Reporte de Accidente
Reporte de Accidente
FECHA, HORA Y LUGAR DEL ACCIDENTE:
DIA MES AÑO HORA LUGAR
NOMBRE DEL LESIONADO:
EDAD HABITACION: Ciudad Pais
DIRECCION COMPLETA N° de Pasaporte
AGENCIA O GRUPO: N° PERSONAS EN LA HABITACION
FECHA Y HORA DE CHECK INN: PERSONAS QUE ACOMPAÑABAN AL HUESPED: (Nombre y parentesco)
DESCRIBA COMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE:
HUBO TESTIGOS? QUIENES?
¿HABÍA ALGO ANORMAL EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE? (QUÉ, CÓMO)
PERSONA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DE LOS HECHOS:
LUGAR DONDE OCURRE EL ACCIDENTE:
HABITACION______ BAÑO HABITACION ELEVADOR HUESPEDES______ MONTACARGAS_________
PASILLO DE HABITACIONES PISO ESCALERAS: SERVICIO HUESPEDES PISO
LOBBY MOTORLOBBY SÓTANO SALON: CANCUN CAMPECHE CHICHEN ITZA BAÑO LOBBY BODEGA STEWARDS
COCINA MOTORLOBBY RECEPCION RECEPCIONLA HUERTA BAR PENINSULA CHECK ROOM
OFICINAS _______________________ ROPERIA GENERAL COMEDOR ROPERIA PISO______ GIMNASIO
CENTRO DE NEGOCIOS BAÑO B.CENTER SALON UXMAL SALON EKBALAM SALON CHICHEN ITZA
OTRO. ¿Cual?
¿EL ACCIDENTADO RECIBIÓ ATENCION OPORTUNA DE PRIMEROS AUXILIOS?:
SI NO PORQUE:
QUIEN PROPORCIONA LA ATENCION:
SE AVISA EMBAJADA/CONSULADO SI NO EN CASO AFIRMATIVO, NOMBRE DE QUIEN RECIBE EL REPORTE O AVISO:
Si el accidentado fallece a consecuencia de las lesiones o padecimiento y fuese extranjero, la guardia Operativa o Ejecutiva deberá solicitar la presencia física o autorización de la Dirección General para notificar
a la embajada o consulado correspondiente, de acuerdo al Procedimiento establecido. .
El llenado de este formato entonces, se complementará con el documento “Formato de reporte por deceso” a cargo de Seguridad. 1
Marcar con una x en el paréntesis de la parte u órgano afectado:
CABEZA (Cráneo, Cara)
1. ( ) OJO (S) 1. ( ) NARIZ 3. ( ) MEJILLA
2. ( ) BOCA
DERECHO IZQUIERDO AMBOS DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA AMBAS
4. ( ) MENTON
5. ( ) FRENTE 6. ( ) CABEZA
DERECHO IZQUIERDO AMBOS
7. ( ) SIEN 8. ( ) CUELLO 9. ( ) OIDO (S)
DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA DERECHO IZQUIERDO AMBOS
Señalar con una flecha el sitio exacto del órgano afectado
EXTREMIDADES SUPERIORES (Hombro, Brazo, Codo, Antebrazo, Muñeca, Mano)
( ) HOMBRO (S) ( ) ANTEBRAZO ( ) BRAZO (S)
DERECHO IZQUIERDO AMBOS DERECHO IZQUIERDO AMBOS DERECHO IZQUIERDO AMBOS
( ) MANO (S) ( ) MUÑECA (S) ( ) CODO (S)
DERECHA IZQUIERDA AMBAS DERECHA IZQUIERDA AMBAS DERECHO IZQUIERDO AMBOS
( ) DEDO (S)
MANO PIE AMBOS DERECHO IZQUIERDO PULGAR INDICE MEDIO ANULAR MEÑIQUE
( ) DORSO MANO (S) DERECHA IZQUIERDA AMBOS
TORSO (Tórax, Abdomen, CADERA)
( ) TORAX ( ) CADERA DERECHA IZQUIERDA AMBAS ( ) ESPALDA DERECHA IZQUIERDA
2
EXTREMIDADES INFERIORES (Muslo, Rodilla, Pierna, Tobillo, Pie)
1. ( ) PIERNA (S) 2. ( ) RODILLA (S) 3. ( ) TOBILLO (S) 4. ( ) PIE (S)
DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO
AMBAS AMBAS AMBOS AMBOS
5. ( ) EMPEINE (S) 6. ( ) PLANTA DEL PIE 7. ( ) INGLE 8. ( ) MUSLO
DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO
AMBOS AMBOS AMBOS AMBOS
1. ( ) MULTIPLES PARTES DEL CUERPO AFECTADAS 2. ( ) OTRO ORGANO:
1. ( ) ABRASION 2. ( ) AHOGAMIENTO 3. ( ) AMPOLLAS 4. ( ) APLASTAMIENTO 5. ( ) INCISION
6. ( ) ATRAGANTAMIENTO 7. ( ) AVULSION, AMPUTACION 8. ( ) CALAMBRE 9. ( ) CONMOCION
1. ( ) CHOQUE TRAUMATICO (Provocado por un rayo, etc.) 2. ( ) CONVULSIONES 3. ( ) DERRAME CEREBRAL
4. ( ) EQUIMOSIS, HEMATOMA 5. ( ) ESCORIACION 6. ( ) ESGUINCE 7. ( ) DISTENSION
8. ( ) GOLPE DE CALOR 9. ( ) INFLAMACION 10. ( ) INFARTO 11. ( ) INSOLACION 12. ( ) TRAUMATISMO
13. ( ) INTOXICACION, ENVENENAMIENTO 14. ( ) INTOXICACION AGUDA 15. ( ) INTOXICACION POR GASES
16. ( ) LESIONES MULTIPLES 17. ( ) LUXACION o DISLOCACION 18. ( ) PRESION ARTERIAL BAJA O ALTA
19. ( ) MORDEDURA DE ANIMAL 20. ( ) PERDIDA AUDITIVA 21. ( ) TORCEDURA 22. ( ) LACERACION
23. ) QUEMADURA I GRADO II GRADO III GRADO IV GRADO 24. ( ) CAIDA DE SU PROPIA ALTURA
25. ( ) QUEMADURA POR CONGELACION 26. ( ) QUEMADURA POR ELECTRICIDAD 27. ( ) QUEMADURA QUIMICA (Corrosión)
28. FRACTURA Interna Expuesta 29. ( ) OTRO. Especifique:
3
GRAVEDAD DE LA LESION:
1. ( ) SIN LESION 2. ( ) LEVE 3. ( ) GRAVE 4. ( ) MUY GRAVE 5. ( ) DECESO
SE LE CHECO LA PRESION AL ACCIDENTADO?
NO SI LECTURA TENSIOMETRO: MAXIMA MAXIMA
AMERITÓ ATENCION MEDICA: SI NO SE LE BRINDARON LOS PRIMEROS AUXILIOS? SI NO
Se le ofreció llamar a un médico para auscultación: SI Nombre del Médico: NO
¿EL ACCIDENTADO AMERITÓ TRASLADO PARA RECIBIR ATENCION MÉDICA?:
NO SI A DONDE:
NOMBRE DE QUIEN TRASLADA:
VEHICULO EN QUE SE REALIZA EL TRASLADO
MARCA TIPO COLOR PLACAS
NOMBRE DEL CONDUCTOR:
N° ECONOMICO AMBULANCIA PLACAS INSTITUCION:
NOMBRE DEL CONDUCTOR: NOMBRE DEL T.U.M.
ESTATUS DEL PACIENTE: CONSULTA CURACION INGRESADO ALTA MEDICA INCAPACIDAD
PERSONAS QUE ACOMPAÑAN AL LESIONADO EN EL TRASLADO AL NOSOCOMIO Y PARENTESCO:
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AUXILIAR DE SUPERVISION ACCIDENTADO GUARDIA OP/EJ EN TURNO
RESPONSABLE DEL REPORTE NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
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TESTIGO 1 TESTIGO 2
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA