CLINICA OFTALMOLOGICA DE CARTAGENA

DIRECCION: PIE DE LA POPA

TELEFONO:
Remisiones, Solicitud y Autorizaciòn
de Servicios
DD MM AAAA Nº
05 08 2022 518229
1.Datos bàsicos del paciente
Nombre del Paciente Tipo identificación Nº Identificación

SANCHEZ ECHEVERY ESTEFANY LUCIA TI 1138027380

Nombre del trabajador Tipo identificación Nº Identificación

Tipo Afiliado Clase Afiliado Plan Condición Estrato

BENEFICIARIO Contributivo EVENTO 0
ORIGEN 13 ENFERMEDAD GENERAL
2.Servicio
Diligenciar un formato por cada tipo EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
de servicio solicitado
Diagnòstico Código
H521 MIOPIA H521

SERVICIOS REQUERIDOS

CODIGO SERVICIO Reint. Cant.

883101 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE CEREBRO 1

PRIORIDAD: VER DISPONIBILIDAD
Justificación de la Prioridad:
CONTRASTADA.

Terapeuta Firma

Firma

NOMBRE DEL PROFESIONAL: MARIA DEL CABARCAS SOLANO

Registro Medico y/o Tarjeta Profesional: 2824
 CLINICA OFTALMOLOGICA DE CARTAGENA
DIRECCION: PIE DE LA POPA
TELEFONO:
Remisiones, Solicitud y Autorizaciòn
de Servicios
DD MM AAAA Nº
05 08 2022 518231
1.Datos bàsicos del paciente
Nombre del Paciente Tipo identificación Nº Identificación

SANCHEZ ECHEVERY ESTEFANY LUCIA TI 1138027380

Nombre del trabajador Tipo identificación Nº Identificación

Tipo Afiliado Clase Afiliado Plan Condición Estrato

BENEFICIARIO Contributivo EVENTO 0
ORIGEN 13 ENFERMEDAD GENERAL
2.Servicio
Diligenciar un formato por cada tipo EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
de servicio solicitado
Diagnòstico Código
H521 MIOPIA H521

SERVICIOS REQUERIDOS

CODIGO SERVICIO Reint. Cant.

902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] 1

902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT] 1
902210 HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1
ERITROCITARIOS LEUCOGR
903105 ACIDO FOLICO (FOLATOS) EN SUERO 1
903703 VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA) 1
903825 CREATININA EN SUERO ORINA U OTROS 1
903846 HIERRO TOTAL 1
904902 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] 1
904921 TIROXINA LIBRE [T4L] 1
904922 TIROXINA TOTAL [T4] 1
904924 TRIYODOTIRONINA LIBRE [T3L] 1
904925 TRIYODOTIRONINA TOTAL [T3] 1
906458 TIROIDEOS MICROSOMALES ANTICUERPOS POR EIA 1
906463 TIROIDEOS TIROGLOBULINICOS ANTICUERPOS POR EIA 1
 PRIORIDAD: VER DISPONIBILIDAD
Justificación de la Prioridad:

Terapeuta Firma

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NOMBRE DEL PROFESIONAL: MARIA DEL CABARCAS SOLANO

Registro Medico y/o Tarjeta Profesional: 2824
 CLINICA OFTALMOLOGICA DE CARTAGENA
DIRECCION: PIE DE LA POPA
TELEFONO:
Remisiones, Solicitud y Autorizaciòn
de Servicios
DD MM AAAA Nº
05 08 2022 518232
1.Datos bàsicos del paciente
Nombre del Paciente Tipo identificación Nº Identificación

SANCHEZ ECHEVERY ESTEFANY LUCIA TI 1138027380

Nombre del trabajador Tipo identificación Nº Identificación

Tipo Afiliado Clase Afiliado Plan Condición Estrato

BENEFICIARIO Contributivo EVENTO 0
ORIGEN 13 ENFERMEDAD GENERAL
2.Servicio
Diligenciar un formato por cada tipo CONSULTAS
de servicio solicitado
Diagnòstico Código
H521 MIOPIA H521

SERVICIOS REQUERIDOS

CODIGO SERVICIO Reint. Cant.

89037607 CONSULTA DE CONTROL POR ESPECIALISTA EN NEUROFTALMOLOGIA 1

PRIORIDAD: VER DISPONIBILIDAD
Justificación de la Prioridad:
CONTROL CON RESULTADOS

Terapeuta Firma

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NOMBRE DEL PROFESIONAL: MARIA DEL CABARCAS SOLANO

Registro Medico y/o Tarjeta Profesional: 2824
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DIRECCION: PIE DE LA POPA
TELEFONO:
Remisiones, Solicitud y Autorizaciòn
de Servicios
DD MM AAAA Nº
05 08 2022 518257
1.Datos bàsicos del paciente
Nombre del Paciente Tipo identificación Nº Identificación

SANCHEZ ECHEVERY ESTEFANY LUCIA TI 1138027380

Nombre del trabajador Tipo identificación Nº Identificación

Tipo Afiliado Clase Afiliado Plan Condición Estrato

BENEFICIARIO Contributivo EVENTO 0
ORIGEN 13 ENFERMEDAD GENERAL
2.Servicio
Diligenciar un formato por cada tipo EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
de servicio solicitado
Diagnòstico Código
H521 MIOPIA H521

SERVICIOS REQUERIDOS

CODIGO SERVICIO Reint. Cant.

951103 FOTOGRAFIA A COLOR DE SEGMENTO POSTERIOR DEL OJO 2

PRIORIDAD: VER DISPONIBILIDAD
Justificación de la Prioridad:
AMBOS OJOS

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NOMBRE DEL PROFESIONAL: MARIA DEL CABARCAS SOLANO

Registro Medico y/o Tarjeta Profesional: 2824