Solicitud Documentación Clínica

Registro S.A.C.
1. DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre Apellidos Nº DNI / Pasaporte
(Modelo 111/01)
Calle / Avda. / Plaza Número-Piso-Escalera-Bloque C. Postal Teléfono
Municipio Provincia País Año de nacimiento
SOLICITUD DE DOCUMENTACION CLÍNICA

Relación con el titular de la documentación clínica:
Titular Progenitor Cónyuge Descendiente Tutor Otra: _____________________________
2. DATOS DEL TITULAR DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (sólo si no es el mismo solicitante)

Nombre Apellidos Nº DNI / Pasaporte
El titular no puede solicitar la documentación por la siguiente circunstancia: Fallecido Menor Incapacitado
3. DOCUMENTACIÓN SOLICITADA
Centro: Área Hospitalaria ‘Juan Ramón Jiménez’ Nº. Historia Clínica:
Otro Centro Sanitario: ______________________________________
Documentación solicitada:
Informe de Hospitalización (especificar fecha de alta) ____ /____/______
Informe de Urgencias (especificar fecha del episodio) ____ /____/______
Informe de Consulta (especificar Servicio) _________________________________
Informe de Prueba Complementaria (especificar fecha de realización):
RMN ____ /____/______ TAC ____ /____/______
Ecografía ____ /____/______ Analítica ____ /____/______
Anatomía Patológica ____ /____/______ Endoscopia ____ /____/______
Ecocardiografía ____ /____/______ Estudio de Medicina Nuclear (Gammagrafías) ____ /____/______
Estudio Electrofisiológico (Electromiograma, Electroencefalograma) ____ /____/______
Otras (especificar) ________________________________________________________________________________
Imágenes Radiológicas (especificar) _________________________________
Otro tipo de Documentación (especificar)
4. DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE

Declaro, bajo mi responsabilidad, que reúno todos los requisitos que
establece la legislación vigente para acceder a la documentación que
solicito, como manifiesto en la presente solicitud y en la
documentación aportada. Firma del solicitante
EL SOLICITANTE EL SERVICIO DE ATENCIÓN AL CIUDADANO
Fecha y firma Fecha y sello
Esta solicitud puede ser presentada a través de la siguiente dirección de correo:

documentacion.hjrj.sspa@juntadeandalucia.es
No olvide adjuntar la documentación acreditativa correspondiente (ver instrucciones)
INSTRUCCIONES
• No rellenar los espacios sombreados

• Cumplimentar los datos con letra legible, preferentemente en mayúsculas.
Documentación solicitada
• Especificar lo mejor posible la documentación solicitada: Tipo de informe, fecha y servicio.
• En caso de solicitar documentación de otro Centro Sanitario, la solicitud será remitida a dicho Centro para su
tramitación. Cualquier tipo de respuesta dependerá exclusivamente del Centro en cuestión.
• Sólo se entregarán copias de la documentación objetiva.
Declaración jurada del solicitante

Es imprescindible la firma del solicitante, por la cual asume toda la responsabilidad respecto a su derecho de
acceso a los datos recabados así como a la posterior utilización de los mismos, en caso de infracción de la legislación
vigente (Ley 14/1986 general de sanidad; Ley Orgánica 1/1982 de protección civil al honor, la intimidad y la propia
imagen; Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal).
Documentación acreditativa
Según la resolución del SAS de 4 de junio de 2001 (23/2001), modificada por la resolución de 17 de febrero de 2003
(111/2003) al presentar la solicitud deberán aportarse siempre los siguientes documentos:
1. Copia del DNI o pasaporte del titular de los datos
2. Copia del DNI o pasaporte del solicitante si es distinto del titular de los datos.
En este caso también será necesario aportar:
- Titular con capacidad para consentir: Copia de la autorización expresa del titular o, en su caso, certificado médico donde
se acredite la imposibilidad del mismo para hacerla.
- Titular incapacitado: Copia del documento acreditativo del nombramiento de tutor.
- Titular fallecido: - Copia del certificado de defunción del titular.
- Copia de la documentación acreditativa de existencia del vínculo (Libro de Familia)
- Titular menor de edad: Copia del Libro de Familia o del documento acreditativo del nombramiento de tutor.
De suscitarse dudas sobre el legítimo interés del solicitante, se le requerirá la documentación que se estime pertinente
para tal fin; si persistiera la duda, se denegará de forma motivada la solicitud.
Presentación de la Solicitud
Las solicitudes y la documentación acreditativa pueden ser presentadas en la oficina del Servicio de Atención a la
Ciudadanía o de forma telemática en la siguiente dirección de correo electrónico:
documentacion.hjrj.sspa@juntadeandalucia.es

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EL SOLICITANTE EL SERVICIO DE ATENCIÓN AL CIUDADANO

Fecha y firma Fecha y sello

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