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    Orden No 143527-29773802

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    Gindy Rojas Vega
    Este documento autoriza una evaluación inicial de terapias físicas para Gindy Michell Rojas Vega de 23 años de edad. La evaluación será realizada en el Centro Médico Quirúrgico La Riviera y fue prescrita por la Clínica Chicamocha para tratar problemas cervicales y de articulaciones temporomandibulares, con 20 sesiones adicionales recomendadas.

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    Gindy Rojas Vega
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    Orden_No_143527-29773802

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    Este documento autoriza una evaluación inicial de terapias físicas para Gindy Michell Rojas Vega de 23 años de edad. La evaluación será realizada en el Centro Médico Quirúrgico La Riviera y fue prescrita por la Clínica Chicamocha para tratar problemas cervicales y de articulaciones temporomandibulares, con 20 sesiones adicionales recomendadas.

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    Orden No 143527-29773802

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    Gindy Rojas Vega
    Este documento autoriza una evaluación inicial de terapias físicas para Gindy Michell Rojas Vega de 23 años de edad. La evaluación será realizada en el Centro Médico Quirúrgico La Riviera y fue prescrita por la Clínica Chicamocha para tratar problemas cervicales y de articulaciones temporomandibulares, con 20 sesiones adicionales recomendadas.

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    NI 800088702-2 Pagina 1 de 1

    Ips Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES


    Fecha de Expedición: dic 14 de 2022 16:46:22 Autorización No. 143527-29773802
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
    Nombre: GINDY MICHELL ROJAS VEGA Identificación CC 1098815728 Dirección: CARRERA 26 # 1 A -78 Teléfono: 6404910
    Celular: 3177347280 Edad 23 Correo
    IPS Afiliado: (2218) IPS SURA BUCARAMANGA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
    Tope Responsable del Recaudo:

    Suracups: 29122 Autorizado: EVALUACION INICIAL TERAPIAS FISICAS Cantidad 1


    Tarifario: 29122
    Tarifario: EVALUACION INICIAL TERAPIAS FISICAS
    Cups: 890211

    Prescribe: CLINICA CHICAMOCHA - NI 890209698


    Recomendación: OC 12/12/2022 20 SESIONES CERVICAL Y ATM SS MAXILO CC. 91244348 ALBERTO PRIETO VILLAMIZAR

    Prestador: NI - 900110992 - CENTRO MEDICO QUIRURGICO LA RIVIERA S.A.S. - 680010327301 Imprime: INTEIPSA
    Datos Contacto: 6076972661
    Lugar de atención: CENTRO MEDICO QUIRURGICO LA RIVIERA S.A - CL 51 # 38-5 - 67 CALLE 33 # 31 85 P
    Datos de Contacto: 6076972661 R
    Firma Cédula: Teléfono: O
    V
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/04/13 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
    E
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
    D
    (91)1435270029773802000(92)001000001098815728(93) O
    R
    NI 800088702-2 Pagina 1 de 1

    Ips Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES


    Fecha de Expedición: dic 14 de 2022 16:46:22 Autorización No. 143527-29773802
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
    Nombre: GINDY MICHELL ROJAS VEGA Identificación CC 1098815728 Dirección: CARRERA 26 # 1 A -78 Teléfono: 6404910
    Celular: 3177347280 Edad 23 Correo
    IPS Afiliado: (2218) IPS SURA BUCARAMANGA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
    Tope Responsable del Recaudo:

    Suracups: 29122 Autorizado: EVALUACION INICIAL TERAPIAS FISICAS Cantidad 1


    Tarifario: 29122
    Tarifario: EVALUACION INICIAL TERAPIAS FISICAS
    Cups: 890211

    Prescribe: CLINICA CHICAMOCHA - NI 890209698


    Recomendación: OC 12/12/2022 20 SESIONES CERVICAL Y ATM SS MAXILO CC. 91244348 ALBERTO PRIETO VILLAMIZAR

    Prestador: NI - 900110992 - CENTRO MEDICO QUIRURGICO LA RIVIERA S.A.S. - 680010327301 Imprime: INTEIPSA
    Datos Contacto: 6076972661
    Lugar de atención: CENTRO MEDICO QUIRURGICO LA RIVIERA S.A - CL 51 # 38-5 - 67 CALLE 33 # 31 85
    A
    Datos de Contacto: 6076972661
    F
    I
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    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/04/13 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
    (91)1435270029773802000(92)001000001098815728(93) D
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