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    Plan de Manejo: Datos Del Prestador

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    Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

    2024-11-28 16:54:58
    PLAN DE MANEJO Nro. Prescripción
    20241128152039744041

    DATOS DEL PRESTADOR


    Departamento: Municipio: Código Habilitación:
    TOLIMA ROVIRA 736240081501
    Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
    809005719 HOSPITAL SAN VICENTE - (736240081501)
    Dirección: Teléfono:
    CALLE 4 CON CARRERA 7 ESQUINA 3212324367

    DATOS DEL PACIENTE


    Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
    CC38100057 TORRES CERQUERA MARIA DE JESUS
    Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
    38100057 F03X DEMENCIA , NO ESPECIFICADA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

    SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
    Tipo prestación Servicio Complementario Indicaciones/Recomendaci Cantidad Frecuencia Uso Duración Tratamiento Cantidad Total
    ones (Cantidad - Período)
    SUCESIVA PAÑALES 4 CAMBIOS AL DIA 1 6 HORA(S) 90 DÍA(S) 360

    PROFESIONAL TRATANTE
    Documento de Identificación: Nombre:
    CC3716057 JOSE ANTONIO CABRERA QUINTERO
    Registro Profesional:
    069
    Especialidad: Firma
    CodVer: 80FA-62EC-07A5-F211-1D1D-19AD-7FF2-861A
    La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 740 de 2024. Art. 12. Numeral 12.5

    MIPRES NO UPC - fecha de impresión: 2024-11-28 16:55:01 Página 1

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