MÓDULO 2

UNIDAD 4: TERMORREGULACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

LIC. GUILLERMINA CHATTÁS

COORDINADORA DEL PROGRAMA DE CAPACITACIÓN EN ENFERMERÍA

NEONATAL FUNDASAMIN/UNICEF, MODALIDAD VIRTUAL

INTEGRANTE DEL COMITÉ EJECUTIVO DE LA REVISTA “ENFERMERÍA

NEONATAL” FUNDASAMIN

SUBDIRECTORA DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA

NEONATAL, UNIVERSIDAD AUSTRAL

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Comprender la influencia de la termorregulación en la salud del recién nacido.

Identificar los factores de riesgo y las causas de inestabilidad térmica.

Reconocer los signos y tratar la hipotermia e hipertermia.

Identificar las intervenciones de enfermería para cuidar la termorregulación de un recién

nacido.
RED CONCEPTUAL

2
INTRODUCCIÓN

La influencia de la temperatura ambiental sobre los recién nacidos constituyó una de las principales
preocupaciones de quienes fueron los iniciadores de la neonatología. Todos los recién nacidos tienen riesgo
de presentar inestabilidad térmica, ya sea por las características anatomofisiológicas que presentan, por la
enfermedad que cursan o por la combinación de ambas cosas.

EL ESTRÉS POR FRÍO ES SIEMPRE UN FACTOR NEGATIVO EN LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD

DEL NEONATO. Puede dificultar:

La reanimación cardiopulmonar.

La estabilización de un recién nacido de alto riesgo.

Su crecimiento adecuado, demorando el egreso al hogar.

Puede favorecer a que el recién nacido presente:

Hipoglucemia.

Acidosis metabólica.

Hipertensión pulmonar.

TANTO LA HIPOTERMIA COMO LA HIPERTERMIA PUEDEN AUMENTAR LA

MORBIMORTALIDAD DE LOS RECIÉN NACIDOS.

El ambiente térmico neutro es la temperatura ambiental en la que un recién nacido usa la menor
cantidad de energía, oxígeno y calorías para mantener su temperatura corporal.

Sin embargo, este concepto simple de comprender trae muchas dificultades en la práctica clínica de las
enfermeras. A través de este módulo queremos ofrecerle principios básicos que le permitan resolver
situaciones clínicas relacionadas con la termorregulación.

3
 MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL ES UNO DE LOS DESAFÍOS PRINCIPALES QUE
TIENEN LAS ENFERMERAS/OS EN EL CUIDADO DE LOS RECIÉN NACIDOS.

Los beneficios de mantener a los recién nacidos en un ambiente cálido es una práctica reconocida desde
hace más de 100 años.

En el primer texto de neonatología, “The Nurseling”, Pierre Budin describe la disminución del 50% de la
mortalidad de los recién nacidos que eran cuidados en una incubadora y con atención en la alimentación
que recibían.

Numerosas investigaciones posteriores han estudiado la fisiopatología de la termorregulación y su

importancia en el cuidado. Las más destacadas son las realizadas por Silverman en 1958, que comparó la
supervivencia de recién nacidos cuidados en ambientes con una temperatura media de 31,7ºC, vs.
ambientes más fríos. La supervivencia de los recién nacidos en ambientes cálidos fue mayor.

Luego, Bruck en el año 1961, determina como temperatura de aire termoneutral a la temperatura ambiental
entre 32 y 34°C, y en el año 1966 Silverman encuentra la asociación entre temperatura y consumo de
oxígeno, y define el concepto de ambiente térmico neutro.

Todos los recién nacidos tienen riesgo de inestabilidad térmica. Pero aquellos que tienen más dificultades
en la regulación térmica, son:

Los recién nacidos menores de 37 semanas.

Los recién nacidos de bajo peso para la edad gestacional.

Los recién nacidos de bajo peso al nacer (menores de 2500 g).

Los neonatos de muy bajo peso al nacer (menores de 1500 g).

Los recién nacidos de extremado bajo peso al nacer (menores de 1000 g).

Los que requirieron reanimación neonatal.

Los recién nacidos enfermos.

4
 LA ESTABILIDAD DE LA TEMPERATURA CORPORAL ES EXPRESIÓN DE UN EQUILIBRIO
ENTRE LA PRODUCCIÓN DE CALOR Y LA PÉRDIDA DE CALOR.

El recién nacido presenta dificultades en su sistema termorregulador, además de presentar características

anatomofisiológicas que dificultan la conservación del calor. En el equilibrio de la temperatura hay diversos
factores que pueden influir para que el recién nacido tienda a la hipotermia.

El recién nacido presenta alta relación de superficie corporal/volumen corporal; es cuatro veces mayor
que en un adulto. Esta relación depende del tamaño del recién nacido y de su forma. Mientras más
pequeño es el recién nacido, más alta es esta relación, y mayor es la superficie expuesta al ambiente externo
por la cual pierde calor. El prematuro además tiene una forma más plana, lo que también influye en que esta
relación sea más alta.

El tejido subcutáneo es también más escaso en el recién nacidos, siendo más notorio a mayor prematurez y
bajo peso. Los niños de muy bajo peso (< 1500 g) tienen además una piel fina, un escaso estrato córneo,
que facilita las pérdidas por evaporación.

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA TERMORREGULADOR DEL RECIÉN NACIDO

EL RIESGO AUMENTADO DE INESTABILIDAD TÉRMICA EN TODOS LOS RECIÉN NACIDOS ESTÁ

RELACIONADO CON LAS CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA TERMORREGULADOR, Y LA INCAPACIDAD DE
REGULAR SU TEMPERATURA INDEPENDIENTEMENTE DE LA TEMPERATURA AMBIENTAL.

El centro termorregulador se encuentra en el hipotálamo, y recibe información térmica de sensores

que se encuentran en la piel y en los órganos profundos.

5
 CON ESTOS DATOS QUE RECIBE, ENVÍA INFORMACIÓN A LOS DISTINTOS ÓRGANOS PARA:

AUMENTAR O DISMINUIR LA PRODUCCIÓN DE CALOR.

ACTUAR SOBRE EL SISTEMA VASOMOTOR, Y PRODUCIR VASODILATACIÓN O

VASOCONSTRICCIÓN.

CONTROLAR LA SUDORACIÓN.

MODIFICAR CONDUCTAS QUE AUMENTEN O DISMINUYAN EL CALOR.

Regulación de la temperatura corporal

Control del SNC

Producción de calor

Piel Sistema vasomotor

Termosensores
Centrales Sudoración

Conductas

Cuadro 1. Control de la temperatura en el recién nacido.

En el recién nacido la producción de calor es el resultado de procesos metabólicos oxidativos de

glucosa, grasas y proteínas, del metabolismo basal, la actividad y la llamada acción térmica de los
alimentos.

6
La capacidad de incrementar la producción de calor de los neonatos es la tercera parte de un adulto. Varía
con el estado, la condición de salud y la temperatura del ambiente. Esta es la llamada "termogénesis no
termorreguladora".

Cuando las pérdidas de calor superan esta forma de producción de calor, el organismo responde con
mecanismos limitados que disminuyen las pérdidas: postura y vasoconstricción, y principalmente con una
forma de producción de calor que es una respuesta específica a los ambientes fríos. Se activan los
mecanismos físicos y químicos de producción de calor Este tipo de producción de calor se denomina
termogénesis termorreguladora o termogénesis química.

El recién nacido tiene una forma especial y muy eficiente de termogénesis termorreguladora que es
realizada por el metabolismo de la llamada "grasa parda”. Este es un tejido graso especial muy
vascularizado y con rica inervación simpática que tiene una alta capacidad para producir calor a través de
reacciones químicas exotérmicas.

La grasa parda se encuentra distribuida principalmente en la región interescapular, alrededor de los vasos
y músculos del cuello, en la axila, en el mediastino entre el esófago y la tráquea, y alrededor de los
riñones.

La capacidad termogénica del recién nacido, es baja en las primeras horas de vida. La respuesta metabólica
al frío mejora en el curso de las horas y días, llegando en el recién nacido de término a cifras semejantes a
las del adulto.

Es el principal mecanismo en el neonato para producir calor por encima de las necesidades basales. Este
mecanismo en el adulto aumenta la producción de calor del 10 a 15%, mientras que en el recién nacido
corresponde al 100% de la producción extra de calor. Otra diferencia es que esta producción de calor está
mediada por la epinefrina en el adulto y por la norepinefrina en el neonato. La termogénesis
termorreguladora está influida por diversos factores, debiendo existir además una función tiroidea normal.

Cuando se pone en funcionamiento este mecanismo de producción de calor aumenta su metabolismo,

pero trae consecuencias clínicas sobre todo en el RNPT. Fundamentalmente, produce un aumento de la

7
demanda de oxígeno y glucosa, con acidosis láctica de metabolismo anaerobio y agotamiento de las reservas
de grasa.

Resumiendo, el neonato produce calor por dos mecanismos:

Termogénesis no termorreguladora

Producción de calor en el RN

Termogénesis termorreguladora

Cuadro 2. Producción de calor en el RN.

LA TERMOGÉNESIS TERMORREGULADORA

Es el principal mecanismo de producción de calor en el RN.

Aumenta el metabolismo.

Incrementa el consumo de O2 y glucosa.

ESTE ES UN MECANISMO QUE HAY QUE EVITAR QUE SE DESENCADENE, CUIDANDO LA

TEMPERATURA AMBIENTAL, YA QUE PONE EN PELIGRO SU ESTABILIDAD CARDIORRESPIRATORIA
Y METABÓLICA.

El organismo se aísla del frío ambiental por medio de la vasoconstricción cutánea. El sistema vasomotor del
recién nacido, es decir la producción de vasoconstricción en ambientes fríos, y la vasodilatación en

8
ambientes calientes, está limitada en los menores de 1000 g y en todos los neonatos de término en las
primeras horas de vida.

Este mecanismo está bien desarrollado en los RNT a los pocos días de vida, es decir que el periodo de
transición a la vida extrauterina es un periodo de máxima vulnerabilidad térmica.

La sudoración tampoco es un mecanismo desarrollado en el recién nacido. Hay presencia de glándulas

sudoríparas en la misma proporción que los adultos, pero son glándulas inmaduras no secretoras. Este es un
sistema que no le permite defenderse de ambientes calientes.

Las conductas voluntarias e involuntarias también tienden a guardar o a producir calor. La postura es
un mecanismo de defensa frente al frío. Es la tendencia a disminuir el radio corporal, de manera de
disminuir la exposición de la superficie corporal al medio ambiente.

La postura que adopta el recién nacido depende de la edad gestacional y de la posibilidad que ha tenido de
madurar su tono flexor; habitualmente ocurre en el tercer trimestre del embarazo, en el útero materno. Los
recién nacidos pretérmino presentan una postura de deflexión, mientras que los recién nacidos de término
presenta una postura de flexión, pero no es una conducta que puedan modificar voluntariamente para
disminuir las pérdidas de calor. Este es también un factor que limita su defensa frente a ambientes fríos.

La mayor limitación en la termorregulación es el rango estrecho de control que presenta el RN y lo hace

vulnerable a los cambios de temperatura del ambiente. Es decir, que el ambiente en que se encuentra,
puede modificar su temperatura corporal, principalmente en el periodo inmediato al nacimiento.

Hay muchos factores que modifican la temperatura corporal. Comprender el concepto de gradiente interno
y gradiente externo, le permitirá comprender la influencia que tiene el ambiente en la termorregulación del
recién nacido.

El gradiente interno es la diferencia entre la temperatura central del cuerpo y la temperatura de la

piel. Hay diversos factores que modifican el gradiente interno como el grosor de la piel y la presencia de
tejido adiposo. A menor grosor de la piel y escaso o nulo tejido adiposo la pérdida de calor será mayor. Esto
sucede en los recién nacidos prematuros y en los neonatos de bajo peso para su edad gestacional.

9
El gradiente externo es la diferencia de temperatura entre la piel y el ambiente donde se encuentra el
recién nacido. Hay muchos factores que modifican el gradiente externo como la humedad del ambiente, la
velocidad del aire que circula y la temperatura de los objetos que se encuentran en contacto. A mayor
diferencia entre la temperatura corporal y el ambiente, el gradiente externo será mayor. Si un RN presenta
36ºC de temperatura axilar y se encuentra en un ambiente con 20ºC de temperatura, el gradiente externo
será mayor que si el mismo RN se encuentra en un ambiente con 28ºC.

Producción de calor Pérdida de calor

Cuerpo del
recién nacido Ambiente

Temperatura Temperatura Gradiente

corporal profunda cutánea
externo

Gradiente interno
Factores que condicionan
las pérdidas de calor

Piel

Cuadro 3. Factores que inciden en la temperatura corporal del recién nacido.

TEMPERATURA NORMAL EN EL RECIÉN NACIDO

No hay evidencia ni consenso respecto a cuál es la temperatura normal para un recién nacido. Hay una
variación entre los valores de temperatura axilar y temperatura cutánea.

La temperatura cutánea o periférica es considerada la temperatura abdominal, y según la Academia

Estadounidense de Pediatría (AAP) su valor normal es de 36 a 36,5°C, aunque hay variaciones entre los
distintos autores.

10
La temperatura central en el recién nacido corresponde a la temperatura axilar y a la temperatura rectal. No
hay acuerdo entre los distinto autores sobre cuál es la temperatura central normal en el recién nacido, pero
el rango varía entre 36,5 a 37,5°C. En este Programa de educación a distancia se considera temperatura
corporal normal entre 36,3 y 37ºC.

POR DEBAJO DE 36,3ºC, EL RECIÉN NACIDO PRESENTA HIPOTERMIA Y POR ARRIBA DE

37ºC, EL NEONATO TIENE HIPERTERMIA.

La diferencia entre la temperatura central y la temperatura periférica se denomina temperatura delta T.

Cuando el valor diferencial es mayor a 2°C; es un signo predictor de estrés térmico.

No es aconsejable el control de la temperatura rectal en el recién nacido, ya que a distintas

profundidades de introducción del termómetro en el recto las temperaturas varían, la presencia de meconio
también modifica la determinación, y en el recién nacido es una zona vagal, que puede producir bradicardias
y otros efectos.

TÉCNICA DE CONTROL DE TEMPERATURA AXILAR

Para realizar una correcta medición de la temperatura axilar tenga en cuenta:

Observar la axila del paciente, la integridad de la piel y la ausencia de secreciones o unto

sebáceo. La piel debe estar seca en la zona axilar para no alterar el resultado de la toma.

Movilizar suavemente el brazo del paciente.

Accionar el termómetro, esperar la señal de encendido y colocar el termómetro digital. En lo

posible evitar la utilización de los termómetros de mercurio por sus riesgos y su grado de
contaminación. La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda retirar el uso de los
mismos en consultorios, centros de salud y el hogar. Si no hay disponibilidad de
termómetros digitales, utilizarlos con cuidado y tomar las medidas recomendadas para su
recolección en caso de quebrarse.

11
 Esperar la señal de registro. Si utiliza un termómetro de mercurio, dejarlo más de 3
minutos.

Registrar el dato obtenido en la hoja de control. En caso de encontrarse en incubadora o

servocuna, se debe consignar la temperatura corporal axilar y la temperatura de aire que
necesita en ese momento para mantener la temperatura corporal. Estos datos son útiles
para evaluar el requerimiento térmico del recién nacido, principalmente si la incubadora se
programa en modo piel, ya que logra la normotermia del paciente modificando la
temperatura ambiente en forma automática. Las anotaciones de ambos datos ofrecen a lo
largo del día una evaluación de la capacidad para termorregular del RN según la variación
de la temperatura ofrecida por la incubadora.

LAS LECTURAS DE LA TEMPERATURA AXILAR PUEDEN VARIAR DE ACUERDO A SU

ENTORNO, SI EL RECIÉN NACIDO SE ENCUENTRA EN INCUBADORA, SERVOCUNA O AIRE
AMBIENTE.

EFECTO DE LA HIPOTERMIA E HIPERTERMIA EN EL RECIÉN NACIDO

SIN LA ATENCIÓN ADECUADA LA TEMPERATURA DEL CUERPO CAE RÁPIDAMENTE.

Para compensar la pérdida de calor, aumenta el gasto calórico y el consumo de oxígeno lo que produce la
disminución de las reservas de energía de grasa parda y glucógeno.

El apoyo apropiado de la temperatura corporal y ambiental para prevenir la hipotermia, previene la

depleción de valiosos depósitos de energía, puede prevenir la hipoglucemia, la acidosis metabólica, y la
hipertensión pulmonar. Algunos autores refieren que la hipotermia puede ser un factor asociado a:

Aumento de la dificultad respiratoria.

Aumento de las hemorragias intraventriculares.

Enterocolitis necrotizante.

12
 Aumento de la hiperbilirrubinemia.

Disminución de la contractibilidad cardiaca.

HAY INFORMACIÓN RECIENTE QUE SUGIERE QUE DEBE PREVENIRSE LA HIPERTERMIA

INTRAPARTO Y NEONATAL EN LA SALA DE RECEPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO, DADO QUE AUMENTA
EL RIESGO Y LA GRAVEDAD DE LOS RESULTADOS ANORMALES EN EL NEURODESARROLLO EN
RECIÉN NACIDOS CON ASFIXIA PERINATAL, Y PUEDE SER RIESGOSA INCLUSO EN RECIÉN NACIDOS
APARENTEMENTE SANOS.

Estrés por frío

Aumento de la Aumento de la
Aumento de la tasa
vasoconstricción vasoconstricción
metabólica
periférica pulmonar

Disminución del aporte de O2

a los tejidos
Aumento de la demanda de O2

Cuadro 4. Estrés por frío y sus efectos en el recién nacido.

La hipertermia también es perjudicial para el recién nacido. Se puede producir por causas externas e
internas. Es muy frecuente que la aparición de este signo se encuentre relacionada por la temperatura
ambiental alta, como factor externo. Antes de afirmar que la temperatura elevada es por fiebre, es
necesario remover las causas posibles de sobrecalentamiento.

13
Algunos de los factores que pueden provocar hipertermia externa incluyen:

Falta de control de la temperatura de la incubadora o servocuna.

Salida accidental de sensores cutáneos del servocontrol.

Exceso de abrigo del recién nacido.

Luz solar sobre la incubadora.

Luces de luminoterapia.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA CUIDAR LA TERMORREGULACIÓN

LOS CUIDADOS ESTÁN ORIENTADOS A NO DESENCADENAR MECANISMOS DE

PRODUCCIÓN DE CALOR QUÍMICOS, QUE PONEN AL RECIÉN NACIDO EN SITUACIÓN DE
INESTABILIDAD Y VULNERABILIDAD FISIOLÓGICA.

AMBIENTE TÉRMICO NEUTRO

El ambiente térmico neutro (ATN) es el rango de temperatura ambiental en el cual el gasto

metabólico se mantiene en el mínimo, y la regulación de la temperatura se efectúa por mecanismos físicos
no evaporativos, manteniéndose la temperatura corporal profunda en rangos normales (Definición de la
Comisión Internacional de Sociedades Fisiológicas).

Durante muchos años el concepto de ATN, fue abstracto y era difícil de calcular. Hay algunas fórmulas que,
teniendo en cuenta la edad gestacional y los días de vida posnatal pueden guiar al cálculo de la temperatura
ambiental para mantener la temperatura corporal dentro de valores normales.

ATN = 36,6ºC - (0,34 x diferencia de edad gestacional a 30 semanas) - (0,29 x días de vida postnatal)

Cuadro 5. Cálculo estimativo del ambiente térmico neutro.

14
La aplicación de la formula tiene un desvío estándar de 0,7°C.

Por ejemplo,

Si va a recibir a un recién nacido de 24 semanas, realice el siguiente cálculo:

ATN = 36,6ºC - (0,34 x 6) - (0,29 x 1)

ATN = 36,6ºC -2,04 – 0,29

ATN = 34,2ºC

Aplicando el desvío estándar, el requerimiento térmico será de 33,5 a 34,9º C para regular la temperatura
axilar sin desencadenar mecanismos de producción de calor “extras”, que aumenten el consumo de oxígeno
y glucosa.

MECANISMOS DE PÉRDIDA Y GANANCIA DE CALOR

El conocimiento de los mecanismos físicos de pérdida y ganancia de calor, permite realizar las
intervenciones de enfermería con precisión y evitar maniobras que aumenten las pérdidas. Un principio
físico que es importante recordar es que siempre la transferencia de calor se da desde el objeto o superficie
de más calor al de menos calor.

Las pérdidas de calor se producen por cuatro mecanismos:

Conducción

Convección

Radiación

Evaporación

La conducción es el desplazamiento de calor a través de dos cuerpos en contacto, con diferente

temperatura.

En el recién nacido, es la pérdida de calor hacia las superficies que están en contacto directo con su piel. La
transferencia de calor se da en dos etapas: del centro del cuerpo a la piel y de la superficie de la piel al
objeto en contacto.

15
Para evitar las pérdidas por conducción hay que tener en cuenta algunos factores. Una de ellos es la
extensión de la superficie en contacto. No es lo mismo apoyar a todo el cuerpo del recién nacido sobre una
superficie más fría, que sólo un miembro. La transferencia será mayor cuanta más superficie expuesta haya.

Además el coeficiente de conductividad de las superficies en contacto, van a modificar la transferencia de

calor. Los materiales de lana o tela son malos conductores de calor, mientras que los elementos metálicos
son buenos conductores de energía y van a facilitar las pérdidas de calor. Por lo tanto, hay que evitar su
contacto con el RN.

El tiempo de exposición a una superficie es también determinante en el cuidado de los recién nacidos. En
numerosas ocasiones, es necesario apoyarlo sobre superficies más frías que su cuerpo, como balanzas, o
placas de radiografías; además de cubrirlas con algún material poco aislante, es importante limitar el tiempo
de exposición.

El contacto piel a piel con la madre, cuando el recién nacido se encuentra hipotérmico, es una forma de
utilizar este mecanismo de transferencia de calor para que recupere su temperatura a la brevedad.

Las pérdidas por conducción dependen de:

La extensión de la superficie en contacto.

El coeficiente de conductividad de las superficies.

El tiempo de exposición.

Para evitar las pérdidas por conducción es necesario hacer un análisis minucioso sobre los
elementos que se apoyan sobre la piel del recién nacido.

La convección es el intercambio propio de los fluidos. Es la transferencia de calor entre una

superficie sólida y el aire o líquidos. El recién nacido pierde o gana calor hacia el aire que lo rodea o que
respira.

16
Algunos factores a tener en cuenta son la diferencia de temperatura entre el fluido y el cuerpo, el área de
superficie en contacto y la velocidad del fluido, ya que si existe una corriente de aire se produce una
convección forzada y la transferencia de calor es mayor.

Las pérdidas por convección dependen de:

Diferencia de temperatura entre el fluido y el cuerpo.

Área de superficie en contacto con el recién nacido.

Velocidad del fluido.

Mencionando los aspectos prácticos, para evitar pérdidas por este mecanismo es vital:

Cuidar la temperatura ambiental.

Evitar las corrientes de aire.

El uso adecuado de la incubadora y servocunas, según la edad gestacional.

La vestimenta del recién nacido.

El uso de cobertores plásticos cuando el recién nacido se encuentre normotérmico.

La administración de oxígeno calentado al mínimo flujo permitido según el dispositivo de

administración de oxígeno que se esté utilizando.

La evaporación es la pérdida de calor por el gasto energético del paso del agua a vapor de agua. Es
la vaporización de la humedad de la piel o de la mucosa respiratoria, al ambiente. Por cada gramo de agua
evaporada se consume 0,58 calorías.

Las pérdidas de calor están relacionadas con factores tales como:

Humedad.

17
 Superficie expuesta.

Velocidad del aire.

Entre las intervenciones de enfermería que disminuyen las pérdidas por evaporación se
encuentran:

El secado rápido de la piel en sala de partos, para todos los recién nacidos de término.

En la recepción del RN pretérmino, colocar el cuerpo del bebé, del cuello hacia abajo, en
una bolsa de plástico sin secarle antes la piel. Secar exhaustivamente la cabeza y colocar
un gorro.

La administración de gases calentados y humidificados.

El uso de microclima o aumento de la humedad ambiente, ya que la pérdida de calor por

evaporación en prematuros es inversamente proporcional a la presión de vapor de agua.
Aumentando la humedad relativa se reducen las pérdidas por evaporación; con humedad
relativa del 100% no existe pérdida de calor por evaporación.

Los seres vivos también irradian calor al ambiente por medio de ondas electromagnéticas.

La radiación es la propagación de energía a través del espacio vacío, sin requerir presencia de materia, es
decir a distancia, sin estar en contacto directo.

El recién nacido perderá calor hacia cualquier objeto más frío que lo rodee y ganará calor de objetos
calientes a los que esté expuesto.

Algunos factores a tener en cuenta son:

La diferencia de temperatura entre los dos cuerpos.

La emisividad de las superficies.

La magnitud de las superficies expuestas.

Un factor determinante en la pérdida de calor por radiación es la distancia entre los

objetos. A mayor distancia, menor pérdida de calor por radiación.

18
 Dentro de los aspectos prácticos para evitar las pérdidas por radiación se encuentran:

La ubicación de la unidad del recién nacido alejada de ventanas.

Los elementos que se encuentren alrededor del neonato.

El uso de incubadoras de doble pared, que aíslan o interfieren las ondas

electromagnéticas entre dos objetos.

Convección
Evaporación
Radiación

Conducción

Figura 1. Mecanismos de pérdida de calor en el recién nacido.

Los signos de hipotermia e hipertermia son variados, sutiles e inespecíficos. El siguiente cuadro los agrupa
en:

Signos gastrointestinales

Signos respiratorios

Signos metabólicos

Signos neurológicos

19
Signos Hipotermia Hipertermia

Gastrointestinales Distensión abdominal, vómitos, Mala conducta alimentaria

residuo.

Respiratorios Respiración irregular, quejido Taquipnea

espiratorio, acidosis, hipoxia.

Bradicardia, taquipnea,
respiraciones irregulares, apnea.

Metabólicos Hipoglucemia

Acidosis metabólica

Intranquilidad, depresión del Irritabilidad, hipotonia, letargia.

Neurológicos
SNC.

Cuadro 6. Signos clínicos de alteraciones en la termorregulación.

TERMORREGULACIÓN EN EL PERÍODO DE DE TRANSICIÓN

La hipotermia luego del nacimiento es un problema de salud pública mundial, que impacta sobre
la morbilidad y mortalidad de los recién nacidos prematuros.

Se estudiaron y establecieron múltiples intervenciones a través del tiempo para disminuir el impacto del
ambiente sobre la temperatura corporal del recién nacido en este período.

Muchas de estas intervenciones están basadas en la mejor evidencia disponible, mientras que otras tantas
son rutinas establecidas por costumbre y que no tienen impacto sobre la regulación de la temperatura.

20
 LA MAYOR PÉRDIDA DE CALOR AL NACIMIENTO SE PRODUCE POR EL MECANISMO DE LA
EVAPORACIÓN, Y LAS ESTRATEGIAS DE CUIDADO ESTÁN ORIENTADAS A DISMINUIR LAS PÉRDIDAS QUE
SE PRODUCEN A TRAVÉS DE ESTE MECANISMO.

El secado rápido de la piel para evitar la transformación de agua a vapor de agua fue durante mucho tiempo
una regla de oro en el cuidado de los recién nacidos de término. La Asociación Estadounidense de Pediatría y
la Academia Estadounidense del Corazón, en la actualización del Programa de Reanimación Cardiopulmonar
Neonatal en el año 2005, incluyen la recomendación de introducir a los recién nacidos menores de 28
semanas en una bolsa de polietileno, del cuello hacia abajo, sin secarlos previamente.

Últimamente se han estudiado tres métodos para evitar la hipotermia al nacimiento en recién nacidos
pretérmino:

La envoltura en bolsas de polietileno.

Los colchones térmicos en la recepción del recién nacido.

El contacto piel a piel.

La frecuencia con la que la temperatura deberá ser controlada, dependerá de:

Cuánto se ha alejado el RN de lo normal.

La estabilidad del recién nacido.

El mecanismo que se está usando para calentar o enfriar al niño.

Una historia dirigida a la búsqueda de factores que pueden modificar la termorregulación incluye:

Factores previos al parto

Salud materna durante el embarazo.

Factores intraparto

Infecciones maternas, presencia de liquido amniótico fétido, fiebre y

administración de antibióticos.

21
 Partos instrumentados, dificultosos, fuera del ámbito hospitalario, donde las
condiciones de asepsia sean dudosas.

Anestesia peridural.

Factores neonatales

Necesidad de reanimación.

Signos de inestabilidad térmica.

Temperatura ambiental de la sala de recepción del recién nacido, sala de partos

o temperatura ambiental que pueda modificar la temperatura corporal, como
partos en la vía pública o domiciliarios.

Los componentes esenciales del examen físico incluyen:

OBSERVACIÓN

Cambios de la temperatura desde el nacimiento.

Color (reticulado, acrocianosis).

Temperatura de la sala de partos o UCIN.

Parámetros de temperatura fijada en la servocuna, o incubadora o de la temperatura del

aire.

Control de los signos vitales:

temperatura axilar actual,

frecuencia respiratoria,

frecuencia cardiaca,

presión arterial, y

oximetría de pulso.

22
PALPACIÓN

Comparación por tacto de la temperatura cutánea del cuerpo y las extremidades buscando extremidades
frías o perfusión disminuida.

¿CÓMO RECUPERAR LA HIPOTERMIA EN UN RECIÉN NACIDO?

El método de recuperación de la temperatura estará relacionado con diversos factores. Es de vital

importancia valorar:

Los antecedentes anteparto, intraparto y neonatales del RN.

El examen físico.

Si el recién nacido se encuentra sano o enfermo.

Las características del recién nacido, la edad gestacional y el peso.

Cuántos grados difiere la temperatura corporal del neonato, con la temperatura que se
espera que tenga.

Los recién nacidos de término o prematuros cercanos al término, con escaso compromiso sistémico,
pueden ser calentados poniéndolos en contacto piel a piel con sus madres. Los recién nacidos prematuros,
o los recién nacidos enfermos, o aquellos que se encuentren con una hipotermia marcada, deberán
calentarse en incubadoras o servocunas.

Para calentar a un recién nacido en contacto piel a piel se tendrán en cuenta las siguientes
intervenciones:

Evaluar la temperatura del ambiente. Corregir si la temperatura se encuentra muy baja o

hay corrientes de aire.

Desvestir al recién nacido. Colocar un gorro sobre la cabeza.

23
 Fomentar el contacto piel a piel con su madre.

Incorporar elementos que prevengan las pérdidas de calor, cubrir con mantas que aíslen
del medio ambiente pero no de la temperatura corporal materna.

Controlar la temperatura cada 15 a 30 minutos.

Evaluar el proceso.

Controlar la saturación de oxígeno y la glucemia, en una instancia posterior si fuese

necesario. Hipotermia, hipoglucemia e hipoxia, se presentan frecuentemente como tres
signos asociados.

Si eso no resuelve la hipotermia, pasar a un sector de internación de mayor complejidad y

evaluar la posibilidad de colocar en incubadora.

La frecuencia con la que la temperatura deberá ser controlada, depende de cuánto se ha alejado de lo
normal, de la estabilidad del recién nacido, y de los mecanismos que se están usando para calentar al niño.

Si el recién nacido es un niño de alto riesgo, si es un RN pretérmino, o si se encuentra en incubadora

y presenta hipotermia se tendrán en cuenta las siguientes intervenciones:

Conocer fehacientemente la temperatura corporal del neonato.

Evaluar condiciones ambientales de la UCIN: temperatura ambiental, presencia de

corrientes de aire, verificar temperatura y flujo de los gases administrados u otros factores
que aumenten las pérdidas de calor.

Evaluar la necesidad de incubadora.

Una vez dentro de la incubadora, desvestir al recién nacido.

Retirar elementos que interfieran la ganancia de calor, plásticos, gorros o ropa.

Mantener la temperatura ambiental de la incubadora, con una temperatura diferencial no

mayor a 1 a 1,5°C de la temperatura corporal del recién nacido.

Aumentar paulatinamente la temperatura ambiental, con una velocidad de ascenso no

mayor a 1°C por hora.

24
 Controlar la temperatura corporal cada 15 a 30 minutos.

Prevenir las pérdidas de calor, evitando la apertura de los portillos de la incubadora.

Evaluar la posibilidad de incorporar humedad, si existe tecnología adecuada.

El cuadro 5, resume las acciones a realizar cuando hay alteraciones en la termorregulación.

Cuadro 7. Algoritmo de recuperación de la temperatura normal.

25
 Ante la temperatura axilar elevada o hipertermia, es importante evaluar los factores externos que
puedan producir sobrecalentamiento, siendo ésta la causa más frecuente. Si no hubo modificaciones
ambientales, entonces es probable que la hipertermia sea un signo de infección, como factor interno del
recién nacido, y haya que realizar una valoración exhaustiva en búsqueda del origen, para descartar la
sospecha de infección. A menudo la hipotermia es el primer signo de sospecha de infección.

Un avance que cambió los resultados en la supervivencia de los recién nacidos fue la creación de la primera
incubadora, por el profesor Tarnier en 1881. En las últimas décadas la tecnología utilizada en la fabricación
de incubadoras, el control microprocesado de las temperaturas de la piel y del aire, el sistema de alarmas
que aumentan los mecanismos de seguridad, el posicionamiento electrónico del colchón que garantiza la
homogeneidad térmica, la incorporación de la humedad en algunos casos, las gráficas de tendencias de 24
horas para la temperatura y otras variables, son algunas de las mejoras realizadas para el cuidado de la
termorregulación.

Las incubadoras son equipos para brindar cuidados a niños recién nacidos con problemas de salud
que requieren cuidados intensivos y permanentes para lograr su recuperación y mejorar su estado de salud.

Una incubadora consiste en un habitáculo cerrado al ambiente por medio de paredes construidas con
material transparente que permiten aislar al neonato sin perderlo de vista y administrar, si fuera necesario,
fototerapia. El habitáculo dispone de accesos o portillos para poder acceder al neonato desde el exterior. La
incubadora dispone de un sistema calefactor que hace circular aire dentro del habitáculo a una temperatura
determinada para conseguir la temperatura deseada en el paciente.

El mecanismo de aporte o cesión de calor al neonato es por lo tanto por convección; la circulación del aire
es forzada, manteniendo un flujo de aire de la forma más constante y silenciosa posible por una turbina o
ventilador. La entrada de aire se realiza a través de un filtro de impurezas; así mismo la eliminación del CO2
producido por la respiración del neonato se realiza por diferentes orificios en la paredes de la incubadora.

Tiene la ventaja de proveer al RN un ambiente térmico neutro, disminuir las pérdidas insensibles, favorecer
el aislamiento de estímulos sonoros, colaborando con el neurodesarrollo y se utiliza como medida de
aislamiento infectológico. La mayor desventaja es que algunos procedimientos se tornan más dificultosos,
como la intubación endotraqueal, la colocación de una percutánea o la canalización umbilical.

26
Las incubadoras pueden utilizarse en distintos modos de uso.

MODO AIRE

La enfermera realiza la elección de la temperatura ambiente de la incubadora, y ésta permanece estable

durante todos los procesos. Si las puertas se abren, la incubadora aumenta la potencia del calefactor para
mantener la temperatura estable.

MODO PIEL

La enfermera realiza la elección de la temperatura que desea que el recién nacido mantenga. El
procesador de la incubadora está conectado al paciente por medio de un sensor, fijado habitualmente en el
abdomen del recién nacido. El sensor se coloca en zonas donde no haya presencia de grasa parda y sea
cómodo para la movilización del recién nacido. Si la temperatura del recién nacido baja, la incubadora
aumenta la potencia del calefactor, hasta que el recién nacido recupere la temperatura, modificando la
temperatura ambiente de la incubadora.

Hay numerosos estudios que muestran cuáles son los beneficios y dificultades de cada uno de estos modos:

Modo aire

Mantiene la temperatura ambiental estable, con poca variabilidad.

No requiere de sensores para medir la temperatura abdominal.

Requiere menos cuidado calificado y horas de enfermería.

Presenta mayor consumo de oxígeno, que en el modo piel.

Gran variabilidad en la temperatura del recién nacido.

Modo piel

Gran variabilidad de la temperatura ambiente de la incubadora.

Necesidad de temperaturas ambientales más altas que en el modo aire.

Requiere de enfermería calificada, cuidado del sensor y de la piel circundante, y el

uso de materiales hidrocoloides y tela adhesiva para su fijación.

27
 Mayor porcentaje de tiempo en ambiente térmico neutro.

Figura 2. Protección previa con hidrocoloide para fijar el sensor de piel en modo piel.

La elección del modo aire vs. modo piel se realiza en base al peso, edad gestacional, estabilidad del
recién nacido, protocolo de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, preferencia y experiencia de la
enfermera/o, tipo de incubadoras disponibles, tendencias del mercado y tendencias en el cuidado.

También hay posibilidades de agregar humedad a las incubadoras para facilitar la termorregulación en los
recién nacidos prematuros, pero este tema será abordado en el Cuidado de la piel del recién nacido.

Figura 3. Incubadora neonatal.

28
 También existen tablas estimativas de la temperatura inicial que se debe programar en la
incubadora teniendo en cuenta el peso de nacimiento.

Elección de la temperatura inicial de la incubadora en las primeras 12 horas de vida.

Peso de nacimiento (gramos) Temperatura del aire en oC

(incubadora de doble pared, humidificada)
< 750 39,5 (37,5)
750 a 1000 39,0 (37,0)
1000 a 1200 37,5
1200 a 1500 36,5
1500 a 2000 35,5
> 2000 34

Adaptado de: Jaimovich DG, Vidyasagar D. Handbook Pediatric and Neonatal Transport Medicine (2d
Edition). Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc. 2002, p. 483.

Cuadro 8. Elección de la temperatura inicial de la incubadora en las primeras 12 horas de vida.

29
 .

Modo piel: Temperatura del

Modo aire: Temperatura recién nacido/ temperatura
ambiental programada y ambiental real.
temperatura ambiental real.

Figura 4. Panel de control de una incubadora en modo aire y modo piel.

Las servocunas son también parte del equipamiento que contribuye a la termorregulación del
recién nacido. Son incubadoras radiantes que permiten el acceso al neonato, conservando al recién nacido
bajo óptimas condiciones térmicas, con gran visibilidad para los enfermeros.

El calefactor brinda calor por el mecanismo de la radiación; la distribución del calor de irradiación infrarroja
de larga longitud de onda es suave y homogénea en todo momento.

Tiene como desventaja que aumenta las pérdidas insensibles de agua, no es beneficioso en la estabilidad
hidroelectrolítica y no aísla de los estímulos del medio ambiente.

La utilización de servocunas en la atención de recién nacidos está actualmente limitada para realizar
procedimientos invasivos luego del ingreso a la UCIN, y en recién nacidos que requieran mayor
accesibilidad por su condición de salud.

30
Figura 5. Servocuna neonatal.

Los registros de enfermería son parte del cuidado de los recién nacidos. Una vez que el recién
nacido ha recuperado la temperatura es importante dejar evidencia escrita del lugar de control de
temperatura, los eventos en la regulación térmica, ya sea hipotermia o hipertermia, la frecuencia del
control, el sitio donde se encuentra el recién nacido, en cuna o en incubadora, la temperatura ambiental
que requiere en la incubadora o servocuna, si fue necesario utilizar microclima o humedad en la incubadora
y cuáles son los métodos de recuperación que se utilizaron para la estabilidad térmica.

REPERCUSIÓN DEL BAÑO EN LA ESTABILIDAD TÉRMICA

El baño inicial se realizará cuando la temperatura del bebé se ha mantenido dentro del rango normal
durante 2- 4 horas.

Durante el baño, todos los recién nacidos tienen un marcado descenso de la temperatura corporal, tanto
central como periférica. Estos cambios térmicos tienen lugar aun siguiendo protocolos de aseo
estandarizados dirigidos a evitar o aminorar la potencial repercusión de éste en la temperatura del recién
nacido.
Por lo tanto, la frecuencia del baño en el periodo neonatal se debe basar en las necesidades individuales
de cada recién nacido.

31
REGULACIÓN TÉRMICA EN EL RECIÉN NACIDO QUIRÚRGICO

Muchos recién nacidos con necesidades quirúrgicas presentan dificultades en la termorregulación,

ya sea por su patología de base o por el efecto de las distintas terapéuticas que necesita para sobrevivir.

Los recién nacidos que presentan vísceras expuestas como los recién nacidos con gastroquisis, onfalocele,
mielomeningocele y otros, tienden a la hipotermia y es necesario cubrir las vísceras con material plástico
para evitar las pérdidas de calor por evaporación y además evitar la contaminación del defecto.

El objetivo en el período preoperatorio es favorecer el equilibrio entre la producción y las pérdidas

de calor, manteniendo una temperatura corporal entre 36,3 y 36,7ºC.

Para proveer un ambiente térmico neutro, en este caso se evaluará el uso de servocunas o incubadoras,
según la edad gestacional del paciente.

La hipotermia en el paciente quirúrgico durante el periodo intraoperatorio está favorecida por la cavidad o
vísceras expuestas, el contacto con la piel de superficies húmedas por sangre o soluciones lavadoras y la
temperatura ambiental por debajo de los requerimientos del recién nacido. Además, la administración de
la anestesia inhibe la termogénesis.

El medio ambiente tiene mucha importancia para el recién nacido, ya que se comporta
como un ser poiquilotermo. El cuidado de la temperatura ambiental del quirófano en
más de 26ºC, cubrir la cabeza y extremidades del recién nacido, y proveer gases y
anestesia calentados y humidificados son intervenciones que colaboran en la regulación
térmica del recién nacido.

El uso de colchones térmicos o servocunas durante el acto quirúrgico y el

precalentamiento de soluciones de lavado de cavidades también son prácticas que deben
cuidarse.

El recambio de compresas húmedas, cuantas veces sea necesario y la utilización de

campos autoadhesivos que no permitan que el paciente se moje, evitan la hipotermia
durante el acto quirúrgico.

32
 El ingreso de un gran número de personas dentro del quirófano, favorece el movimiento
y las corrientes de aire, aumentando la posibilidad de enfriamiento.

En el posoperatorio, mantener la termoneutralidad, utilizando incubadoras o servocunas para proveer

calor, evitará el aumento del consumo de glucosa y oxígeno.

RESUMIENDO,

Todos los RN tienen riesgo de presentar inestabilidad térmica.

Es importante comprender las definiciones y mecanismos de producción de calor para

cuidar correctamente la termorregulación en un RN.

Cuidar la termorregulación del recién nacido implica una serie de cambios en la práctica
clínica.

El equipamiento disponible y el método de recuperación deben ser utilizados con criterio,

utilizando pensamiento crítico.

BIBLIOGRAFÍA

1. AAP, Committee on Environmental Health. Mercury in the environment: implications for

pediatricians. Pediatrics. 2001;107: 197.

2. Acute Care of at Risk Newborns (ACoRN), Chapter 8 Thermoregulation, pp 1-24, 2009.

3. Bailey J, Rose P. Temperature measurement in the preterm infant: A literature review. Journal of
Neonatal Nursing 2000;6:28-32.

4. Berdonces Canovas, Antonia Victoria. El baño por rutina a niños prematuros no es inocuo. Evidentia
2005 mayo-agosto; 2(5).

5. Bruck, K.: Temperature regulation in the Newborn infant. Biol. Neonate, 1961;3:6.,

6. Budin P, Maloney WJ, The nurseling, The feeding and hygiene of premature and full term infant,
London, Caxton Publishing Co.; 1907.

7. Castro M, Repeto M, Cancela M, Latof M, Hernández C, Bustos R, Experiencia clínica en la

utilización de bolsa de polietileno para disminuir lahipotermia en el recién nacido menor de 1.000
gramos. Arch Pediatr Urug 2007;78(2): 110-114

33
8. Elliott RI, Mann TP. Neonatal cold injury due to accidental exposure to cold. Lancet 1957;272:229-
34.

9. Flenady VJ, Woodgate PG. Calentadores radiantes versus incubadoras para regular la temperatura
corporal en recién nacidos. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 4,
artículo n.º: CD000435. DOI:10.1002/14651858.CD000435.

10. Franck LS, Quinn D, Zahr L. Effect of less frequent bathing of preterm infants on skin flora and
pathogen colonization. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2000 Nov-Dec;29(6):584-9.

11. Glass L, Silverman WA, Sinclair JC. Effects of the thermal environment on cold resistance and
growth of small infants after the first week of life. Pediatrics 1968;41:1033-46.

12. Harned HS Jr, Herrington RT, Ferreiro JI. The effects of immersion and temperature on respiration in
newborn lambs. Pediatrics 1970;45:598-605.

13. Hey, E.N. y O'Connel, B.: Oxygen consumption and heat balance in the cot-nursed baby. Arch. Dis.
Child. 1970;45:335..

14. Jean V Craig , Lancaster GA ,Taylor S , Williamson P, and Smyth R , Infrared ear thermometry versus
rectal thermometry in children. The Lancet , 24 August 2002;360( 9333): 584.

15. Jirapaet V, Jirapaet K. Comparisons of tympanic membrane, abdominal skin, axillary, and rectal
temperature measurements in term and preterm neonates. Nurs Health Sci 2000; 2 (1): 1.

16. Johanson RB, Spencer SA, Rolfe P, Jones P, Malla DS: Effect of postdelivery care on neonatal body
temperature. Acta Paediatr 1992; 81: 856-63.

17. Karlsson, H. Skin to skin care: heat balance. Archives Disease Childhood 1996;75: F130-F132.

18. Lee HK. Effects of sponge bathing on vagal tone and behavioural responses in premature infants. J
Clin Nurs. 2002 Jul;11(4):510-9.

19. Lyon, AJ; Pikaar, ME; Badger, P; McIntosh, N Lyon, AJ; Pikaar, ME; Badger, P; McIntosh, N. Control
de la temperatura en RN de muy bajo peso al nacer durante los cinco primeros días de vida. Arch
Dis Child Fetal & Neonatal. 1997;76(1):47F-50F.

20. Lyon, AJ; Pikaar, ME; Badger, P; McIntosh, N Lyon, AJ; Pikaar, ME; Badger, P; McIntosh, N. Control
de la temperatura en muy bajo peso al nacer los lactantes durante los cinco primeros días de vida.
(Arch Dis Child 1997;76:F47-F50.

21. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Intervenciones para prevenir la
hipotermia en el momento del parto en niños prematuros o con bajo peso al nacer (Revisión
Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010.

34
22. Montes Bueno, T. y Cols “Repercusión del aseo en la estabilidad térmica del Recién Nacido de
extremado bajo peso durante las primeras dos semanas de vida . An Pediatr 2005; 63(1): 5-13.

23. New K, Flenady V, Davies MW. Traslado de incubadora a cuna abierta de niños prematuros de peso
más bajo versus de peso más alto En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update
Software Ltd. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2).
24.
Scopes JW, Range of Critical Temperatures in Sick and Premature Newborn Babie., Arch Dis Child
1966;41:417-419 doi:10.1136/adc.41.218.417.

25. Seguin JH, Vieth R: Thermal stability of premature infants during routine care under radiant
warmers. Arch Dis Child 1996;74: F137-F138.

26. Sherman T, Greenspan N, Touch S, Shaffer T, Optimizing the Neonatal Thermal Environmen,
Neonatal Network. 2006 , Aug; 25(4):251-260.

27. Silverman WA, Agate FJ, Fertig JW, A sequential trial of the non-thermal effect of atmospheric
humidity on survival of newborn infants of low birth weight. Pediatr 1963;31:719-24.

28. Silverman WA, Fertig JW, Berger AP: The influence of the thermal environment upon the survival of
newly born premature infants. Pediatr 1958;21:878-85.

29. Sinclair JC. Servo-control for maintaining abdominal skin temperature at 36ºC in low birth weight
infants. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD001074.

30. Smith LS. Temperature monitoring in newborns: A comparison of thermometry and measurement
sites. Journal of Neonatal Nursing 2004;10:157-65.

31. Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN), Guía de práctica clínica de termorregulación en

el recién, nacido, [Citado 21 de febrero 2011] Disponible en:
http://www.siben.net/index.php?option=com_content&view=article&id=220:termoregulacion-en-
rn&catid=55:area-de-enfermeria&Itemid=69.

32. Vohra S, Frent G, Campbell V, Abbott M, Whyte R: Effect of polyethylene occlusive skin wrapping on
heat loss in very low birth weight infants at delivery: A randomized trial. J Pediatr 1999; 134: 547-
51.

35