Clase Upsjb 2020 Sica

Dr.
JOSÉ MIGUEL CÉSAR TAMO

ME D I CO A S I S T E N T E S E RV I C I O D E C A R D I O LO G Í A Y U C I CO R D E L HO S P I TA L N A C I O N A L
A R ZO B I S P O LOAY Z A
MI E MB RO A S O C I A D O D E LA S O C I E DA D P E R UA N A D E C A R D I O LO G Í A
M A ES T R Í A D E D O C E N C I A E I N V ES T I G A C I Ó N E N S A LU D - U N M S M
D O C E N T E U N I V E RS I TA R I O
SINDROME ISQUEMICO CORONARIO
AGUDO
Manejo
D R . J O S É M I G U E L C É S A R TA M O
M É D I C O C A R D I Ó LO G O
29/05/2020 2
EVALUACION INICIAL
DIAGNOSTICO 10 min
MANEJO SICA
Guías SICA STE-STNE
◦ Estratificación de riesgo
◦ Score de riesgo TIMI-Grace-Crusade
◦ Trombolisis
◦ Angioplastias
◦ Revascularización miocárdica: Bypass Ao-coronario
◦ Complicaciones post infarto
◦ Prevención secundaria
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
4ta. Definición universal
La definición clínica de IM se basa en la presencia de daño miocárdico agudo

detectado por la elevación de biomarcadores cardiacos en el contexto de evidencia
de isquemia miocárdica aguda
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INFARTO AGUDO MIOCARDIO STE
Guías SICA STE
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OBJETIVO:
◦ REPERFUSIÓN CORONARIA
◦ LISIS DEL TROMBO
RESTABLECIMIENTO DEL FLUJO CORONARIO NORMAL
◦ Reducción de la estenosis coronaria subyacente

◦ Precoz y patente
◦ Protección de la microcirculación coronaria
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MANEJO INICIAL
◦ Alivio del dolor, disnea y ansiedad

◦ Activación simpática
◦ Vasoconstricción
◦ Incremento del trabajo cardiaco
◦ OPIOIDES (MORFINA)
◦ Antiemeticos
◦ Oxigeno
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CUIDADOS Y LOGISTICA PREHOSPITALARIA
≤90 min
≤30 min
Puerta-balón: ≤ 60 min
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TERAPIA DE REPERFUSIÓN
◦ Debe ser administrada tan pronto como sea posible, si la presentación clínica tiene menos de 12
horas más si existe isquemia en curso.
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TERAPIA DE REPERFUSIÓN
◦ ¿Qué estrategia usar?
◦ Angioplastia (PCI)primaria:
◦ Intervencion percutánea sin fibrinólisis previa
◦ Angioplastia de rescate
◦ Angioplastia facilitada
◦ Fibrinólisis
◦ Si la PCI no puede ser realizada a los 120 min.
◦ Luego debe realizarse una PCI de rescate o coronariografía
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ANGIOPLASTIA PRIMARIA
◦ Tratar solo la arteria culpable (relacionada al infarto).
◦ Shock cardiogénico, lesiones crítica (≥90%), o lesion angiográfica altamente inestable.
◦ Los stents farmacoactivos (DES) reducen el riesgo de revascularización repetida
comparado con stents metalicos (BMS)
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• Terapia anticoagulante
◦ Terapia antiplaquetaria • Anticoagulante parenteral
◦ Doble antiagregación. DAPT
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Rp
◦ Morfina 3 mg IV
◦ O2 si sat <90%
◦ Aspirina 325 mg carga, luego 100 mg qd
◦ Inhibidores de receptor ADP
◦ Clopidogrel 300-600 mg carga, luego 75 mg qd
◦ Ticagrelor 180 mg carga, luego 90 mg bid
◦ Prasugrel 60 mg carga, luego 10 mg qd
◦ Anticoagulantes parenteral
◦ Enoxaparina: 1mg/kg sc bid
◦ Enoxaparina IV 30 mg bolo
◦ Heparina no fraccionada
◦ 60 U/Kg IV. TTPa: 50-70 s
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VALORACION DEL RIESGO/IMAGENES
En la fase aguda si el diagnóstico es incierto ecocardiograma puede ser útil, y

siempre coronariografía
En enfermedad multivaso, o cuando se considera la revascularización de otros

vasos se deben realizar pruebas de provocación e isquemia y viabilidad.
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COMPLICACIONES POST IMA
Falla ventricular izquierda-shock cardiogénico

◦ Predictor de mortalidad
Infarto de ventrículo derecho

◦ Presión de llenado derecho incrementada
◦ Presión sistólica del VD disminuida
◦ Gasto cardiaco disminuido
◦ Tto:
◦ Evitar nitratos, diuréticos y
betabloqueadores
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COMPLICACIONES mecánicas
Rotura de
◦ Pared libre
◦ Músculos papilares
◦ Septum interventricular
◦ Ancianos, mujeres, hipertensos

◦ Localización: VI + fcte, infarto trasmural
que compromete 20%.
◦ Ocurre a los 3-4 días
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COMPLICACIONES eléctricas
◦ Bradiarritmias – taquiarritmias
◦ Disminuyen el gasto cardiaco efectivo
◦ En los pacientes con STEMI, la tasa óptima de FC es generalmente en el rango de 60 a 80
latidos / min.
Otras complicaciones
◦ Isquemia recurrente
◦ Efusión pericárdica
◦ Más fcte en STE anterior
◦ Generalmente no causa compromiso hemodinámico
◦ Pericarditis
◦ Pericarditis epistenocárdica
◦ Sindrome de Dressler
◦ Aspirina 650 mg cada 6 horas.
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PREVENCIÓN SECUNDARIA
◦ Modificación de estilos de vida
◦ Modificar el perfil lipídico

◦ LDL < 70mg/dl
◦ Control de presión arterial

◦ PAS < 140 mmHg pero no menor de 110 mmHg
◦ Agentes antiplaquetarios
◦ Aspirina 75-162 mg qd. Indefinida
◦ Clopidogrel-Ticagrelor-Prasugrel. Hasta 01 año
32
Betabloqueadores
◦ Disminuye mortalidad
◦ Disminuye tasas de reinfarto y fibrilación ventricular
◦ Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol
IECAs/ARA-II
◦ Reduce mortalidad
◦ Debe administrarse en disfunción sistólica FEVI < 40% o IMA localización anterior o falla
cardiaca
Antagonistas de aldosterona
◦ Reduce mortalidad
◦ Debe administrarse en disfunción sistólica FEVI ≤ 40% y falla cardiaca o diabetes.
33
Rp
◦ Dejar de fumar
◦ Rehabilitación cardiaca
◦ Aspirina 100 mg qd Indefinido
◦ Clopidogrel 75 mg qd Hasta un año
◦ Atorvastatina 80 mg qd
◦ Metoprolol succinato mg
◦ Captopril 6.25 mg c/8 horas Si FEVI < 40%
◦ Espironolactona 25 mg qd Si FEVI ≤ 40%
◦ Omeprazol 20 mg qd Si Rx de ulcera Gast
◦ Nitratos Solo sintomático
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35
36
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INFARTO AGUDO MIOCARDIO STNE
CLASIFICACIÓN DE RIESGO
RIESGO DE
RESULTADO HEMORRAGIA
CLÍNICO
CRUSADE ACUITY HORIZONS
TIMI GRACE
RIESGO DE
MORTALIDAD
KILLIP
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CLASIFICACIÓN DE KILLIP
CLASE HALLAZGOS CLÍNICOS MORTALIDAD

I Sin signos ni síntomas de insuficiencia cardiaca 0 - 5%
izquierda
II Insuficiencia cardiaca: estertores o crepitantes, 10 - 20%
3er ruido o aumento PV
III Edema pulmonar 35 - 45%
IV Shock cardiogénico: Hipotensión y 85 - 95%
vasoconstricción periférica
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SCORE DE RIESGO GRACE
40
SCORE DE RIESGO TIMI
Antman EM. The TIMI risk score for unstable angina/non–ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision-making. 41
JAMA 284:835, 2000
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29/05/2020 43
29/05/2020 44
29/05/2020 45
Revascularización coronaria
Revascularización en SCASEST, alivia los síntomas,

acorta el ingreso y
mejora el pronóstico.
ANGIOPLASTIA O CIRUGÍA, depende de muchos

factores, entre ellos
lesiones encontradas en angiografía coronaria.
29/05/2020 J Am Coll Cardiol. Published online September 23, 2014. 46

RIESGO DE SANGRADO CRUSADE
47
29/05/2020 48
29/05/2020 49

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JOSÉ MIGUEL CÉSAR TAMO

La definición clínica de IM se basa en la presencia de daño miocárdico agudo

RESTABLECIMIENTO DEL FLUJO CORONARIO NORMAL

◦ Reducción de la estenosis coronaria subyacente

◦ Alivio del dolor, disnea y ansiedad

En la fase aguda si el diagnóstico es incierto ecocardiograma puede ser útil, y

En enfermedad multivaso, o cuando se considera la revascularización de otros

Falla ventricular izquierda-shock cardiogénico

Infarto de ventrículo derecho

◦ Ancianos, mujeres, hipertensos

◦ Modificar el perfil lipídico

◦ Control de presión arterial

CLASE HALLAZGOS CLÍNICOS MORTALIDAD

Revascularización en SCASEST, alivia los síntomas,

ANGIOPLASTIA O CIRUGÍA, depende de muchos

29/05/2020 J Am Coll Cardiol. Published online September 23, 2014. 46

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