“Recepción Inicial y Prevención de

Secuelas en Trauma

Introducción al Trauma Facial”

Sector de Cirugía de Cabeza y Cuello
Servicio de Cirugía General
Hospital Italiano de Buenos Aires
Recepción y Prevención en Trauma


El trauma es la principal causa de muerte entre
los 15 y los 40 años de edad

Todo traumatizado sectorial es potencialmente
un politraumatizado

Atención multidisciplinaria !!!!!!!
 Repercusión de las Colisiones de
Vehículos de Motor

Por cada fallecido en una CVM:
 3 discapacitados permanentes
 75 discapacitados transitorios
 500 lesionados
 120 internaciones

Cerca de un 80% de las muertes por CVM se
producen en las primeras horas
 Controversia

¿ En qué medida las acciones de prevención

pueden evitar las repercusión de la
energía liberada durante el traumatismo ?
 Prevención en Trauma


Primaria  evitar que la lesión se produzca

Secundaria  atenuar la gravedad de las
lesiones que de todas formas se produzcan

Terciaria  reducir las consecuencias de la
lesión después de que la misma ha ocurrido
 Prevención de Impactos en Vehículos
Motorizados (Haddon)
Antes del Durante el Después del
accidente accidente accidente

Huésped Evitar uso de Uso del Atención

alcohol cinturón correcta
Vehículo Frenos Air bags
potenciados

Medio Ambiente Límites de Barreras de Acceso a

velocidad amortiguación Sistemas de
Atención de
Trauma

Manual ATLS, 1997

Consecuencias del impacto frontal
en pasajero sin cinturón


TEC

Lesión columna cervical

Aplastamiento torácico

Fractura acetabular

Fractura de fémur

Luxación de rodilla

Fractura – luxación de
tobillo
Manual ATLS, 1997
 Uso del Cinturón de Seguridad


Previene en un 75% mortalidad y reduce en
un 30% lesiones diversas

Evita un 50% de TEC graves

Chocar sin cinturón a 48 km/h e impactar
contra el tablero o volante equivale al impacto
de caer desde un 3er piso
 Uso del Cinturón de Seguridad


Los ocupantes sin cinturón son arrojados
hacia delante con una fuerza de 1,5 ton

El ocupante sin sujeción tiene 25 veces más
probabilidades de desarrollar lesiones al ser
expulsado del automóvil
 Uso incorrecto del cinturón


Lesiones viscerales por
compresión entre el
cinturón y la columna

Fractura de Chance
 hiperflexión
 compresión

Manual ATLS, 1997

Lee, RH; Robertson, B; Gamble, WB and Manson, PN. “Blunt Trauma
Craniofacial Injuries: A Comprehensive Analysis”. The Journal of Cranio-
Maxillofacial Trauma 2000; 6:(2); 7-16


Desde Julio de 1983 a Junio de 1994

7.296 pacientes con trauma craneofacial cerrado

La combinación de air bags y cinturones redujo:
 Mortalidad en 50%
 TEC en 83%

La incidencia de trauma facial no se redujo, debido a
las lesiones provocadas por el airbag
Consecuencias del impacto posterior
ante apoya-cabezas deficitario

Lesiones varias de columna cervical por

hiperextensión con deficiente sustento
Manual ATLS, 1997
Accidentes en Bicicleta o Motocicleta


Mayor mortalidad entre los 10 y 14 años

80% relacionadas con TEC grave

El casco reduce el riesgo de TEC en un 85%

Su uso obligatorio por ley reduce la
mortalidad en un 80%

Cada peso gastado en casco ahorra el doble
en costos de salud
 Prevención en Trauma
DESAFÍO

Aprovechar los conocimientos logrados en la

atención de las lesiones desarrollando
maniobras de prevención de las mismas

PROMOCIÓN DE REDUCCIÓN
LA SALUD DE COSTOS
 Curva de Mortalidad Trimodal en
Accidentes de Tránsito
PRIMER PICO

Segundos a minutos luego del accidente
 Lesiones neurológicas
 Ruptura de grandes vasos

ACCIÓN

Tansporte rápido en áreas urbanas
 Curva de Mortalidad Trimodal en
Accidentes de Tránsito
SEGUNDO PICO

Dos horas posteriores al trauma
 Hematoma sudural o epidural
 Hemoneumotórax
 Ruptura de hígado o bazo
 Fracturas múltiples

ACCIÓN

Plan de Atención Pre-hospitalaria
 Curva de Mortalidad Trimodal en
Accidentes de Tránsito
TERCER PICO

Días a semanas luego del trauma
 Complicaciones sépticas
 Falla orgánica múltiple

ACCIÓN

Centros de Atención de Alta Complejidad
 Manejo Inicial del Traumatizado

Preparación

Triage

Revisión Primaria (ABC’s)

Resucitación

Revisión Secundaria

Monitoreo y reevaluación

Cuidados definitivos
 Manejo Inicial del Traumatizado
Preparación
FASE PRE-HOSPITALARIA

Protocolos y normas de transporte

Coordinación centralizada

Movilización de los recursos

Transporte al centro :
 más cercano
 más adecuado
Medidas preventivas durante la
reanimación e inmovilización
Medidas preventivas durante la
reanimación e inmovilización


Elevación del mentón

Elevación mandibular

Cánula nasofaríngea

Cánula orofaríngea

Vía aérea definitiva
 Medidas preventivas durante la
reanimación e inmovilización

Prevención de la
aspiración de vómitos
y secreciones
Medidas preventivas durante la
reanimación e inmovilización

Protección de la
columna cervical e
inmovilización hasta
descartar lesiones
potenciales
Medidas preventivas durante la
reanimación e inmovilización
Medidas preventivas durante la
reanimación e inmovilización
Técnica de dos operadores
para retirar el casco en un
paciente accidentado
Medidas preventivas durante la
reanimación e inmovilización

• Tabla larga para traslado

• Tabla corta para extricación
Medidas preventivas durante la
reanimación e inmovilización
No remover cuerpos
extraños fuera de un
medio quirúrgico !!!!!
 Manejo Inicial del Traumatizado
Preparación
FASE INTRA-HOSPITALARIA

Respaldo institucional

Planificación previa

Recursos materiales

Entrenamiento del personal

Bioseguridad !!!!!!!!!

Normas de derivación interna
 Manejo Inicial del Traumatizado
TRIAGE


Derivación de pacientes, teniendo en cuenta:
 ABC’s
 Recursos sanitarios disponibles

Accidentes MÚLTIPLES

Accidentes MASIVOS
 Manejo Inicial del Traumatizado
Examen Primario

A: vía aérea segura

B: ventilación e intercambio gaseoso

C: circulación y control de hemorragias

D: estado neurológico

E: exposición completa
Las prioridades en todas las EDADES y
CONDICIONES son las mismas
 Manejo Inicial del Traumatizado
Vía Aérea

Reconocimiento del problema

Sospecha de lesión asociada de columna
cervical

Prevenir los errores:
 Fallas del equipo
 Impericia
 Compromiso oculto o progresivo de la vía aérea
 Manejo Inicial del Traumatizado
Vía Aérea

MANTENIMIENTO


Elevación del mentón
VÍA AÉREA
DEFINITIVA

Proyección mandibular


Cánula orofaríngea


Cánula nasofaríngea
 Manejo Inicial del Traumatizado
Indicaciones de Vía Aérea Definitiva
Protección de Vía Aérea Ventilación

Coma 
Apnea

Fracturas máxilo-faciales 
Esfuerzo respiratorio
severas excesivo

Posible aspiración 
TEC

Obstrucción potencial:
 Hematoma cervical
 Trauma laríngo-traqueal
 Estridor
 Manejo Inicial del Traumatizado
Vía Aérea Definitiva

Intubación nasotraqueal
 paciente vigil

Intubación orotraqueal

Punción y ventilación Jet

Cricotiroideostomía
 CI en niños < 12 años
 CI en trauma laríngeo

Apoyo fibroscópico?
 Controversia

¿ Se beneficia el traumatizado panfacial

con la práctica de una traqueotomía en
la emergencia ?
 Manejo Inicial del Traumatizado
Vía Aérea Definitiva


La traqueotomía no es un procedimiento de
fácil realización en la emergencia

Sólo entre 0,3 y 12 % de los traumas máxilo-
faciales graves la requirieron
 Manejo Inicial del Traumatizado
Ventilación

Oxigenar

Ventilar

Descartar y revertir:
 Neumotórax a tensión
 Hemoneumotórax
 Neumotórax abierto
 Tórax flotante
 Manejo Inicial del Traumatizado
Circulación

Verificar perfusión tisular

Control de focos hemorrágicos

Reposición de volumen

Situaciones especiales:
 Niños
 Ancianos
 Atletas
 Embarazadas
 Manejo Inicial del Traumatizado
Valoración Neurológica

Test AVPU

Escala de Coma de Glasgow:
 Apertura ocular
 Mejor respuesta motora
 Respuesta verbal

Respuesta pupilar

Advertir deterioro !!!!!
 Manejo Inicial del Traumatizado
Exposición Completa


Examen del dorso

Descartar lesiones ocultas

Prevenir hipotermia !!
 Manejo Inicial del Traumatizado

Preparación

Triage

Revisión Primaria (ABC’s)

Resucitación

Revisión Secundaria

Monitoreo y reevaluación

Cuidados definitivos
 Prioridades durante la Recepción
Inicial del Trauma Facial

Exclusión de lesiones asociadas:

 Lesiones oftalmológicas
 Lesiones expansivas del cono orbitario
 Lesiones de la columna cervical
 Otras lesiones que puedan comprometer la
vida
 Compromiso Oftalmológico Asociado


El trauma facial es la 2a causa de ceguera en
USA

El porcentaje de compromiso ocular asociado
a fracturas faciales oscila entre el 1% y el
70%

Entre el 0,5% y el 15% de los pacientes con
fracturas orbitarias sufrirán ceguera de un ojo
 Holt, GR, Holt, JE. Incidence of eye injuries in facial fractures. An
analysis of 727 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 1983; 91(3):276-279.

Localización Frecuencia % de Frecuencia de

Compromiso Compromiso
Ocular Ocular Serio
Mandíbula 24% 29% 2,8%

Nasal 4% 59% 6,9%

Mediofacial 60% 59% 70,8%

Frontal 12% 89% 19,5%

 Pérdida de la Agudeza Visual
Causas Examen

Lesión directa del globo 
Inspección

Hematoma retrobulbar 
Test de agudeza visual

Lesión del nervio óptico 
Actividad pupilar


Ceguera cortical 
Detección de diplopía
Hematoma Retrobulbar

de Hammer B.: Orbital

Fractures, Diagnosis,
Operative Treatment,
Secondary
Corrections. 1995
Pérdida de la Agudeza Visual
Fractura Blow-In Sección del N. Óptico

de Hammer B.: Orbital Fractures, Diagnosis,

Operative Treatment, Secondary Corrections. 1995
 Trauma Ocular Asociado
Indicaciones de Cirugía Decompresiva

Pérdida completa de la visión de inicio:
 hematoma retrobulbar
 fractura blow-in
 alargamiento del N. Óptico

Pérdida progresiva de la visión o deterioro de
la misma luego de un intervalo de normalidad
(con o sin hallazgos tomográficos)
Carlin, CB; Ruff, G; Mansfel, CP and Clinton, MS: “Facial Fractures and
Related Injuries: A Ten Year Retrospective Analysis”; The Journal of
Cranio-Maxillofacial Trauma 1998; 4(2); 44-48


Centro de Trauma Nivel I

828 pacientes (excluyendo fx nasales)

89% de lesiones asociadas
 40% TEC
 33% huesos largos
 29% tórax
 25% lesión cerebral directa
 12% abdomen
 10% pelvis
 4% columna cervical
Recepción y Prevención en Trauma

El mejor elemento preventivo de daños

secundarios es un alto nivel de
sospecha por parte del médico
responsable
 Controversia

¿ Quién debe atender al traumatizado facial ?

¿ Cómo se integra ese especialista con el
equipo de atención inicial ?
 Especialidades Concurrentes


Cirugía Máxilo-Facial

Cirugía Plástica y Reconstructiva

Otorrinolarigología / C. de Cabeza y Cuello

Especialidades de Soporte

Neurocirugía

Oftalmología
 Atención del Trauma Facial


El hecho de pertenecer a una determinada
especialidad no garantiza “per se” los
conocimientos para tratar a un traumatizado
facial

La trayectoria profesional y la vocación
multidisciplinaria son elementos que habilitan
para ello
 Atención del Trauma Facial
Filosofía Educativa en Trauma

Acceso equitativo de las especialidades
concurrentes a la educación básica:
 Cursos ATLS
 Cursos AO
 Actividades hospitalarias (Comité de Trauma)

Integración en los equipos docentes en base
a méritos
Atención del Traumatizado Facial

Integración definitiva del profesional

responsable de la atención del trauma
facial al grupo de trauma
 Controversia

¿ Una vez estabilizado el paciente, cuál

es el mejor momento para enfrentar la
atención definitiva del trauma facial ?
 Atención Definitiva del Trauma Facial


No existe mejor momento que el inicial para
tratar las lesiones traumáticas faciales

Enorme repercusión de un tratamiento inicial
erróneo o inexistente en:
 Vida de relación
 Reinserción laboral
 Ventajas de la Resolución Temprana
del Trauma Facial


Resolución de las fracturas antes de la repercusión
sistémica del trauma

Partes blandas aún no francamente edematizadas

Posibilidad de utilizar laceraciones

Fracturas fácilmente reductibles

Las correcciones secundarias son más demandantes
y los resultados insatisfactorios
 Elementos Determinantes de la
Resolución Temprana


“Background” formativo del especialista

Coordinación con el resto del equipo de
trauma

Respaldo institucional

Posibilidad de contar con los elementos
adecuados en el momento indicado
Fractura Mandibular y Pelviana
 Controversia

¿ Cómo deben ser estudiadas las

lesiones de un paciente con trauma
facial ?
 Estudios Radiológicos en Trauma
Facial

La radiología simple del macizo facial no tiene
indicación en un politrauma

Ventajas de la TAC
 Estudio rápido
 Sostén de la planificación quirúrgica
 Relevamiento simultáneo de:
 Encéfalo

 Columna cervical

 Tórax

 Abdomen superior
 Prioridades en Trauma Facial


Control intraoperatorio de la vía aérea

Aplicación de los principios básicos

Exposición de todas las fracturas antes de
fijarlas

Secuencia ordenada de acciones en trauma
panfacial

Tratamiento diferencial del trauma de alta
energía
 Trauma Panfacial
Control Intraoperatorio de la Vía Aérea


Intubación nasotraqueal

Intubación orotraqueal
 Brecha dentaria
 Retromolar
 Trauma Panfacial
Control Intraoperatorio de la Vía Aérea


Intubación
submentoniana

Traqueotomía
 Principios en Cirugía
Cráneo-Máxilo-Facial
REDUCCIÓN ANATÓMICA en MANDÍBULA

Restitución de las relaciones anatómicas pre-
lesionales a nivel basal y oclusal
Principios en Cirugía
Cráneo-Máxilo-Facial
REDUCCIÓN ANATÓMICA
TERCIO MEDIO Y ALTO

Reconstrucción pilares y
arbotantes

Recuperación de proyección y
dimensiones faciales

Transmisión de fuerzas
masticatorias

Soporte a las partes blandas
 Principios en Cirugía
Cráneo-Máxilo-Facial

FIJACION INTERNA ESTABLE


Mínimo aceptable de movilidad
interfragmentaria

Cicatrización ósea libre de complicaciones

Bajo condiciones funcionales
 Principios en Cirugía
Cráneo-Máxilo-Facial
PRESERVACIÓN DE LA IRRIGACIÓN

Reducción precoz de las fracturas

Decolamiento subperióstico controlado

Aplicación de técnicas mínimamente
invasivas:
 Cirugía percutánea
 Asistencia video-endoscópica
Principios en Cirugía
Cráneo-Máxilo-Facial

MOVILIZACIÓN
 temprana
 activa
 indolora

Desbloqueo IM
postoperatorio

Masticación temprana