INTERVENCIÓN EN LA COMUNIDAD

Mientras que en las intervenciones individuales o en grupo se ayuda a una o unas pocas
personas, en las intervenciones en la comunidad se trata de modificar el medio en el que viven
las

personas con la finalidad de ayudar a muchas personas a prevenir o resolver problemas o

adquirir nuevas capacidades. Hay dos formas básicas de modificar el medio físico y social:

introducir cambios en instituciones y programas existentes (hospitales, escuelas, centros de

salud mental, prisiones) o crear nuevos servicios y programas (pisos protegidos, grupos de
autoayuda para padres que maltratan a sus hijos, programas de prevención del infarto, redes
de apoyo social para personas mayores o solas).

Aunque las habilidades clínicas (p.ej., las de comunicación interpersonal y resolución de

problemas) son igualmente útiles para las intervenciones comunitarias, estas requieren
además una

competencia para entenderse con las organizaciones sociales.

Las intervenciones comunitarias tienen varios peligros de los que conviene ser consciente:

a) la intervención puede satisfacer no tanto los objetivos de los miembros de la comunidad,

sino los de la clase dirigente política y económica (clase alta y media-alta);

b) la intervención puede ir dirigida simplemente a cubrir un expediente sin que haya una
intención verdadera de cambiar las cosas (p.ej., ciertos programas de reinserción);

c) la intervención puede estar muy centrada en los efectos a corto plazo, olvidando los efectos
a largo plazo y las posibles repercusiones de la intervención en distintos sectores sociales.

Por último, el fracaso de una intervención comunitaria tiene mayores repercusiones que

las de una intervención con individuos, familias o grupos. Los posibles efectos perjudiciales

pueden afectar a más personas y además influir negativamente en la puesta en marcha o

continuación de otras intervenciones comunitarias que verán disminuir o desaparecer sus
recursos.

MODELOS DE INTERVENCIÓN

Existen diferentes modelos teóricos que varían en diversos aspectos importantes tales

como: forma de concebir la conducta normal y anormal y los trastornos psicológicos, variables

relevantes en el desarrollo y mantenimiento de dichas conductas y trastornos, relaciones

existentes

entre dichas variables, modos de recoger los datos pertinentes, objetivos a conseguir con la
intervención y modo de llevar a cabo esta.

Un modelo permite organizar la información adquirida, facilita la comunicación con otros

profesionales que siguen el mismo modelo y es una guía que orienta la toma de decisiones del
clínico y la investigación. Sin embargo, un modelo también puede constituir una fuente de
problemas. Por ejemplo, cuando se generaliza en exceso intentando explicarlo todo con un
modelo

que ha sido validado sólo con ciertos comportamientos o cuando el modelo lleva a buscar sólo

ciertos aspectos en detrimento de otros que pueden ser tanto o más importantes. Además, el
lenguaje propio de cada modelo dificulta la comunicación con los seguidores de otros
modelos, con

lo cual es difícil entenderse; de modo que se pueden estar diciendo las mismas cosas con
distintas

palabras o expresando diferentes significados con los mismos términos.

En resumen, tener un modelo como referencia puede ser útil, pero esto debe
complementarse

con la comprensión de los otros puntos de vista y el aprecio de sus aportaciones. En general,
parecen poco útiles los modelos inflexibles, incapaces de incorporar nuevos elementos en
principio

útiles, y los modelos formulados de tal manera que no permiten su investigación empírica

IPCS - 11

controlada o que, caso de permitirla, no es llevada a cabo o que, si lo es, sus resultados no son

tenidos en cuenta para modificar el modelo.

Existen distintos tipos de orientaciones terapéuticas. A continuación se presentará el modelo

médico u orgánico y el comunitario y después los modelos dinámicos, fenomenológicos,
sistémicos y conductuales (incluyendo los cognitivo-conductuales). Luego, se abordará la
cuestión de

los factores comunes entre los modelos y la posible integración de estos modelos. Posibles
referencias de consulta son Bernstein y Nietzel (1980/1988), Bongar y Beutler (1995),
Carrobles

(1985), Corey (1996a, 1996b), Feixas y Miró (1993), Garrido y García (1994), Gurman y Messer

(1995), Kendall y Norton-Ford (1982/1988), Linn y Garske (1985/1988), Martorell (1996), Pérez

(1996) y Rosa, Olivares y Méndez (2004). Finalmente, se abordará la cuestión de los modelos

integradores.

MODELO MÉDICO U ORGÁNICO

La conducta anormal se considera el resultado de alteraciones biológicas heredadas o

adquiridas, estructurales o funcionales, que afectan al sistema nervioso; se considera que la

etiología básica es de tipo orgánico. El tratamiento a seguir sería de tipo médico (fármacos,
psicocirugía, terapia electroconvulsiva).

En medicina se distinguen tres tipos de trastornos o enfermedades:

- Infeccioso. Causado por bacterias o virus. Ejemplos serían la gripe, la hepatitis, ciertas

úlceras, el SIDA. En el campo psicológico, algunas conductas patológicas asociadas con

la parálisis general progresiva causada por la espiroqueta sifilítica.

- Traumático. Causado por golpes o sustancias tóxicas. Ejemplos serían las fracturas y los

envenenamientos. En el campo psicológico, las conductas patológicas producidas por lesiones

durante el parto, traumas craneales o ingestión de productos tóxicos (incluidos el

alcohol y las drogas). Podrían considerarse aquí ciertos retrasos mentales, las psicosis

tóxicas y los trastornos de ansiedad y depresión inducidos por el consumo de ciertas drogas.

- Sistémico. Causado por la alteración de un órgano o sistema de órganos. Ejemplos serían

la apendicitis, el cáncer, las gastritis, la diabetes. En el campo psicológico, la esquizofrenia y la

depresión, entre otros trastornos, se han explicado por la disfunción de procesos

neuroquímicos cerebrales tales como la carencia de ciertos neurotransmisores. (Conviene

tener en cuenta que la alteración de un sistema fisiológico puede ser debida a causas
genéticas, biológicas y/o ambientales.)

El valor del modelo médico depende del trastorno que se considere. Una explicación
puramente médica es insuficiente en la inmensa mayoría de los casos. Los factores
psicológicos y

ambientales juegan un papel importante en la mayoría de los trastornos, incluidos los

fisiológicos.

Además, conviene tener en cuenta que una cosa es un mecanismo fisiológico alterado, el cual

puede deberse también a causas psicológicas o ambientales, y otra, una causa orgánica.

MODELO COMUNITARIO

Sus principios básicos son:

IPCS - 12

- La conducta humana depende de la interacción de la persona con su medio, incluyendo en

este último factores ambientales, interpersonales y sociales. Así, la drogodependencia no
depende sólo de factores biológicos o psicológicos, sino también de variables sociales.

- Para facilitar el ajuste entre la persona y su medio se requiere crear nuevos recursos o

alternativas sociales (en la familia, escuela, otras instituciones, entorno urbano) así como
desarrollar las propias competencias personales. Así pues, se enfatiza más el desarrollo de
nuevos recursos y competencias que la simple eliminación de problemas.

- Se enfatiza la prevención secundaria y primaria, especialmente esta última. La prevención

secundaria consiste en la detección temprana de problemas, cuando aún están en

fase incipiente, con el fin de intervenir rápidamente para resolverlos y prevenir su

agravamiento o el surgimiento de consecuencias indeseables. La prevención primaria va
dirigida a evitar el surgimiento de futuros problemas; se basa para ello en cambios del medio
social (organización escolar, entorno urbano, etc.) y en la creación de recursos interpersonales
(formación de padres, parejas, educadores, policías, personal sanitario); en este

último caso se busca actuar sobre personas que influyen sobre otras personas y permiten

que los cambios se extiendan.

Ejemplos de prevención primaria: trabajar con hijos de esquizofrénicos y sus familias

para reducir el porcentaje de trastornos psicóticos futuros; programas de educación sexual

para prevenir embarazos en adolescentes; promoción del preservativo para evitar el

SIDA. Ejemplos de prevención secundaria: programas con adolescentes que han cometido un
hecho delictivo para que no se conviertan en delincuentes; programas para reducir

el consumo de drogas cuando este está en sus primeras fases.

- El psicólogo tiene una función psicoeducativa en la que forma a otras personas (padres,
educadores, enfermeras, conductores de grupos de autoayuda) para que se conviertan en
agentes de cambio en la comunidad (paraprofesionales). Se da así una extensión de

los roles profesionales y se amplía el número de personas que pueden obtener ayuda.

- Puede haber un empleo del activismo social: utilización del poder económico, político,

civil (desobediencia civil, p.ej.) y de los medios de comunicación para lograr la reforma

social. Aunque no todos los psicólogos comunitarios practican el activismo social, se supone
que un cierto empleo de este aumenta la eficacia de la psicología comunitaria.

- Hay un énfasis sobre la intervención en situaciones de crisis (enfermedades graves,

separaciones, muerte de un ser querido, desastre natural, ruina económica, intento de

suicidio). Con la intervención en crisis se ayuda a las personas a manejar estos problemas

abrumadores para los que carecen de recursos. Las metas son: a) el alivio rápido de los

síntomas primarios, b) el restablecimiento rápido de la estabilidad emocional previa a la

crisis y c) la comprensión por parte de la persona de su perturbación y de los determinantes de

esta, así como la preparación para manejar crisis futuras. Este tercer objetivo puede

no lograrse dada la brevedad de la intervención (< 6 semanas). El terapeuta es directivo y

activo, se centra en el problema primario y en el momento presente y ofrece consejos,

orientación e información para superar la crisis. Dos ejemplos pueden verse en Kendall y

Norton-Ford (1982/1988, págs. 537-538).

Entre las críticas que se han hecho al modelo comunitario se encuentran las siguientes: a) No

haber sabido acompañar la conceptualización teórica con métodos específicos de intervención

que consigan cambios sociales concretos y duraderos. b) Objetivos poco realistas al pretender

sustituir a la persona por la comunidad como sujeto de tratamiento. c) Poco éxito en las tareas
de
IPCS - 13

prevención, especialmente la primaria. d) Riesgo de descuidar el ofrecimiento de tratamiento

intensivo a los pacientes con trastornos graves. e) A nivel ético se ha planteado que quienes

deciden las metas de las intervenciones comunitarias pueden ser los psicólogos u otras
personas

influyentes, pero no los miembros de la comunidad o los que reciben la intervención.

MODELOS PSICODINÁMICOS

Estos modelos comparten varios supuestos básicos:

- Determinismo. El comportamiento humano está determinado y depende fundamentalmente

de factores intrapsíquicos tales como impulsos, deseos, motivos y conflictos internos. En el
psicoanálisis clásico, pero no en otras escuelas psicoanalíticas, se enfatizan

los determinantes biológicos (impulsos sexuales y agresivos).

- Énfasis en el papel del conflicto. Se considera que este es básico en el desarrollo de los

síntomas neuróticos. Normalmente se considera que los impulsos internos buscan

manifestarse y lograr gratificación en contra de las prohibiciones y límites socioculturales. Los
síntomas neuróticos son vistos como compromisos para intentar resolver este

conflicto. Desde la perspectiva psicoanalítica clásica se considera que el conflicto no resuelto

entre el ello (necesidades instintivas) y un superyó (valores y normas sociales

transmitidas por los padres) sobrepunitivo e inhibidor es la causa fundamental de los

trastornos psicológicos. Este conflicto es exacerbado por los defectos del yo –la tercera
estructura psicológica– que impiden la elaboración de defensas apropiadas que permitirían

una reducción de la tensión.

# El ello es la estructura más antigua, contiene todos los instintos básicos (sexuales y

agresivos) sin socializar, es la fuente de la energía psíquica, es básicamente inconsciente y se

rige por el principio del placer. El superyó surge a través de la internalización de las normas y
valores sociales tal como son presentados por los padres y

otras figuras de referencia, es parcialmente inconsciente y se encarga de vigilar y

castigar las actividades del ello. El yo está situado entre las otras dos estructuras y se

encarga de regular la interacción entre estas, de modo que puedan satisfacerse las
necesidades básicas sin vulnerar las normas existentes. El yo es básicamente consciente, se
rige por el principio de realidad y entre sus funciones se cuentan también la

percepción, el aprendizaje y la autorregulación.

# Según Freud, el conflicto surge de la disputa entre la necesidad de satisfacer los

impulsos básicos (sexuales, agresivos) y las defensas elaboradas para inhibir la expresión
consciente de estos impulsos. Los síntomas son un intento de solución, una
forma fallida de resolver estos conflictos estableciendo un compromiso entre ambos tipos de
fuerzas. Los síntomas constituyen una expresión simbólica del conflicto

y suponen una satisfacción parcial de los instintos; sin embargo, el superyó actúa contra esta
gratificación, lo que aumenta el malestar y el sufrimiento. Como ejemplo, la

evitación agorafóbica de una mujer puede concebirse como el compromiso entre el

deseo de seducir a los hombres y la defensa en contra de este deseo.

- Importancia de la historia de desarrollo. Se enfatiza que el comportamiento humano

está determinado significativamente por la historia de desarrollo de la persona. Muchos

conflictos básicos surgen en la infancia y niñez. La satisfacción o frustración en estos

periodos de impulsos y necesidades básicas del niño en las relaciones de este con sus padres u
otras figuras importantes (p.ej., hermanos, maestros) y la eficacia en resolver los

IPCS - 14

conflictos surgidos determinan el funcionamiento de la persona en etapas posteriores de

la vida. De aquí la importancia concedida a las experiencias históricas en comparación al

aquí y ahora. Sin embargo, ciertas escuelas enfatizan también el papel de las experiencias
presentes.

- Determinismo múltiple. La ocurrencia de una acción o pensamiento depende de la influencia

de múltiples factores diferentes que operan simultáneamente, aunque pueden variar en el
grado en que contribuyen a explicar el fenómeno analizado. Por ejemplo, el orden obsesivo y
la tacañería son el producto de varios factores: entrenamiento muy estricto en el control de
esfínteres, preocupación parental por la suciedad y placer del niño

al retener las heces.

- Énfasis en los procesos inconscientes. Muchos de los determinantes del comportamiento son
inconscientes. El material inconsciente es diferente del consciente y además se organiza y
procesa de modo diferente (no se sigue una lógica, se mezcla pasado y presente). Freud
distinguió tres niveles de conciencia: inconsciente, preconsciente y consciente.

El inconsciente incluye todo aquel material no accesible a la persona en estado normal

de vigilia. Los procesos gobernados por los principios del inconsciente (falta de lógica,

mezcla de pasado y presente) se denominan primarios para distinguirlos de los secundarios

que son ordenados y conscientes. El preconsciente incluye aquellos materiales inconscientes
que traspasan a veces la barrera del inconsciente de modo temporal. Por

ejemplo, cuando se tiene la sensación de recordar algo molesto o preocupante. El consciente

es la parte racional de la persona, se identifica con el propio yo y es el responsable

de la relación con el mundo exterior.

- La conducta tiene significado. Ninguna acción o pensamiento es puramente casual, sino

el resultado significativo de variables y procesos específicos (deseos, fantasías, impulsos,
mecanismos de defensa). Por lo tanto, se considera que la conducta comunica algo

acerca de sus determinantes y se cree además frecuentemente que dicha comunicación es

metafórica o simbólica. De aquí la importancia dada a los sueños, lapsus linguae, chistes,

conductas no verbales y el significado simbólico de los síntomas neuróticos.

- Importancia de los mecanismos de defensa. Los conflictos psicológicos producen ansiedad

que la persona intenta reducir empleando mecanismos de defensa. Estos son procesos
psicológicos automáticos, generalmente inconscientes, que protegen a la persona de

la ansiedad y del conocimiento de agentes estresantes internos o externos. Algunos de

ellos son:

# Desplazamiento. Un sentimiento o respuesta a un objeto es transferido a otro objeto

menos amenazante. Por ejemplo, mostrarse agresivo con los hijos en vez de con los

jefes del trabajo.

# Formación reactiva. Expresión de pensamientos, sentimientos o conductas que son

los opuestos a los que realmente tiene la persona, los cuales son inaceptables y suelen
reprimirse. Por ejemplo, hijo que odia a su padre, pero muestra una preocupación

exagerada por él y un afecto desbordante.

# Negación. No querer reconocer algún aspecto doloroso de la realidad externa o de la

experiencia subjetiva que sería aparente para los demás. Por ejemplo, una persona

que no quiere reconocer que su pareja sigue con ella por interés, no por amor. Se

habla de negación psicótica cuando hay un gran deterioro en la prueba de la realidad.

IPCS - 15

# Proyección. Atribución falsa a otra persona de los propios sentimientos, impulsos o

pensamientos inaceptables. Sería el caso de tenerle antipatía a alguien, pero pensar

que es este quién quiere hacernos daño.

# Racionalización. Ocultamiento de las verdaderas motivaciones de los propios pensamientos,

acciones o sentimientos a través de la elaboración de explicaciones tranquilizadoras, pero
incorrectas. Por ejemplo, criticar severamente el comportamiento

de una persona a la que se detesta y decir que es por su bien.

# Represión. Bloqueo inconsciente de los deseos, pensamientos o experiencias amenazadores

para impedir que lleguen a la conciencia. El componente afectivo puede

permanecer consciente, separado de las ideas asociadas. No hay que confundir la represión
con la supresión, un intento consciente de no pensar en problemas, deseos,

sentimientos o experiencias perturbadores (p.ej., empleando distracción).

 Junto a los anteriores aspectos conceptuales básicos, existen también los elementos
fundamentales de la TEORÍA CLÍNICA PSICOANALÍTICA:

- Es necesario descubrir y comprender los eventos inconscientes y traumáticos del

desarrollo –con la ayuda de los métodos de asociación libre, entrevista, clarificación y

confrontación–, de modo que puedan ser elaborados por los procesos racionales y

conscientes del yo, y este pueda llegar a disminuir y manejar adecuadamente las

fuerzas instintivas. Se facilita así la maduración psicológica. Hacer consciente lo inconsciente es

un proceso gradual que ocurre a lo largo de muchas sesiones, algunas más

cargadas emocionalmente que otras.

- La interpretación del material que surge durante la consulta y el análisis e interpretación de

la transferencia y su resolución son el camino principal para que el paciente llegue a la
comprensión (insight) del origen y naturaleza de sus problemas.

Una interpretación es una comunicación al cliente que tiene por finalidad hacer consciente el
significado inconsciente del comportamiento del paciente, manifestado normalmente a través
de la asociación libre, los sueños, las resistencias y la transferencia. La

transferencia se refiere a que el paciente reproduce en su relación con el terapeuta aspectos

cruciales de su experiencia con figuras importantes de su propia historia, de modo

que reaparecen en la consulta los conflictos y experiencias significativas del desarrollo.

- La relación de transferencia permite pues el desarrollo de la comprensión, la cual no es

meramente cognitiva, sino que implica además expresión y descarga emocional. Sin este

componente emocional, la comprensión verdadera no se da, se limita a un puro ejercicio

intelectual. Por otra parte, dada la reacción no punitiva del terapeuta ante las reacciones
transferenciales del paciente, la transferencia también provee un ambiente educativo que
favorece la maduración psicológica.

- Muchos suponen que la comprensión verdadera de los propios conflictos intrapsíquicos

es suficiente para la desaparición de los síntomas y el cambio en la conducta manifiesta.

Sin embargo, otros piensan que aunque la comprensión es necesaria, puede no ser

suficiente, sino que se requiere también actuar directamente para cambiar el comportamiento
externo. Esto es lo que afirmaba Freud cuando decía que para el tratamiento de una fobia era
necesario el inshigt, pero también alentar al paciente a abandonar sus

conductas de evitación.

- Los pacientes se resisten al método terapéutico, es decir, emplean una variedad de

medios directos e indirectos para protegerse de la ansiedad y el conflicto asociados con la

IPCS - 16

terapia analítica. Por tanto, es importante identificar, analizar e interpretar estas resistencias
para que la relación transferencial ocurra y pueda ser analizada y resuelta.
Modificaciones de la teoría y técnica psicoanalítica

Se caracterizan por:

- Énfasis en el papel del yo. Este funciona en muchos aspectos con independencia de los

instintos y del conflicto intrapsíquico; además es responsable de actividades fundamentales:

memoria, percepción, control de impulsos, relaciones interpersonales, formación de

la identidad.

- Énfasis en las experiencias psicosociales (y no sólo psicosexuales) del desarrollo de los

dos primeros años en la determinación de la personalidad).

- Aplicación de la terapia a poblaciones clínicas diferentes de los adultos neuróticos

vistos por Freud: niños, psicóticos, trastornos de personalidad. Además, extensión a

situaciones no clínicas: educación, empresas, instituciones.

- Énfasis en los factores interpersonales. Se considera el desarrollo psicológico como el

resultado de la interacción entre variables personales y experiencias interpersonales.

- Énfasis en la naturaleza de la organización de la personalidad en lugar de en los

conflictos dinámicos específicos. Como consecuencia del énfasis en el yo y de los intentos de

tratar los trastornos de personalidad, las formulaciones de la psicopatología se centran en los
defectos de la estructura psíquica más que en los conflictos internos.

Siguiendo a Baker (1985/1988), pueden distinguirse, aparte del psicoanálisis clásico, tres

desarrollos dentro de los modelos dinámicos, aunque las fronteras entre ellos no son claras y
el

eclecticismo es frecuente. Estos modelos son:

a) La tradición neofreudiana, representada por autores como Adler, Jung, Fenichel, Ferenczi,
Reich, Rank, Horney, Sullivan y Fromm.

b) La tradición analítica del yo, que incluye la teoría de las relaciones objetales, y está
representada por autores como Melanie Klein, Fairbain, Winnicott, Ana Freud, Erikson,

Hartmann, Rappaport y Guntrip.

c) La psicoterapia psicodinámica, representada por autores como Malan, Sifneos, Fiorini,

Mann y Davanloo.

Capítulo aparte lo constituyen las escisiones tempranas de Jung, Adler y Rank, así como la

más tardía de Lacan. Todos ellos han fundado escuelas y sendos sistemas terapéuticos. Por
limitaciones de espacio se va a tratar únicamente la psicoterapia psicodinámica, la cual es
ampliamente

utilizada en la actualidad.

La psicoterapia psicodinámica
Sus características son las siguientes:

- Imperativos prácticos (incremento de la demanda asistencial) han llevado a buscar un

tratamiento menos regresivo e intenso, adecuado para aquellos que no necesitan una

IPCS - 17

reestructuración profunda de su personalidad o que no deseen o no sean capaces de tolerar el

tiempo y las exigencias emocionales del psicoanálisis prolongado.

- El tratamiento tiene una menor duración (generalmente 16-30 sesiones) y la frecuencia

de las sesiones también se reduce a 1-2 por semana, en vez de 4-5.

- El terapeuta es más activo y directivo y fomenta el desarrollo de una buena relación

terapéutica. Además, no se utiliza el diván y las sesiones se realizan cara a cara.

- Hay un menor énfasis en el descubrimiento e interpretación de material histórico y una

mayor concentración en los aspectos actuales y en la resolución de problemas específicos

derivados de los conflictos básicos no resueltos, aunque relativamente autónomos

de estos.

- Se enfatiza la solución de focos problemáticos o más descompensados de la personalidad en

lugar de la reestructuración global de la personalidad. Se tienen en cuenta

los aspectos de esta que se relacionan con los problemas actuales.

- Se busca apoyar las defensas útiles del cliente, favorecer la adaptación de la persona

y mejorar las relaciones interpersonales.

- Se amplía la gama de intervenciones empleadas. Además de la interpretación, se utilizan

intervenciones educativas y de apoyo (aconsejamiento, instrucciones, información,

sostén emocional, afirmación o desarrollo de habilidades). Puede emplearse terapia de

grupo, familiar o de pareja y también medicación ocasional.

- El propio formato de la terapia hace que la transferencia sea menos intensa y regresiva. El
énfasis se pone en la relación presente entre paciente y terapeuta, sin que sea necesario
remontarse al pasado.

Valoración de los modelos psicodinámicos

Positivo

- El psicoanálisis ofrece una teoría muy elaborada sobre el comportamiento humano

que integra el desarrollo de la personalidad con los trastornos psicológicos y llama la

atención sobre las fuerzas internas de la persona y, en particular, sobre los aspectos

irracionales e inconscientes del comportamiento humano.

- El psicoanálisis ha sido el primer sistema integrado de la intervención psicológica

moderna.

- El psicoanálisis ha dado lugar a abundantes hipótesis acerca de los trastornos psicológicos.

- El psicoanálisis ha señalado las implicaciones de la transferencia y de la contratransferencia

(sentimientos y fantasías que los terapeutas experimentan en respuesta a sus pacientes).

- El psicoanálisis ha destacado el papel de los mecanismos de defensa.

IPCS - 18

- Ciertos recursos técnicos como la asociación libre, las técnicas proyectivas y el análisis de los
sueños han sido adoptados por otros enfoques, aunque no todos ven esto

como algo positivo.

Negativo

- La mayoría de los conceptos psicodinámicos están formulados de un modo tan abstracto e

impreciso que impide su estudio científico (una excepción son los mecanismos

de defensa). Además, el modelo está formulado de tal manera que cualquier resultado
obtenido puede ser interpretado como favorable a la teoría. Por ejemplo, en una

persona en la que se suponen impulsos inconscientes hostiles, la existencia de estos es

confirmada tanto por una conducta agresiva como por una conducta apacible. En este último
caso se invoca el concepto de formación reactiva, sin especificar las circunstancias

bajo las que esta puede darse o no.

- El enfoque psicodinámico es insuficiente para explicar la complejidad de la conducta

normal y anormal.

- La fiabilidad y validez de los instrumentos de evaluación utilizados (pruebas proyectivas,

observación no estructurada) son dudosas.

- Existen pocos estudios controlados sobre la eficacia de las terapias psicodinámicas,

aunque actualmente el enfoque de psicoterapia psicodinámica está siendo sometido a

investigación. Los estudios son aún escasos, pero los resultados son positivos. Este tipo

de psicoterapia es más eficaz que el no tratamiento, aunque no más que otras terapias
alternativas.

- Pueden crearse nuevos problemas en los pacientes o en las personas normales al

interpretar determinados comportamientos como indicadores de motivaciones patológicas

inconscientes.

- El psicoanálisis clásico ofrece una visión bastante pesimista del hombre, destaca
excesivamente el papel de los impulsos (sexuales y agresivos) y relega los factores
interpersonales y culturales. Enfatiza excesivamente los factores históricos y no presta la
suficiente

atención a los problemas actuales del cliente. Como terapia, sólo es aplicable a personas
con buen nivel cultural, es demasiado largo y no es más eficaz que tratamientos mucho

más breves.

MODELOS FENOMENOLÓGICOS

Pueden encuadrarse aquí la terapia centrada en el cliente, la terapia gestáltica, el análisis

transaccional, el psicodrama, la bioenergética y la terapia existencial. Autores representativos

son Rogers, Perls, Berne, Moreno, Lowen, May y Frankl. Las características básicas de los
modelos fenomenológicos –también llamados humanistas o, lo que es cada vez más frecuente,
experienciales– son las siguientes:

- Autonomía personal y responsabilidad social. Por un lado, el ser humano es capaz de

dirigir su propio desarrollo y de tomar decisiones, y es responsable de sus actos. Por otro,

esta autonomía personal es la que permite ser responsable ante la sociedad. No se enfatizan
las habilidades del cliente o las estrategias para afrontar el ambiente, ya que se consi-

IPCS - 19

dera que cuanto más se acerque el cliente a su potencial de desarrollo, más capaz será de

encontrar soluciones a los problemas externos de su vida sin ayuda de nadie. De hecho,

se tiende a considerar contraproducente ofrecer ayuda directa a un cliente para resolver sus
problemas, puesto que de este modo el cliente puede hacerse más dependiente

del terapeuta y perder la oportunidad de que sus ideas y sentimientos sean su guía.

- Autorrealización. Cada persona posee de forma innata un potencial de crecimiento o

autorrealización, una tendencia a desarrollarse y a progresar hacia la madurez. Las personas

son vistas como básicamente buenas y orientadas hacia metas positivas (amor,

felicidad, armonía, creatividad). El desarrollo de la tendencia hacia la autorrealización

depende en gran parte de la satisfacción de las necesidades básicas del organismo. Por

ejemplo, Maslow ha señalado que para buscar la autorrealización es necesario satisfacer

primero cuatro tipos de necesidades básicas: fisiológicas (hambre, sed, sexo),

psicológicas (seguridad), de relación social (pertenencia, aceptación) y autoestima (respeto a

uno mismo).

- Orientación hacia metas y búsqueda de sentido. Las acciones humanas son intencionales,
van dirigidas a metas. Ahora bien, la persona se mueve no sólo por motivaciones

materiales, sino también por valores –tales como la libertad, justicia y dignidad– que

suponen un intento de trascender la propia existencia.

- Concepción global de la persona. Esta se considera como un conjunto integrado en el

que sentimiento, pensamiento y acción forman un todo. Se considera, por tanto, que
en el tratamiento las personas han de ser atendidas en su conjunto. Centrarse en problemas
específicos se considera de poca utilidad, ya que esto puede generar nuevos

problemas (dependencia) e interferir en el propio crecimiento personal de los clientes.

- Punto de vista fenomenológico. Se considera que el comportamiento de una persona

está determinado principalmente por la percepción que tiene de sí misma y del mundo.

Las personas crean la “realidad” a partir de sus percepciones idiosincrásicas. Se piensa

que sólo se puede comprender a una persona si se es capaz de percibir las cosas como ella

las percibe. Se espera que al ir revelando sus percepciones al terapeuta, el cliente se hará

más consciente de esas percepciones y de cómo guían su comportamiento.

- Énfasis en el aquí y ahora. Se concede poca o menos importancia a la historia del cliente. Se
acentúan la experiencia inmediata (momento a momento de la sesión terapéutica) y las
emociones. El foco de la terapia rara vez se aleja de lo que está sucediendo durante la sesión.

- El terapeuta no adopta el papel de experto que sabe y decide qué es lo mejor para el

cliente.

- Finalmente, se da más importancia a las actitudes del terapeuta que a las técnicas concretas.
La relación entre cliente y terapeuta se considera el medio único o fundamental a

través del cual se consigue la autorrealización. Por tanto, la discusión del pasado o la
planificación del manejo de situaciones problemáticas futuras son menos útiles que la vivencia
en el presente de una relación con otra persona que acepta incondicionalmente al

cliente.

Existe una diversidad de submodelos fenomenológicos. Por limitaciones de espacio y tiempo,

trataremos sólo dos enfoques clásicos, la terapia centrada en el cliente de Rogers y la terapia
Gestalt de Perls. Un enfoque más actual, la terapia experiencial (Greenberg), que supone una
cierta

IPCS - 20

síntesis actualizada de los dos anteriores, será abordada en el tema 11 del programa. La
terapia

experiencial conserva la inspiración rogeriana centrada en la persona, pero adopta una actitud
más

directiva y una orientación cognitivo-constructivista.

La psicoterapia centrada en el cliente

Las características de la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers son las siguientes:

- Confianza en la capacidad de la persona para dirigir su propia vida (saber lo que le

perturba, tomar decisiones, etc.). Existe una tendencia innata a la autorrealización, una

tendencia a madurar, a expresar y activar todas las capacidades del organismo.

 - El crecimiento de una persona depende de esta tendencia innata a la autorrealización y de
un sistema de evaluación de las experiencias como positivas o negativas según sean
congruentes o no con la tendencia anterior. (Autorrealización no significa

egoísmo, ya que aquella da valor a los otros.) En este proceso de crecimiento, que tiene

lugar en interacción con el medio, se desarrolla el concepto de sí mismo como diferenciado del
mundo exterior.

- El sistema de evaluación de las experiencias depende por una parte de sentimientos

directos u organísmicos (algo es valorado directamente como positivo o negativo según

el grado en que es congruente con la tendencia a la autorrealización). Pero por otra parte,

depende también de los juicios de los otros. Cuanto mayor sea la autoconfianza de la

persona y más se acepte a sí misma, menos se dejará influir por las valoraciones de los

otros. Sin embargo, las prácticas educativas llevan a la persona a depender excesivamente

de los juicios de los demás con el fin de agradarles o no contrariarles.

- La dependencia de las normas y valores sociales (condiciones de valor), que finalmente

son internalizados, dificulta la consideración positiva de sí mismo y entorpece el crecimiento

personal al obligar a pensar y actuar de modo incongruente con uno mismo.

Se crean así actitudes de miedo, ansiedad y duda sobre sí mismo y se niegan, distorsionan

o bloquean sentimientos y deseos propios. Por ejemplo, un hombre emotivo, pero educado
según un patrón clásico de los hombres como fuertes e impasibles, puede negar que

llorar le hace sentirse bien; además, su afirmación de que llorar es de débiles representa

una distorsión de sus propios sentimientos.

- Los problemas psicológicos surgen de la discrepancia acentuada entre lo que el organismo

experiencia y lo que es necesario para mantener la consideración positiva hacia sí

mismo o, en otros términos, de la incongruencia entre el sí mismo como es moldeado

por los otros y el sí mismo real.

- La psicoterapia centrada en el cliente se caracteriza por: a) facilitar la autorrealización del

cliente, b) enfatizar lo afectivo más que lo intelectual, c) acentuar la importancia

del presente, y d) considerar la relación terapéutica como una experiencia de crecimiento. Esto
último implica que el terapeuta debe mostrar aceptación positiva incondicional (aceptar al
cliente como es, sin juicios; esto implica no ser directivo, no dar consejos ni pautas), empatía
(comprender al cliente desde el punto de vista de este) y congruencia o autenticidad
(comunicar los propios sentimientos y experiencias internas) en

su relación con el cliente. Rogers considera que estas tres actitudes del terapeuta son

condiciones necesarias y suficientes para facilitar la autorrealización del paciente.

IPCS - 21
Sin embargo, conviene tener en cuenta que las investigaciones han demostrado que

las actitudes mencionadas no son suficientes para conseguir cambios terapéuticos y

que el propio Rogers reforzaba no verbalmente o hacía comentarios de apreciación positiva

después de que los clientes expresasen esperanzas positivas o autoimagen positiva o

concordasen con el terapeuta; es decir mostraba menos aceptación positiva incondicional y

más directividad de la que creía.

- Otras características de la psicoterapia centrada en el cliente son: a) se aceptan los informes

del cliente como válidos y confiables, independientemente de lo que le parezca

al terapeuta; b) no se interrumpe al cliente, salvo para verificar o ampliar alguna idea; y

c) no se emplean las interpretaciones, ya que se consideran demasiado directivas e implican

que el terapeuta sabe más sobre el propio cliente que este mismo.

- Se considera que en la situación terapéutica en la que el cliente es comprendido y aceptado

en vez de criticado, este es libre para verse a sí mismo sin defensas y para reconocer y admitir
gradualmente su sí mismo real, con sus aspectos tanto negativos como

positivos. Esta experiencia en la conciencia de sentimientos reprimidos hasta el momento

da lugar a una sensación de cambio psicológico, a un nuevo estado de comprensión (insight) y

a cambios fisiológicos concomitantes. Además, se desarrolla un sistema de

evaluación que no tiene por qué mantener las normas imbuidas por las figuras de autoridad,
que es capaz de adaptarse a diferentes circunstancias, que diferencia entre el juicio

personal y el juicio de otros y que es capaz de tomar decisiones diferentes a las de los
expertos.

La terapia gestáltica

Representada por autores como Fritz Perls, Laura Perls, Goodman, Simkin, Weisz y Hefferline,
sus características son las siguientes:

- Cada persona tiene una tendencia natural a completar su existencia (a autorrealizarse), a

satisfacer sus necesidades y deseos legítimos.

- Cada persona es responsable de su conducta.

- Se enfatiza el aquí y ahora. Se busca que el cliente no se refugie en el pasado.

- Se persigue que el cliente tome conciencia de sus necesidades, emociones y demandas del
medio (tanto positivas como negativas), más allá de las intelectualizaciones e

interpretaciones. En la toma de conciencia el sí mismo se experimenta como una totalidad (no

está dividido entre una parte que observa y otra que es observada) y el cliente se

concentra espontáneamente en lo que le interesa y descubre cosas nuevas. Esto lleva a

una liberación de la tensión y a un aumento de energía que se puede aplicar a experimentar

nuevas conductas, primero en un medio seguro y luego en situaciones de la vida cotidiana.

- La conciencia de la persona puede resultar distorsionada o incompleta al tratar de evitar

el conflicto entre las propias necesidades y las exigencias del medio. Se ve al paciente

como una serie de polaridades (mandón-sumiso, sociable-retraído), de modo que tiende

a centrarse sobre un polo y a evitar el otro. Para el polo que produce temor por sí mismo

o por sus posibles repercusiones se construyen defensas y bloqueos.

IPCS - 22

Perls se centra también en los mecanismos de defensa que se manifiestan en las

relaciones interpersonales. Así, las personas a las que resulta incómodo experimentar y

expresar directamente ciertas necesidades (p.ej., amor) pueden desarrollar estrategias o

juegos manipuladores para satisfacer dichas necesidades de forma indirecta. De este

modo, las personas cuyas interacciones con los demás se basan en enfermedades
interminables, miedos, agresiones o inadecuaciones fuerzan a los otros a ser solícitos o
cariñosos. Pero como estos se dan cuenta de que están siendo manipulados, pueden terminar

mostrando rechazo hacia esas personas, con lo que estas se verán obligadas, por ejemplo,

a buscar otra persona con quien jugar. Para empeorar las cosas, la conciencia incompleta o
suprimida suele ir acompañada de la impresión de que no se es responsable de

los propios problemas. Así, se tiende a culpar a otros ("si no fuera por mis hijos, no tendría
problemas"), a circunstancias ambientales ("no hay hombres interesantes en este país") o a
fuerzas internas sobre las que no se puede influir ("no puedo controlar mi enfado").

- La meta fundamental de la terapia gestalt es restablecer el proceso de crecimiento del

cliente. Para ello, se ayuda a este a tomar conciencia de los sentimientos, deseos e impulsos
propios que han sido negados, y a reconocer los sentimientos, ideas y valores

que considera propios, pero que ha adoptado de otras personas. La consecución progresiva de
esta conciencia facilita que el cliente asimile o haga suyos los aspectos o polaridades de sí
mismo que había rechazado y que deje a un lado las características

que realmente no le pertenecen.

# La asimilación de las polaridades propias rechazadas y la integración con sus

opuestas, –lo cual implica un reconocimiento de todas las partes del yo y la unidad

de los comportamientos verbales y no verbales– permitirán al cliente responsabilizarse de sí

mismo como realmente es en vez de defender una autoimagen parcialmente

falsa e internamente en conflicto.

# Por ejemplo, una persona que se siente superior a los demás, pero que ha reprimido este
sentimiento y ha adoptado un aire de humildad va a poder reconocer

y expresar las dos partes en conflicto ("soy el más grande" contra "no debo presumir").
Conseguido esto, será más fácil que encuentre una forma de resolución: "está

bien que yo exprese mis sentimientos de competencia, pero necesito también tomar
en cuenta los sentimientos de los demás". Así pues, las resoluciones de un conflicto

requieren una conciencia total de los dos polos.

- Técnicas empleadas por la terapia gestáltica son: uso del presente en la comunicación

verbal, señalamiento del comportamiento no verbal para que el cliente analice el significado
del mismo, trabajo con sueños, técnica de la silla vacía. Se emplean también técnicas de otros
abordajes como el psicodrama de Moreno o el trabajo corporal de la bioenergética. Dos
psicoterapias actuales en las que ha influido notablemente la terapia gestáltica

son la programación neurolingüística de Bandler y Grinder (1975) y la psicoterapia expresiva

focalizada que Daldrup, Beutler, Greenberg y Engle (1988) han presentado en

forma de manual.

Valoración de los modelos fenomenológicos

Conviene destacar que existe una gran heterogeneidad entre los distintos enfoques
fenomenológicos.

IPCS - 23

Positivo

- Concepción filosófica positiva del hombre, aunque puede ser poco realista.

- No se centran en la patología, sino en la autorrealización y en lo que el cliente puede

llegar a ser.

- El énfasis en la relación terapéutica los hace especialmente atrayentes para los clínicos.

Además, hay que reconocerles el mérito de haber puesto de manifiesto el valor de dicha

relación en cualquier tipo de terapia.

- Parecen especialmente adecuados para personas con problemas de identidad o de

valores.

Negativo

- Las formulaciones teóricas son imprecisas y vagas, por lo que resulta muy difícil o

imposible someterlas a prueba. Además, con la excepción principal de Rogers, el método

científico es, por lo general, dejado de lado o rechazado; esto puede ser debido al

énfasis en la subjetividad y a que la investigación controlada se considera artificial.

- Se describe el comportamiento humano, especialmente los aspectos subjetivos, pero,

en general, no se identifican y/o precisan las variables que lo controlan. Así, se dice

que la tendencia a la autorrealización está en la base del desarrollo del comportamiento,

pero no se especifica en qué consiste exactamente ni cómo opera para influir sobre la

conducta. Tampoco se explica cuáles son las variables responsables de las percepciones
subjetivas, percepciones que se consideran determinantes del comportamiento.

- Se centran en la experiencia consciente como determinante de la conducta humana

y relegan otros muchos factores (biológicos, situacionales, condiciones de aprendizaje,

motivos inconscientes). De este modo, el enfoque fenomenológico es insuficiente para

explicar la complejidad de la conducta normal y anormal. Además, la desenfatización de

esos otros factores puede conducir a la aplicación de un tratamiento menos eficaz.

- La razón se subordina al sentimiento, se busca el conocimiento a través de la experiencia

subjetiva y se relega el análisis racional. Esto puede hacer más difícil encontrar una

solución para muchos problemas y hacer más probable que los efectos terapéuticos
conseguidos sean temporales.

- Los tratamientos fenomenológicos, especialmente los basados en la relación, son

vagos y poco realistas. Además, algunos han puesto en duda que un terapeuta pueda

ser realmente empático y que no juzgue y sea no directivo. Es muy posible que el
reforzamiento sutil por parte del terapeuta (expresiones faciales, miradas, atención selectiva)
e incluso el modelado contribuyan esencialmente a la consecución del cambio por

parte de los clientes. Parafraseando a un paciente de Pearls: "¿Usted nos ha hecho

descubrirnos o nos hemos adaptado a usted?".

- Existen pocos estudios controlados sobre la eficacia de las terapias fenomenológicas.

Respecto a la más investigada, la de Rogers, es más eficaz que el no tratamiento y parece

que las condiciones de autenticidad, empatía y aceptación positiva incondicional son factores
importantes correlacionados con el éxito de la terapia, pero no parece que por sí solos sean
suficientes. El resto de las terapias fenomenológicas no ha sido casi investigado

o cuando lo ha sido, el número de estudios es pequeño y la eficacia es relativamente baja

IPCS - 24

(terapia gestalt) o moderada (análisis transaccional).

- Los criterios de éxito terapéutico se definen en términos de autorrealización, crecimiento,

autenticidad, etc. que son muy difíciles de operativizar. Además, muchos de

los datos de tratamiento tienden a basarse principalmente en autoinformes de fiabilidad

y validez desconocidas.

- Dada la naturaleza introspectiva de estos modelos, su aplicabilidad clínica se limita a

aquellas personas con nivel intelectual y sociocultural suficientes como para poder

llevar a cabo análisis introspectivos. Se sospecha que su valor es mínimo o nulo con psicóticos,
niños, retrasados mentales y personas bajo estrés intenso.

- Los grupos de crecimiento a corto plazo, basados en los métodos fenomenológicos y

centrados en los sentimientos y la experiencia y no en la razón, pueden tener efectos
negativos hasta en el 8% de los participantes. Esto es más probable en personas que ya

eran inestables al inicio, lo que indica la importancia de una buena selección de los

clientes.

MODELOS SISTÉMICOS

Representados por autores como Watzlawick, Minuchin, Haley y Selvini-Palazzoli, las

características de estos modelos son las siguientes:

- Enfatizan el papel de los sistemas interpersonales. Para entender la conducta y la experiencia

de un miembro de un sistema (p.ej., la familia), hay que considerar las del resto de sus
miembros. Según Feixas y Miró (1993), un sistema es un conjunto de elementos
dinámicamente estructurados, cuya totalidad genera unas propiedades que, en parte,

son independientes de aquellas que poseen sus elementos por separado. Por tanto, para

comprender un sistema, hay que considerar sus elementos, las propiedades y comportamiento
de estos, la interacción entre los mismos y las propiedades de la totalidad.

- Los sistemas, tales como las familias y los grupos, tienen varias propiedades:

# Sistema abierto. El sistema es abierto en tanto intercambia información con el medio.

Además, las normas de funcionamiento del sistema son en parte independientes

de las que rigen el comportamiento de cada miembro.

# Estructura. Incluye: a) El grado de claridad, difusión o rigidez de los límites entre

los miembros del sistema; este se compone de varios subsistemas (marido-esposa,

padre-hijo, hermanos) entre los que existen límites más o menos definidos que pueden ser
difusos, claros o rígidos. Los subsistemas fundamentales son el conyugal, el

parental (que puede llegar a incluir a algún abuelo o hijo con funciones parentales) y

el de hermanos. b) El grado en que existe una jerarquía (quién está a cargo de quién

y de qué). c) El grado de diferenciación o medida en que los miembros del sistema

tienen identidades separadas sin dejar de mantener el sentido del sistema como un

todo.

+ Los límites son las reglas que definen quien participa con quién y en qué tipo de

situaciones y quién es excluido de este tipo de situaciones. Por ejemplo, los niños no deben
participar en las discusiones de los padres, los hijos mayores tienen

ciertos derechos negados a los más pequeños, etc.

IPCS - 25

+ La triangulación es un tipo de disfunción asociada con la estructura familiar.

Consiste en intentar enmascarar los conflictos entre dos personas involucrando a

una tercera, de modo que las características de esta, especialmente sus problemas, se
convierten en el foco de la interacción. Así, una pareja con dificultades

matrimoniales puede centrarse en algún trastorno de su hijo (problemas en la escuela,

drogadicción) en vez de en sus problemas maritales.

+ La coalición es otro tipo de disfunción y consiste en una unión entre dos miembros de una
familia en contra de un tercero; por ejemplo, progenitor e hijo contra

el otro progenitor.

# Interdependencia. Los miembros de un sistema se influyen mutuamente a través de

las pautas de interacción existentes y, en concreto, mediante mecanismos de

retroalimentación positiva (facilitadora) y negativa (correctora). Se considera que existen

relaciones no de causalidad lineal, sino de influencia recíproca o causalidad circular

(la conducta de A depende de la de B y viceversa). Por ejemplo, la capacidad de iniciativa de B

favorece la pasividad de A y esta pasividad refuerza la toma de iniciativas por parte de B.

# Regulación. Los patrones de interacción que existen en los sistemas tienden a ser

muy estables y predecibles. Además, se da una tendencia al equilibrio. Los sistemas

tienen unos mecanismos que regulan y mantienen los patrones de interacción, de

modo que se maximizan las posibilidades de que el sistema se mantenga. Cualquier

cambio percibido que amenace al sistema intentará ser neutralizado, ya sea actuando sobre la
persona desviada para que se adapte de nuevo ya sea relegándola o

expulsándola ya sea mediante cambios compensatorios por parte de otro u otros

miembros del sistema.

Supongamos que una mujer critica al marido por su poca comunicación ante lo

cual la respuesta normal de este es retraerse aún más. Si en alguna ocasión él explota

diciendo que no quiere hablar porque le preocupan cosas de su trabajo, la mujer que

supuestamente quería estimular la comunicación puede contestarle que sólo piensa

en su trabajo. Este comentario podría tener la función de restablecer el equilibrio:

mantenimiento de la distancia y nivel bajo de intimidad en la relación. (Claro, que la

mujer también podría querer hablar de otras cosas que no fueran el trabajo.)

# Adaptación o cambio. Se refiere al grado en que el sistema puede cambiar y desarrollar un

nuevo equilibrio en respuesta a crisis o retos a su estabilidad: nacimiento

de un niño, abandono del hogar por parte de un hijo, muerte del cónyuge, entrada en

la adolescencia, pérdida del trabajo, divorcio, embarazo de la hija adolescente, etc.

# Comunicación. Los miembros de un sistema se comunican entre sí y se han distinguido

varios principios básicos de tipo comunicacional:
+ Es imposible no comunicar. En un contexto de interacción social cualquier

conducta (incluido el silencio) comunica algo. En las situaciones en las que uno

no quiere comunicarse pueden aparecer técnicas de descalificación o recursos

para comunicar sin comunicar (contradecirse, cambiar continuamente de tema,

perderse en cuestiones tangenciales, hablar de un modo oscuro, generar malentendidos, no

acabar las frases) y síntomas como compromiso (fingir o autoconvencerse de deficiencias que
imposibilitan la comunicación: sueño, sordera o

desconocimiento del idioma en una conversación normal).

IPCS - 26

+ En toda comunicación pueden distinguirse aspectos de contenido, generalmente

expresados por medios verbales, y aspectos relacionales, los cuales vienen definidos
normalmente por el comportamiento no verbal (tono de voz, gestos, etc.);

sin embargo, la relación puede venir también definida por las características de

la situación y por ciertos contenidos verbales (p.ej., decir que se va a contar un

chiste para indicar que el mensaje no va en serio). Los aspectos relacionales califican la
información expresada en el contenido del mensaje.

+ La incongruencia entre los dos niveles de comunicación (de contenido y relacional) da lugar
a mensajes paradójicos. Por ejemplo, decirle a alguien de un

modo frío que se le quiere.

+ La naturaleza de una relación depende de la puntuación de una serie de

eventos repetitivos (quién hace qué, a quién, en respuesta a qué). Se denomina puntuación a
la forma de organizar los hechos para que formen una secuencia ordenada. La falta de acuerdo
respecto a la forma de puntuar los hechos es

una causa frecuente de conflictos. Por ejemplo, un marido puede afirmar que su

retraimiento es debido a los continuos ataques de su mujer, mientras que esta explica sus
críticas en función de la pasividad de marido (es posible aquí que haya

una causalidad circular). O bien, un adolescente dice no estudiar bachillerato

porque sus padres le obligan, mientras que estos piensan que es un vago.

+ Las relaciones pueden ser simétricas o complementarias. Las primeras se

basan en la igualdad en la conducta de interacción; cualquiera de los participantes puede, por

ejemplo, dar un consejo o formular una crítica. Las segundas son

aquellas en las que hay una gran diferencia en la conducta recíproca debido a

que un miembro está en una posición superior respecto al otro; por ejemplo, las

relaciones entre profesor-alumno y padres-hijos pequeños. Muchos conflictos

relacionales están basados en que un participante no acepta el tipo de relación que quiere el
otro.

+ Patrones negativos de comunicación son: a) culpar y criticar sin ver la propia

responsabilidad y/o sin motivación para cambiar las cosas; b) “adivinar” los pensamientos de
los otros y actuar en consecuencia sin preguntarles lo que piensan y

sienten; c) hacer afirmaciones incompletas (p.ej., "estoy enfadado") sin especificar por qué; d)
tomar los eventos modificables como si no lo fueran ("no puedo

lograr que mis hijos me respeten"); e) sobregeneralizar ("nunca puedo conseguir

algo que valga la pena").

- Los trastornos psicológicos surgen: a) cuando adaptarse al sistema requiere pensar,

sentir y/o actuar de una manera que resulta perjudicial para una persona, y b) cuando una

persona intenta cambiar sus funciones o pautas de interacción dentro del sistema sin tener

poder o capacidad suficiente para vencer o sortear las resistencias del sistema.

- El miembro de la familia que según esta es el que presenta el problema (paciente

identificado) es considerado como una expresión de la disfunción del sistema familiar

(aunque el problema cumple una función dentro de la lógica interna del sistema). En
consecuencia, la resolución del problema implica cambios en el sistema y no simplemente una
modificación directa de las conductas problemáticas.

- La terapia enfatiza el presente y suele ser breve. Por lo general, no pasa de 20 sesiones

repartidas a lo largo de un máximo de 2 años.

IPCS - 27

- Se reconoce la importancia de la cordialidad y empatía por parte del terapeuta, unidas,

por lo general, a un estilo directivo por parte de este.

Rodríguez y Beyebach (1994) han señalado que en las concepciones sistémicas tradicionales

se considera a la familia como el sistema y a las personas como elementos del mismo. Sin
embargo, también puede considerarse que cliente y terapeuta forman un sistema o que las
conductas

de una sola persona o incluso los significados que atribuye a acontecimientos concretos
pueden considerarse sistemas en sí mismos. Así, la depresión puede verse como el resultado
de una

interacción en un sistema interpersonal (la depresión de una persona se mantiene porque sus
familiares le resuelven todos sus problemas y le hacen sentirse un inútil) o como un sistema de
conductas que se autoperpetúan (la persona que se siente deprimida no se relaciona con otros
y la
disminución de este contacto social le hace sentirse más triste). En ambos casos se da la
característica fundamental de los sistemas: entender los sucesos como organizados en
procesos de retroalimentación recursiva.

Es importante tener en cuenta que aunque estos enfoques se han especializado en el

tratamiento de familias y parejas, existen también otros modos de abordar estos problemas
(dinámicos, conductuales y cognitivo-conductuales) que pueden ser integrados o no con la
perspectiva sistémica.

Pueden distinguirse varias escuelas sistémicas: la escuela interaccional del MRI (Mental

Research Institute, representada por autores como Watzlawick, Weakland, Fisch), la escuela
estructural/estratégica (representada por autores como Minuchin, Haley, Aponte, Fishman,
Montalvo), la escuela de Milán (representada por autores como Selvini-Palazzoli, Boscolo,
Cecchin y

Prata) y el enfoque ecosistémico (De Shazer). Las influencias recíprocas entre estas escuelas
han

sido muy frecuentes.

Valoración de los modelos sistémicos

Positivo

- Énfasis en los factores interpersonales y sociales. Las variables fisiológicas, psicológicas

internas y de aprendizaje tratan de tenerse en cuenta, pero desde la perspectiva del

sistema interpersonal y social en el que se encuentra la persona.

- Nuevas perspectivas en el tratamiento de parejas y familias. Los enfoques sistémicos

se ha aplicado a problemas en la adolescencia (delincuencia, esquizofrenia incipiente,

drogadicción), trastornos infantiles en general y problemas psicosomáticos (diabetes, asma,

anorexia).

Negativo

- La psicoterapia sistémica no se deriva más que indirectamente, en el mejor de los casos,

de la investigación básica.

- La actuación sobre los patrones de interacción no es suficiente en muchos casos. La

importancia de los factores individuales no puede ser soslayada.

- Se enfatiza muchas veces el papel del sistema familiar y se olvidan otros sistemas que

pueden ser tanto o más importantes, tales como el grupo laboral, el grupo de adolescen-

IPCS - 28

tes, una secta, etc.

- Aunque estudios no experimentales sugieren la eficacia de las intervenciones sistémicas,

existen pocas investigaciones controladas.

- Se ha dicho que el estilo sistémico de terapia es manipulador o distante. Una perspectiva
alternativa en el primer caso es que el terapeuta debe ser directivo para conseguir el

cambio y además dispone de poco tiempo antes de quedar prisionero del sistema. En el

segundo caso, lo que sucede a veces simplemente es que los terapeutas no desean implicarse
en la familia para no perder la objetividad y la capacidad de producir cambio.

MODELOS CONDUCTUALES Y COGNITIVO-CONDUCTUALES

Representados por autores como Skinner, Kazdin, Wolpe, Marks, Eysenck, Rachman, Beck,

Ellis, Meichenbaum, Bandura, Clark y Salkovskis, las características de los modelos son las
siguientes:

- Se supone que la mayor parte de las conductas consideradas inadecuadas se adquieren,

mantienen y cambian según los mismos principios que regulan las conductas

consideradas adecuadas. Tanto unas como otras son principalmente, aunque no

exclusivamente, una consecuencia de la historia de aprendizaje. (El aprendizaje se concibe en

un sentido amplio e incluye el condicionamiento clásico y operante, el modelado, la

transmisión de información y los procesos cognitivos implicados.)

# No todas las conductas inadecuadas resultan básicamente de un aprendizaje. Se

tiende a considerar que los trastornos psicóticos, el autismo, el trastorno maníacodepresivo y

el retraso mental tienen importantes determinantes orgánicos, aunque los

factores ambientales también influyen. Estas alteraciones no pueden ser “curadas”

por la terapia conductual o cognitivo-conductual (TCC a partir de ahora para denominar a

ambas terapias), pero esta puede ayudar dentro de unos límites a las personas

afectadas.

# Aunque se da un menor protagonismo a los factores genéticos y orgánicos, no se

los ignora en absoluto. Su influencia es vista bien como una limitación estructural

sobre la cual operan los factores de aprendizaje en la determinación de la conducta

bien como una predisposición a ciertas formas de reaccionar que interactúa con las

experiencias de aprendizaje.

- Se considera que la mayor parte de las conductas inadecuadas (y las adecuadas

también) pueden ser modificadas a través de la aplicación de principios psicológicos,

especialmente los del aprendizaje. Esto no quiere decir que en todos los casos puedan ser
modificadas en la extensión deseada, al menos con las técnicas de que actualmente se dispone
en TCC.

# En algunos pacientes con determinados trastornos (p.ej., ansiedad, depresión unipolar no

psicótica, dependencia de sustancias) puede ser conveniente la combinación

de la TCC con la terapia farmacológica. En otros trastornos (p.ej., esquizofrenia

crónica, trastorno bipolar, trastorno de déficit de atención con hiperactividad), el tratamiento
combinado es claramente el más eficaz y sin la medicación, los efectos de

la TCC serían nulos o leves.

# Finalmente, existen alteraciones (p.ej., depresión psicótica) para las que no existe

IPCS - 29

documentación sobre la utilidad de la TCC y para los que la farmacoterapia parece

ser el tratamiento a elegir, al menos como intervención principal.

- Las formulaciones teóricas y los procedimientos de evaluación e intervención son

empíricamente evaluados, es decir, se valora su adecuación o eficacia utilizando una

metodología científica (de tipo experimental cuando es posible).

# Por lo que se refiere al tratamiento, la mayor parte de los procedimientos utilizados

en TCC tienen una base empírica relativamente sólida, aunque las pruebas para otros

(p.ej., detención del pensamiento, algunas técnicas de condicionamiento encubierto)

son todavía débiles, siempre, claro está, en referencia a problemas determinados y a

otros aspectos como las características de los clientes. No puede hablarse de la eficacia de un
procedimiento en general.

# La propia práctica clínica proporciona ideas para refinar y mejorar los procedimientos
empíricamente evaluados; estas ideas son también sometidas a prueba. Por otra

parte, durante la práctica clínica deben tomarse decisiones con relación a aspectos

que no han sido investigados o no lo han sido suficientemente; en estos casos, uno

debe basarse en su propia experiencia o en la de otros.

# Aunque la TCC se caracteriza por el empleo de una metodología científica en el estudio y

cambio de la conducta humana, bastantes investigaciones presentan deficiencias
metodológicas importantes; por ejemplo, diseños inadecuados, confusión

entre terapeutas y tratamientos, intervenciones comparadas no igualmente creíbles,

evaluadores y/o terapeutas no ciegos a las hipótesis de investigación, falta de control

de la integridad de las intervenciones y análisis estadísticos inapropiados.

- La evaluación en TCC (evaluación conductual) va dirigida a especificar claramente

las conductas problemáticas (por exceso o por defecto) del cliente y las variables

(antecedentes y consecuencias personales y ambientales, características personales

estables) que las regulan.

# Por conducta se entiende cualquier actividad motora, cognitiva, autónoma o emocional que
sea especificable y mensurable (no tiene por qué ser públicamente observable). Sin embargo,
existen en este punto divergencias entre los terapeutas de conducta. Unos piensan que las
cogniciones juegan un papel importante ya sea como

problemas (obsesiones, autocrítica persistente) o como factores explicativos de conductas

problemáticas. En cambio, los que trabajan dentro del enfoque del análisis

conductual aplicado se concentran normalmente en la conducta manifiesta y en los

determinantes ambientales, en vez de en los fenómenos internos.

# También se exploran los recursos, competencias y limitaciones del cliente y se obtiene

información de diversas áreas de su vida pasada y presente (familiar, social,

laboral, sexual, pareja, salud, ambiente físico, etc.). No se intenta asignar categorías

diagnósticas a las personas (aunque puede hacerse si se desea), sino saber lo que

hacen, sienten y piensan en situaciones específicas y establecer las oportunas relaciones

funcionales entre las conductas problemáticas y las variables que las regulan.

- En evaluación conductual se enfatizan los determinantes actuales de las conductas

problemáticas, aunque no se pasan por alto los determinantes históricos. Se considera que la
información sobre el pasado de una persona (lo cual no quiere decir una exploración detallada
de su infancia) puede permitir una mejor comprensión de sus problemas

actuales y puede ofrecer indicios sobre los factores vigentes que están controlando la

IPCS - 30

conducta.

# Sin embargo, también se tiene en cuenta que las condiciones que mantienen la conducta
actual pueden ser bastante diferentes de aquellas que dieron lugar al surgimiento de la
conducta. Por ejemplo, los ataques de pánico pueden surgir facilitados por acontecimientos
estresantes y luego mantenerse por el miedo a que se repitan. Por otra parte, el pasado no
puede ser reconstruido con la objetividad necesaria y

no puede hacerse nada sobre los determinantes pasados de una conducta; sólo se

puede actuar sobre los determinantes actuales.

# Comprender la etiología de un problema psicológico puede ser útil, pero no es

esencial para producir un cambio conductual (aunque sí de cara a la prevención).

A la inversa, el éxito en cambiar una conducta problemática no muestra que la explicación

acerca de su génesis sea correcta.

- En función de la evaluación realizada, se elabora un programa de intervención que

tenga en cuenta el problema o problemas específicos presentados, las variables que

los controlan y las características de cada cliente (edad, nivel cultural, motivación,

expectativas) y de su medio. Existen muchas técnicas de TCC que pueden combinarse y

variarse de múltiples formas para desarrollar distintos programas de intervención. Por

tanto, no existen, en principio, intervenciones estándar para problemas estándar. Sin
embargo, en las investigaciones se utilizan con frecuencia diseños entre-grupos con
intervenciones prefijadas y no individualizadas. Tampoco es raro que en la práctica clínica

muchas decisiones de intervención se basen en modelos nomotéticos del problema en vez

de en análisis funcionales idiográficos (Haynes y O'Brien, 1990).

- La evaluación es un proceso continuo que prosigue a lo largo de la intervención y en

el que se analizan los resultados parciales que se van obteniendo y la nueva información que
pueda ir proporcionando el cliente (incluyéndose aquí los nuevos problemas que pueda
comunicar).

# De este análisis dependerá que: a) Se adopten acciones correctoras cuando la intervención

no se realiza tal como estaba planeado. b) Se modifique la intervención caso

de que no se considere adecuada. c) Se reconsideren o no los objetivos a lograr y la

evaluación inicial de los problemas del cliente.

# La evaluación no termina con el cese de la intervención, sino que se realiza también

después de pasar un/os cierto/s periodo/s de tiempo tras la finalización de esta (seguimiento)
para comprobar si se mantienen los logros alcanzados. El hecho de que

la evaluación del progreso tenga lugar de forma continua a lo largo de la intervención

ha llevado en ocasiones a que no se realice una evaluación final más exhaustiva del

problema. Sin embargo, esto es muy recomendable. Por otra parte, en la práctica clínica se
hacen seguimientos con poca regularidad debido a cuestiones de tiempo por

parte del terapeuta.

- Las técnicas de TCC se derivan de los principios teóricos y hallazgos empíricos de la

psicología científica o, al menos, son congruentes con ellos.

# Este último matiz es muy importante por dos razones: a) muchas técnicas tienen
precursores históricos remotos y recientes, aunque, eso sí, por lo general, menos
sistematizados y perfeccionados; b) muchas técnicas deben más a la experiencia clínica

que a los modelos teóricos y hallazgos experimentales de la psicología.

IPCS - 31

# El terapeuta de conducta emplea el conocimiento científico pertinente combinado

con sus experiencias personales y con información que no ha sido derivada de la

psicología científica. A este respecto, la práctica clínica y la vida cotidiana enseñan

formas de solucionar problemas a veces mucho más ingeniosas que las elaboradas en

centros de investigación. Sin embargo, estas formas deberán someterse a prueba.

- La intervención se dirige a prevenir, eliminar o reducir conductas inadecuadas y a

enseñar o potenciar conductas adecuadas teniendo en cuenta las variables que controlan estas
conductas.

# Muchos autores han añadido además que la intervención no se centra en (supuestas)

causas subyacentes. Ahora bien, depende de lo que se entienda por "causas subyacentes". Si
por estas se entiende impulsos reprimidos, conflictos inconscientes y otras

variables inferidas con escaso o nulo anclaje empírico, entonces la TCC no aborda

las causas subyacentes. Ahora bien, si por causas subyacentes se entiende las variables
actuales que regulan la conducta, sean estas variables ambientales o personales

(a condición en este caso de que estén ancladas en variables antecedentes y consecuentes

objetivamente observables), entonces la TCC sí que tiene en cuenta las causas subyacentes.
(Sin embargo, los seguidores del análisis conductual aplicado tienden a evitar los fenómenos
internos, cognitivos o biológicos.)

# Así pues, la intervención no se centra únicamente en las conductas problemáticas,

sino también en los factores actuales que regulan estas conductas. Una intervención

que no altere las principales variables controladoras de una conducta será probablemente
ineficaz. Por ejemplo, si una persona bebe excesivamente para controlar

su ansiedad social y simplemente eliminamos la conducta de beber mediante terapia

aversiva, es muy probable que reaparezca la conducta problema o que la persona

acuda a otras drogas o que limite sus contactos sociales. Igualmente, un insomnio

puede estar en función de un miedo a la oscuridad y/o a los ladrones; generalmente,

poco se conseguirá tratando directamente el insomnio mediante relajación si no se

eliminan los miedos mediante otros métodos.

- Las metas de la intervención y esta misma se acuerdan mutuamente entre terapeuta

y cliente (y/o los tutores o responsables de este).

# Aunque, en general, los objetivos deben ser acordados con el cliente, conviene hacer

algunas matizaciones. Objetivos muy atemorizantes no tienen por qué ser mencionados de
entrada y otros objetivos no tienen por qué ser operacionalizados con el paciente. Por
ejemplo, podemos compartir con el cliente el objetivo de elevar el estado

de ánimo, pero no que esto se determinará sacando menos de una puntuación X en un

cierto cuestionario.

# Las metas no consisten en enunciados vagos y generales, sino que son claramente

definidas y especificadas. En el caso de una depresión, posibles metas serían incrementar las
relaciones sociales y actividades placenteras y reducir significativamente
los lloros y la puntuación en un test de depresión. Existen unas metas u objetivos finales para
alcanzar las cuales se procede a través de una serie de subobjetivos también claramente
especificados.

- Por lo general, la intervención se lleva a cabo, antes o después, en el ambiente natural en el

que ocurren las conductas problemáticas o no ocurren las conductas de interés. La
intervención puede aplicarse en el ambiente natural ya desde el principio; por

ejemplo, el terapeuta se desplaza al medio del cliente, se utilizan paraprofesionales (pa-

IPCS - 32

dres, maestros, familiares, amigos, compañeros, pareja, asistentes en instituciones) y/o se

emplean técnicas de autodirección. Por otro lado, la intervención en el medio natural

puede ir precedida por o ser simultaneada con una intervención en ambientes más
restringidos (consulta, hospital, institución).

- Los efectos de la intervención son evaluados a través de múltiples modalidades de

respuesta mensurable (motora, cognitiva, autónoma, emocional) –con particular énfasis

en la conducta manifiesta (a no ser que otro tipo de conducta sea el foco de interés)– y de

múltiples métodos y fuentes de información (entrevista, cuestionarios, autorregistros,

observadores, personas allegadas, registros mecánicos). Se enfatiza la significación clínica del

cambio y la generalización y mantenimiento de este.

Los resultados de la intervención son evaluados en términos del cambio inicial conseguido, de
su generalización a las situaciones pertinentes de la vida real y de su mantenimiento a lo largo
del tiempo. (El tratamiento incluye las estrategias oportunas para favorecer esta
generalización y mantenimiento.) Además, se busca evaluar si los cambios

conseguidos con la intervención son clínica o socialmente significativos. Es decir, no

basta con conseguir cambios en las conductas problemáticas, sino que estos cambios deben
ser de tal magnitud que supongan una resolución o al menos una mejora sustancial de

los problemas para los que se ha aplicado la intervención.

- La TCC supone la colaboración y participación activa del cliente en los procesos de

evaluación e intervención. Esto implica por parte del cliente:

# Participar en la discusión y posterior acuerdo sobre la forma de conceptualizar sus

problemas, sobre los objetivos a alcanzar y sobre los métodos de intervención a

seguir.

# Cooperar constantemente en el proceso de evaluación continua (piénsese, p.ej., en

los autorregistros) y en las actividades de tratamiento, ya sea durante la sesión o

fuera de ella.

# Variables como la edad, desarrollo intelectual, locus de control y gravedad de los

problemas, entre otras, determinan que un cliente juegue un papel más o menos activo en los
procesos de evaluación e intervención y que otras personas (padres, maestros, otros
responsables) tengan un papel más o menos prominente en estos procesos.

- Se considera que una relación positiva y de confianza entre terapeuta y paciente es

una condición importante, aunque no suficiente, para la buena marcha de la intervención y

para la consecución del cambio conductual.

# Diversos estudios que han comparado la forma de trabajar de terapeutas de distintas

orientaciones no han encontrado diferencias entre el tipo de relación que establecen

con sus clientes (Keijsers, Schaap y Hoodguin, 2000). Los terapeutas de conducta establecen
una relación empática y cordial con sus clientes. La importancia de una

buena relación entre terapeuta y cliente queda patente si se piensa que sin ella es muy

dudoso que el cliente colabore y participe activamente en los procesos de evaluación

e intervención, lo cual es una de las características de la TCC.

# Naturalmente, la importancia de la relación entre terapeuta y cliente se extiende también a

la relación del terapeuta con aquellas personas con las que interactúa en el

contexto de la intervención; por ejemplo, los responsables del cliente cuando este es

menor de edad o sufre algún tipo de incapacitación.

IPCS - 33

Pueden distinguirse cuatro enfoques principales dentro de los modelos conductuales y

cognitivo-conductuales: a) análisis conductual aplicado (Skinner), b) enfoque neoconductista
mediacional (Wolpe), c) enfoque cognitivo-conductual (Beck, Ellis, Meichenbaum), y d) teoría
cognitivo-social (Bandura). Estos enfoques, a pesar de sus diferencias, no están
necesariamente en oposición unos a otros y no constituyen grupos cerrados; muchos
terapeutas de conducta no pueden

ser encuadrados de forma simple y exclusiva en ninguno de ellos.

Conviene señalar, por otra parte, que a partir del análisis conductual aplicado se ha
desarrollado un movimiento denominado contextualismo –o análisis conductual clínico– que
difiere del

primero en algunos aspectos. La diferencia fundamental está en el desarrollo terapéutico, en

el

cual la conducta verbal adquiere un gran protagonismo. Dentro del contextualismo pueden
distinguirse la terapia de aceptación y compromiso de Hayes, la psicoterapia analítica funcional
de

Kohlenberg y Tsai, la terapia de conducta dialéctica de Linehan y la terapia integradora de

pareja

de Jacobson (Vázquez, 2004). Estas terapias han sido denominadas la tercera generación de la
terapia conductual (la primera sería la terapia conductista y la segunda la terapia cognitivo-
conductual), la cual da una importancia fundamental al contexto en el que ocurre el
comportamiento y a las funciones de este más que a su forma o topografía. Así, por ejemplo,
sería más

importante considerar la función que tienen unos pensamientos en vez de su contenido.

Valoración de los modelos conductuales y cognitivo-conductuales

Positivo

- Énfasis en las experiencias de aprendizaje.

- Concepción optimista sobre las posibilidades de cambio de las personas.

- Bajo o moderado nivel de abstracción en sus formulaciones, lo que facilita su estudio

científico.

- Énfasis en la comprobación empírica de las formulaciones teóricas, de la fiabilidad y

validez de los instrumentos de evaluación y de la eficacia de los tratamientos aplicados.

Los modelo conductual y cognitivo-conductual son los que más han contribuido a la
consideración de una psicoterapia científica.

- Descripción y sistematización de gran número de técnicas de amplio uso.

Negativo

- Falta de un marco teórico claro y diferenciado. Resulta difícil establecer que es lo que

tiene de específico el modelo conductual más allá de su adhesión a la metodología científica,

metodología que puede ser utilizada, naturalmente, por otros enfoques.

- Énfasis injustificado en que los principios y técnicas empleados han sido derivados

de la psicología científica, cuando, en realidad, muchos de ellos deben más a la experiencia

clínica.

- Falta de reconocimiento de los factores cognoscitivos y subjetivos en los enfoques no

cognitivos.

IPCS - 34

- Supeditación de la emoción a la cognición en los enfoques cognitivos.

- Se requiere una mejor validación de los procedimientos de evaluación de las cogniciones y

que estos no consistan sólo en autoinformes.