Articulo de revision

EMBARAZO Y METABOLISMO
DE LOS CARBOHIDRATOS
CARBOHYDRATE METABOLISM DURING PREGNANCY
Jose Henry Osorio O.
Recibido: junio 12/2002 - Revisado: junio 25/2002 - Aceptado: octubre 2002

RESUMEN requirements, decide the necessary metabolic

La producci6n y regulaci6n de la glucosa, asf pathways for energy production. During normal
como el balance neto entre los requerimientos pregnancy , the glucose and metabolic fuels are
de cada sistema organico determinan las vfas provided in a well-regulated manner. Diabetes in
metab6licas requeridas en la producci6n de ener- pregnancy is one of the principal causes of
gfa. Durante el embarazo normal, la glucosa y los changes in maternal metabolism that
combustibles metab6licos son suministrados al feto affects fetal development and alters neonatal
de una manera bien regulada. La diabetes durante gluco-regulation. l1he present review is focused
el embarazo es una de las principales causas de on carbohydrate metabolism, and the
alteraci6n en el metabolismo materno afectando description of the main processes for energy
la glucorregulaci6n y el desarrollo fetal. La pre- production and its use during the gestational
sente revisi6n hace enfasis en el metabolismo de period.
los carbohidratos, y los principales procesos para Key Words: pregnancy, metabolism, carbo-
la producci6n de energfa mediante el uso de estas hydrates.
biomoleculas durante el periodo gestacional.
Palabras clave: embarazo, metabolismo, INTRODUCCION
carbohidratos. Las protefnas, los acidos nucleicos, los lfpidos
y los carbohidratos son considerados los cuatro
SUMMARY grupos mayores de biomoleculas. Los carbo-
l1he production and regulation of glucose, as hidratos conforman la mayor parte de la materia
well as the net balance between systemic organica en el planeta, sirviendo como reservas
de energfa; combustibles e intermediarios
metab6licos; componentes de los acidos nucleicos;
elementos estructurales en paredes celulares de
* Profesor Asociado. Director de la lfnea de lnvestigaci6n en Bioqufmica
y Salud. Universidad de Caldas. Manizales. Colombia. lnstituto de
bacterias, plantas, y exoesqueletos de artr6podos.
Bioqufmica Clfnica. Facultad de Medicina. Universidad Aut6noma de Ademas se encuentran combinados con protefnas
Barcelona. España.
y lfpidos formando moleculas complejas que ga-
rantizan la vida en los organismos vivos, y estan
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presentes en las superficies celulares para los pro- dores de glucosa 2 (GLUl1 2) sin incurrir en gasto
cesos de reconocimiento celula-celula.1 Qufmica- de energfa.10 Los transportadores de glucosa exis-
mente son compuestos aldehfdicos o cet6nicos ten en diferentes celulas como una familia de pro-
con multiples grupos hidroxilo y la glucosa es el tefnas similares (isoformas), con un 50% a 76%
cen- tro de todo su metabolismo, siendo la fuente de similitud en la cadena de aminoacidos.11
uni- versal de combustible para la celula
humana y la fuente de carbono para la sfntesis de La galactosa es absorbida utilizando los
muchos otros compuestos.2 Otros azucares de la mismos mecanismos de la glucosa,12 mientras
dieta (princi- palmente fructosa y galactosa), son que la fructosa ingresa y abandona las celulas
convertidos a glucosa o intermediarios del absortivas del epitelio intestinal mediante difusi6n
metabolismo de la glucosa, siendo esta precursor facilita- da,13 y el transportador encargado de
fundamental de compuestos no-carbohidratos, llevarla al torrente sangufneo es el GLUl1 5, el
como lfpidos (aci- dos grasos, colesterol, cual puede transportar tambien glucosa pero
hormonas esteroideas), aminoacidos, y acidos muestra mayor actividad con fructosa.14 Por
nucleicos.3 Solo aquellos compuestos razones aun desco- nocidas la fructosa se absorbe
sintetizados a partir de vitaminas, aminoacidos a mayor velocidad cuando es ingerida como
esenciales y acidos grasos esenciales, no pueden sucrosa que cuando se ingiere sola,15 auna de las
ser sintetizados a partir de glucosa en razones fundamentales para evitar la sucrosa y
humanos.4 preferir el consumo de fru- tas o zumos de frutas
cuando se recomiendan cier- tos tipos de dieta
En la presente revisi6n, hacemos enfasis en su para reducci6n de peso.16
metabolismo, por lo cual se hace necesario recor-
dar una serie de caracterfsticas de este gran grupo Las propiedades de los transportadores de glu-
de compuestos, antes de avanzar describiendo cosa varfan dependiendo del tipo de tejido,17 en
pro- cesos de degradaci6n o sfntesis. l1emas el hfgado, la Km para el transportador de
como el metabolismo de protefnas y lfpidos, glucosa es relativamente alto, comparado con el
gasto ener- getico y balance de nitr6geno, de los otros tejidos,18 favoreciendo el flujo neto
cambios metab6lico- hormonales, y bases de glu- cosa al interior del hfgado cuando la
funcionales placentarias han sido revisadas concentra- ci6n de glucosa sangufnea se
previamente.4,5 Se utilizaran siglas internacionales incrementa despues de la ingesta de alimento, o
para diferentes compuestos y en- fermedades. la salida cuando los niveles en sangre
disminuyen.19 Cuando se tienen niveles de glucosa
entre 18 y 54 mg/dL, se produ- ce respuesta
ABSORCION Y hipoglucemica, con signos caracte- rfsticos, los
DISTRIBUCION DE AZUCARES cuales son el resultado de la disminu- ci6n en el
Los carbohidratos de la dieta son digeridos en aporte de glucosa al cerebro.20
el intestino materno a traves de enzimas pancrea-
ticas e hidrolasas.6 Los productos finales de la di- ALMACENAMIENTO Y
gesti6n son D-glucosa, D-galactosa y D-fructosa.7 UTILIZACION DE
Estos monosacaridos son absorbidos por los
RESERVAS ENERGETICAS
enterocitos maduros del duodeno y yeyuno.8 La
absorci6n de glucosa ocurre en dos etapas: co- Homeostasis de la glucosa
transporte con Na+ del lumen intestinal al Durante la alimentaci6n, el hfgado almacena
enterocito con consumo de energfa,9 y transporte energfa en forma de gluc6geno y trigliceridos,
facilitado hacia la sangre mediante los transporta- estos ultimos almacenados finalmente en el tejido
adiposo.21 Durante el ayuno, la glucosa y los cuer-
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pos cet6nicos son liberados.22 El mantenimiento bargo, usan glucosa a una tasa mas baja
de un nivel de glucosa normal en sangre depende compa- rada con la primera fase.37 El
de varios factores a saber: sistemas enzimaticos gluc6geno pre- sente en el hfgado despues
glucogenicos y gluconeogenicos funcionales;23 ade- de una noche de ayuno (90 g en adultos), es
cuado suministro de substratos gluconeogenicos suficiente para cu- brir los
aminoacidos, glicerol, lactato);24 adecuado sumi- requerimientos de los tejidos
nistro por parte de la b-oxidaci6n de los acidos perifericos, s6lo durante medio dfa.38
grasos para sintetizar glucosa y cuerpos cet6nicos;25
funcionamiento normal del sistema endocrino para 3. Fase de ayuno: esta fase comienza inmediata-
integrar y regular estos procesos.26 mente despues de una noche de ayuno fisiol6-
gico.39 La gluconeogenesis progresivamente re-
La glucosa, la insulina y el glucag6n son las emplaza al gluc6geno como mayor fuente de
mayores sefiales para controlar la transici6n entre glucosa sangufnea.40 Los dep6sitos de gluc6-
la alimentaci6n y el ayuno,27 influenciando directa geno estan agotados y el cerebro no comienza
o indirectamente las enzimas que regulan el me- a utilizar todavfa cuerpos cet6nicos en cantida-
tabolismo hepatico de los carbohidratos y los lf- des significantes, lo que sera efectivo en el ayu-
pidos,28 orientando por lo tanto, los flujos meta- no avanzado.41
b6licos hacia almacenamiento de energfa o
liberaci6n de sustrato.29
ADAPTACIONES METABOLICAS
Basado en el origen de la glucosa, se puede di-
Durante el primer y segundo trimestre de la
vidir la homeostasis en 3 grandes fases a saber:
gestaci6n, la hiperfagia materna estimula el au-
1. Fase absortiva: la glucosa sangufnea se deriva mento de peso, el dep6sito de grasa, y el incre-
principalmente de los carbohidratos ex6genos mento en fndice de masa magra.42 Ademas se pro-
durante 3 6 4 horas despues de la ingesti6n de duce un incremento marcado en los niveles de
alimentos.30 Las concentraciones de insulina y leptina e insulina sericas.43 La sensibilidad de los
glucosa se elevan, y las de glucag6n tejidos a la insulina es normal o se encuentra au-
disminu- yen.31 La glucosa que excede las mentada,44 y debido al consumo de glucosa por la
demandas de combustible es almacenada placenta y al crecimiento fetal, la madre se en-
como gluc6geno en hfgado y musculo o cuentra predispuesta a la hipoglucemia del ayu-
convertida a lfpido y alma- cenada en tejido no.45 Durante el tercer trimestre del embarazo,
adiposo.32 Esta es la unica fase durante la cual la sensibilidad de los tejidos maternos a la insulina
el hfgado es un usuario neto de glucosa y la disminuye;46 la utilizaci6n de glucosa por los teji-
gluconeogenesis es poco usada.33 dos maternos es menor, a pesar del aumento mar-
cado de la producci6n de insulina y de la secre-
2. Fase postabsortiva: la insulina retorna a ci6n de insulina estimulada por la glucosa.47 La
niveles basales, el glucag6n se incrementa, y el resistencia a la insulina promueve entonces la
hfgado es llamado a producir glucosa,34 la cual lip6lisis y la cetonemia del ayuno, asf como la
se deri- va principalmente del gluc6geno hiperglucemia postprandial,48 con lo cual una hay
almacenado. El mayor usuario de glucosa una mayor oferta de nutrientes al feto. El trans-
durante esta fase es el cerebro, el cual oxida porte placentario de nutrientes estimula la eleva-
exclusivamente glu- cosa.35 Otros ci6n de la insulina fetal,49 lo que promueve el cre-
consumidores obligados de glu- cosa como los cimiento del feto con incremento del acumulo de
gl6bulos rojos y la medula adrenal son tejido graso y el aumento de las reservas de
especialmente activos durante este perfo- do.36 gluc6geno hepatico.50
Los musculos y el tejido adiposo, sin em-
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GLUCOGENO

GLUCOSA PENTOSA-P
G-6-P

CITOPLASMA F-6-P
Te iclo acliposo

F-l 6-P 2

fosfoenolpiruvato
A FFA TAG
Piruvato acil-CoA-AG
A
Lactato

Piruvato
AA
acil-CoA-AG
acetil-CoA CC
OOA malonil-CoA
TCA

MITOCONDRIA Citrato Citrato acetil-CoA

OOA
AA

Figura 1. Vfas metab6licas de la glucosa. AA, aminoacidos; G-6-P, glucosa-6-fosfato; F-G-P, fructosa 6-fosfato; F-
1,6-P, fructosa-6-difosfato; FFA, acidos grasos libres; l1CA, ciclo de los acidos tricarboxflicos;l1AG, triacilglicerol;
OOA, oxaloacetato; CC, cuerpos cet6nicos.

El desarrollo de la resistencia materna a la in-

sulina coincide con incrementos en las concentra- TRANSPORTE PLACENTARIO
ciones sericas de las hormonas lactogenicas DE GLUCOSA
prolactina (PRL),51 lact6geno placentario (PL),52
La glucosa se encuentra permanentemente a
y hormona del crecimiento placentario humano
disposici6n en la circulaci6n materna, cruzando a
(hGH-V).53 Los lact6genos y los somat6genos re-
traves de la placenta mediante un sistema de
ducen la sensibilidad a la insulina en los
trans- porte el cual se une a moleculas de
adipositos y celulas del musculo esqueletico,54,55 y
glucosa selectivamente,62 con la limitante de
estimulan la replicaci6n de celulas beta, la
poder ser sa- turado, como en el caso del
transcripci6n del gen de la insulina, y la
transporte facilitado, aunque no a niveles
secreci6n de insulina de- pendiente de glucosa
fisiol6gicos de glucosa mater- na,63 y poder tener
en los islotes pancreaticos,56 todo lo cual es
competencia con otras sustan- cias. De acuerdo
responsable de la resistencia a la insulina y de
con esto, la transferencia es de- terminada
la hiperinsulinemia presente en la gestaci6n
mediante el gradiente materno-fetal, el flujo
avanzada.57,58,59,60,61
sangufneo en ambos lados, y la morfologfa
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de la placenta.64 Los transportadores de gluco- ci6n pituitaria de la hormona folfculo-estimulan-
sa placentarios son independientes de insulina te y de hormona luteinizante.79
y por lo tanto, la insulina solo puede alterar la
transferencia de glucosa indirectamente causan- El tejido adiposo materno, es la unica fuente
do cambios en los niveles arteriales de glucosa significante de leptina en la madre, y no la rela-
fetal o materna.65 Asf como lo hace con el oxf- ci6n feto/placenta como podrfa pensarse. Los ni-
geno, la placenta toma la cantidad de glucosa veles de leptina en el segundo y tercer trimestre
que necesita.66,67 del embarazo llegan hasta el 150% a 200% de los
niveles encontrados durante el primer trimestre,
Debido a que en la unidad feto-placentaria y o en mujeres no gestantes.80,81 Sin embargo, la
en el metabolismo energetico materno la leptina placenta es una fuente significativa de la leptina
ha surgido ultimamente como una factor meta- circulante en la madre, y podemos decir entonces
b6lico importante, y dado que no fue que los niveles de leptina materna son la
menciona- do en la revisi6n de lfpidos en el sumatoria de la producida por el tejido adiposo
embarazo 5 es conveniente actualizarnos materno y por la placenta. Los niveles de
incluyendo una secci6n dedicada a esta hormona leptina en sangre de cord6n estan generalmente
en la presente revisi6n. correlacionados con el peso fetal,82,83 pero
muestran una mejor corre- laci6n con la masa
LEPTINA grasa del neonato.84 Las con- centraciones mas
altas de leptina en sangre arterial comparadas con
La leptina es una hormona producida predo-
las de sangre venosa, muestran que los niveles de
minantemente por las celulas del tejido adipo-
leptina en sangre de cord6n reflejan la
so.68,69 Los niveles circulantes de leptina son pro-
producci6n de leptina fetal. 85
porcionales a la masa de tejido adiposo. Por eso
Presumiblemente la leptina es producida por te-
puede ser considerada como una sefial del
jido adiposo, pero es posible que otros tejidos
orga- nismo para mostrar su nivel de reservas
fetales contribuyan, como lo sugiere el hallazgo
energeti- cas.70 El receptor de la leptina
de que fetos de madres con diabetes mellitus
(incluyendo todas las isoformas de mRNA) es
gestacional presentan niveles de leptina mas altos,
expresado en muchos tejidos. Dicha hormona
lo cual ha sido correlacionado con el contenido
ejerce sus efectos direc- tamente sobre el sistema
de grasa abdominal.86
nervioso central, para la modificaci6n del
metabolismo energetico, es de- cir, Como podemos ver entonces, de acuerdo a las
disminuyendo la ingesti6n de alimento, funciones y efectos de esta hormona, los altos ni-
incrementando el gasto de energfa y disminuyen- veles de leptina observados en el embarazo, son
do la eficiencia metab6lica. Varios tejidos, entre del alguna manera contrarios a la homeostasis ener-
ellos el epitelio de la glandula mamaria,71 la getica durante la gestaci6n.
placenta,72 el fundus gastrico, 73 y musculo74 pue-
Cabrfa esperar que durante la gestaci6n se pre-
den producir leptina. Otras funciones
sentaran bajos niveles de leptina, ya que dicha
relaciona- das con el metabolismo 6seo, la
hormona incrementa la ineficiencia metab6lica y
hematopoyesis y la angiogenesis han sido
disminuye la ingesta de alimentos. l1al parece que
descritas.75,76,77 Ademas han sido encontrados
el embarazo, (al igual que la obesidad, otra condi-
efectos sobre la madurez sexual, vfa receptores o
ci6n caracterizada por niveles altos de leptina), es
neuronas hipotalamicas que hacen sinapsis
una estado de resistencia a la leptina, y por eso la
directa o indirectamente con neuronas
hiperleptinemia podrfa ser una situaci6n com-
hipotalamicas para la producci6n de hormona
pensatoria.87 Sin embargo, la mayorfa de las teo-
liberadora de gonadotropina.78 La hor- mona
liberadora de gonadotropina causa secre-
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rfas sobre este t6pico en particular son diversas y eritropoyesis incrementada, y disminuci6n de la
necesitan todavfa ser comprobadas. producci6n de surfactante, todo ello pudiendo ori-
Las funciones de la leptina en placenta y en ginar a su vez, parto vaginal traumatico, car-
el desarrollo fetal, asf como otro tipo de funciones diomiopatfa hipertr6fica con hipertrofia septal y
en general, son revisadas por diversos hepatomegalia, hipoglucemia neonatal, policiteia
autores.88-90 neonatal y enfermedad de la membrana hialina
respectivamente.95
DIABETES EN EL EMBARAZO
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