S 1 /I 1 G 1 La: Datos Básicos

Y
iirs S 1\I 1 G 1 LA
ÁCIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA - Subsistema de información Sivigila
Ficha de notificación individual
Datos básicos
FOR-R02.0000-001 V:11 2022-06-08
- -: - u.ro hnos de vigilancia en salud pública ytodas tas entidades que participen en el proceso deben garantizar la contídenciolidad do la información LEY 1273/09 y 1266/09
t.JNR*-MACtÓN:GENERL
Razón social de la unidad primaria generadora del dato
73 2 68 o 7 9 4 O 1 HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E

Código Sub- Indice
Código del evento 1.3 Fecha de la notificación {dd/mm/aaaa)
2 :-:o :eevento
TUBERCULOSIS 8 ji 3 ¡ / 2 o 2 3
J
.2.(DENI..FtCAC1óN DEL PACIENTE
• :-: ::-:jnrento 2.2 Número do identificación
2 OCE OPA OMS CAS OPE OCN OCD OSC ODE OPT
o: t 'rs AS: ADULTOSIN ID i PE PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA i

VIL i Ti TARJETAIDENTIDAD i Cc CÉDULACIUDADANiAI CE cÉDULAEXTRANJERiAi- PA: PASAPORTE 1 MS: MENOR SIN IDIPl:
ce CERTIFICADO OC NACIDO viva lCD: CARNÉ DIPLOMÁTiCa i SC sAbvacoNDucTa 1 DE: DOCUMENTO EXTRANJERO i PERMISO POR PROTECCION TEMPORAL
2.4 Teléfono
apellidos del paciente r'r .-_--
--<. \ '-
n -. -.
2.9 NacIonalidad
-acimiento (dd/mniiaaaa) 2.6 Edad 2.7 Unidad de medida de la edad 2.8 Sexo
- ,. ._. 1. Años 03. Dlas Os. Minstos ®M. Hombre 01. indeterminado
/ .' '. 04.1-loras OO.Noaplica OF.Mujer
02.Meses
2.11 Departamento y municipio de Departamento Municipio 2.12 Área de ocurrencia del caso
e ocurrencia del caso
17 0 procedencia/ocurrencIa 1. Cabecera municipal 03. Rural disperso
C OLOMBIA i ..'.. ..J '
Código . .. 0 2. Centro poblado
2.14 Barrio de ocurrencia del ceso 2.15 Cabecera munlclpallcentro poblado/rural disperso 2.16 Veredaizona
2.1 .00aiióad sg ocurrencia del caso
Código - -. -.
3 - .
5' 2.18 TIpo de régimen en salud 2.19 Nombre deis adminIstradora de Planeada beneficIos
- "' O P. Excepción O C. Contóbutivo QN. No Asegurado
O E. Especial S. Subsidiado 0 1. lndeterrninado/ pendiente : - - r -, Código
u .1 - "- t...-
- Grupo Étnico 2.21 Estrato
2.20 Pertenencia etnica 0 1 indigena 02. Rom, Gitano 0 3. Raizai 04. Palanquero 05. Negro, mulato afro colombiano 06.01ro
2.22 Seiecciane los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente
U enz-vs e curdisón de discapacidad U Migrantes U Gestantes - U Poblacidrr infantil a cargo dei iCBF U Desmovilizados U Victimas de violencia armada
U :eo:.000005 UPersonas privadas dala libertad U Habitantes de la calle U Madres comunitarias U Centros psiquiátricos U Otros grupos poblacionaien
-J
3. NOTIFICACiÓN
3.1 Fuente 3.2 País, departamento y municipio de residencia del paciente Palo Departamento Municipio
',cacidr rutinaria O 4. Búsqueda activa com.
2. 5o;.ieca activo inst. 0 5. Investigaciones
COLOMBIA.
17 o
a ;; o;O ':ensiflcada
3.3 Dirección de residencia
3,4 Fecha de consulta (dd!mm/aaaa) 3.5 Fechado inicio de sintomas (dd/mm/aaaa) 3.6 ClasificacIón inicial de caso 3.7 Hospitalizado
O 1. Sospechoso 0 3. Conf, por laboratorio
2 o 2 3 2 o 2 3 0 2. Probable 0 4. Conf. Ctlnica OSI ONo
0 5. Conf, nexo epidemlológico
3.8 Fecha de hospitalizacion (dd/mm/aaaa) 3.9 Condición final 3.10 Fecha de defunción (dd/mm/aaaa) 3.11 Número certificado de defunción
1. Vivo
2 0 2 3 0 2. Muerto
DONo sabe, no responde
3,12 Causa básica de muerte 3,13 Nombre del profesional que diligencló laficha 3.14 Teléfono
'tt ..
4. E-SPAc1OEXCLUSVOPAUSCDE LOS ENTES TERRITORIALES

4.1 Seguimiento y clasificacIón final del caso 4.2 Fecha de ajuste (dd/mm!aaaa)
Nc acica 04. Conf. Cllnica 06. Descartado O D. Descartado por error de digitación
a. :-' cc-laboratorio 05. Conl. nexo epidemiotógicu 07.01ra acluaiización
orroos: sivigilaiins.gov.co
¿
u ;)
MINISTERIO DE SALUD Y
PROTECCIÓN SOCIAL iNS S1VIG1LA :.
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA - Subsistema de información Sivigila

Ficha de notificación individual - Datos complementarios
Cod JHS 813. Tuberculosis
FOR-R02.0000- 075 V:02 2022-06-08
LO trcrn5 civ nctífsscnón cc poro Prov de r orrcis ev soiud púhlcioy tocino les entietactec que porticipsó 60 & prucccO ddbév cjoinutiiar 0 coniklóvpiótictcrct de lo icfcvmócGn LEY 1273/09 y izeeloa
RELACIÓN CON DATOS BÁsicos

'<A. Nombres y apellidos del paciente B.Tipode ID C. Número de documento
-j
5. CLASIFIcACIÓN DE LA TUBERCULOSIS
5.1. Condición 5.2 Tipo de tuberculosis 5.3 Localización de la tuberculosis extrapulmonar

0 1. Pulmonar o 1. Pleural l 4. Ganglionar 0 8. Osteoarticular 0 11. Cutánea
o r. Sensible
2. Evlrapulmonar o 2. Meníngea 0 5, Renal 0 9. GenItourinaria 0 12. Otro
o 2. Resislercle
0 3. Peritoneal 0 7. Intestinal 0 10. PericárdiCo
6. CLASIFICACIÓN DE. CASÓ BASADA. EN HISTORIA DE TRATAMIENTO
6.1. Según antecedente de tratamiento 6.2 Previamente tratado

o 2. Tre, recaída 0 4. Paciente recuperado tres pérdida al seguimiento 0 6. TratamIento con medicamento da ira línea
1, Nunuo 0 2. Previamente Salado
o 3. Trae fracaso 0 5. Otros pacientes previamente tratado, 0 7. Tratenrtento con medicamento 4.2da línea
7..INFORMACIÓN ADICIONAL
7.1. El peolente es trabajador de la salud? 7.1.1 OcupacIón
O 1.Sl 2.No
7.2 Puoleete cuente con diagnastica confIrmada de VlH? 1.3 Pees actual Kg 7.4 TaIta actual bits 7.6 MC lindlce mese corparati
O 1,Si 2.No c, .". - ,,. -•
1 .D ti.. ..- . . . . L.
.
8.CÓNFIGURACIÓN DE CASO
8.1.Datos de laboratorio
Bunile,nspie Resultado baciloecoplu Cultiva Recultede cultive Pruebe Molecular Resultada prueba meleculen pare la cenftrmación del case
0 1. Poslliuo si 1.Sl 0 1. Poeltiuo

1,51 , o 1. Positivo
O 2.No O 2. Negativo O 2.Nc 0 2. Negerivo
2. Negativo 0 2. No 't1 3. En proceso
0 1. Mycobocterium tubanvutcoia
o 2. Myroboctorium bociu Histepatologle Reositude htetapetategla Resultada prueba de seneiblllded a fármecae IPSF)
Nombrada le especie
identificada o 3. Mycoboctenium ofriconum 1. Sl ' r. Positivo 0 1. Paailivo
o 4. Mycoboctevium minnoti
0 2. No 0 2. NegatIvo 0 2. Negurluo
o 5. Mycobovtentum vonCt rS
8.2 Ayudas diagnósticas utilizadas para la configuración de caso 8.3 Cooniorbllidades - condiciones especiales para el manejo
Cuadro utintca Naco epldernletóglca Redlelóglue ADA Taborcullne Enfermedad renal Enfermedad O Artritis reumatoide
O Diabetes
O EPOC hepática O Desnutrición
1.61 1. SI 1. Sí O SilicosIs
0 0 1. St 0 1. Sl o Cáncer
0 2. No 2. No 0 2. No 2. No 2. No
8.4 Fecha de confirmación (dd/mm/aaaa) ' ç», . ") : -
8.5 ClasIficación de caso según tipo de Reglotre en el circulo contiguo al medicamento según corresponde lt5eo.lbte - 2:Reetet.ote -3. No realizado
resistencia
o 1. Menereslsteecta S: EstreptomiCica Q® E: Etambutol ®

Z: Pirszinamida
O 2.MDR
H: Isoniazida
• Esta condición se cumple cuando al
pactante es resistente de forma
simultanee a H y R R: Rifampicina 0
6: Estreptomtcirta ®
E: Etambutol
o 3. Pollresistente
H: lsoniazida O Z: Pirazinamida
O 4.XDR ("i 0 7. ResIstencias rifampicina
lEatensvanrovlo recotontel O' Quinolonas
- Este condición so cumple R: Rifarnipicina
Esta condición., cumple cuerdo el
paciente es resistente da formo cuando paciente es resistente a
1: Inyectables Ritampicina INRI
s,mullenno eQ yl
o 8. Resistencia e pre XDR O: QuinOlorlas O

* Este condición se cumpla 0 6. En proceso de clasificación
cuando el paciente es resistente 1: Inyectables
aunadalasdosQól
)
Correo: slviglla©lns.gov.co
FECHA DE NACISEENTO 13.MA$-195e
LUGAR DE ACMENTO
1.71 8+ M
ESTATUPA OS. Rf4 SEXO
1O.PE4V7øGOTA D.c.
FECHA Y LUGAR DE
CEEC4C pEG*STRIOOR COH*L
000$291554A 1 MOO7226
HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima
H R R
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
RESUMEN DE ATENCION
Paciente: RAFAEL BARRERO - Cedula de Ciudadania 19320788
- Id. Paciente 111681
Edad: 67 Años - Sexo Masculino - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD SA ** 2023 -
POSS CAPITA Nl ESPINAL **
Médico Responsable: RAUL RICARDO TORRES LL - Esp.Med. Registro Médico: C.0 14136638
Especialidad Médico Responsable: Medicina Interna
«Consulta de Urgencias por Medicina Especializada - 30/03/2023 02:42:26p.m. »

IMC: 0.00 Superficie Corporal: 1.90
Especialidad: Medicina Interna
Finalidad de la Consulta: No Aplica
* Diagnóstico:
- Tuberculosis del pulmon, confirmada histologicamente (A152)
obs: Ganglionar
* Motivo de la Consulta:
- VALORACION MEDICINA INTERNA DR TORRES
TOS CRONICA
* Enfermedad Actual:
- PACIENTE EN SEGUIMIENTO POR NODULO PULMONAR Y ADENOPATIAS MEDIASTINALES
POR APRTE DE CIRUGIA DE TORAX DADO PRESENTO CUADRO NEUMONICO DE 20 DIAS DE
EVOLUCION CON ALTA SOSPECHA DE TBC Y DIERON MANEJO CON TORACOSTOMIA
CERRADA EL 23/01/2023. REMITIDO DESDE CONSULTA EXTERNA DE DICHA ESPECIALIZAD
POR HALLAZGOS CON REPORTE DE TAX DE TORAX EXTRAINSTITUCIONAL QUE REPORTA
ADENOPATIAS PARATRAQUEALES DERECHAS E IZQUIERDA SIGNIFICATIVAS, CON LESION
PSEUDONODULAR DE DENSIDAD DE TEJIDOS BLANDOS, CON BORDES IRREGULARES Y
ESPICULADOS EN LINGULA, FUE LLAVADO A MEDIASTINOSCOPIA EL 15 DE FEBRERO DE 2023,
CON REPORTE DE PATOLOGIA 23001837 COM COMPROMISO POR INFLAMACION CRONICA
GRANULOMATOSA CON NECROSIS SUGESTIVA DE TUBERCULOSIS QUE CONFIRMA
TUBERCULOSIS ESPECIALISTA CONSIDERA PACIENTE CON CUADRO DE TUBERCULOSIS
GANGLIONAR, INDICAN VALORACION PRIORITARIA POR INFECTOLOGIA Y NEUMOLOGIA E
INDICA REMISION A GRUPO DE TBC DE LA NUEVA EPS PARA INICIO DE TRATAMIENTO,
MOTIVO POR EL CUAL INGRESA, PACIENTE REFIERE TOS SECA OCASIONAL, SUDORACION
NOCTURA, NO REFIERE FIEBRE, DIFICULTAD REPSIRATORIA U OTRA SINTOMATOLOGIA-
* Antecedentes
- Anamnesis ODON; Odontologicos; <Otros>; PACIENTE NO REFIERE ANTECEDENTE
SISITEMICO ALGUNO SIGNIFICATIVO.
- Anamnesis ODON; Odontologicos; Cepillado; 2 VECES AL DIA.
- Examen Dental; Odontologicos; Placa Blanda; LOCALIZADA.
- Examen Dental; Odontologicos; Placa Calsificada; LOCALIZADA.
- Odontograma Adultos; Odontologicos; D. 11; DIENTE ESTRAIDO.

Calle 4 No 6 29 Telefónos 2482818 2482813
Espinal Tolima Colombia
Impreso Por RAUL RICARDO TORRES LL - Esp.Med. 30/03/2023 03:11:53p.m. 1 de 6

Interna
HR HSR
RESUMEN DE ATENCION
- Odontograma Adultos; Odontologicos; D. 13;

- Odontograma Adultos; Odontologicos; D. 17; CARIES O.

- Odontograma Adultos; Odontologicos; D. 28; EXODODNCIA INDICADA.


- Odontograma Adultos; Odontologicos; D. 42


Impreso Por RAUL RICARDO TORRES LL - EspMed. 30/03/2023 03:11:58p.m. 2 de 6

HR HR
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA ,.
RESUMEN DE ATENCION
* Revisión por el Sistema:

ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PERSONALES
- PATOLOGICOS: HTA- ERC ESTADIO V
- QUIRURGICOS: PROSTATECTOMIA
- HOSPITALIZACIONES: NEGATIVOS
- TOXICOS: NEGATIVOS
- TRANSFUSIONES: NEGATIVOS
- TRAUMATICOS: NEGATIVOS
- NUTRICIONALES: DIETA INSTAURADA EN LA CONSULTA
- FARMACOLOGICOS: LOSARTAN HIDROCLOROTIAZIDA 50-12,5 MG VO CADA 12 HORAS
* Objetivo
- Examen Fisico
- PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CON APARENTE ESTABILIDAD
HEMODINAMICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DEFICIT NEUROLOGICO
EVIDENTE
PIEL: SIN PRESENCIA DE SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, SIN ALTERACIONES EVIDENTES
CABEZA: NORMOCEFALO, SIN, DEFORMIDADES, LESIONES, PUNTOS DOLOROSOS.
OJOS: SIMETRICOS, MUCOSAS HUMEDAS Y ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS
ISOCORICAS, FOTOREACTIVAS, ACOMODACION Y CONSENSUAL PRESENTES.
ORL: MUCOSAS HUMEDAS Y ROSADAS, UVULA CENTRADA, FARINGE SIN EXUDADOS.
CUELLO: SIMETRICO SIN PRESENCIA DE MASAS O ADENOPATIAS
TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIVO, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA, SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO GLOBALMENTE, AUSCULTO LEVES
CREPITOS EN BASE PULMONAR DERECHA, SIN OTROS SOBREAGREGADOS, SATURANDO
ADECUADAMENTE AL AMBIENTE
CORAZON: RITMICO, NO AUSCULTO SOPLOS, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS.
ABDOMEN: SIMETRICO, PERISTALTISMO PRESENTE, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO
A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO EVIDENCIA DE MASAS O
MEGALIAS
GENITOURINARIO: REFIERE DIURESIS ESPONTANEA, PUÑO PERCUSION NEGATIVA, SIN
PRESENCIA DE EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NORMOTROFICAS, SIN LESIONES, SIN EDEMAS, ARCOS DE
MOVILIDAD CONSERVADOS.
OSTEOMUSCULAR: SIN DEFORMIDADES NI ALTERACIONES EVIDENTES
SNC: ALERTA, UBICADO EN TIEMPO-LUGAR Y PERSONA, SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES, FUERZA CONSERVADA, NO SIGNOS
MENINGEOS, NO DEFICIT NEUROLOGICO EVIDENTE.

Impreso Por RAUL RICARDO TORRES LL - EspMed. 30/03/2023 03:11:58p.m. 3 de 6

FI R
> HSR
RESUMEN DE ATENCION
* Signo Vitales
- Pulso = 80 xmin
- F.0 = 80 xmin
- P.A.S = 119 mmhg
- P.A.D = 79 mmHg
- F.R = 18 xmin
- SO2 (Saturación) = 98 %
- Temperatura = 36 °C
- Peso = 78 Kgr
- MC = 39.47 Unid
- G (Embarazos) = 1 Unid
- C (Cesareas) = 1 Unid
- A (Abortos) = 1 Unid
- V (Vivos) = 1 Unid
- M (Muertos) = 1 Unid
- Peri. Abdominal = 1 Cms
- Circunf.Pantorrilla AM = 1 Cms
- Circufe.Musc.Brazo = 1 Cms
- TFG = 1 ml
- EERC (Estadio) = 1 Unid
- Ojo lzq. Agudeza Visual = 1 Unid
- Ojo Der. Agudeza Visual = 1 Unid
- P.V.0 = 1 Unid
- T.A. Sentado 1 Unid
- T.A.DePie = 1 Unid
- Perimetro Bicecral = 1 Cms
- Pliegue Abdominal = 1 mm
- Flujo Expiratorio Pico = 1 L/min
- Refle.Osteot.0 a ++++ = 1 Unid
- Realiza al menos 30 mm de actividad física = 1 Unid
- Con qué frecuencia come verduras o frutas = 1 Unid
- Toma medicación para la hipertensión regularmente = 1 Unid
- Han encontrado alguna vez valores de glucosa altos = 1 Unid
- Han diagnosticado diabetes tipo 1 o 2 a familiares = 1 Unid
- Riesgo de diabetes según escala de FINDRISK = 3 Unid
- Es usted Diabético? = 1 Unid
- Tipo de Diabetes = 1 Unid
- Fuma = 1 Unid
* EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS ORDENADOS

Impreso Por R.AUL RICARDO TORRES LL - Esp.Med. 30/03/2023 03:11:58p.m. 4 de 6

HR HR
RESUMEN DE ATENCION
Orden Nro. 4653086 URGENCIAS - OBSERVACION HOMBRES

- GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA -
* Concepto:
- PACIENTE EN SEGUIMIENTO POR NODULO PULMONAR Y ADENOPATIAS MEDIASTINALES
POR APRTE DE CIRUGIA DE TORAX DADO PRESENTO CUADRO NEUMONICO DE 20 DIAS DE
EVOLUCION CON ALTA SOSPECHA DE TBC Y DIERON MANEJO CON TORACOSTOMIA
CERRADA EL 23/01/2023. REMITIDO DESDE CONSULTA EXTERNA DE DICHA ESPECIALIZAD
POR HALLAZGOS CON REPORTE DE TAX DE TORAX EXTRAINSTITUCIONAL QUE REPORTA
ADENOPATIAS PARATRAQUEALES DERECHAS E IZQUIERDA SIGNIFICATIVAS, CON LESION
PSEUDONODULAR DE DENSIDAD DE TEJIDOS BLANDOS, CON BORDES IRREGULARES Y
ESPICULADOS EN LINGULA, FUE LLAVADO A MEDIASTINOSCOPIA EL 15 DE FEBRERO DE 2023,
CON REPORTE DE PATOLOGIA 23001837 COM COMPROMISO POR INFLAMACION CRONICA
GRANULOMATOSA CON NECROSIS SUGESTIVA DE TUBERCULOSIS QUE CONFIRMA
TUBERCULOSIS, ESPECIALISTA CONSIDERA PACIENTE CON CUADRO DE TUBERCULOSIS
GANGLIONAR, INDICAN VALORACION PRIORITARIA POR INFECTOLOGIA Y NEUMOLOGIA E
INDICA REMISION A GRUPO DE TBC DE LA NUEVA EPS PARA INICIO DE TRATAMIENTO,
MOTIVO POR EL CUAL INGRESA, PACIENTE REFIERE TOS SECA OCASIONAL, SUDORACION
NOCTURA, NO REFIERE FIEBRE, DIFICULTAD REPSIRATORIA U OTRA SINTOMATOLOGIA-
EN EL MOMENTO DE LA VALORACION EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES , ALERTA,

HIDRATADO, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SAT AMBIENTE EN METAS,
SIN SIGNOS DE SOBRECARGA, SIN SIGNOS DE IRIRTACION PERITONEAL, SIN EMBARGO
PACIENTE CON REPORTE DE PATOTOLOGIA COM COMPROMISO POR INFLAMACION CRONICA
GRANULOMATOSA CON NECROSIS SUGESTIVA DE TUBERCULOSIS LABORATORIAOS CON
TENDENCIA A LA LEUCOPENIA, NO NEUTROFILIA, NO ANEMIA, NO TROMBOCITOPENIA,
FUNCION RENAL CONSERVADA, EN ESTE CONTEXTO CLINICO PACIENTE QUE CURSA CON
TBC GANGLIONAR RAZON POR LA CUAL SE INICIA MANEJO ANTITUBERCULOSO AL SER ESTE
TIPO DE TBC LAS BACILOSCOPIAS VAN A SALIR NEGATIVAS COMO SALIERON ANTERIOR
MENTE SE INICIAN TRAMITES PARA TRATAMIENTO TETRACONJUGADO CON PRUBA DE VIH
NEGATIVA SE SS PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA SE INICIA PIRIDOXINA. SE LE EXPLICA AL
PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR EL CUAL REFIER ENETENDER YU ACEPTAR
IDX: TBC GANGLIONAR
PLAN.:
HOSPITALIZAR
AISLAMIENTO RESPIRATORIO
LEV SSN 0,9% A 6OCC/H
RIFAMPICINA, ISONIAZIDA, ETAMBUTOL, PIRAZINAMIDA TAB DIA X 90 DIAS

Calle 4 No 6 29 Telefános 2482818 2482813

HR HLR
RESUMEN DE ATENCION
PIRIDOXINA TAB DIA X 90 DIAS

SS BACILOSCOPIAS SERIADAS #3, CULTIVO PARA MYCOBACTERIUM, PCR PARA TBC
RX DE TORAX TGO TGP BILIRRUBINAS CREATININA BUN CH
SE LLENA FICHA DE NOTIFICACION
Dias de Incapacidad: O
Destino: Ambulatorio
Médico Registra
****************************************—*********************
Doctor: RAUL RICARDO TORRES LL - Esp.Med. Interna

Reg. Médico: C.0 14136638
***************************************************************


:D6j SAN RAFAEL DEL ESPINAL ESE
HK HSR
RESULTADOS DE LABORATORIO
Fecha: 30-mar-2023 Ubicación: Urgencias - Observacion Hombres

Paciente: RAFAEL BARRERO Nro Historia Cedula de Ciudadania
Edad: 67 Años - Sexo Masculino - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE J9? ** 2023 - POSS CAPITA Nl
COMPONENTE RESULTADO VALORES NORMALES

BACILOSCOPIA COLORACION €IDO ALCOHOL-RESISTENTE [ZIEHL-NEELSEN]
COLORACION PARA ACIDO-Aj.COH6L RESISTENTE (ZIELH-NI
MUESTRA ESPUTO
MUESTRA N° 3 No se observan BAAR en 100

campos microscópicos
observados.
REACCION LEU000ITARIA MODERADA•
Responsable Eugenia María Fonseca Peña.

Observaciones:
Calle 4 No 6 29 Telefóños 2482.818 2482813

Impreso Por DIANY TATIANA SANTOS 30/03/2023 3:32:39p. m. 1 de 1
7MDAT
FORMULAS MEDICAS
HR
Urgencias Observacion
Paciente: RAFAEL BARRERO

Servicio: Urgencias - Observacion Hombres Tipo Usuario: Subsidiado
Edad: 67 Años - Sexo Masculino - Nueva Empresa Promotora De Salud Sa ** 2023 - Poss
Capita Nl Espinal **
Direccion: Mza J Casa 4 Barrio La Ceiba Teléfono: 3112581298
Formula Nro. 2817495 Fecha: 30/03/2023 11:58:47a.m.
Nro Historia: Cedula de Ciudadanía 19320788
Id. Paciente 111681
Paciente con Diagnóstico:
1 - TUBERCULOSIS DEL PULMON, CONFIRMADA HISTOLOGICAMENTE (A152)
Quien requiere:
CANTIDAD Vigencia de la
MEDICAMENTOS Prescripción
1 Rifampicina+Isoniazida+Pirazinamida+Etambutol 90 30 Dias
Tableta 150+75+400+275 mg Noventa
Dosis/Frecuencia: 1 TAB Cada DlA
Duración tratamiento: 3 MESES
Vía: Oral
Resp: RAUL RICARDO TORRES LL - Esp.Med.
Interna
Indicaciones del Prescriptor:
Médico: Firma: Registro:

C.c 14136638
TORRES LL - Esp.Med. Interna RAUL RICARDO

Impreso Por RAIJL RICARDO TORRES LL - ESp.Med. 30/03/2023 03:12:25p.m. 1 de 1
Interna
Hospital San Rafael del Espinal
• IOSPITA L NIT. ¿390.701033-0
i\N RAFAEL. LABORATORIO CLINICO
Informe Previo
"No. de Orden : 3110099

Paciente : BARRERO RAFAEL
Identificación : 19320788 Edad : 67 Años
Contrato : NUEVA EPS SA Fec. Ingreso : 11/03/2023 11:04
Tratante : SERGIO ANDREY FERNANDEZ RODRIGUEZ Fec. Impresión : 23/03/2023 16:30
Prueba Resultado Unidad Valor de Referencia Validación
NICROBIOLOGIA
BACILOSCOPIA COLORACION ACIDO ALCOHOL 11/03/2023 3:07
RESISTENTE (ZIELH-NEELSEN)
Tipo de muestra: Esputo
BACILOSCOPIA N°1 NO SE OBSERVAN BAAR EN 100 CANPOS MICROSCOPICOS OBSERVADOS
CALIDAD DE LA MUESTRA No. 1 MOCO
Bacteriologa (o)
LVRFEnPWLCwERGHRNML)S
JN!VERSOAD COCEGIOUAYCRfl.iCUHø*MlMCA
PAOIS4ULI
La interpretación de este y todo examen del Laboratorio coresponde exclusivamente al Médico

Calle 4 # 6 -29 - Telefono 2482818 - 2482813 Espinal - Tolima

EXAMEN ESTUDIOS RADIOLOGICOS
Paciente: RAFAEL BARRERO Nro Historia: Cedula 19320788
Edad: 66 Años - Sexo Masculino - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE S CAPITA

Nl ESPINAL **
ESTUDIOS RADIOLOGICOS >
INFORME DE ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
Fecha: 2023-02-02 21 :51:18

Hora: 2023-02-02 21:51:18
Nro. Registro:
Informe: Atenció: 5450047
Fecha y Hora: 2023-02-02 20:18:39
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE TORAX SIMPLE
TÉCNICA
Estudio realizado en tomógrafo multicorte, durante la administración endovenosa del medio de contraste, se realiza
adquisición de imágenes axiales del tórax desde el opérculo torácico hasta las bases pulmonares.
HALLAZGOS
Tronco principal de la arteria pulmonar con diámetro transverso de 27 mm (normal).
Cámaras cardíacas de configuración normal, no hay derrame pericárdico.
No se identifican rrasas o conglomerados ganglionares en el mediastino.
Tráquea y grandes bronquios permeables.
Nódulo de contornos irregulares, con densidad tejido blando con vidrio esmerilado perilesional, de localización paracardíac
izquierda en
topografía de la lingula de 22 x 26 mm de diámetro mayor.
No hay derrame pleural.
Pared del tórax sin alteración.
CONCLUSIÓN
Nódulo paracardíaco izquierdo, que amerita correlación histopatologica; debe descartarse en el diagnóstico diferencial
neoplasia broncogénica.
Atentamente,
Dr. HERNAN DARlO ROA ARIAS
MD RADIÓLOGO
RM 1551
CC 79950036
Doctor: SALUD TOLIMA SAS SALUD TOLIMA SAS
Te no logo:
Estudio:
Estudio
Nombre del Estudio: TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE TORAX SIMPLE
Firma Médico
R.M. No.
Impreso Por JULIETHVANESSA MEDINA 03/02/2023 08:46:51a.m. de 1 1 de 1

HOSPITAL SAN RAFAEL DEL ESPINAL ESE
• HR HR
Fecha: 29-mar-2023 Ubicación: Urgencias

Edad: 67 Años - Sexo Masculino - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD SA ** 2023 - POSS CAPITA Nl

HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS
LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA)
AUTOMATIZADO
HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO
RECUENTO DE LEUCOCITOS 4.9 1 Ref:5.0-10.0
NEUTROFILOS 61.0 % 1 Ref:39.3-73.7 %
LINFOCITOS 27.9 % Ref:18.0-48.3 %
MONOCITOS 6.8 % 1 Ref:4.4-12.7 %
EOSINOFILOS 4.0 % 1 Ref:6.0-7.3 %
BASILOFOS 0.3 % 1 Ref:0.0-1.7 %
NEUTROFILOS 3.01 1 Ref:1 .63-6.96

LINFOCITOS 1.38 1 Ref:1.09-2.99
MONOCITOS 0.34 1 Ref:0.12-1.2
EOSINOFILOS 0.20 1 Ref:0.2-0.5
1.00 3.00
BASOFILOS 0.01 1 Ref:0.0-1.O

RECUENTO ERITROCITOS 4.39 1 Ref:3.6-4.6
HEMOGLOBINA 12.1 gldL 1 Ref:12.0-16.0 g/dL
HEMATOCRITO 36.5 % 1 Ref:37.7-53.7 %
VCM 83.2 fL 1 Ref:81.1-96.0 ÍL
HCM 27.6 pg 1 Ref:27.0-31.2 pg
CHCM 33.2 g/dL 1 Ref:31.8-35.4 g/dL

32.00 36.00
RDW-SD 40.3 fL 1 Ref:35.0-56.0 fL
RECUENTO DE PLAQUETAS 290 1 Ref:150.0-450.0
MPV 10.1 fL 1 Ref:6.5-12.0 fL
PDW 15.8 Ref:
calle 4 No 6 29 Telefónos 2482818 2482813

MARIA CAMILA LOZANO 30/03/2023 02:12:48p.m. ide 2

Impreso Por
HR


PCT 0.294 % 1 Ref: %
RDW-CV 12.9 % JRef:11.5-14.5 %
Responsable INGRID STEFENY DUARTE PLAZAS

Observaciones:

Impreso Por MARIA CAMILA LOZANO 30/03/2023 02:12:51p.m. 2de 2

H R HR

Edad: 67 Años - Sexo Masculino - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD SA ** 2023 - POSS CAPITA Ni

CREATININA EN SUERO U OTROS ftU IDOS
CREATININA EN SUERO
CREATININA 1.25 mg/dl 1 Ref:0.7-1.3 mg/dl

Observaciones:

Impreso Por MARIA CAMILA LOZANO 30/03/2023 02:13:04p.m. ide 1

H H:SR


BILIRRUBINAS DIRECTA
BILIRRUBINAS DIRECTA
BILIRRUBINA DIRECTA 0.14 mg/dl 1 Ref:0.0-0.2 mg/dl

Observaciones:

30/03/2023 02:13:11 pm. ide 1
Impreso Por MARIA CAMILA LOZANO
H HR

Edad: 67 Años - Sexo Masculino NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD SA ** 2023 - POSS CAPITA Nl

BILIRRUBINAS TOTAL
BILIRRUBINAS TOTAL
BILIRRUBINA TOTAL 0.30 mg/dl J Ref: mg/dl

Prematuros
24 horas de edad: 1.0 - 6.0 mg/dl
3 - 5 dias de edad: 10.0 - 15.0 mg/dI
Nacidos a término
3 - 5 dias de edad: 4.0 - 12.0 mg/dl
Responsable INC RID STEFENY DUARTE PLAZAS
Observaciones: Prematuros
24 horas de edad: 1.0 - 6.0 mg/dI
3 - 5 dias de edad: 10.0 - 15.0 mg/dI
Nacidos a termino
3 - 5 dias de edad: 4.0 - 12.0 mg/dl

30/03/2023 02:13:18p.m. ide 1
Impreso Por MARIA CAMILA LOZANO
HR
RESULTADOS DE LABORATORIO FFR


TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA]
TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALOACETICA ASPARTATO AMIN
TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALOACETICA - TGO 22 U/L a 370 C Ref:0.0-38.0 U/L a 37° C

Observaciones:

Ide 1
30/03/2023 02:13:24p.m.
Impreso Por MA CilLA LOZANO
FI R HR


NITROGENO UREICO
NITROGENO UREICO
NITROGENO UREICO 21.0 mg/dl 1 Ref:4.7-23.4 mg/dl

Observaciones:

Impreso Por MARIA CAMILA LOZANO 30/03/2023 02:14:17p.m. ide 1
HOSPITAL SAN RAFAEL DEL ESPiNAL ESE
H
Fecha: -feo-2023 Ubicación: Urgencias

Paciente: RAFAEL BARRERO Nro Historia Ceduta 19320788
Edad: 66 Años - Sexo Masculino - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD SA ** 2023 - POSS CAPIT
COMPONENTE RESULTADO VALORES NORMALE

SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
SODIO
SDDO - COLORMETR)CO 140.7 mmol/dl mmol/dl
Ref: 135.0-145.0
Responsable StLVIA FERNANDA CAMERO HERNANDEZ
Observaciones:
CaHe 4 No 6 29 Telefónos 2482818 2482813

FL ROARDO TORRES LL - 03/02/2023 . 12:35:24p.m. ide 1
HR
Fecha: 01-feb-2023 Ubicación: Urgencias

Paciente: RAFAEL BARRERO Nro Historia Cedula 19320788
Edad: 66 Años - Sexo Masculino - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD SA ** 2023 - POSS CAPITA

POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
POTASIO
POTASIO - COLORIMETRICO 4.24 mmol/dl 1 Ref:3.5-5.5 mmol/dl
Responsable SILVIA FERNANDA CAMERO HERNANDEZ

Observaciones:

Espjnal Tolima Colombia
Impreso Por RAUL RICARDO TORRES LL - 03/02/2023 12:35:30p.m. ide 1
HR
Fecha: 01-feb-2023 Ubicación: Urgencias

Paciente: RAFAEL BARRERO Nro Historia Cedula 19320788
Edad: 66 Años - Sexo Masculino - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD SA ** 2023 - POSS CAPITA

GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
GLUCOSA ( EN SUERO, LCR, OTROS FLUIDOS)
GLUCOSA( EN SUERO, LCR, OTROS FLUIDOS) 108 mg/dI 1 Ref:74.0-106.0 mg/dl

70.00 105.00
Responsable SILVIA FERNANDA CAMERO HERNANDEZ
Observaciones:
ca11e4 No6 29 Telefónos 24828182482813

Espipal Tolima Colombia
Impreso Por RAUL RICARDO TORRES LL- 03/02/2023 12:35:12p.m. Ide 1

Hospital San Rafael del Espinal
jilOSP1'lAL NIT. 890.701.033-O
5AN RAF!\E1. LABORATORIO CLINICO
Informe Previo Página N° : 1 De 1
(No. de Orden 3220295

Paciente BARRERO RAFAEL
Identificacián : 19320788 Edad : 67 Años
Contrato : NUEVA EPS SA Fec. Ingreso : 22/03/2023 09:12
Tratante No Aplica Fec. Impresión : 23/03/2023 16:30
Prueba Resultado Unidad Valor de Referencia Validación
ESPECIALIZADOS
VIH 1 - II ANTICUERPOS
Virus de Inmunodeficiencia Humana NEGATIVO 22/03/2023 7:43
VIH 1 - II ANTICUERPO 0.07 0.24 - 0.25 22/03/2023 7:43
VALORES DE REFERENCIA
NEGATIVO : 0.25
POSITIVO : > 0.25
METODO: ELSA
VALORES DE REFERENCIA:
NEGATIVO : <0.25 (PARA LA DETECCION DE ANTIGENOS Y ANTICUERPOS)
POSITIVO :>=0.25 (PARA LA DETECCION DE ANTIGENOS Y ANTICUERPOS)
VIHI - II ANTIGENO ND 22/03/2023 7:43
PATÓLOGOS ASOCIADOS TOLIMA SAS
ir. esid Arciniegas Rincon Dra. Angela Cecilia Rios Dra. Mabel E. Bohorquez fu III IIIfIIfIIIUIIIIII
23001837
u'
U.Javeriana - University of Texas U. Rosario - FUCS H. San Jose Universidad Nacional

Copia Pag. 1 da 2
Nombre : RAFAEL BARRERO N, peticion: : 23001837

OC. 19320788 Genero HOMBRE Edad 66 años
Seriic o : CIRUGIA Fecha Tmuestra 16/02/2023
Entioac CJNICA TOLIMA Teléfono : Fecha recibo 16/02)2023
Fecha Salida 25/32/2023
Responsable insp.: DIANA MONTAÑEZ Facha y hora de imp.: 2023-03-06 11:05:58
Estudios solicitados
Codigo N. Estudio Estudio Tipo estudio Almacenamiento Organo
898241 E23001837-1 Especimen Especimen quirurgico nivel II complejidad Frasco GANGLIO
898241 E23001837-2 Especimen Especimen quirurgico nivel II complejidad Frasco GANGLIO
INFORME DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

RESULTADO HISTOLOGICO
Utilizando medidas de bioseguridad para COVlD-19 descritas por la OMS, Ministerio de salud nacional ( Decreto 006
marzo 2020) y protocolo institucional, utilizando Equipo de Protección Personal EPP, se realiza intervención de
descripción macroscópica y microscópica de estudios anatomopatologicos, líquidos corporales y bacaf
DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
PREVIA VERIFICACIÓN DEL NOMBRE DEL(A) PACIENTE QUE EL ROTULO DE LA MUESTRA CONCUERDE
CON EL NOMBRE DEL PACIENTE,
ROTULADO PARATRAQUEALES DERECHOS: se reciben múltiples fragmentos amarillos y negros que hacen un
volumen de 6 cc. Se procesa todo en 4 bloques A. Tinción de ziehl neelsen
ROTULADO PARATRAQUEALES IZQUIERDOS: se reciben múltiples fragmentos amarillos y negros que hacen un
volumen de 6 cc. Se procesa todo en 3 bloques B. Tinción de ziehi neelsen
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA
Los cortes muestran en:
A: Ganglios linfáticos con histiocitosis sinusal y focos de antracosis.
B: Ganglios linfáticos con histiocitosis sinusal, varios ganglios presentan áreas de necrosis con acúmulos de histiocitos
epiteliodes y presencia de células gigantes multinucleadas de tipo langhans.
La tinción de Ziehl Neelsen no fue conclusiva.
IMPRESION DIAGNOSTICA
GANGLIO PARATRAQUEAL DERECHO:
• HISTIOCITOSIS SINUSOIDAL.
GANGLIO PARATRAQUEAL IZQUIERDO:
• COMPROMISO POR INFLAMACIÓN CRÓNICA GRANULOMATOSA CON NECROSIS SUGESTIVA DE

TUBERCULOSIS.
VER DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA Y COMENTARIO
COMENTARIOS
Evaluar en el contexto de la historia clínica, se recomienda realizar estudio de PCR en tejido parafinado.
Los resultaaos de este estudio deben analizarse conjuntamente con la historia clinica.En caso de presentarse discrepancias, atentamente solicitamos
T:LGOS ASOCIADOS TOLIMA SAS
- ezas incon Dra. Angela Cecilia Rios Dra. Mabel E. Bohorcuez "u" IIIII1III
2309.
a. ehana - University of Texas U. Rosario - FUCS H. San Jose Universidad Nacional
0sie Pag. 2 de 2
Nombre RAFAEL BARRERO N. peticion: 23001837
N.Identificación CC. 19320788 Genero : HOMBRE Edad 66 años
Médico : CAMILO DIAZ Servicio : CIRUGIA Fecha T.muestra : 16/02/2023
Entidad : CLINICA TOLIMA Teléfono Fecha recibo : 16/02/2023
Fecha Salida : 25/02/2023
Responoable imp.: DIANA MONTAÑEZ Feche y hora de imp.: 2023-03.06 11:06:58
ANGELA REOS
Médica Patóloga
RM. 279-94
Los resultados de este estudio eben analizarse conjuntamente coo la historia clinica.En caso de presentarse discrepancias atentamente solicitamos
comurcarnoslas oara su revisión y efectuar diaonostico correctivo. Este informe debe ser oresentado al medico tratante. oara su adecuada
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
CLNIcA Tipo y número de identificación: CC 19320788
TOLIMA Paciente: RAFAEL BARRERO
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 13/03/1956
-2.703.630-7
'022 E-mail: :nfo@ctinicatolima.com Edad y género: 66 Años, Masculino
2-22. bagué Tolima Identificador único: 1949129 Financiador: NUEVA EPS S.A
Ubicación: CONSULTA Servicio: CONSULTA EXTERNA Cama:
EXTERNA
Página 1 de
HISTORIA CLÍNICA
ca Aclaratoria:
nformación a continuación transcrita son apartes tomados en fiel copia de la historia clínica del paciente para fines netamenti
acministrativos. Para la toma de decisiones clínicas por favor remitirse al texto completo de la historia clínica, de conformidad con k
establecido en la legislación colombiana vigente.
903/2023 11:08 - Ambulatoria - Ubicación: CONSULTA EXTERNA- Servicio: CONSULTA EXTERNA
Nota de Ingreso Consulta Externa - Apoyo - CIRUGIA DEL TORAX
Indicador de rol: Apoyo Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Finalidad: No Aplica
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual: PACIENTE PROCEDENTE DE AREA RURAL DISPERSA DE IBAGUE, OFICIOS VARIOS.
ANTECEDENTE DE ERC ESTADIO VEN HEMODIALISIS.
EN MANEJO EN CLINCIA NUESTRA POR 20 DIAS POR CUADRO DE NEUMONIA. SOSPECHA DE TBC ?
EVIDENCIA DERRAME PLEURAL DERECHO, DAN MANEJO CON TORACOSTOMIA CERRADA 23/01/2023.
SE REVISA HISTORIA CLINCIA SIN ESTUDIO DE LIQUIDO PLEURAL.
PACIENTE EN SEGUIMIENTO POR NODULO PULMONAR EN ESTUDIO, CON ADNOPATIAS MEDIASTINALES.

-TAO DE TORX EXTRAINSTIUSIONAL: CON EVIDENCIA DE ADENOPATIAS PARATRAQUEALES DERECHAS E IZQUIERDA SIGNIFICATIVAS,
LESEON FSEO-DNODULAR DE DENSIDAD DE TEJIDOS BLANDOS, BORDES IRREGULARES Y ESPICULADOS EN LINGULA. FUE LLEVADOA
NOSCOPIA 5 DE FEBRERO DE 2023. REPORTE DEPATOLOGIA 23001837 COMPROMISO POR INFLAMACION CRONICA
.-'_O.-1AmCSA CON NECROSIS SUGESTIVA DE TUBERCULOSIS.
Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico de ingreso - TUBERCULOSIS DEL PULMON CONFIRMADA HISTOLOGICAMENTE - Bilateral.
Plan de Manejo: PACIETNE CON TUBERCULOSIS GANGLIONAR, SE SOLSITA PCR PARA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN BLOQUE DE
PARAFINA.
SE E3NVIA A VALORACION POR INFECTOLOGIA Y NEUMOLOGIA.
SE ENVIA GRUPO DE TUBERCULOSIS DE LA NUEVA EPS PARA INICIO DE TRATAMIENTO.
ONTROL EN 6 MESES CON RX DE TORAX.
LWi-. i,FLttP'
- ;do por: CAMILO ERNESTO DIAZ RIVERA, CIRUGIA DEL TORAX, Registro 73462, el 09/03/2023 11:12
:ENs MEDICAS
a::- a 5-:erna - LABORATORIO CLINICO
Y' :: ERIJM TUBERCUL IDENTIFIC REACC EN CADEN DE LA POLIME

:erJm tuberculosis en bloque de parafina.
Es:a:c ORDENADO
- a:0a Externa - INTERCONSULTAS
9223'
OCNSLT.A DÉ PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTAEN INFECTOLOGIA
Estado. ORDENADO
Amcatca 'Externa - INTERCONSULTAS
':.03,2023 11 1 8
..3NSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIA
- mc ganglionar.
Firmado eloctrónicamente Documento impreso al dia 09/03/2023 11-18:1
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENT' " J
CLINICA Tipo y número de identificación: CC 19320788 -
Paciente: RAFAEL BARRERO -
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 13/03/1956
N íf. 890.703.630-7
PBX 270 8o0o Fax 270 8002 E-maS info@clinicatolima.com Edad y género: 66 Años, Masculino
Cra., Mo. 12-22. bagué - Tolima Identificador único: 1949129 Financiador: NUEVA EPS S.A.
Ubicación: CONSULTA Servicio: CONSULTA EXTERNA Cama:
EXTERNA
Página 2 de 2
Nota Aclaratoria:
La información a continuación transcrita son apartes tomados en fiel copia de la historia clínica del paciente para fines netamente
administrativos. Para la toma de decisiones clínicas por favor remitirse al texto completo de la historia clínica, de conformidad con lo
establecido en la legislación colombiana vigente.
Estado: ORDENADO
.Aributoria/Externa - INTERCONSULTAS
903/2023 11:18
CONSULTA DE URGENCIAS POR OTRAS ESPECIALIDADES MEDICAS
::-s:e oor grupo de tuberculosis en la nueva eps.
ORDENADO
- a::- e Externa - CITA CONTROL
E CONTROLO DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA DE TORAX

-.
CuOA DEL TORAX
Coic:ición ciír ca del paciente
6 meses.
astado: ORDENADO
Firmado electrónicamente Documento impreso al dia 09/03/2023 1118:07

DUMIAN MEDICAL CLINICA SAN RAFAEL
Paciente RAFAEL BARRERO Edad 67 24/03/2023 9:400O
ID 19320788
Aseguradora
NUEVA ,EPS S.A .S
Tel 3203260377
email NO
CONSULTA ESPÉCLALIZADA NEUMOLOGIA
Motivo De Consulta
valoración por el servicio de heumología.
Enfermedad Actual
paciente diagnosticado, por tofacoscopia, cirugía de tórax se encontraron cambios con necrosis de calcificación -
sugestivas de tuberculosis, con estudio microbiológico no concluyente, en quien se debe iniciar programa
tratamiento antituberculoso; tetra conjugado usual para tuberculosis extrapulmonar. con isoniacida rifampicina
pirazin mida y etambutol esta pendiente la realizaçtQçl de fondo de funcion hepatica renal y otras
por el programa nacional de tubercplois, el paci-,, ., .rograma de tubercu!osi
fue notificado se envia a su siti)4ti a la qu 1
'n el pie respectivo
- 1 -
4' ;:jJ,
Revislon Por Sistemas
no se eiicontraron hallazos ala ipor siste
Antcedentes Medicos
vih negativo ganglionar dianóstiáo.
Antecedentes Farmacologicos
Antecedentes Laborales
Antecedentes Quirurgicos-
Peso TaIa lrnc
Exame Fislco
Resultados
Ana lisis
paciente diagnosticado, por toracoscopia, cirugía de tórax se encontraron cambios con necrosis de calcifica'ción,
sugestivas de tuberculosis con estudio microbiologico no concluyente en quien se debe iniciar programa
tratamiento antimbercu loso tetra conjugado usuaIpara tu tjs extrapulmonar con isoniacida rifampcj
ri azinamida y etambutol esta pendiente la reaIizaCpn de fo Øfuncion hepatica renal y otras consider
o el programa nacional de tuberculosis el paciente ya fue 'r4itido al programa de tuberculosis y ya al paçe
FL.e notificado, se envía a susitio atención a la que continué o rinicia en el pie respectivo programa
Diegnosticos
:uhercu!osis extra pulmonar. tub&cóló.sis ganglionar
Formuladon
24/03/2023
DLHAN MEDICAL CUNICkSAN RAFAEL
Edad 67 24/03/2023 9:4Q:00

Paciente RAFAEL BARRERO
DLffllflfl' • ID: 19320788
Tel 3203260377
rconjugado; previa cumplimiento dé requisitos como pruebasde función renal hepática y

el programa
Insumos 1 DisposItivos
Recomendaciones
control por neumología cuandd termine el esquema de tratamiento antituberculoso si no surge alguna otra
complicación
Nombre Profesional Eduardo ReyesSanchez

r s5dncrx
79543634
Identificación
.rofesión MedicoInternista Neumólpgo
'24103/2023
DUMIAN MEDICAL CLINICA SAN RAFAEL
24/O3/2O
Paciente RAFI6EL BÁRRERO
Aseguradora
email
SOLICITUDES
DLkGNOSTICOS
TUBERCULOSIS ExTRAP:LONAR. TUBERCULOSIS GANGLIONAR
SOLICITUDES
INICIO DE TRATAMIENTÓTETRA CONJUGADO, PREVIA CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS COMO PRUEBAS DE

FUNCIÓN RENAL HEPÁTÍÇY OTRASQUE CONSIDERE EL PROGRAMA
Co
Nombre Profesional 1 lÉduardiD Fyes Sanchez

1
IdentifIcación
U1ET)
ProfesIón iista Ñeuniólogo

24/03/2023 9:40:00
3203260377
tubercúlósis extrapulmonar. tuberculosis gan
R.comsnd.clones
control por neumología cuando termine el esquema de tratamiento antituberculososi no surge alguna otra
complicación
Nomb proesionai . Eduardo Reyes Sanchez
79543634
Pmfeslón Medico Internista Neumóld
4
ORDENES MÉDICAS
H R
Urgencias Observacion
Paciente: RAFAEL BARRERO

Servicio: Urgencias - Observacion Hombres Tipo Usuario: Subsidiado
Edad: 67 Años - Sexo Masculino - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD SA ** 2023

- POSS CAPITA Nl ESPINAL **
Direccion: Mza J Casa 4 Barrio La Ceiba Teléfono: 3112581298
Orden Nro: 4651692 Fecha: 29/03/2023 03:24:13p.m.
Nro Historia: CedUla de Ciudadania 19320788
Id. Paciente 111681
Paciente con Diagnóstico
1 - TUBERCULOSIS DEL PULMON, SIN EXAMEN BACTERIOLOGICO E HISTOLOGICO
(Al 61)
Quien requiere:
Nombre CodLegal CANTIDAD
1 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS CULTIVO 901230

Obs:
2 MYCOBACTERIUM PRUEBAS DE 901007

SENSIBILIDAD
Obs:
3 Mycobacterium tuberculosis 1 DENTIFICACION 908873
POR PRUEBAS MOLECULARES (ESPECIFICO)
Obs:
Concepto:
PACENTE DE 66 AÑOS, CON ANTECEENTES DE HTA Y ERC ESTAIDO V, REMITIDO DESDE
CONSULTA EXTERNA POR HALLAZGOS SUGESTIVOS DE TBC GANGLIONAR SIN INICIO DE
MANEJO, AL MOMENTO PACIENTE ESTABLE CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL,
SIGNOS VITALES EN METAS, SATURA
Médico: Firma: Registro:

1013093 CC
Luis Jorge Fonseca R.-Medicina General

Impreso Por MARIA CAMILA LOZANO IZQUIERDO 30/03/2023 O1;12:/op.m 1 de 1

S 1 /I 1 G 1 La: Datos Básicos

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

S 1 /I 1 G 1 La: Datos Básicos

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

S 1 /I 1 G 1 La: Datos Básicos

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Y

73 2 68 o 7 9 4 O 1 HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E

.2.(DENI..FtCAC1óN DEL PACIENTE

• :-: ::-:jnrento 2.2 Número do identificación

o: t 'rs AS: ADULTOSIN ID i PE PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA i

2.22 Seiecciane los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente

3.3 Dirección de residencia

4. E-SPAc1OEXCLUSVOPAUSCDE LOS ENTES TERRITORIALES

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA - Subsistema de información Sivigila

RELACIÓN CON DATOS BÁsicos

5.1. Condición 5.2 Tipo de tuberculosis 5.3 Localización de la tuberculosis extrapulmonar

6. CLASIFICACIÓN DE. CASÓ BASADA. EN HISTORIA DE TRATAMIENTO

6.1. Según antecedente de tratamiento 6.2 Previamente tratado

0 1. Poslliuo si 1.Sl 0 1. Poeltiuo

8.4 Fecha de confirmación (dd/mm/aaaa) ' ç», . ") : -

o 1. Menereslsteecta S: EstreptomiCica Q® E: Etambutol ®

o 8. Resistencia e pre XDR O: QuinOlorlas O

«Consulta de Urgencias por Medicina Especializada - 30/03/2023 02:42:26p.m. »

- Anamnesis ODON; Odontologicos; Cepillado; 2 VECES AL DIA.

- Examen Dental; Odontologicos; Placa Blanda; LOCALIZADA.

- Examen Dental; Odontologicos; Placa Calsificada; LOCALIZADA.

- Odontograma Adultos; Odontologicos; D. 11; DIENTE ESTRAIDO.

Impreso Por RAUL RICARDO TORRES LL - Esp.Med. 30/03/2023 03:11:53p.m. 1 de 6

- Odontograma Adultos; Odontologicos; D. 12; DIENTE ESTRAIDO.

- Odontograma Adultos; Odontologicos; D. 13;

- Odontograma Adultos; Odontologicos; D. 21; DIENTE ESTRAIDO.

- Odontograma Adultos; Odontologicos; D. 22;

- Odontograma Adultos; Odontologicos; D. 27; CARIES O.

- Odontograma Adultos; Odontologicos; D. 28; EXODODNCIA INDICADA.

- Odontograma Adultos; Odontologicos; D. 31;

- Odontograma Adultos; Odontologicos; D. 41;

- Odontograma Adultos; Odontologicos; D. 43;

- Odontograma Adultos; Odontologicos; D. 48; CARIES O.

HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima

Impreso Por RAUL RICARDO TORRES LL - EspMed. 30/03/2023 03:11:58p.m. 2 de 6

* Revisión por el Sistema:

HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima

Impreso Por RAUL RICARDO TORRES LL - EspMed. 30/03/2023 03:11:58p.m. 3 de 6

HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima

Impreso Por R.AUL RICARDO TORRES LL - Esp.Med. 30/03/2023 03:11:58p.m. 4 de 6

Orden Nro. 4653086 URGENCIAS - OBSERVACION HOMBRES

EN EL MOMENTO DE LA VALORACION EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES , ALERTA,

IDX: TBC GANGLIONAR

HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima

Impreso Por RAUL RICARDO TORRES LL - Esp.Med. 30/03/2023 03:11:58p.m. 5 de 6

PIRIDOXINA TAB DIA X 90 DIAS

Doctor: RAUL RICARDO TORRES LL - Esp.Med. Interna

HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima

Impreso Por RAUL RICARDO TORRES LL - Esp.Med. 30/03/2023 03:11:58p.m. 6 de 6

Fecha: 30-mar-2023 Ubicación: Urgencias - Observacion Hombres

COMPONENTE RESULTADO VALORES NORMALES

MUESTRA N° 3 No se observan BAAR en 100

Responsable Eugenia María Fonseca Peña.

Calle 4 No 6 29 Telefóños 2482.818 2482813

Paciente: RAFAEL BARRERO

Médico: Firma: Registro:

HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima

"No. de Orden : 3110099

Prueba Resultado Unidad Valor de Referencia Validación