceso de toma de
decisiones que se desarrolla a partir de ahí.
3) conductual: las acciones y comunicaciones (verbales y no verbales) que emprende la persona, que se derivan de las atribuciones de sus
percepciones y que suelen consistir en la búsqueda de atención médica.
Trastorno somatomorfo indiferenciado
El paciente es un joven que lleva meses quejándose de vómitos y malestar abdominal sin que se haya identificado ninguna causa médica.
Estos síntomas le preocupan porque repercuten notablemente en sus relaciones sociales. Ha tenido tan mala fortuna últimamente que
cada vez que sus amigos quedan con un grupo de nuevas amigas, él se pone malo del estómago y no puede acompañarles. En reuniones
familiares, con amigos, compañeros de clase, etc., esto no le pasa. La madre del paciente indica que se pone muy nervioso cuando queda
para salir con chicas, pero él lo niega, alegando que lo que le pasa es que tiene un estómago muy delicado y que ciertos alimentos le
sientan mal.
La denominación de trastorno somatomorfo indiferenciado se reserva para los cuadros clínicos que presentan quejas somáticas sin
explicación médica que persisten durante al menos seis meses pero que no reúnen los criterios completos para el trastorno de
somatización. Se clasificaría aquí, por ejemplo, la neurastenia, un síndrome caracterizado por fatiga y debilidad persistentes serian las
pautas diagnósticas del DSM-IV-TR para el trastorno somatomorfo indiferenciado.- Este trastorno quedaría englobado en el DSM-5 en la
categoría del trastorno de síntomas somáticos.
Trastorno de conversión
Considera que cumple con los criterios de un trastorno por síntomas somáticos de acuerdo al DSM-IV o en la actualidad en el DSM-V.?
Una mujer joven y sin historia previa de patologías médicas informó de una punzada repentina en su pierna derecha acompañada
inicialmente de dificultad para la flexión plantar y seguida después de parálisis e insensibilidad del pie. La resonancia magnética y la
valoración de la velocidad de conducción nerviosa sensorial realizadas no revelaron patología alguna. La paciente empezó un tratamiento
farmacológico y de ejercicios de rehabilitación, sin experimentar apenas mejorías. Al cabo de varios meses, los síntomas desaparecieron
casi de forma tan repentina como empezaron. En el seguimiento realizado un año después la hermana de la paciente informó de que el
problema físico se había iniciado semanas antes de contraer matrimonio.
La característica principal del trastorno de conversión es la presencia de síntomas o déficit que afectan al funcionamiento motor voluntario
o sensorial, lo que hace pensar en la existencia de una enfermedad médica neurológica o de otro tipo. Se considera que en su inicio o
exacerbación están implicados factores psicológicos. Existen cuatro presentaciones diferentes del trastorno de conversión:
1) con síntomas o déficit motores (p. ej., alteración de la coordinación psicomotora y el equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada,
dificultad para deglutir, afonía).
2) con crisis o convulsiones;.
3) con síntomas o déficit sensoriales (p. ej., pérdida de sensibilidad táctil y dolorosa, ceguera, sordera).
4) presentación mixta.
Los síntomas pseudoneurológicos más frecuentes en el trastorno de conversión son los desmayos, el entumecimiento y hormigueo, los
espasmos, la tortícolis, el opistótonos, los mareos, la sensación de aturdimiento y de alteración del equilibrio y la de bilidad (Deveci et al.,
2007). Un caso típico de conversión es la “anestesia de guante”, en la que el paciente muestra una falta de sensibilidad en la mano, desde
la punta de los dedos hasta la zona de la terminación de la muñeca. Los síntomas de conversión no se corresponden con mecanismos
anatomofisiológicos conocidos y muchas veces son inconsistentes o simplemente reflejan las creencias de la persona sobre la enfermedad.
Por ejemplo, en el caso de la anestesia de guante, el patrón de insensibilidad indicado no se produciría de sufrir un verdadero daño
neurológico, ya que el área afectada abarcaría una estrecha banda desde la parte baja del brazo hasta uno o dos dedos de la mano, y la
línea de delimitación entre las áreas sensible e insensible sería menos precisa, existiendo zonas de sensibilidad intermedia (Chorot y
Martínez, 2008).
Los sucesos traumáticos parecen ser bastante comunes en el trastorno de conversión, habiéndose informado de que el 44,7 por 100, de los
pacientes con este trastorno han sufrido durante la infancia abuso físico, y el 26,3 por 100 abuso sexual (Sar, Akyüz, Kundakçi, Kiziltan y
Dogan, 2004). Aunque se presupone que el inicio de los síntomas de conversión está asociado a factores psicológicos, también se ha
apuntado la posible contribución de algún daño físico.
Criterios diagnósticos del Trastorno de conversión según el DSMIVTR
A) Uno o más síntomas o déficit que afectan a las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica
o médica.
B) Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro
vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes.
C) El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la
simulación).
D) Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos directos
de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.
E) El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad
del sujeto, o requiere atención médica.
F) El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de
somatización y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Código basado en el tipo de síntoma o déficit: 4. Con síntoma o déficit motor. 5. Con crisis y convulsiones. 6. Con síntoma o déficit
sensorial. 7. De presentación mixta.
Criterios diagnósticos del Trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales) según el
DSM5
A) Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria.
B) Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad entre el síntoma y las afecciones neurológicas o
médicas reconocidas.
C) El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
D) El síntoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento.
Nota de codificación: El código CIE-9-MC para el trastorno de conversión es 300.11, el cual se asigna con
independencia del tipo de síntoma. El código CIE-10-MC depende del tipo de síntoma (véase a continuación).
Especificar el tipo de síntoma: (F44.4) Con debilidad o parálisis.
(F44.4) Con movimiento anómalo (p. ej., temblor, movimiento distónico, mioclonía, trastorno de la marcha).
(F44.4) Con síntomas de la deglución.
(F44.4) Con síntoma del habla (p. ej., disfonía, mala articulación).
(F44.5) Con ataques o convulsiones.
(F44.6) Con anestesia o pérdida sensitiva.
(F44.6) Con síntoma sensitivo especial (p. ej., alteración visual, olfativa o auditiva). (F44.7) Con
síntomas mixtos.
Especificar si: Episodio agudo: síntomas presentes durante menos de seis meses. Persistente:
síntomas durante seis meses o más.
Especificar si: Con factor de estrés psicológico (especificar el factor de estrés). Sin factor de estrés
psicológico.
Trastorno por dolor
“Desde hace seis meses me levanto por la mañana con un terrible dolor de espalda que me amarga la existencia. He visitado a médicos,
tomado analgésicos, he probado con la homeopatía, la acupuntura, la ozonoterapia... pero sólo consiguen aliviarme un poco. Mi psicólogo
cree que el dolor está relacionado con mi ascenso en el trabajo y mi preocupación por las nuevas responsabilidades, pero yo creo que esto
no tiene nada que ver. Al final tendré que cogerme una baja temporal para centrarme en mi problema de salud y resolverlo de una vez por
todas.
La sintomatología que caracteriza al trastorno por dolor es la presencia de dolor en una o más partes del cuerpo que alcanza un nivel de
gravedad suficiente como para justificar la atención clínica.
Se considera que los factores psicológicos desempeñan un papel significativo en el inicio, gravedad, mantenimiento y aumento del dolor.
Se identifican tres subtipos:
1) trastorno por dolor asociado a factores psicológicos.
2) trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica (p. ej., enfermedades músculoesqueléticas).
3) trastorno por dolor asociado a enfermedad médica (este subtipo no se considera un trastorno mental y se codifica en el eje III).
. El trastorno por dolor quedaría englobado en el DSM-5 en la categoría del trastorno de síntomas somáticos.
Los síntomas de dolor sin explicación médica más frecuentes son el dolor de cabeza, el dolor abdominal, el dolor de espalda y la
menstruación dolorosa (en las mujeres), siendo el trastorno por dolor asociado a dolor de cabeza el más prevalente, si bien más de la
mitad de los pacientes informan de dolor en más de una zona del cuerpo (Fröhlich, Jacobi y Wittchen, 2006).
El dolor somatomorfo se asocia frecuentemente a otros problemas como el desempleo y las dificultades para trabajar, la dependencia/
abuso de sustancias (p. ej., opiáceos y benzodiacepinas), la inactividad y el aislamiento social, el deterioro de la calidad de vida, la
sobreutilización de los servicios asistenciales y los problemas de sueño (p. ej., insomnio).
Respecto de esto último, cabe decir que la disminución del sueño profundo puede intensificar la sensibilidad al dolor, las sensaciones de
malestar y las respuestas inflamatorias, por lo que en los pacientes con dolor crónico los problemas de sueño pueden funcionar como una
espiral de retroalimentación del dolor y del deterioro funcional.
En este sentido el estudio de Aigner et al. (2003) ha mostrado que el 84 por 100 de los pacientes con trastorno por dolor somatomorfo
presentaba un trastorno del sueño, y que aquellos con dificultades para dormir tenían niveles más elevados de dolor y de discapacidad
psicosocial y menor bienestar subjetivo.
Por otra parte, a nivel cognitivo, un reciente informe ha señalado que los pacientes con dolor somatomorfo que realizan una atribución
orgánica del dolor muestran mayor deterioro en el funcionamiento de la memoria que aquellos que realizan una atribución psicosocial
(Nikendei et al., 2009).
Cabe señalar también que existen diversas enfermedades médicas caracterizadas por el dolor (p. ej., la fibromialgia) en las que los factores
psicológicos pueden desempeñar un papel destacado.
En este sentido, el modelo de “miedo-evitación” del dolor músculo-esquelético (p. ej., Leeuw et al., 2007) ha señalado la influencia de
diversas variables cognitivo-afectivas en la vivencia del dolor. La propuesta sugiere que la evaluación negativa del dolor y de sus
consecuencias es un potencial precursor del miedo relacionado con el dolor, y que este miedo lleva al paciente a focalizar su atención en
las posibles señales somáticas de amenaza y a mostrar conductas de evitación y escape.
Todos estos factores empeoran el problema al producir discapacidad, deterioro gradual del sistema muscular y depresión, que a su vez
intensifican la experiencia del dolor, contribuyendo así a una espiral que aumenta el miedo y la evitación.
Hipocondría
“Llevo meses preocupado porque siento molestia e irritación en la garganta y dificultad para tragar algunos alimentos. He
visitado a muchos médicos y ninguno es capaz de resolver mi problema. Me dicen que no tengo nada, o que es por la ansiedad...,
pero yo creo que me está pasando algo grave (pienso constantemente que puedo tener un cáncer de laringe) y me enfada que
nadie tome con suficiente seriedad mi estado de salud. Mi pareja me dice que me he “obsesionado” con el tema, porque no paro
de consultar datos de medicina en Internet, de mirarme la garganta con un espejo y suavizármela con caramelos e infusiones...
pero yo no puedo dejar de pensar en la enfermedad.”
La sintomatología esencial de la hipocondría radica en la preocupación, el miedo o la creencia de tener una enfermedad grave a
partir de la interpretación errónea de las sensaciones físicas.
Téngase en cuenta que en el DSM-5 algunos casos de hipocondría recibirían el diagnóstico de trastorno de síntomas somáticos,
mientras que otros casos recibirían el diagnóstico de trastorno de ansiedad por enfermedad, dependiendo de si la preocupación
por la salud viene acompañada o no de síntomas somáticos.
Según la revisión de Starcevic (2001), la hipocondría vendría caracterizada por síntomas corporales, preocupación corporal, sospecha o
miedo de que una enfermedad grave esté ya presente, resistencia a la información médica tranquilizadora estándar y conductas
hipocondríacas.
Las manifestaciones no estarían presentes en igual magnitud y frecuencia en todos los pacientes, lo que incrementaría la diversidad
observada en este cuadro clínico.
Algunas de estas características tomando como referencia trabajos anteriores (Martínez, 2001, 2006):
Los síntomas físicos que pueden infundir preocupación pueden ser muy variados tanto en cuanto a la zona corporal afectada como al
malestar/anomalía percibida.
El paciente puede valorar como amenazantes las sensaciones fisiológicas normales (p. ej., hipotensión postural), las disfunciones benignas
(p. ej., diarrea ocasional) y las reacciones somáticas asociadas a un estado emocional (p. ej., activación fisiológica que acompaña a la
ansiedad).
Es habitual que el paciente se preocupe por varias sensaciones corporales (y enfermedades) a la vez y que éstas puedan ir variando a lo
largo del tiempo.
Las enfermedades que inquietan al paciente son aquellas graves, debilitantes, de curso crónico y que pueden tener un desenlace fatal
conduciendo a la muerte (p. ej., cáncer, esclerosis múltiple).
A nivel cognitivo, además de pensamientos catastrofistas en torno a los síntomas como indicativos de enfermedad grave (p. ej., tengo
cáncer de mama), son comunes las imágenes mentales relacionadas con la enfermedad (p. ej., imaginarse con aspecto demacrado en una
silla de ruedas) y la excesiva conciencia y vigilancia del funcionamiento corporal (p. ej., inspeccionar y centrar la atención en las
sensaciones cardiorrespiratorias).
Además, diversas creencias generales disfuncionales sobre la salud y la enfermedad, las actuaciones médicas y las conductas de salud son
comunes en esta condición clínica. Por ejemplo, destacan creencias del tipo “los síntomas físicos siempre son una señal de que algo va mal
en el cuerpo”, “es posible conocer, con absoluta certeza, que no estás enfermo”, “la única forma de excluir realmente una enfermedad
grave es que el médico me mande que me haga unos análisis” y “si mi médico me manda que me haga unas pruebas, es que está
convencido de que me pasa algo malo”(Salkovskis y Bass, 1997).
Por otra parte, una característica cognitiva adicional comúnmente observada en estos pacientes es la escasa tolerancia a la incertidumbre
somática, acompañada de una imperiosa necesidad de buscar la garantía absoluta y definitiva de que se encuentran físicamente sanos.
La preocupación del paciente se manifiesta a menudo a través de conductas de comprobación corporal y búsqueda de información
tranquilizadora tales como explorar la zona afectada para ver cómo evoluciona, preguntar a los demás sobre sus experiencias somáticas,
consultar los síntomas en enciclopedias de medicina, etc. Este tipo de conductas, aunque inicialmente alivian el malestar, a la larga lo
intensifican y refuerzan la idea de enfermedad. La evitación de situaciones o actividades, tales como el ejercicio físico, es otra de las
manifestaciones frecuentes. El paciente con hipocondría practica reiteradamente el «doctor shopping», realizando múltiples consultas a
especialistas y sometiéndose a numerosas exploraciones para descartar una patología orgánica. En las descripciones de su malestar utiliza
un estilo preciso e incluso términos técnicos. Es común que en la relación médico-paciente se produzca frustración e insatisfacción en
ambas partes por las discrepancias sobre las causas de los síntomas y el enfoque terapéutico requerido.
Este tipo de conductas, aunque inicialmente alivian el malestar, a la larga lo intensifican y refuerzan la idea de enfermedad.
La evitación de situaciones o actividades, tales como el ejercicio físico, es otra de las manifestaciones frecuentes. El paciente con
hipocondría practica reiteradamente el “doctor shopping”, realizando múltiples consultas a especialistas y sometiéndose a numerosas
exploraciones para descartar una patología orgánica.
En las descripciones de su malestar utiliza un estilo preciso e incluso términos técnicos es común que en la relación médico-paciente se
produzca frustración e insatisfacción en ambas partes por las discrepancias sobre las causas de los síntomas y el enfoque terapéutico
requerido.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad:
Los trastornos somatomorfos conviven habitualmente con otras condiciones clínicas, especialmente con los trastornos de ansiedad y del
estado de ánimo.
Identificar los trastornos comórbidos es de gran relevancia clínica, ya que supone un plus de complejidad en el abordaje de las dolencias
somatomorfas al producir mayor deterioro funcional y dificultad en el proceso terapéutico.
De Waal et al. (2004) informaron de que el 26 por 100 de los pacientes con trastornos somatomorfos presentaba trastornos de ansiedad
y/o depresivos asociados, y el 54 por 100 de los pacientes con trastornos de ansiedad y/o depresivos presentaba condiciones
somatomorfas asociadas.
Desglosando los datos existentes para cada uno de los trastornos somatomorfos, se observa que los principales trastornos del eje I
comórbidos en el trastorno de somatización son los trastornos de ansiedad y la depresión (Fink, Hansen y Oxhøj, 2004); en el trastorno de
conversión, el trastorno de ansiedad generalizada, la distimia, la fobia simple.
(Sar et al., 2004); en el trastorno por dolor, la ansiedad generalizada y la distimia (Fröhlich et al., 2006); en la hipocondría, la depresión
mayor, el trastorno de pánico con o sin agorafobia y el trastorno obsesivo compulsivo (Garyfallos et al., 2008). Los trastornos de
personalidad también son frecuentes en las condiciones somatomorfas.
Así, por ejemplo, el trastorno de somatización se asocia a personalidad histriónica, límite y antisocial, y el trastorno de conversión, a
personalidad histriónica, antisocial y por dependencia (APA, 2002).
El primer paso en el diagnóstico diferencial de los trastornos somatomorfos es excluir la existencia de una patología orgánica (p.
ej., esclerosis múltiple, miastenia grave, lupus eritematoso sistémico, enfermedades endocrinas) que explique los síntomas del
paciente, por lo que hay que asegurarse de que se ha efectuado un examen médico completo y detallado.
Algunas indicaciones pueden resultar de ayuda con vistas a no cometer errores diagnósticos por ejemplo, puesto que la
intensidad del dolor informada en el dolor somatomorfo y en aquel de causa orgánica puede ser similar, cabe diferenciarlos
considerando que en el dolor orgánico el paciente tiende a localizar más claramente el dolor, ofrece más descripciones
sensoriales y más detalles sobre él y lo vincula con más frecuencia a factores que lo aumentan o disminuyen (Adler et al., 1997).
Hay algunos indicios clínicos que permiten realizar el diagnóstico diferencial entre los trastornos motores, pérdidas sensoriales,
ataques, etc., de origen psicógeno vs. orgánico, si bien no todos ellos has sido validados completamente, se citan algunos de los
indicios clínicos más relevantes recogidos en el trabajo de Aybek, Kanaan y David (2008). Por ejemplo, los trastornos de la
marcha de origen psicógeno pueden ser identificados por la presencia de un estilo de “caminar sobre hielo” o por posturas no
económicas (desplazamiento excéntrico del centro de gravedad que plantea demandas extra sobre el sistema de equilibrio y
fuerza, como caminar con las rodillas flexionadas).
Cerrar los ojos durante un ataque también tiene un alto valor predictivo de los ataques no epilépticos psicógenos, así como el
movimiento pélvico, el arqueo opistotónico, la agitación de la cabeza de lado a lado, la asincronía de movimientos, el
tartamudeo, el llanto y el inicio y la finalización gradual del mismo.
Otros diagnósticos diferenciales que hay que considerar son los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, determinar qué trastorno es
el principal no siempre resulta fácil, si bien la consideración de cuál se ha iniciado antes en el tiempo puede ser de utilidad, algunos
elementos que hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial, con los trastornos del estado de ánimo, es que las personas con
depresión pueden presentar síntomas somáticos tales como cefaleas, trastornos digestivos, etc., pero, a diferencia de los trastornos
somatomorfos, tales quejas se limitan a los episodios depresivos (APA, 2002).
Además, el paciente con depresión muestra una actitud pesimista y de desánimo hacia una amplia diversidad de situaciones y no sólo
respecto a la salud.
En relación a los trastornos de ansiedad, el diagnóstico diferencial ha de centrarse en no confundir la hipocondría con la fobia a la
enfermedad ni con el trastorno de pánico.
La hipocondría y la fobia a la enfermedad difieren principalmente en el componente de convicción de enfermedad (APA, 2002).
La fobia a la enfermedad se caracteriza por el temor a contraer o estar expuesto a una enfermedad pero sin creer que ya se padece,
mientras que en la hipocondría existiría preocupación por el miedo a estar sufriéndola en el momento actual. Además de esta cuestión, los
expertos han identificado otra serie de aspectos diferenciadores (véase Noyes, Carney y Langbehn, 2004).
Además , los expertos han identificado otra serie de aspectos diferenciadores (Noyes, Carney y Langbehn, 2004):
En la fobia a la enfermedad el miedo se concentra en un único síntoma o enfermedad (p. ej., cardiofobia); en la hipocondría, en síntomas
o enfermedades múltiples.
Los estímulos generadores de ansiedad en la fobia a la enfermedad suelen ser externos (p. ej., una persona enferma) y el paciente
reacciona ante ellos evitándolos, mientras que en la hipocondría los estímulos ansiógenos son generalmente internos (p. ej., manchas en
la piel) y el paciente los afronta mediante la comprobación corporal o la búsqueda de información tranquilizadora.
La amenaza percibida en la fobia a la enfermedad es inmediata (p. ej., infectarse con el VIH); en cambio en la hipocondría es más
demorada (p. ej., desarrollar con el tiempo un tumor).
En la fobia a la enfermedad el paciente reconoce que su miedo no es razonable, mientras que en la hipocondría el paciente con frecuencia
muestra escasa conciencia de enfermedad. En la fobia a la enfermedad predominan los síntomas de ansiedad, fóbicos y obsesivos
compulsivos, y en la hipocondría, los síntomas somáticos y depresivos.
Diversos autores han delineado las diferencias clínicas entre el trastorno de pánico y la hipocondría:
Salkovskis y Clark (1993) han señalado que en el trastorno de pánico, a diferencia de lo que se observa en la hipocondría, las sensaciones
corporales que suscitan preocupación son principalmente las asociadas a la activación fisiológica (p. ej., taquicardia), el temor se centra
en las enfermedades que tienen una aparición súbita e inesperada (p. ej., sufrir un infarto), se presentan conductas de escape, evitación y
búsqueda de seguridad inmediata (p. ej., ir a urgencias de un hospital) y predominan las actitudes disfuncionales en relación con la
peligrosidad de la ansiedad (“las reacciones de ansiedad pueden producir la muerte”).
Además , se ha informado de que los pacientes con hipocondría tienen un perfil más acentuado de actitudes y conductas de enfermedad
que aquellos con trastorno de pánico (Martínez, Belloch y Botella, 1996). Se ha observado que el trastorno por pánico muestra mayor
comorbilidad con agorafobia y la hipocondría con somatización, y que los clínicos distinguen entre los grupos considerando la tendencia
de los pacientes hipocondríacos a demandar atención médica innecesaria (Hiller, Leibbrand, Rief y Fichter, 2005).
El trastorno de síntomas somáticos (el prototipo de la nueva clasificación de este grupo de trastornos en el DSM-5) ha de diferenciarse de
otras condiciones clínicas. Para el diagnóstico diferencial cabe contemplar la presencia de otros trastornos psicológicos como el trastorno
de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, los trastornos depresivos, el trastorno de ansiedad por enfermedad, el trastorno de
conversión, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno dismórfico corporal y el trastorno delirante (APA, 2013).
Considérese también que cuando se cumplen criterios para el trastorno de síntomas somáticos y para otro trastorno mental, ambos
diagnósticos pueden establecerse. Además, la presencia de síntomas somáticos de una condición médica no excluye el diagnóstico de
trastorno de síntomas somáticos.
TRASTORNOS FACTICIOS
El trastorno facticio se caracteriza por la presencia de signos o síntomas físicos o psicológicos que son fingidos o
producidos de manera intencionada para asumir el papel de enfermo (no para obtener incentivos externos).
El DSM-5 engloba el trastorno facticio en el capítulo del trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados.
Cuando el patrón de falsificación/inducción de síntomas se da en la propia persona, se asigna el diagnóstico de trastorno
facticio aplicado a uno mismo.
Cuando una persona falsifica/induce síntomas en otra persona, el diagnóstico es de trastorno facticio aplicado a otro. En
este último caso el diagnóstico se asigna al autor, no a la víctima.
A la víctima se le puede aplicar un diagnóstico de maltrato (consultar el capítulo de Otros problemas que pueden ser
objeto de atención clínica).
Considérese que aunque en algunos casos el trastorno facticio puede implicar una conducta delictiva (p. ej., abuso y
maltrato de un niño), ambos aspectos, los psicológicos y los penales, pueden estar presentes.
Características clínicas
“La paciente acudió a los servicios médicos de urgencias por úlceras sangrantes en los muslos e informando de una supuesta “debilidad del sistema
inmune”. Las curas que se realizaron parecían no ser eficaces, ya que a medida que transcurrían los días el estado de las úlceras iba agravándose. Se
llevaron a cabo diversos análisis hematológicos, citologías y estudios de imagen que no revelaron resultados positivos. La paciente informó de una
historia médica muy amplia e inconsistente que incluyó 15 intervenciones quirúrgicas en seis años, múltiples hospitalizaciones y numerosas y variadas
quejas físicas. Durante las consultas médicas y pruebas exploratorias el comportamiento de la paciente era poco habitual. La sospecha sobre el origen
facticio de los síntomas se confirmó cuando una enfermera descubrió a la paciente manipulando sus úlceras con unas pinzas.
Los pacientes con trastornos facticios pueden simular (o provocar) casi cualquier enfermedad. Algunas de las presentaciones físicas más frecuentes
son las infecciones, las hemorragias, la dificultad en la cicatrización de heridas, el dolor, la fiebre de origen desconocido, la hipoglucemia, la anemia,
los vómitos, la diarrea y los síntomas neurológicos, destacando entre las manifestaciones psicológicas la amnesia, la depresión, la ideación suicida,
las alucinaciones, los delirios y los síntomas de los trastornos de estrés postraumático y disociativos (APA, 2002).
Los métodos empleados para provocar o simular la enfermedad pueden ser muy variados (Folks, Feldman y Ford, 2000): exagerar el malestar o las
limitaciones asociadas, mentir sobre los síntomas o hacer una presentación dramática de ellos, contaminar con sangre u orina las muestras clínicas
para provocar un resultado positivo, manipular el propio estado de salud para producir síntomas o resultados positivos o manipular la causa real del
daño físico.
Según Young y Eisendrath (2007), es usual que estos pacientes dispongan de un modelo sintomático que toman como referencia para la construcción
de la enfermedad (p. ej., un amigo que haya sufrido la patología que el paciente pretende emular), hayan sufrido recientemente el fallecimiento de
alguna persona cercana, tengan antecedentes de episodios facticios y hayan padecido alguna enfermedad durante la infancia acompañada de
atenciones o cuidados.
Criterios diagnósticos del Trastorno facticio según el DSM-5
Trastorno facticio aplicado a uno mismo
A) Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, asociada a un engaño
identificado.
B) El individuo se presenta a sí mismo frente a los demás como enfermo, incapacitado o lesionado.
C) El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una recompensa externa obvia.
D) El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno delirante u otro trastorno psicótico.
Especificar: Episodio único. Episodios recurrentes (dos o más acontecimientos de falsificación de enfermedad y/o inducción de
lesión).
Trastorno facticio aplicado a otro (antes: trastorno facticio del prójimo)
A) Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, en
otro, asociada a un engaño identificado.
B) El individuo presenta a otro individuo (víctima) frente a los demás como enfermo, incapacitado o
lesionado.
C) El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una recompensa externa obvia.
D) El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno delirante u
otro trastorno psicótico.
Nota: El diagnóstico se aplica al autor, no a la víctima.
Especificar: Episodio único. Episodios recurrentes (dos o más acontecimientos de falsificación de
enfermedad y/o inducción de lesión).
El DSM-IV-TR recoge algunas otras características destacadas de este cuadro clínico:
Es común la tendencia a relatar la historia clínica o la sintomatología con un estilo dramático, al tiempo que se responde de forma
imprecisa e inconsistente a las preguntas concretas sobre las mismas.
La pseudología fantástica (tendencia patológica a mentir) es una característica destacada, pudiendo el paciente inventarse no sólo los
síntomas sino también extensiones de su biografía, es común que estas personas estén familiarizadas con términos médicos y
procedimientos hospitalarios.
Suelen presentar un amplio historial de quejas físicas que han requerido múltiples consultas, exploraciones e intervenciones quirúrgicas.
Cuando se les confronta con el origen facticio de sus síntomas, suelen huir del hospital después de negar los hechos.
La forma clínica más grave y crónica del trastorno facticio se denomina síndrome de Münchausen que se caracteriza por el fingimiento de
una enfermedad inexistente, la conducta errante de hospital en hospital y la tendencia patológica a mentir. Las formas de presentación
más comunes son la de dolor abdominal agudo, hemorrágico y neurológico, aunque también pueden identificarse otras manifestaciones
corporales.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Los trastornos facticios :
1.-Diferenciarse de una enfermedad física o psicológica verdadera, de los trastornos somatomorfos y de la simulación.
En los trastornos somatomorfos los síntomas no son producidos deliberadamente,en los trastornos facticios el paciente finge o
provoca los síntomas para obtener una ganancia interna (a menudo inconsciente) que radica en convertirse “en paciente” y
obtener el cuidado de los médicos.
En la simulación la persona finge o provoca los síntomas para obtener algún tipo de ganancia externa (eludir responsabilidades
legales, obtener una compensación económica, etc.).
Según el DSM-5 el diagnóstico del trastorno facticio no excluye la presencia de una auténtica patología física o mental, y en tal
caso la simulación o producción de síntomas asociados al engaño (p. ej., una persona con diabetes que manipula sus niveles de
azúcar en sangre para provocarse síntomas) hace que los demás vean al sujeto (o a la otra persona a la que se le han inducido
síntomas) como más enfermo o discapacitado, y que reciba más intervenciones clínicas de las necesarias.
Diversos informes señalan que las conductas facticias a menudo conviven con otros trastornos psicológicos. Por ejemplo, se ha
identificado un solapamiento del 20 por 100 entre el trastorno facticio y el trastorno de somatización (O’Shea, 2003), y se ha
informado de la presencia del trastorno límite de la personalidad en el síndrome de Münchausen y en los trastornos facticios en
general (Kapfhammer, Dobmeier, Mayer y Rothenhäusler, 1998).

Trastornos Por Sintomas Somaticos 2-2022 2-1

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Trastornos de síntomas somáticos

Pueden afectar a cualquier parte del cuerpo?.

No fingen intencionalmente los síntomas.

No intentan engañar a los demás.

3) Somatización. Es la experiencia y la comunicación de síntomas desproporcionados a la patología encontrada, la atribución de estos

En base a esto podemos considerar en la somatización 3 componentes:

Conductual: búsqueda persistente de atención médica para obtener un diagnóstico y tratamiento.

Para Lipowski este concepto comprende tres elementos esenciales:

Trastorno facticio aplicado a uno mismo

C) El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una recompensa externa obvia.

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