TÉCNICAS CAMPIMÉTRICAS CLASE 5

CAMPOS VISUALES EVOLUTIVOS

OVERVIEW
También se le llama RESUMEN, correspondiente a cuando tenemos más de un CV.
Es un programa que ordena en forma cronológica los campos de un mismo paciente.
Esto lo hace para cada ojo en forma separada.
Se presentan los resultados de cada examen en 4 formatos:
- Rejilla de grises
- Rejilla numérica
- Gráfico probabilidades Desviación Total
- Gráfico probabilidades Desviación Patrón
Además para cada examen aparecerán:
- Pérdidas de fijación, falsos negativos y falsos positivos, anotadas bajo los campos.
- Los valores de los índices globales (desviación media y desviación estándar media) bajo los gráficos
de los campos.

La utilidad del Overview es que permite obtener todos los gráficos ordenados en forma secuencial, en una
sola hoja de 4 exámenes máximo y ver el comportamiento o historia clínica del paciente.
Esto permite tener una visión rápida y global de la evolución de los campos visuales.
Este programa no realiza ningún análisis de los campos visuales, solo muestra la cronología, no analiza su
evolución.
A veces tenemos cambios importantes de una evaluación a la siguiente y al tener esta impresión evolutiva
podemos ver cómo estuvieron los tiempos entre un examen y el otro, a veces la pérdida importante de CV
tiene relación por ejemplo de que haya pasado mucho tiempo entre un examen y otro donde el paciente no
se controló. También podemos ver mejoras importantes en el CV y eso puede tener relación con una cirugia
de catarata o algún otro tipo de situación que nos puede ir generando estos cambios en el comportamiento
del CV.
ANÁLISIS DE CAMBIO
Este es un programa estadístico que examina la eventual progresión de la enfermedad.
Consiste en 3 partes:
- Gráfico de Barras
- Índices Globales evolutivos
- Análisis de regresión lineal
Se usaba antes del GPA y análisis de progresión del VFI sin embargo aún se puede usar.
Los gráficos de arriba son de caja y bigote. Abajo están los índices globales, que son la (1) fluctuación a corto
plazo, (2) desviación estándar media, (3) desviación media y (4) desviación estándar patrón corregido.
Se van representando los puntos, en este caso desviación media y desviación estándar media.
1. La sensibilidad o el número en decibeles aumenta, esto podría deberse a la recuperación de las
células enfermas o mayor cooperación.
Cuando se recuperan las células enfermas aumenta la sensibilidad.
La profe cree que en este paciente sería la mejoría de la sensibilidad de las células enfermas.

Cada campo visual se transforma en un gráfico de barras.

Cada gráfico corresponde a la distribución de umbrales de sensibilidad obtenidos en las diferentes áreas del
campo visual.
Podemos encontrar diferentes situaciones en la evolución:
Disminución del umbral global, sin alteración en la forma de las barras, lo que nos indica que hay disminución
global de la sensibilidad del campo, sin irregularidad en la forma del islote, característico en cataratas pero
los defectos refractivos pueden darnos esta misma alteración.
Sin alteración del nivel global del CV pero con alteración evidente en la forma de las barras, principalmente
elongamiento de la parte inferior de la barra, corresponde a uno o más escotomas profundos o absolutos,
pero que no representan una gran cantidad en el número de puntos globales, ya que no influyen en el
promedio.
Disminución del umbral global y alteración en la forma de las barras, en toda su parte inferior, barra y cola,
lo que indica que más del 50% de los puntos están comprometidos con niveles evidentemente bajo lo normal
para su edad.
Análisis Índices Globales Evolutivos:
- Se representan en un gráfico expresado en decibeles, disponiendo los puntos con significancia
estadística con percentiles menores del 5% y 1% respectivamente.
- Así entonces se disponen los índices globales en el tiempo para darle un valor real a lo analizado
anteriormente y complementarlo.
- Nos permite determinar si es el perfil del islote de visión el que se va alterando y si lo hace en forma
progresiva o no.
Análisis de Regresión Lineal
- Solo es posible su realización si existe un mínimo de 5 campos visuales evolutivos en un paciente y
en un mismo ojo.
- Utiliza los valores de DM obtenidos en cada campo.
Este análisis de regresión lineal ya no se ocupa mucho porque cuando tenemos ya 5 campos visuales
evolutivos tenemos el análisis de progresión del VFI que nos da mejor ponderado la utilidad del CV del
paciente.
La teoría del análisis de cambio se basa en que un paciente en el cual no se presentan cambios en el islote
de visión durante el tiempo, tendrá un análisis de regresión lineal, es decir una pendiente igual a cero.
En el caso de un islote que empeora con la aparición de escotomas o profundizando los existentes, la
pendiente tiende a dar valores negativos.
El cálculo lo hace siempre considerando un intervalo de confianza del 95%.
El cálculo se muestra al final de la hoja con un número expresado en decibeles.
Si el valor obtenido está significativamente alterado, lo dice en forma específica y agrega el grado de
significancia que tiene, a través de percentiles <5%, <1%, <0.1%
Si el valor obtenido está alterado, pero no alcanza a ser significativo estadísticamente, dice “ no significativo”
La desventaja que tiene el Análisis de Cambio es que compara cada campo del paciente con valores
normales, según edad, no realiza una comparación evolutiva de los cambios ocurridos en el mismo paciente.
La otra desventaja es que no es capaz de determinar si frente a una eventual progresión, son los mismos
puntos que se profundizan, o si corresponden a nuevas alteraciones en diferentes zonas del CV.
Actualmente se utilizan los valores VFI
Tenemos la barra de VFI que nos permite ver la
pérdida del campo visual funcional en términos
de % y nos facilita la comprensión de esto.
Cuando tenemos 5 VFI, cambios visuales
evolutivos, se podrá observar el gráfico del ppt.
Se traza una línea entre los puntos, hoy tiene
una tasa o un índice del CV del 80%. Si
nosotros proyectamos esta línea en el tiempo, a
los próximos 5 años, el paciente estaría
perdiendo cerca del 20% de utilidad del CV, por
lo que tendría un índice del CV de un 60%. Si
no se interviene este paciente, a los 86 años
tendrá un 20% de VFI. Hay que buscar una
forma de disminuir esa progresión de pérdida
del CV, con un tratamiento, cirugía, etc.

GPA
SITA incorpora el análisis de progresión guiado (Guided Progresión Analysis - GPA).
Es un software que facilita la identificación de la progresión de glaucoma, diferenciándola de la variabilidad
normal.
Se basa en el conocimiento adquirido a través de pruebas clínicas extensivas en centros múltiples de
Norteamérica, Europa y Asia.
Para establecer valores iniciales del paciente que se promedian dos pruebas; una vez obtenidos dichos
valores iniciales, pueden compararse hasta catorce pruebas de seguimiento con los valores iniciales.
Un cambio significativo en los valores iniciales de los mismos tres (o más) puntos en tres pruebas de
seguimiento consecutivas dará lugar a una advertencia sobre la existencia de una progresión probable.
GPA: análisis de progresión guiado.
Este software permite comparar al paciente con glaucoma con un paciente glaucomatoso estable, ya no se
comparara al paciente solo con la normativa de la edad, sino que se comparara consigo mismo en el tiempo.
Aparece un gráfico extra que va a mostrar cómo se están comportando los distintos puntos alterados del
campo visual del paciente.
Para tener resultados de GPA, se necesita tener 3 campos visuales. 2 CV para hacer el basal y el 3 que se
compara con esa base.

PROBABILIDAD DE CAMBIO DE GLAUCOMA

Antiguamente solo se podía realizar con test de umbral completo 30-2 y 24-2, hoy en día es suficiente con
SITA standard.
Tiene la ventaja respecto al Análisis de Cambio que usa la base del propio paciente y así compara los campos
evolutivos con respecto a ella.
Posee una base de datos de cómo se comporta un paciente estable, la cual se obtuvo de evaluaciones
hechas a pacientes glaucomatosos estables y su comportamiento con el campímetro computarizado.
Se basa en los valores obtenidos en la Desviación Total, por lo que puede dar falsos positivos o manifestar
una progresión falsa en los caso que exista una opacidad de medios en progreso, como es el caso de
cataratas seniles.
Se analiza punto a punto.
Presenta un gráfico numérico de diferencia en decibeles con respecto a la basal del propio paciente.
También presenta un gráfico probabilístico que permite saber si las diferencias son significativas

● Deterioro con un P menor al 5%. Aparece el triángulo blanco (1 campo alterado)

● Cuando ese mismo punto está alterado en 2 pruebas consecutivas. Aparece el triangulo negro
con blanco
● Cuando ese mismo punto aparece alterado en 3 pruebas consecutivas. Aparece el triangulo
negro.

Lo que está dentro del rectángulo es el GPA. Las X corresponden a puntos que el campímetro no es capaz
de analizar porque desde la base de los 2 primeros exámenes ya estaban muy alterados, por lo tanto el
equipo no es capaz de hacer un análisis de deterioro porque partieron demasiado deteriorados.
Una de sus limitaciones corresponde al caso en que aparece una x en el gráfico probabilístico, la cual significa
que ese punto no es capaz de ser sometido a análisis estadístico según los datos en la memoria.
Esto ocurre en casos de un escotoma de gran profundidad.
Lo anterior se debe a que no existe en la memoria datos de cambio frente a alteraciones iniciales tan grandes.
Presenta también un análisis de regresión lineal pero modificada, ya que el campímetro elimina el primer CV
siempre que esté más alterado que el siguiente, por lo que no sirve como basal. Por ejemplo cuando el
segundo CV está mejor que el primero porque el paciente tuvo mejor cooperación en la segunda evaluación,
también cuando el paciente haya empezado tratamiento glaucomatoso.
Los triángulos negros en el gráfico probabilístico corresponden a los puntos que están estadísticamente más
alterados en el tiempo.
No debemos asustarnos cuando existen algunos puntos aislados peores de un campo respecto a otro.
Para hablar de real evolución en el tiempo deben existir a lo menos dos CV con alteraciones similares y
persistentes.
Cuando existe sólo un cambio entre un CV y el siguiente, no se debe ser muy drástico hasta confirmarlo con
otro CV.
ÍNDICES DE CONFIABILIDAD

Nos dan una visión de la cooperación del paciente y

de la veracidad de los resultados del examen. Influye
en los resultados la técnica del examinador
El campo visual se basa en que nosotros le
presentamos al paciente un estímulo y el paciente
nos va a contestar si percibe o no ese estímulo.
Como índices directos de confiabilidad tenemos
las pérdidas de fijación, falsos positivos, falsos
negativos y como índices indirectos tenemos el
tiempo.

PÉRDIDAS DE FIJACIÓN
Todas las fases del examen, desde la recolección de datos iniciales hasta la interpretación final se basan en
el supuesto de que el paciente tiene una fijación central estable. Los CVC pueden evaluar esto de 2 formas:
•Por medio del monitoreo de la mancha ciega (Heijl y Krakan):
- Se determina al inicio la posición de la mancha ciega, a lo largo del examen se proyectan estímulos
sobre la misma, si la fijación se mantiene derecho al frente el paciente no percibe ese estímulo, no se
detectarán. Cuando tenemos altos miopes, hipermétropes o altos astigmatismos el lente de prueba
 puede generar un efecto prismático y la posición de la mancha ciega no es exactamente la que define
el equipo entonces ahí el equipo puede mejorar un poco más en la identificación de la mancha ciega
del paciente.
- Solo se monitoriza a intervalos y aumenta el tiempo del examen.
•Por medio del seguimiento de mirada a través de los reflejos corneales.
Heijl y Krakan: En un 24-2 que dura unos 5 minutos, se presentan aprox. 15 estímulos a la mancha ciega. Se
supone que se presentan 3 por minuto.

RASTREADOR DE LA MIRADA DE HUMPHREY (GAZE TRACKER)

- Es un rastreador objetivo de la mirada.
- Sigue la córnea del paciente y registra los movimientos.
- Las marcas ascendentes representan las veces que el ojo se ha desviado de la fijación central.
- Las marcas descendentes representan los parpadeos.

FALSOS POSITIVOS
Resulta cuando el paciente acusa haber visto un
estímulo que no fue presentado.
Para esto el perímetro computarizado, realiza un
sonido similar al que efectúa al presentar un
estímulo, pero en realidad no lo hace.
Los pacientes que responden a este tipo de
control generalmente pueden presentar campos
falsamente normales.
Estos falsos positivos no podemos verlos durante
el examen, solo se puede ver después de
imprimir. Va asociado a las altas pérdidas de
fijación, ya que el paciente está tocando cuando
escucha el sonido más que cuando realmente está viendo el estímulo.
Lo que hace el equipo para verificar que el paciente está contestando al estímulo luminoso y no al estímulo
auditivo es que hace el movimiento de los filtros pero no presenta ningún estímulo de luz, entonces el paciente
que responde al estímulo auditivo va a tener falsos positivos.
En estos pacientes vamos a tener pruebas con sensibilidad normalmente alta y también podemos tener altas
pérdidas de fijación probablemente no asociadas a que el paciente esté moviendo el ojo si no que el paciente
toca el timbre cada vez que suena el equipo.
Cuando hacemos el examen no podemos ver en tiempo real los falsos positivos y eso implica que nosotros
nos enteramos de que este parámetro está alterado cuando revisamos el CV y eso es una gran desventaja,
mientras realizamos el CV vemos en tiempo real las pérdidas de fijación y los falsos negativos pero el falso
negativo hay que interpretarlo en contexto, el falso positivo si está alterado el examen hay que repetirlo de
todas maneras y la pérdida de fijación eventualmente también.

FALSOS NEGATIVOS
• Resulta cuando el paciente no responde en una
situación de que si debería haberlo hecho. Para
ello el CVC presenta estímulos mucho más
brillantes que el umbral que ya fue determinado en
ese punto (10 a 100 veces más brillantes)
• Sin embargo, si el paciente no contesta puede
indicar fatiga o inatención, lo cual a veces otorga
alteraciones mucho mayores de las reales.
Se pueden presentar altos falsos negativos por
fatiga, falta de atención o por un número
importante de células enfermas.
Pacientes con alteraciones campimétricas debido
a glaucoma donde vemos bajas de sensibilidad importante podemos inferir que tenemos un número
importante de células enfermas y si tenemos un número importante de células enfermas cabe la posibilidad
de que si evaluamos dos veces la misma zona, la respuesta de la célula ganglionar sea distinta.
FLUCTUACIÓN DE CORTO PLAZO
• Es el valor obtenido al medir el umbral de sensibilidad de 10 puntos dos veces.
• Si en promedio esa diferencia es alta (sobre los 4 dB) acusa poca consistencia en las respuestas del
paciente. Esto determina la variabilidad entre respuestas para un mismo paciente.
• Este valor va aumentando a medida que se aleja más del punto central de fijación del campo visual.
• A veces puede denotar un daño precoz de glaucoma por la variabilidad de la respuesta debido al numero
de células enfermas.

También se puede considerar como índice de confiabilidad