Procedural sedation in children: Approach

Autores: Joseph P Cravero, MDMark, G Roback, MD

Editores de la Sección: Anne M Stack, MDAdrienne, G Randolph, MD, MSc
Editor adjunto: James F Wiley, II, MD, MPH

Divulgaciones de colaboradores

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión
por pares se completa.

Revisión de la literatura vigente hasta febrero de 2023. | Este tema se actualizó por última vez: 18
de noviembre de 2022.

Introducción

Este tema revisa las indicaciones, contraindicaciones y pasos para la realización

segura de la sedación de procedimientos en niños sometidos a procedimientos de
diagnóstico o terapéuticos, independientemente del entorno.

La preparación para la sedación de procedimiento, las propiedades de agentes

específicos y las estrategias para seleccionar medicamentos para la sedación de
procedimiento pediátrica se discuten por separado:

● (Ver "Procedimiento de sedación en niños: Preparación".)

● (Ver "Sedación de procedimiento pediátrico: Agentes farmacológicos").
● (Ver "Sedación procedimental en niños: Selección de medicamentos").)

ALCANCE DEL TEMA

Este tema proporciona orientación para la sedación de procedimiento pediátrico de

emergencia y programada (electiva) realizada por proveedores de sedación de una
variedad de disciplinas, incluida la medicina de emergencia general y pediátrica, la
medicina de cuidados intensivos pediátrica, la medicina hospitalaria pediátrica y la
pediatría general.

OBJETIVOS DE SEDACIÓN Y ANALGESIA

La sedación de procedimiento en niños es realizada por una amplia gama de

proveedores, en una variedad de entornos, que utilizan muchos agentes diferentes
para facilitar la finalización exitosa de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Se ha demostrado que los resultados de la sedación de procedimiento para
procedimientos electivos y de emergencia son excelentes cuando son realizados por
proveedores y servicios de sedación dedicados [1-3].

Los objetivos de la sedación y la analgesia para los procedimientos dolorosos son [4]:

● Mantener la seguridad y el bienestar del paciente

● Minimizar el dolor físico y maximizar la comodidad del paciente
● Controlar la ansiedad, minimizar el trauma psicológico, maximizar la amnesia
● Controlar el movimiento conductual para permitir la realización segura de los
procedimientos
● Controlar la respuesta hiperdinámica o vagal a intervenciones dolorosas

El médico debe determinar el nivel adecuado de sedación y/o analgesia requerido

para un procedimiento en particular. Además de los medicamentos, siempre se
deben emplear intervenciones no farmacológicas apropiadas para la edad para
maximizar la comodidad del paciente [5-8]. (Ver "intervenciones no farmacológicas" a
continuación.)

Definiciones

A los efectos de este tema, utilizaremos las siguientes definiciones con respecto a la
profundidad de la sedación (ver "Sedación procedimental en niños: Preparación",
sección sobre "Definiciones"):
 ● Analgesia - Alivio del dolor sin producir intencionalmente un estado sedado. El
estado mental alterado puede ser un efecto secundario de los medicamentos
administrados para la analgesia.

● Sedación mínima: el paciente responde normalmente a las órdenes verbales.

La función cognitiva y la coordinación pueden verse afectadas, pero la función
ventilatoria y cardiovascular no se ve afectada.

● Sedación/analgesia moderada: el paciente tiene depresión de la conciencia,

pero puede responder a propósito a las órdenes verbales, ya sea solo o
acompañado de un toque ligero. Mantiene las vías respiratorias y la ventilación
adecuada sin intervención. Se mantiene la función cardiovascular.

● Sedación/analgesia profunda: el paciente no puede excitarse fácilmente, pero

responde a propósito a la estimulación nociva. Puede requerir asistencia para
mantener las vías respiratorias y la ventilación adecuada. Por lo general, se
mantiene la función cardiovascular.

● Anestesia general: el paciente no puede excitar. A menudo requiere asistencia

para mantener la ventilación de las vías respiratorias y de presión positiva. La
función cardiovascular puede verse afectada.

● Sedación disociativa: la sedación con ketamina representa una excepción al

continuo de sedación anterior. A diferencia de otros sedantes donde una
sedación más profunda puede conducir a un mayor riesgo de supresión
respiratoria, la sedación con ketamina se caracteriza por un estado cataléptico
similar al trance en el que el paciente experimenta una profunda analgesia y
amnesia, pero generalmente conserva los reflejos protectores de las vías
respiratorias, las respiraciones espontáneas y la estabilidad cardiopul (Ver la
sección "Sedación procedimental en niños: Preparación", sobre "Definiciones").

La "sedación procedimental" ha sido definida por el Comité Internacional para el

Avance de la Sedación de Procedimiento, que incluye representantes de la anestesia,
la medicina de emergencia, los cuidados intensivos, la pediatría, la odontología y la
gastroenterología, como "la administración de uno o más agentes farmacológicos
para facilitar un procedimiento diagnóstico o terapéutico, al tiempo que se La
progresión de la sedación leve a la anestesia general es un continuo, y los pacientes
pueden pasar fácilmente de un "nivel" de sedación a otro.

"Sedación consciente" es un término anticuado que a veces se utiliza para referirse a

la sedación mínima o moderada. Debido a que la sedación efectiva generalmente
deteriora la conciencia, este término ya no se usa cuando se refiere a los estados de
sedación en los niños.

INDICACIONES

No hay indicaciones absolutas para la realización de sedación procesal en niños. Se

puede utilizar para cualquier procedimiento en el que el dolor o la ansiedad de un
niño pueda ser excesivo y el movimiento pueda impedir la realización segura del
procedimiento o causar secuelas emocionales significativamente negativas. La
necesidad de sedación variará mucho con el estado de desarrollo o comportamiento
de un niño. La sedación de procedimiento (a niveles profundos de sedación) puede
resultar en una profunda relajación muscular, lo que aumenta la finalización exitosa
de ciertos procedimientos, como la reducción cerrada de una articulación dislocada o
una fractura desplazada.

La profundidad específica de la sedación y la selección de medicamentos dependen

en gran medida del procedimiento realizado, incluida la duración esperada de la
sedación, el grado anticipado de dolor, la experiencia y las credenciales del proveedor
de sedación y los factores del paciente [4,12]. Es importante tener en cuenta que la
profundidad de la sedación dirigida puede no ser la profundidad de la sedación
realmente alcanzada. Todos los proveedores de sedación deben estar preparados
para rescatar a los pacientes cuando la profundidad real de la sedación exceda la
profundidad de sedación específica. (Ver "Sedación procedimental en niños: Selección
de medicamentos").

Las propiedades de los agentes específicos con respecto a la sedación pediátrica se

enumeran en las tablas y se discuten en detalle por separado ( tabla 1 y tabla 2).
(Ver "Sedación de procedimiento pediátrico: agentes farmacológicos").

Una amplia gama de procedimientos pueden justificar la sedación en los niños,

incluidos los procedimientos de imagen no dolorosos (que no requieren movimiento),
los procedimientos ligeramente dolorosos (por ejemplo, la reparación de laceración)
y los procedimientos de moderada a gravemente dolorosos (por ejemplo, la
reducción de la fractura).

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

No hay contraindicaciones absolutas para la sedación procesal fuera del quirófano en

los niños.

Se deben tomar precauciones al prepararse para proporcionar sedación de

procedimiento a aquellos pacientes con signos de una vía aérea difícil o
comorbilidades médicas significativas (clasificación III o superior de la Sociedad
Americana de Anestesiólogos [ASA]). Aquellos pacientes con clases de ASA III, IV y V
( tabla 3), necesidades funcionales o anomalías en las vías respiratorias merecen
consultar con un anestesiólogo o clínico pediátrico con experiencia similar en
sedación/anestesia pediátrica. Un historial de apnea del sueño grave o anormalidad
de las vías respiratorias merece una consideración especial al planificar la atención
de sedación. Los niños que obstruyen fácilmente sus vías respiratorias cuando
duermen pueden hacerlo durante la sedación y corren el riesgo de una respuesta
excesiva a los medicamentos sedantes. (Véase "Sedación procedimental en niños:
Preparación", sección sobre "Clasificación de riesgos" y "Sedación procedimental en
niños: Preparación", sección sobre "Evaluación de las vías Aéreas").

Las verdaderas reacciones alérgicas a los medicamentos sedantes de uso común son
raras. Sin embargo, los cuidadores pueden informar de eventos adversos con clases
específicas de agentes de la siguiente manera [12]:

● Las reacciones Paradójicas (el paciente se vuelve más agitado en lugar de

 sedado) pueden ocurrir con las benzodiacepinas y los barbitúricos,
especialmente en niños más pequeños.

● La administración de morfina se asocia con la liberación de histamina que

puede producir urticaria, especialmente en las regiones del cuerpo donde se
administra. El prurito nasal se describe con fentanilo.

● El fentanilo rara vez se asocia con la rigidez de la pared torácica.

● La agitación con la aparición, diplopía, náuseas y/o vómitos se ha descrito con

ketamina.

De estos, las reacciones paradójicas previas con las benzodiacepinas o el fenómeno

de aparición después de la ketamina pueden justificar la evitación de estos agentes
para la sedación en pacientes individuales.

El estado de ayuno no es una contraindicación absoluta para la sedación para

procedimientos urgentes o de emergencia, como la reparación de laceración, la
reducción de fracturas o el drenaje por abscesos. Sin embargo, el proveedor debe
evaluar el momento y la naturaleza de la última ingesta oral, la urgencia del
procedimiento y el riesgo de aspiración en función de factores de procedimiento y
del paciente (por ejemplo, los niños con niveles más altos de ASA o vías respiratorias
anormales tienen un mayor riesgo de sufrir eventos adversos). Todos estos factores
deben tenerse en cuenta al determinar la profundidad y la duración de la sedación
del procedimiento. La evaluación del estado de ayuno y el impacto en el momento y
la profundidad de la sedación para los procedimientos urgentes o de emergencia se
discute con mayor detalle por separado. (Ver "Sedación procedimental en niños:
Preparación", sección sobre "Procedimientos urgentes o de emergencia").

REALIZAR SEDACIÓN DE PROCEDIMIENTO

Consentimiento informado: antes de realizar la sedación procesal, el médico debe

obtener el consentimiento informado por escrito del cuidador. Los componentes
clave de este consentimiento incluyen los siguientes:
 ● Beneficios propuestos, generalmente la capacidad de realizar un procedimiento
de manera efectiva mientras se minimiza el dolor, la ansiedad y el trauma
psicológico

● Posibles riesgos, que a menudo son específicos del agente, pero que
comúnmente incluyen el potencial de compromiso de las vías respiratorias,
hipoxia y vómitos

El proceso de consentimiento debe incluir una discusión específica de las opciones de

medicamentos y las posibles vías de administración para la sedación de
procedimiento, así como alternativas que incluyen la anestesia local o regional y,
cuando corresponda, la anestesia general.

Preparación - La preparación para la sedación de procedimiento en niños fuera del

quirófano se discute en detalle por separado. (Ver "Sedación procedimental en niños:
Preparación").

Los niños sometidos a sedación de procedimiento deben tener una evaluación de lo

siguiente (ver "Sedación procedimental en niños: Preparación", sección sobre
"Evaluación previa a la sedación"):

● Estado de ayuno
● Examen médico centrado con atención específica a las vías respiratorias
● Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos
● Antecedentes de sedación o anestesia general y resultado

Los médicos que administran sedación deben entender la farmacología de los

medicamentos que usan y sentirse cómodos eligiendo un plan de sedación de
procedimiento para el paciente. Debido a que la depresión de la conciencia es un
continuo y las respuestas a los medicamentos varían, los médicos deben reconocer
que las profundidades de sedación específicas y alcanzadas pueden diferir y estar
preparados para manejar las complicaciones en pacientes cuyo nivel de sedación se
vuelve más profundo de lo previsto o que experimentan una reacción adversa a la
medicación. La competencia en el manejo definitivo de las vías respiratorias de
emergencia es obligatoria si se pretende o es posible la sedación profunda y se
recomienda encarecidamente para niveles más ligeros.

Antes del inicio de la sedación de procedimiento, el médico debe asegurarse de que

los dispositivos de monitoreo estén presentes y funcionen correctamente y de que el
oxígeno, los dispositivos de administración de oxígeno, el equipo de succión, el
equipo de las vías respiratorias pediátricas, un carrito de emergencia con los
medicamentos apropiados y un desfibrilador estén disponibles de inmediato. (Ver
"Sedación procedimental en niños: Preparación", sección sobre "Equipo").

La administración de la sedación requiere personal con la experiencia y la formación

adecuadas. (Ver "Procedimiento de sedación en niños: Preparación", sección sobre
"Personal").

Preoxigenación: sugerimos el uso de oxígeno suplementario con capnografía

continua durante la sedación procedimental. La precisión de la capnografía para
reflejar la verdadera presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) del paciente es
variable y depende del posicionamiento del sensor, la naturaleza de la respiración del
paciente (boca versus nariz) y la rapidez con la que se administra el oxígeno. Sin
embargo, la capnografía proporciona una alerta temprana de la depresión
respiratoria y la apnea durante la sedación de procedimientos. (Ver "Monitoreo" a
continuación.)

Existe una variación significativa en la práctica con respecto al uso de la

preoxigenación y la oxigenación suplementaria continua durante la sedación
procedimental. Aunque la Sociedad Americana de Anestesiología recomienda una
sedación moderada [13,14], la evidencia es limitada para mostrar que la
preoxigenación o la administración continua de oxígeno suplementario en niños
sometidos a sedación procedimental se asocia con una mejor seguridad [15].

Los beneficios potenciales de la preoxigenación incluyen:

● Maximización de la oxigenación del torrente sanguíneo durante la sedación

procedimental [16]
 ● Maximizar el almacenamiento de oxígeno en los pulmones [16]
● Mantenimiento de la oxigenación durante los períodos de apnea [17]; por
ejemplo, los niños que experimentan hipopnea o apnea durante la sedación
tendrán un retraso de dos a cuatro minutos en la desaturación de oxígeno si
han recibido preoxigenación [18]

Los posibles daños de la preoxigenación incluyen:

● A menos que la capnografía o la visualización directa del movimiento de la

pared torácica se produzca de forma continua durante la sedación, oxígeno
suplementario continuo [17]:

• Retrasa la desaturación medida por oximetría de pulso

• Permite a los pacientes mantener una saturación de oxígeno aceptable a
pesar de una hipoventilación significativa
• Puede retrasar el reconocimiento de la apnea a menos que la capnografía o
la visualización directa del movimiento de la pared torácica se produzcan de
forma continua durante la sedación

Por estas razones, cuando se proporciona preoxigenación y oxígeno

suplementario continuo, el paciente también requiere un seguimiento con
capnografía continua o visualización directa del movimiento de la pared torácica
a lo largo de la sedación.

● La administración de oxígeno suplementario a bebés y niños pequeños también

puede aumentar la ansiedad antes de la sedación causada por la incomodidad
asociada con el modo de parto (por ejemplo, puntas nasales o mascarilla). Este
problema se puede superar aplicando la cánula capnográfica o la mascarilla
facial y proporcionando la entrega de oxígeno poco después de que haya
comenzado la sedación.

El uso de oxígeno en adultos sometidos a sedación procedimental se discute por

separado. (Ver "Sedación procedimental en adultos: Consideraciones generales,
preparación, monitoreo y mitigación de complicaciones", sección sobre "Monitoreo").
Monitoreo: el monitoreo recomendado durante la sedación procedimental de
moderada a profunda incluye [4,12,18]:

● Observación visual continua del movimiento de la cara, la boca y la pared

torácica cuando sea posible

● Medidas iniciales y repetidas de los signos vitales, incluidas las mediciones

repetidas de la presión arterial en pacientes que reciben sedación moderada o
profunda o agentes que se sabe que causan inestabilidad hemodinámica

● Medición continua de la frecuencia cardíaca y la oximetría de pulso

● Detección final de dióxido de carbono de marea (ETCO2) para sedación

moderada (cuando se tolera) y sedación profunda

Para los niños que reciben sedación moderada o profunda, recomendamos la

capnografía (ETCO2) durante todo el procedimiento y durante la recuperación.
El monitoreo de ETCO2 está fácilmente disponible en la mayoría de los entornos
para pacientes no intubados y puede ser útil para evaluar la ventilación durante
la sedación y la analgesia. Según los ensayos en niños, se pueden detectar
aumentos o disminuciones en ETCO2 en pacientes con depresión respiratoria
antes de que se note hipoventilación o hipoxemia, particularmente en aquellos
que están recibiendo oxígeno suplementario [19,20]. Aunque no siempre refleja
el verdadero PaCO del paciente, el ETCO2 permite una detección más rápida de
la hipoventilación y la apnea que la evaluación clínica por sí sola [19,20].

Los signos vitales que consisten en frecuencia cardíaca, respiración y presión arterial
deben registrarse a intervalos específicos, incluyendo [12]:

● Antes de comenzar el procedimiento

● Después de la administración de los agentes sedantes
● Al finalizar el procedimiento
● Durante la recuperación temprana
● Al finalizar la recuperación
Si se tiene como objetivo la sedación profunda o si un paciente tiene una enfermedad
subyacente significativa, los signos vitales deben medirse al menos cada cinco
minutos.

Las complicaciones de la sedación, como la depresión respiratoria, tienen más

probabilidades de ocurrir dentro de los 5 a 10 minutos posteriores a la
administración de la medicación intravenosa e inmediatamente después del
procedimiento cuando se eliminan los estímulos asociados con el procedimiento [12].
Por lo tanto, la atención a la respiración y el monitoreo del paciente debe estar
especialmente cerca durante estos períodos.

El índice biespectral (BIS) es una medida de la conciencia obtenida mediante el

monitoreo electroencefalográfico continuo (EEG) de las sondas colocadas en la
frente. La señal EEG es procesada por un algoritmo informático patentado. El BIS se
derivó en adultos y se utiliza en algunos entornos para controlar la conciencia de la
anestesia. Tiene un rango de 0 (sin actividad cerebral) a 100 (alerta). (Ver "Conciencia
accidental durante la anestesia general", sección sobre "Monitoreo cerebral").

El BIS no se recomienda de forma rutinaria para el monitoreo de sedantes

pediátricos fuera del quirófano.

El BIS tiene un valor incierto en el seguimiento de los niños durante la sedación de

procedimiento porque varía en su predicción de la profundidad de la sedación según
la edad del paciente y el agente sedante. Como ejemplo, en un análisis combinado de
cuatro estudios observacionales, se encontró que el BIS diferenciaba la luz de la
sedación moderada o profunda en niños con una sensibilidad razonable (74 a 83 por
ciento) y especificidad (78 a 84 por ciento). Sin embargo, BIS diferenció moderada de
la sedación profunda con poca sensibilidad (58 a 71 por ciento) y especificidad (57 a
66 por ciento) [21]. Los valores de BIS en los niños fueron más bajos en los bebés y
en los pacientes que recibieron opioides. Los valores de BIS no se correlacionaron
con la profundidad de la sedación en niños que recibieron ketamina.

Niño ansioso o agitado: como consideración práctica, la estimulación innecesaria,

como la inflación de un brazalete de presión arterial, el inicio prematuro de un
procedimiento doloroso o la separación familiar, puede dificultar la inducción de la
sedación en un niño pequeño o ansioso. Para los niños que no pueden cooperar,
nuestro enfoque es maximizar las medidas no farmacológicas para consolar a los
niños primero. A medida que se administran medicamentos sedantes, obtenga un
conjunto completo de signos vitales y controle visualmente al niño hasta que los
medicamentos sedantes hayan comenzado a surtir efecto. En este punto,
comenzamos a monitorear la oximetría de pulso, la frecuencia cardíaca y, para los
niños sometidos a sedación moderada o profunda, capnografía con administración
de oxígeno en cánula nasal. (Ver "Preoxigenación" más arriba.)

Estado de sedación: el "estado" de un paciente durante una sedación se refiere a su

estado general y a los múltiples objetivos de sedación. Específicamente, ¿el paciente
está despierto y llorando/moviendo, o está el paciente en un estado tranquilo y no
estresado durante el procedimiento? Sugerimos el uso de la Escala de Estado de
Sedación Pediátrica (PSSS) ( tabla 4) para proporcionar un medio simple de
documentar y comunicar rápidamente de manera efectiva la calidad de la sedación
pediátrica en relación con los objetivos de la sedación [22]. Derivado de la opinión de
expertos y validado utilizando una pequeña muestra de pacientes y observadores
con un alto acuerdo entre y dentro de los observadores, el PSSS no tarda más de 10
minutos en enseñar y consta de seis niveles de sedación que informan sobre el
comportamiento del paciente, la interferencia del paciente con el procedimiento, la
necesidad de moderación y los parámetros fisiológicos.

La asignación de puntuaciones puede ocurrir a intervalos regulares (por ejemplo,

cada 5 a 10 minutos). Si el PSSS se utiliza de forma rutinaria para procedimientos
específicos, tiene el potencial de confirmar que las condiciones eran aceptables para
la estrategia de sedación de cada paciente. También puede ofrecer un medio para
comparar objetivamente diferentes técnicas de sedación, incluidas las intervenciones
no farmacológicas, como parte de la mejora de la calidad y los esfuerzos de
investigación clínica.

Por el contrario, las escalas que simplemente miden la profundidad de la sedación

solo rastrean un aspecto de esta práctica porque un paciente no necesariamente
necesita ser sedado profundamente o en absoluto para cumplir con los objetivos de
la sedación procedimental (ver "Objetivos de sedación y analgesia" más arriba).
Muchas de estas escalas tampoco permiten la definición de estados "peligrosos" en
los que la fisiología del paciente no está bajo buen control, como la hipoxia, la
hipotensión o la bradicardia.

Intervenciones no farmacológicas: las intervenciones no farmacológicas incluyen

enfoques conductuales y cognitivos [6,23-25]. Para muchos niños, el uso de
intervenciones no farmacológicas, además de una analgesia efectiva para
procedimientos dolorosos, puede prevenir la necesidad de sedación procedimental.
En situaciones en las que el paciente está consciente durante la sedación, los
enfoques conductuales y cognitivos son complementarios a las intervenciones
farmacológicas y deben utilizarse. Estas técnicas también ayudan a reducir la
agitación previa al procedimiento, lo que permite una transición más fácil a la
sedación, pueden reducir la cantidad de medicamentos necesarios para una sedación
efectiva y pueden disminuir la frecuencia de los eventos adversos, incluidos los
fenómenos de emergencia. (Ver "Sedación procedimental en niños: Selección de
medicamentos", sección sobre "Invenciones no farmacológicas").

Los tratamientos conductuales incluyen las técnicas de desensibilización, distracción,

refuerzo de las habilidades de afrontamiento, refuerzo positivo y relajación [5,7].

● La desensibilización permite una exposición gradual y creciente al

procedimiento durante un período de tiempo. Esta técnica mantiene la
ansiedad en niveles bajos y disminuye el miedo aprendido asociado con el
procedimiento. Por ejemplo, los niños podrían estar expuestos a un escáner de
resonancia magnética (IRM) "falsa" progresivamente con el tiempo para
proporcionar desensibilización sin el costo de reducir la disponibilidad de una
máquina de resonancia magnética real [26].

● Las técnicas de distracción implican un estímulo apropiado para la edad para

usar durante el procedimiento, como la succión no nutritiva en bebés, soplado
de burbujas, sopladores de fiestas, escuchar un libro, contar, juguetes
interactivos, reproducir música a través de auriculares, videojuegos, videos o
 realidad virtual [6,27-29]. En un ensayo aleatorizado que incluyó a 240 niños que
requerían reparación de la laceración en un departamento de emergencias, las
técnicas de distracción se asociaron con una reducción significativa de la
ansiedad situacional entre los niños mayores y una menor percepción de los
padres del dolor y la angustia entre los niños más pequeños [30]. En una serie
de casos separada, el uso de tabletas con aplicaciones apropiadas para la edad
se ha descrito como otra técnica de distracción que es efectiva para completar
procedimientos cortos en el departamento de emergencias [31]. Estas tabletas
tienen pantallas multitáctiles capaces de presentar varios medios audiovisuales
en forma de libros, películas, música y juegos en un formato intuitivo e
interactivo. Se pueden usar para niños de todos los niveles y habilidades de
desarrollo, con o sin soporte vital infantil, antes y durante la realización de un
procedimiento potencialmente doloroso o aterrador.

● El refuerzo positivo implica proporcionar a los pacientes declaraciones positivas

y recompensas después de someterse a un procedimiento.

● Se pueden enseñar técnicas de relájación para reducir la ansiedad de los niños

asociada con los procedimientos.

Los especialistas en vida infantil pueden ser particularmente útiles en la ejecución de

algunas de las técnicas anteriores. Pueden [32]:

● Ayuda en la formación de una relación de confianza entre el paciente, la familia

y los proveedores de atención médica.
● Facilitar la preparación psicológica de los pacientes pediátricos para los
procedimientos de diagnóstico/terapéuticos mediante el suministro de
información adecuada para el desarrollo.
● Fomentar las preguntas y la expresión emocional.
● Entrenar a los niños en el uso de estrategias como técnicas de respiración,
distracción e imágenes visuales, para disminuir la angustia conductual y la
experiencia de dolor.

Se ha demostrado que la intervención en la vida infantil reduce la ansiedad, mejora el

afrontamiento, proporciona una experiencia más positiva para el paciente y la
familia, y disminuye la necesidad de sedación en los procedimientos, lo que resulta
en menores riesgos para el paciente y ahorros de costos para el hospital [33-36].

La participación de los padres aumenta el impacto del manejo del dolor conductual si
el padre/cuidador primario está adecuadamente preparado para un papel positivo
(por ejemplo, entrenado en el lenguaje a usar, enseñado técnicas de distracción y
habilidades de afrontamiento) [6,37,38]. Además, la ansiedad de los padres es un
predictor de la ansiedad infantil. Por lo tanto, el manejo de la ansiedad de los padres
es un elemento importante para aliviar los temores de un niño [7].

Los enfoques cognitivos también se utilizan para controlar el dolor [5,37].

Proporcionar al niño información sobre el procedimiento antes de que se inicie
puede ayudar a aliviar la ansiedad. El contenido de esta preparación debe ser
apropiado para la edad. Los programas de vida infantil utilizan con frecuencia el
"juego médico", incluida la exploración de equipos médicos y el juego dramático que
actúa en situaciones clínicas, para ayudar a los pacientes a hacer frente a los
tratamientos dolorosos [39].

La hipnosis concreta también se puede utilizar para ayudar a dirigir la atención del
paciente lejos del procedimiento, y a los niños se les pueden enseñar declaraciones
positivas que pueden repetirse a sí mismos cuando se sienten ansiosos.

La referencia proporciona un vídeo que demuestra el uso de enfoques no

farmacológicos para reducir la ansiedad previa al procedimiento [23].
Independientemente de los recursos disponibles, recomendamos que todos los
niños reciban una evaluación de su estado de presedación e intervenciones no
farmacológicas para consolarlos antes de un procedimiento y sedación.

Administración de medicamentos: la elección del agente y el modo de

administración varían según los factores del paciente, el tipo de procedimiento
realizado y el grado anticipado de dolor. (Ver "Sedación procedimental en niños:
Selección de medicamentos".)
A menudo es necesario realizar una titulación cuidadosa del medicamento elegido
para lograr de forma segura la profundidad deseada de sedación. La dosis y el
método de administración de los medicamentos comúnmente utilizados para la
sedación de procedimiento en niños fuera del quirófano se presentan en las tablas
( tabla 1 y tabla 2) y se discuten en detalle por separado. (Ver "Sedación de
procedimiento pediátrico: agentes farmacológicos").

CRITERIOS DE ATENCIÓN DE RECUPERACIÓN Y ALTA

El monitoreo debe continuar hasta que el niño cumpla con los criterios para un alta
segura [40]. Estos criterios incluyen:

● Pernidad de las vías Aéreas y función cardiovascular estable

● Fácil excitabilidad con reflejos protectores intactos
● Capacidad para hablar (si la edad es apropiada)
● Capacidad para sentarse sin ayuda (si es apropiado para la edad) y mantener la
vigilia
● Hidratación adecuada con el manejo de cualquier nausea o vómito
● Manejo adecuado de cualquier dolor continuo

Los bebés pequeños o los niños que tienen retraso en el desarrollo deben volver al
nivel de respuesta observado antes de la sedación. La duración exacta del tiempo de
recuperación variará dependiendo de las características del paciente (por ejemplo, la
edad o el índice de masa corporal) y del agente sedante o los agentes y las dosis
administradas ( tabla 1 y tabla 2). Cabe destacar que se han descrito efectos
adversos graves, como hipoxia, estridor o hipotensión, durante la fase de
recuperación de la sedación procesal [41]. Por lo tanto, se requiere un seguimiento
minucioso hasta que se cumplan estos criterios de descarga. Además, el niño en
recuperación debe ser capaz de mantener el estado de vigilia recuperado durante
aproximadamente 15 minutos antes del alta para asegurar que la descarga sea
apropiada [42].

Debido al riesgo significativo de apnea después de la sedación, los bebés a término

con edades postconceptuales (PCA) ≤45 semanas y los antiguos bebés prematuros
con PCA <60 semanas deben someterse a una observación prolongada del estado
respiratorio antes del alta [43]. La duración mínima de la observación se deriva de la
experiencia de postantesésis en bebés a término y prematuros y varía dependiendo
de la PCA, los medicamentos utilizados y las comorbilidades de los pacientes (por
ejemplo, anemia, apnea de la prematuridad, enfermedad pulmonar crónica o
enfermedad neurológica):

● Todos los bebés a término o prematuro con PCA ≤45 semanas - 12 horas

● Lactantes prematuros con PCA de 46 a 60 semanas y comorbilidades

significativas - 12 horas

● Benos prematuros sanos con PCA de 46 a 60 semanas - 6 horas (12 horas si se

administran opioides u otros medicamentos con efectos depresores
respiratorios significativos)

Los pacientes que desarrollan apnea durante la observación, merecen una

observación prolongada hasta que estén libres de apnea durante al menos 12 horas.
En algunos pacientes con episodios apneicos frecuentes, la administración de cafeína
puede ser apropiada. (Ver "Manejo de la apnea del prematurismo", sección sobre
"Caffeína").

RESULTADOS ADVERSOS

Los resultados adversos asociados con la sedación de procedimientos para niños se

reducen significativamente cuando se observan prácticas seguras estandarizadas [4].
Las tasas estimadas de eventos adversos se proporcionan a continuación. Reflejan
los resultados de instituciones con servicios de sedación pediátrica bien organizados
que han demostrado un rendimiento de alta calidad y cuentan con médicos
experimentados y altamente capacitados; estas tarifas no se aplican a entornos
donde estas salvaguardias no están presentes.

● Ecesos adversos menores: en un informe que describe más de 30 000

 encuentros de sedación/anestesia pediátrica en el hospital recogidos
prospectivas de servicios de sedación en múltiples instituciones con el 77 por
ciento de las sedaciones realizadas por anestesiólogos, médicos de emergencia
o intensivistas, la incidencia general de eventos adversos (principalmente
desaturación transitoria de oxígeno, vómitos y secre Por lo tanto, los eventos
adversos menores son relativamente comunes en la sedación de procedimiento
pediátrico, pero cuando el personal responde rápidamente y revierte el evento
adverso, los resultados graves son raros.

● Sedación fallida: la sedación fallida que impide la finalización del

procedimiento es otro evento adverso importante. La frecuencia de la sedación
fallida varía entre los estudios y depende de múltiples factores. Por ejemplo, la
sedación inadecuada que impidió la finalización del procedimiento se produjo
en 1 de las 338 sedaciones en un estudio de registro de más de 30.000
sedaciones realizadas en una variedad de entornos hospitalarios en múltiples
centros [1]. Un estudio separado que utilizó el mismo registro encontró que la
frecuencia de sedación fallida con propofol durante casi 50 000 procedimientos
fue del 0,6 por ciento. Finalmente, en un estudio de casi 6300 sedaciones
pediátricas realizadas en el departamento de emergencias, el 0,9 por ciento de
los procedimientos fallaron debido a una sedación inadecuada, y en el 4 por
ciento de los pacientes cuyos procedimientos fueron exitosos, los niños se
resistieron activamente y se consideraron fallas en la sedación.

Aunque la evidencia es limitada, varios factores del paciente pueden estar

asociados con sedaciones fallidas, incluida la presencia de una infección del
tracto respiratorio superior, antecedentes de apnea obstructiva del sueño o
ronquidos, estado ASA clase III, edad avanzada y obesidad [44]. Sin embargo, la
selección de medicamentos y las decisiones del proveedor sobre la
administración también son factores importantes.

● Eventos adversos importantes: cuando la sedación de procedimientos es

realizada por proveedores dedicados y experimentados fuera del quirófano, los
eventos adversos importantes como la aspiración, el laringospasmo, el paro
cardíaco, la lesión neurológica permanente y la muerte son raros:

• Aspiración: el riesgo de aspiración es muy bajo (aproximadamente 1 de

cada 10.000 sedaciones) como se describe por separado. (Ver "Sedación
procedimental en niños: Preparación", sección sobre "Riesgo de ayuno y
aspiración").

• Lariongoespasmo: el laringoespasmo en niños que reciben sedación de

procedimiento ocurre más comúnmente que la aspiración, pero sigue siendo
un evento raro. Por ejemplo, en un estudio de registro de datos recopilados
prospectivas de más de 275.000 sedaciones pediátricas (casi todas electivas)
que ocurrieron fuera del quirófano en los Estados Unidos, la prevalencia no
ajustada de laringospasmo fue de 3,3 por cada 1000 casos [45]. En el análisis
ajustado, la ketamina intravenosa (IV) sola (probabilicidad prevista 1,7 por
1000 casos [IC del 95 % 0,6 a 2,8/1000]) y propofol IV solo (probabilicidad
prevista 3,0 por 1000 casos [IC 95 % 2,2 a 3,9/1000]) tuvieron tasas similares
de laringospasmo. Se produjo una mayor probabilidad de laringoespasmo
en individuos con una infección respiratoria superior concurrente
(probabilicia prevista de 12,2 por 1000 casos [IC del 95% de 6,3 a 18,1/1000]),
y en aquellos que se someten a procedimientos de las vías respiratorias
(probabilicia prevista de 9,6 por 1000 casos [IC del 95% de 5,2 a 13,9/1000]).
En comparación con el propofol IV solo, el propofol combinado con ketamina
(7,5 por 1000 casos [IC del 95% 3,1 a 12/1000]) o el propofol combinado
condexmedetoidina (6,3 por 1000 [IC 95% 3,7 a 8,9/1000]) se asociaron con
un mayor riesgo. Para los factores con la mayor probabilidad de
laringoespasmo (infección simultánea de las vías respiratorias superiores o
procedimientos de las vías respiratorias), el número necesario para dañar se
estima en >100 sedaciones para experimentar un caso de laringoespasmo
[45]. Se requirió una intervención de emergencia en las vías respiratorias en
el 10 por ciento de los 913 pacientes con laringoespasmo; el 5,3 por ciento
se sometió a una intubación endotraqueal y el 2,3 por ciento de los
pacientes requirió una admisión no planificada o un aumento en el nivel de
atención. Por lo tanto, aunque el riesgo de laringoespasmo es bajo y la
 mayoría de los pacientes que lo desarrollan tienen buenos resultados
clínicos, estos datos proporcionan una sólida justificación para que todos los
proveedores de sedación pediátrica tengan experiencia en el manejo de las
vías respiratorias. Además, los proveedores de sedación deben ser
conscientes de los factores asociados con el laringoespasmo presente en
pacientes individuales al determinar su plan de sedación.

• Paro cardíaco, lesión neurológica permanente y mortalidad: cuando se

realiza por servicios de sedación pediátrica dedicados que operan en
instituciones con un historial establecido de práctica de sedación segura, el
paro cardíaco, la lesión neurológica permanente o la muerte durante la
sedación pediátrica es mucho más raro que la aspiración, aunque faltan
estimaciones precisas. Por ejemplo, en un informe de más de 30 000
encuentros pediátricos de sedación/anestesia, se requirió RCP en un
paciente, y no hubo muertes [1].

La falta de reconocimiento y el tratamiento oportuno de un evento adverso

de las vías respiratorias, como la hipoxemia, la apnea o el laringoespasmo,
parecen ser los principales factores que contribuyen cuando ocurren estos
eventos devastadores [46]. Por ejemplo, en un informe retrospectivo que
describe eventos adversos de sedación en niños, la lesión neurológica
permanente o la muerte se asoció con sedaciones que ocurrieron en
instalaciones no hospitalarias y eventos adversos para los que los esfuerzos
de reanimación fueron inadecuados [46]. Otros factores que contribuyeron a
los resultados adversos fueron:

- Monitoreo fisiológico inadecuado e inconsistente

- Evaluación médica inadecuada antes de la sedación
- Sin observador independiente
- Errores de medicación
- Procedimientos de recuperación inadecuados

Los principales eventos adversos de sedación ocurren con todas las vías de
administración y clases de medicamentos, incluidos los que se consideran
 que tienen un efecto mínimo en la respiración. Los malos resultados también
se han asociado con dosis excesivas, interacciones medicamentosas,
administración por parte del personal sin formación médica y, después del
alta, medicamentos con vidas medias largas [47].

EFICACIA DE LA SEDACIÓN

Recomendamos utilizar herramientas que, además de completar con éxito el

procedimiento, también tengan en cuenta la experiencia del paciente y la familia,
como la Escala de Estado de Sedación Pediátrica (PSSS) ( tabla 4) [22] o el
Seguimiento y la Presentación de Resultados de la Sedación de Procedimiento
(TROOPS) para evaluar y documentar la calidad y eficacia de la sedación
proporcionada [48]

Estudios anteriores han utilizado la finalización exitosa del procedimiento como la

definición de "sedación exitosa". Creemos que esta definición no reconoce la
importancia de la experiencia del paciente. Además de completar el procedimiento
sin resultados adversos, solo se puede lograr una sedación de alta calidad si el
paciente no tiene un recuerdo desagradable del procedimiento y no se resiste
activamente ni requiere moderación física [49]. Aunque se ha utilizado una amplia
gama de medidas para evaluar la eficacia y la eficacia de la sedación de
procedimientos para los niños, los resultados que son válidos y fiables no se han
empleado de manera consistente [50].

Los proveedores de sedación deben reconocer que hay amplia evidencia en la

literatura sobre anestesia pediátrica que implica cambios de comportamiento en los
niños después de la cirugía. Se supone que estos cambios están asociados con el
estrés y el dolor que acompañan a las experiencias quirúrgicas. No hay literatura que
describa específicamente la incidencia de la naturaleza de los cambios de
comportamiento después de la sedación procedimental, pero sería lógico asumir que
los niños que tienen ansiedad/estrés o dolor extremo durante un procedimiento
debido a una sedación inadecuada estarían en riesgo significativo de cambios de
comportamiento prolongados después de los procedimientos [51-57].

DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA

La evidencia limitada sugiere que la implementación de directrices para todo el

hospital para la sedación y analgesia de procedimientos puede disminuir la
incidencia de eventos adversos y resultados adversos. Como ejemplo, la
implementación en todo el hospital de las pautas nacionales de sedación y analgesia
en un hospital infantil resultó en una reducción significativa de los eventos adversos
mensuales durante la sedación de procedimiento pediátrico del 11 al 5 por ciento en
tres años (p <0,001) [58]. Con el fin de hacer que la sedación de procedimiento
pediátrico sea lo más segura posible, las instituciones deben desarrollar protocolos
que especifiquen una evaluación previa a la sedación, que incluya un plan de
sedación, monitoreo durante el procedimiento y criterios de recuperación, alta y
seguimiento, credenciales para el personal y un mecanismo de monitoreo de mejora
de la calidad.

La comunicación detallada y efectiva entre los proveedores de atención médica y

entre los servicios también es esencial para la práctica segura de la sedación de
procedimiento. Los protocolos deben incluir procedimientos para transferir la
atención de los niños sedados. La información específica sobre los medicamentos
recibidos durante la sedación con dosis, tiempos y respuesta debe incluirse con los
detalles habituales de la historia clínica, los medicamentos diarios, las alergias y los
signos vitales.

Por último, los proveedores de atención médica que realizan sedación de

procedimiento en niños deben tener una fuerte reanimación y habilidades avanzadas
de soporte vital pediátrico, incluida la capacitación avanzada en la evaluación y el
manejo de las vías respiratorias pediátricas, así como capacitación específica en
sedación de procedimiento pediátrica.

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a la sociedad y a las directrices patrocinadas por el gobierno de países y
regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Líles
de directrices de la sociedad: sedación de procedimiento en niños").

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Alcance temático: este tema proporciona orientación para la sedación de

procedimiento pediátrica de emergencia y programada (electiva) realizada por
proveedores de sedación de una variedad de disciplinas, incluida la medicina de
emergencia general y pediátrica, la medicina de cuidados intensivos pediátrica,
la medicina hospitalaria pediátrica y la pediatría general.

● Indicaciones: no hay indicaciones absolutas para la realización de sedación

procesal en niños. Se puede utilizar para cualquier procedimiento en el que el
dolor o la ansiedad de un niño puedan ser excesivos y el movimiento puedan
impedir el rendimiento. La necesidad de sedación variará mucho con el estado
de desarrollo o comportamiento de un niño. (Ver "Indicaciones" más arriba.)

● Contraindicaciones relativas: las contraindicaciones relativas a la sedación

procesal incluyen signos de una vía aérea difícil o comorbilidades médicas
significativas (Clasificación III o superior de la Sociedad Americana de
Anestesiólogos). Aquellos pacientes con ASA de clases III, IV y V
( tabla 3) debido a afecciones como enfermedad respiratoria crónica, apnea
del sueño, disminución de la motilidad gastrointestinal o anomalías en las vías
respiratorias, requieren una consulta con un anestesiólogo o clínico pediátrico
con experiencia similar en sedación pediátrica para su consideración para la
anestesia general. (Ver "Contraindicaciones y precauciones" más arriba.)

● Profundidad específica de la sedación y selección de medicamentos: la

profundidad específica de la sedación y la selección de medicamentos
dependen en gran medida del procedimiento realizado, incluida la duración
esperada de la sedación, el grado anticipado de dolor, la experiencia y las
credenciales del proveedor de sedación y los factores del paciente. La guía para
 la selección de medicamentos para la sedación pediátrica se proporciona por
separado. (Ver "Sedación procedimental en niños: Selección de medicamentos".)

● Intervenciones no farmacológicas: las intervenciones no farmacológicas, en

particular las técnicas de distracción, pueden aliviar la ansiedad y la angustia
por el dolor de los niños antes y durante los procedimientos y deben
incorporarse a los planes de sedación de procedimiento pediátrico siempre que
sea posible. (Ver "Las intervenciones no farmacológicas" más arriba.)

● Preparación: la preparación necesaria para realizar de forma segura la

sedación procedimental en los niños se discute por separado. (Ver "Sedación
procedimental en niños: Preparación").)

● Preoxigenación: sugerimos el uso de oxígeno suplementario con capnografía

continua antes y durante la sedación de procedimiento (Grado 2C). (Ver
"Preoxigenación" más arriba.)

● Monitoreo: el monitoreo apropiado durante la sedación pediátrica incluye

observación visual, mediciones iniciales y repetidas de los signos vitales y
medición continua de la frecuencia cardíaca y la oximetría de pulso.
Recomendamos que los pacientes que reciben sedación de procedimiento
moderada o profunda también se sometan a un monitoreo con detección de
dióxido de carbono (ETCO2) durante todo el procedimiento y durante la
recuperación siempre que sea posible. (Ver "Monitoreo" anterior y "Monitoreo
del dióxido de carbono (capnografía)", sección sobre "Sedación procedimental").

Sugerimos el uso de la Escala Estatal de Sedación Pediátrica ( tabla 4) para

proporcionar un medio simple de documentar de manera efectiva y comunicar
rápidamente la calidad de la sedación pediátrica. (Ver "Estado de la sedación"
más arriba.)

● Administración de medicamentos: a menudo es necesario un titir cuidadoso

del medicamento elegido para lograr de forma segura la profundidad deseada
de sedación. La dosis y el método de administración de los medicamentos
 comúnmente utilizados para la sedación de procedimiento en niños se
presentan en las tablas ( tabla 1 y tabla 2) y se discuten en detalle por
separado. (Ver "Sedación de procedimiento pediátrico: agentes
farmacológicos").

● Recuperación y alta segura: la supervisión debe continuar hasta que el niño

cumpla con los criterios para el alta segura. Los criterios se proporcionan arriba.
Los bebés pequeños o los niños discapacitados deben volver al nivel de
respuesta observado antes de la sedación. La duración exacta del tiempo de
recuperación variará según la naturaleza del paciente (por ejemplo, la edad o el
índice de masa corporal) y el agente o agentes sedantes utilizados ( tabla 1 y
tabla 2). (Ver "Criterios de atención de recuperación y alta" más arriba.)

Debido al riesgo significativo de apnea después de la sedación, los bebés a

término con edades postconceptuales (ACP) ≤45 semanas y los antiguos bebés
prematuros con PCA <60 semanas deben someterse a una observación
prolongada del estado respiratorio antes del alta. (Ver "Criterios de atención de
recuperación y alta" más arriba.)

● Directrices de práctica clínica: con el fin de realizar la sedación de

procedimientos pediátricos de la manera más segura posible, las instituciones
deben desarrollar directrices que especifiquen (ver "Directrices de práctica
clínica" más arriba):

• Evaluación previa a la sedación, incluido un plan de sedación

• Monitoreo durante el procedimiento y recuperación
• Criterios de alta y seguimiento
• Desarrollo de equipos dedicados a la sedación
• Credentialing para el personal y un mecanismo de monitoreo de la mejora
de la calidad

Cuando son realizados por proveedores de sedación dedicados y

experimentados que participan en prácticas seguras estandarizadas, es poco
probable que los resultados adversos graves asociados con la sedación de
 procedimientos pediátricos. (Ver "Resultado adverso" más arriba).

reconocimiento

El personal editorial de UpToDate reconoce a Deborah C Hsu, MD, MEd, que

contribuyó a las versiones anteriores de esta revisión temática.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso.

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Tema 6330 Versión 39.0