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    Informe Ucsam - Alfaro Castañeda

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    Sheyla Paz Villanueva
    Este informe de auditoría médica resume el caso de un paciente de 69 años que ingresó al hospital en dos ocasiones con dolor abdominal. En su primera visita fue diagnosticado con cólico intestinal leve y dado de alta, a pesar de que una ecografía mostró colecistitis crónica. En su segunda visita fue diagnosticado con colecistitis crónica calculosa y solicitó el alta voluntaria sin seguir las recomendaciones médicas. El informe identifica irregularidades en el registro clínico y la atención al paciente, y recomienda

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    INFORME DE AUDITORIA MÉDICA

    UNIDAD DE CALIDAD EN SALUD Y AUDITORIA MÉDICA


    COMPLEJO HOSPITALARIO INTERNACIONAL – SAN BORJA

    Apellidos y Nombres ALFARO CASTAÑEDA Pelayo Raúl


    Edad 69 años
    Sexo Masculino
    Tipo de Paciente (Part./Aseg.) Asegurado / Rímac
    Médico Tratante Dr. Wong / Dr. Larrea
    Diagnóstico de Ingreso Síndrome doloroso abdominal
    Ingreso por: Emergencia ( x ) Consulta Externa ( ) Transferencia ( )
    Fecha de Ingreso 07.12.10 ( 2. 19 am)
    Médico Auditor Dra. Odeli Mendoza
    Motivo del Informe: Reclamo ( x ) Evento Adverso ( ) Otros ( )
    Fecha del Informe 20.12.10

    Tiempo de Enfermedad: +/- 7 horas


    Síntomas y Signos principales: dolor abdominal,
    Antecedentes de Importancia: Madre com Ca hepático.
    Resumen Breve de Historia Clínica:
    Paciente varón adulto quien acude al servicio de emergencia aproximadamente a
    las 21.17 horas refiriendo un tiempo de enfermedad de 3 horas caracterizado por
    epigastralgia tipo ardor, flatulencia y borborigmos, nauseas y vómitos en 02
    ocasiones, no refiere otras molestias.
    Al examen físico preferencial abdomen blando, depresible, RHA incrementados,
    dolor leve a la palpación en epigastrio. Mc Burney (-), Murhy (-).
    Es dado de alta con indicaciones a las 23. 15 horas.

    Con fecha 07.12.10 paciente reingresa a emergencia hacia las 02.12 horas,
    refiriendo un tiempo de enfermedad de aproximadamente 03 horas, caracterizado
    por dolor tipo cólico epigástrico, que incrementa progresivamente de intensidad.
    Al examen físico preferencial abdomen blando, depresible, no viceromegalia, a la
    palpación dolor en epigastrio.
    Interconsulta a cirugía para opinión y sugerencias (07.12.10 HS: 3 am, HR: 8.15
    am).
    Se realiza interconsulta a gastroenterología como transferencia (MT/ 07.12.10)
    solicitando exámenes auxiliares
    Se hospitaliza por persistencia de dolor abdominal.

    Hospitalización del 07.12.10 al 08.12.10

    Evaluado por el doctor Wong, se transfiere al doctor Larrea, quien solicita nueva
    ecografía de control. Evolución estacionaria, persistencia de molestia epigástrica,
    hemodinamicamente estable, afebril.
    El día 08.12.10 es evaluado por el medico tratante (Dr. Larrea) quien explica al
    paciente (15.00 horas) el cuadro clínico y la necesidad de tratamiento quirúrgico.
    El 08.12.10 el paciente solicita alta voluntaria firmando exoneración de
    responsabilidad por egreso voluntario hacia las 17.20 horas.

    Resultados de laboratorio de mayor relevancia:


    07.12.10
    Hemograma: Leucocitos 11.000 (segmentados 84%, linfocitos 12%)
    Amilasa serica: 71 U/L
    Lipasa serica : 15.1 U/L

    Resultados de imágenes de mayor relevancia:


    06.12.10
    Ecografía abdominal: Conclusión colecistitis crónica pólipos de 7.1 mm y 8.8 mm en
    vesícula

    08.12.10
    Ecografía de vesícula y vías biliares: conclusión colecistitis crónica calculosa,
    meteorismo intestinal, ligero incremento de tamaño y eco textura hepáticos.

    Tratamiento Recibido:
    1. Omeprazol 40 mg c/24 horas
    2. Ketoprofeno 100 mg c/8 horas
    3. Ranitidina 50 mg c/ 8 horas
    4. Dextrosa 5%
    5. Cloruro de sodio 9 %
    Impresión Diagnóstica:
    1. Colecistitis crónica calculosa
    Fecha de alta: 08.12.10
    Condición de alta: Curado( ) Fallecido( ) Trasladado( ) Recuperado( ) NA(x)

    No Conformidades Identificadas:

    Mayores:
    1. No se observa en historia indicaciones al alta, no constan tampoco en
    epicrisis. No se cuenta con el registro de medicación o indicación de cita de
    control al alta.
    2. Con fecha 06.12.10 visto en emergencia, y con resultado de ecografía
    positivo a Colecistitis crónica es dado de alta con diagnostico de “Cólico
    Intestinal leve”
    Menores:
    1. Letra no legible en historia de emergencia.
    2. Letra no legible en evoluciones hospitalarias
    Medidas Correctivas Sugeridas:
    1. Sensibilizar a los médicos en el correcto llenado de la historia clínica.
    2. Enfatizar sobre la importancia de consignar todo acto y toda información
    brindada al paciente en la Historia Clínica.

    Comentarios:
    1. De acuerdo a informe medico el paciente debía acudir a consulta
    ambulatoria para control y tratamiento por la especialidad de cirugía
    general.
    2. A la fecha del informe el paciente no ha retornado a control ambulatorio.

    Dr. Odeli Mendoza Olivera


    Médico Auditor
    Unidad de Calidad en Salud
    y Auditoria Médica

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