Apuntes Parto

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13. EL PARTO NORMAL. PROCESO Y ETAPAS.

El parto es el proceso por el que se expulsa al


exterior el producto de la gestación. El feto en el momento que nace pasa a llamarse
recién nacido o neonato. Para que esto ocurra intervienen varios factores: a) Power:
contracción b) Pasajero: feto c) Pasaje: canal del parto d) Psique: materna, estado de ánimo. A.-
Contracciones a) Valoración de la actividad uterina; las contracciones producen
modificaciones para ayudar a la salida del feto. Además la mujer empuja con lo que habría una
fuerza secundaria (pujos). A) Duración, la contracción gráficamente tiene una fase de inicio,
fase de subida, acmé de la contracción y fase decreciente. La duración es el tiempo en que se
produce, o sea, desde que se inicia hasta que termina. Tendrá diferente duración
dependiendo de la etapa del parto. B) Frecuencia, número de contracciones por unidad de
tiempo. C) Intensidad, se mide en unidades de presión; mm Hg, rango de 0 a 100, o en
KPa (kilopascal), rango de 1 a 12. Es la diferencia entre el tono basal de la musculatura uterina y el
tono en el acmé de la contracción. D) Intervalo, es el espacio de tiempo entre el término de una
contracción y el inicio de la siguiente. E) Tono basal de la musculatura uterina, presión que
mantiene el útero cuando está en estado de reposo (sobre 10 mm Hg). Este período de
relajación es necesario para que los vasos sanguíneos se llenen de sangre ya que casi se han
vaciado en la contracción anterior. b) Métodos para valorar las contracciones: A) Palpación
abdominal; se coloca la yema de los dedos en el fondo uterino (ya que hay más fibras
uterinas). Se nota duro y contraído. B) Registro cardiotocográfico externo; el
transductor del tocodinamómetro se coloca en el fondo uterino para detectar la
actividad de la musculatura uterina, y también se ausculta la FCF. C) Registro tocográfico interno;
se introduce un electrodo a través de la vagina y cérvix para medir la presión de líquido
amniótico cuando se produce la contracción. El electrodo con una cubierta plástica se coloca
sobre el cuero cabelludo del feto. Se distinguen en función de la intensidad:

MECANISMO DEL PARTO

Son la serie de movimientos pasivos que realiza el feto para salir al exterior, acomodando
sus menores diámetros a los mayores diámetros de la pelvis menor. Ésta por su carácter
curvo, y el obstáculo que suponen las espinas ciáticas obligan al feto a hacer esta serie de
movimientos llamados también cardinales. Estos movimientos son: 1. Descenso 2. Flexión 3.
Rotación interna 4. Extensión 5. Rotación externa El descenso ocurre conjuntamente a
la flexión. Conforme atraviesa los estrechos se va flexionando para presentar sus menores
diámetros, y también porque encuentra resistencia en las estructuras de la pelvis (suelo pélvico).
Al atravesar la espina ciática rota internamente y termina acometiendo el estrecho inferior por el
arco púbico deslizando la nuca con un movimiento de extensión. En el momento de la extensión
los hombros están encajados en el estrecho superior. Para que salgan los hombros tendrá
que rotar externamente hacia izquierda o derecha en función de la posición previamente
determinada con las maniobras de Leopold. Sale primero el hombro que se desliza por debajo de
la sínfisis del pubis, y tras esto se “descalza” el posterior (abajo). Si el dorso estaba a la
derecha el occipucio se gira a la derecha, si estaba a la izquierda se rota externamente hacia la
izquierda. El feto hace un movimiento de restitución insinuando hacia donde rotar. INICIO DEL
PARTO El porqué se inicia el parto todavía no se sabe bien. La etiología es
multifactorial y se cree que están involucrados factores mecánicos y hormonales. Se
sabe que se producen cambios en: a) Cuello uterino: en el cérvix se produce
ablandamiento, suavidad, borramiento y dilatación. El cérvix no es elástico, se estira pero
no se contrae. Su estimulación (por el feto descendiendo o artificialmente mediante la
maniobra de Hamilton que es la separación de membranas del polo inferior para estimular el
comienzo del parto), provoca una descarga de prostaglandinas que producen la dinámica
uterina. b) Miometrio: si es elástico. Tiene dos características: - elasticidad - contractilidad
Las contracciones que durante el embarazo son leves y no coordinadas (contracciones de
Braxton-Hicks), en el trabajo de parto son fuertes, rítmicas y progresivamente más intensas y
coordinadas. Esto se ve favorecido por las estrechas uniones entre las fibras musculares del
miometrio. Cuando llega el parto en estas fibras musculares hay liberación de iones Ca++
que producen lisis de ATP junto con un aumento de mitocondrias celulares que hacen que se

produzca una actividad contráctil de la actomiosina. Existen varias hipótesis para explicar el
comienzo del trabajo de parto: - Factores genéticos de la madre. - La estimulación del cérvix
y vagina debido a la presión que ejerce la presentación fetal una vez que se ha producido el
descenso en la pelvis. - Un aumento de la producción de ACTH materna (u
hormona adrenocorticotropa, que se produce en el lóbulo anterior de la hipófisis),
aumenta el cortisol de las cápsulas suprarrenales fetales, el cual actúa sobre la placenta
produciendo un desequilibrio entre los niveles de progesterona y estrógenos a favor de
estrógenos que tienen un efecto contráctil. La progesterona no produce su efecto sedante. -
Además, el aumento de estrógenos induce la secreción de prostaglandinas vasoconstrictoras
segregadas por el útero, la placenta y el líquido amniótico, y por otro lado se produce
un aumento de la secreción de oxitocina por la hipófisis posterior. - Además colateralmente
se produce un aumento (de 100 a 200 veces) del número de receptores de oxitocina en
las células del miometrio. La oxitocina es una hormona que produce la contractilidad del
músculo uterino. Cuando el parto se induce con oxitocina, antes de la finalización del embarazo,
puede ocurrir que la inducción fracase ya que hay menos receptores de los necesarios. - La
relaxina también juega un papel importante ya que relaja las articulaciones (por ello
se facilita la retropulsión del cóccix), y también se cree que produce cambios cervicales. - La
distensión o elongación de las fibras uterinas llega a ser tan grande al final de la
gestación, que las fibras son más excitables y se contraen con más frecuencia ante
estímulos menores. Lo que sí se sabe es: que hay una mayor unión de las células musculares para
contraerse mejor, que se producen desequilibrios hormonales, aumento de prostaglandinas,
aumento de receptores de oxitocina, distensión uterina, etc. Podría ser que el conjunto de
todo ello diera lugar al inicio del parto.

SIGNOS PREMONITORIOS (O PRODRÓMICOS) DE PARTO A) Contracciones de Braxton Hicks: desde


la 2ª mitad de la gestación, que no producen borramiento del cuello ni dilatación. Son
irregulares, producen madurez del cuello y mejoran el flujo úteroplacentario. No son
dolorosas y son de corta duración. Andando o con sedantes desaparecen. B) Aligeramiento o
encajamiento del feto, la disnea de la embarazada desaparece cuando el feto se encaja.
C) Aumento de la presión abdominal inferior, sobre las ingles y el periné. D) El tapón mucoso
que se forma en el cuello uterino tapándolo cuando la mujer se queda embarazada, es
una especie de moco espeso (de composición mucilaginosa), que evita las infecciones del
feto por la subida

de gérmenes. El tapón mucoso al ablandarse el cuello se expulsa. El tiempo que tarda el


tapón en desprenderse del cuello del útero puede oscilar entre 24 horas y siete días
inmediatamente antes del parto. La expulsión del tapón mucoso quiere decir que se acerca
el parto pero la mujer no está de parto. El tapón mucoso puede caerse íntegro o desleido
junto con exudados de la vagina. E) Rotura de membranas anteparto, la membrana amniótica se
rompe. Puede ocurrir de forma prematura. A veces se rompen las membranas sin que el
parto se inicie. A las 12-24 horas de la rotura de membranas anteparto se produce el parto en el
80% de los casos, si no es así habrá que inducirlo para evitar infecciones u otros problemas.
F) Instinto de nidación, impulso psicológico de la mujer de preparar la vuelta al hogar. G) A veces
hay cólicos con diarrea debido a redistribución de líquidos, y pérdida de peso como
consecuencia. ETAPAS DEL PARTO Primera, etapa de dilatación: comprende desde que la
mujer empieza con contracciones regulares, rítmicas y se produce cierto grado de dilatación (2 o
3 contracciones cada 10 min. y 2 cm de dilatación), hasta que la dilatación es total, de 10
cm. Esta etapa es diferente en primigestas que en multíparas. Por término medio dura 14
horas en primíparas y de 7 a 8 horas en multíparas. Consta de tres fases: a) Fase latente,
es lenta en cuanto a dilatación, es el inicio del parto. Va desde el inicio hasta 3 cm de
dilatación (las contracciones pasan de producirse cada 10 min. a producirse cada 5-6 min.). La
intensidad de las contracciones va de leve a moderada. Se estrechan las uniones entre
células musculares del miometrio y aumenta el número de receptores de oxitocina. b) Fase
activa, la dilatación progresa rápido (desde 3 a 8 cm). La intensidad de las contracciones
es de moderada a intensa, y son cada vez más frecuentes (cada 3-4 min.), y regulares. c)
Fase de transición, se produce una desaceleración. Dura más que la fase activa. La
dilatación va desde 8 a 10 cm. Las contracciones se producen cada 3 min. Y son más
intensas (fuertes de más de 70 mmHg). El promedio de la duración de la dilatación en primípara
es de 1.2 cm/hora y en multípara 1.5 cm/hora. Segunda, etapa de expulsivo: va desde 10 cm de
dilatación hasta que el feto sale al exterior. En nulíparas el expulsivo puede durar hasta 1
hora, en multíparas 10-15 minutos.

Fase temprana; de reorganización de fuerzas, tras haber completado la dilatación. Se


separan en el tiempo las contracciones para que el útero y el organismo recobren fuerzas.
b) Fase de descenso; a través de la vagina. La mujer imprime con cada contracción una
fuerza de 18 Kg al abdomen. Además la mujer empuja simultáneamente a la contracción,
de manera que ésta imprime una mayor fuerza cuando está en posición de litotomía con
un angulo de la espalda de 45º. A los empujes que realiza la mujer se les llama pujos. c) Fase
perineal; presentación del feto en el periné de la mujer que se abomba, se adelgaza y el ano se
abre, protruyen hacia delante la vulva y el ano y los labios mayores se afinan. d) Coronamiento
de la presentación; tras varios pujos, la cabeza abre una circunferencia vulvar y ya no
retrocede hacia atrás. Se puede ver la cabeza del niño/a. Tercera, etapa de alumbramiento:
comprende desde la salida del feto a expulsión de la placenta. Esta etapa dura 5 minutos si
está dirigida e inducida, y de 15 a 30 minutos si es espontánea. a) El útero disminuye su tamaño
y aumenta su grosor. Como se reduce la zona de inserción, y la placenta no es elástica se dobla y
se desprende, ya que está inserta en el fondo uterino. Se produce por tanto un descenso de la
placenta. b) Expulsión, por contracciones menos intensas y esfuerzos de la mujer. Si lo primero
que sale es la cara fetal de la placenta, porque lo primero que se ha desprendido de la placenta
es la parte central se le llama alumbramiento tipo Schultze, si lo primero que sale es la
cara materna se llama alumbramiento tipo Duncan, y el desprendimiento ha
comenzado por la periferia. c) Formación del globo de seguridad, que consiste en que el
útero se contrae firmemente para evitar la hemorragia, o sea, para ahogar las boquillas
vasculares que han quedado abiertas. Son las ligaduras vivientes de Pinard que aseguran
una buena hemostasia. Consiste en que se produce un miotaponamiento mediante
contracciones tónicas que colapsan las bocas vasculares, y posteriormente un
trombotaponamiento de esas bocas vasculares. Los signos de desprendimiento son: 1. fondo
uterino con aspecto más esférico-globular. el útero se desplaza ligeramente hacia arriba cuando la
placenta cae al segmento uterino (fondo uterino más arriba). 3. sangre oscura procedente del
interior y abundante. 4. cordón umbilical que va descendiendo. 5. visualización de la placenta en
el canal vaginal.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE EL PROCESO DE NACIMIENTO (PARTO NORMAL)


PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LEVINE Los cuidados en el proceso del parto deben ir
encaminados a que la mujer viva una experiencia gozosa y grata. La asistencia es muy
cambiante, va a variar desde el principio del parto al final. La mujer necesita: a) que se le alivie
el dolor b) tener a alguien cerca c) sentirse segura y que su hijo esté bien d) que sus conductas
sean aceptadas, no rechazadas e) asistencia directa Levine estableció una serie de principios
fundamentales para la asistencia al parto: 1.- Ahorro de energía (que no haya tensiones
familiares ni agotamiento físico); estando comunicativos con ella, atendiéndola,
respetándola porque de esta forma presenta menos ansiedad y ahorra energía. En muchas
unidades de maternidad no se le da de comer a la mujer, pero hay estudios que demuestran que
podrían comer o beber líquidos. Al no darles de comer se agotan antes. El cardiotocógrafo se
le pone a la señora, en decúbito supino; se sabe que de esta forma la dilatación se alarga más
que si la mujer está andando, en cuclillas o como esté más cómoda. 2.- Conservación de la
integridad estructural; planear con la mujer las intervenciones y las posiciones. 3.-
Conservación de la integridad personal; hay que tener muy presente que esa es una experiencia
única para la mujer, aunque para nosotros sea rutinario. 4.- Conservación de la integridad
social; atender a toda la familia, se informa al la pareja si asiste al parto de cómo debe
proceder. Educación sanitaria. No obstante, algunas mujeres necesitan más asistencia humana
(física y psicológica), y otras más asistencia mecánica. Hay que valorarlo y actuar en
consecuencia. Debemos valorar en todo caso: 1) bienestar materno 2) bienestar fetal 3)
progreso del trabajo de parto Se debe tener en cuenta: 1) higiene 2) cuidado físico; comodidad

UIDADOS AL INGRESO Valoración 1. Historia obstétrica, grupo sanguíneo, factor Rh, etc. 2.
Valoración psicosocial. 3. Pruebas de laboratorio: glucosuria, etc. 4. Estado materno: signos
vitales (TA y pulso), contracciones y estado de las membranas (íntegras o no) (examen vaginal
mediante tacto). 5. Valoración bienestar fetal (FCF). 6. Progreso del trabajo de parto. 7.
Preparación según protocolo (no uñas pintadas, quitar abalorios, desmaquillar). Ya no se
rasura, porque no se ha demostrado que disminuya la morbilidad febril puerperal, ni se
ponen enemas de limpieza a no ser que esté indicado por ampolla rectal llena, ya que no
afecta al proceso del parto. Toda esta valoración se llevará a cabo íntegramente o en parte
dependiendo de la etapa del parto en la que esté la mujer. CUIDADOS DURANTE LA DILATACIÓN 1)
Valoración de la evolución del parto: -. contracciones uterinas y grado de eficacia en el
proceso de dilatación. Incremento gradual en intensidad, frecuencia y duración. -. dilatación
cervical, se comprueba mediante tacto vaginal. No se harán demasiadas exploraciones
para evitar infecciones puerperales. -. descenso de la presentación fetal, mediante
exploración abdominal o tacto vaginal. 2) Valoración del bienestar fetal; -. FCF -. líquido
amniótico, la coloración debe ser clara, transparente y blanquecina u opalescente. Si es de
color verdoso indica sufrimiento fetal. Este se puede producir por la falta de oxígeno al feto
que provoca una estimulación vagal con aumento del peristaltismo y relajación anal fetal,
con expulsión de meconio (son las primeras heces que expulsa el feto, de color negro
verdoso). -. equilibrio ácido-base de la sangre fetal, es un indicador del bienestar fetal
(normal 7,26-7,35). Una situación de hipoxia determina una acidosis. 3) Valoración del
bienestar materno; -. toma de constantes; TA (cada 4 horas), pulso (cada 2 horas) y
temperatura (cada 4 horas).

vejiga urinaria, invitar a la mujer a vaciarla cada 2 horas porque como queda por delante
del útero, éste puede oprimirla contra el hueso púbico y dañarla, y/o evitar las
contracciones (hipodinamia), y/o dificultar el descenso del feto. -. balance de líquidos, cuando
hay perfusión intravenosa. -. higiene, ducha durante la fase latente, y lavado de los genitales. -.
nutrición, se les da de comer o no dependiendo de las reglas de la unidad. -. posición, la más
cómoda para la madre. En decúbito supino se enlentece el parto. Se recomienda la
deambulación o el decúbito lateral durante el periodo de dilatación. 4) Registro del progreso
del parto: en el partograma se indica de forma gráfica y estructurada la evolución del parto; se
indica el progreso de dilatación y descenso de la presentación en relación con el tiempo,
número de contracciones y FCF. CUIDADOS DURANTE EL EXPULSIVO a) Valoración del progreso
del parto -. Inicio del período expulsivo; la necesidad de pujar debe producirse cuando haya
dilatación completa. -. Contracciones; son más duraderas (60 seg.), más fuertes y algo
menos frecuentes. -. Descenso; con el descenso del feto la vejiga urinaria se ve empujada
hacia el abdomen, el recto se aplasta contra el sacro y el periné se afina y se distiende. b)
Valoración del bienestar materno-fetal -. Estado fetal, coloración del líquido amniótico. -. Estado
general de la mujer, control de constantes. -. Preparación del material para el expulsivo. -.
Prevención de infección, asepsia para la madre y el feto. El material ha de estar estéril y
se ha de pincelar con solución antiséptica: la zona suprapúbica, la cara interna de los
muslos, la vulva, el periné y el ano. -. Pujos (“empujones”), normalmente están coordinados
con las contracciones. -. Posición, la mas frecuente es litotomía. Puede ser también en
posición de semilitotomía, decúbito lateral, de pie, silla para nacimiento y cuclillas. c)
Asistencia al nacimiento, el niño se coloca en decúbito prono sobre el abdomen de la madre
con la cabeza más baja que el cuerpo para que expulse las secreciones de la boca y la faringe.
CUIDa) Valoración del progreso del parto -. Comprobar los signos de alumbramiento. -.
Determinar el tipo de alumbramiento, espontáneo o fisiológico, o activo (dirigido con la
administración de ergóticos u oxitócicos), y/o manual bajo anestesia general. -. Inspección de
placenta y sus membranas, para ver si son normales y si están completas, y comprobación de
que el cordón umbilical tiene 2 arterias y una vena. -. Valoración del estado del canal blando del
parto, desgarros en la vulva y vagina, e integridad del cuello uterino. Valorar la episiorrafia
(sutura de la episiotomía). b) Valoración del estado de la madre sobre todo de la pérdida
hemática y la adecuada contracción del útero. Esta vigilancia se produce durante una hora,
y además en ese tiempo se fomenta el inicio de la lactancia, la cual induce la producción
de oxitocina que actúa favoreciendo la involución uterina. Los CUIDADOS EN LA CUARTA ETAPA
serían los que se prestan en las dos horas siguientes desde el parto. Se verán en el puerperio.
ADOS DURANTE EL ALUMBRAMIENTO

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