PROTECCIÓN DE DATOS.

- A los efectos previstos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre

(B.O.E. del 14-12-1999), de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos consignados en el
presente modelo serán incorporados al Fichero General de Afiliación, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto
de los citados datos podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en los términos previstos en
la indicada Ley Orgánica 15/1999.

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO

GENERALES

- El documento deberá cumplimentarse a máquina o con letras mayúsculas, sin enmiendas ni tachaduras.

ESPECÍFICAS

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE

1.1- Apellidos y Nombre: Se indicarán los apellidos y el nombre completos del solicitante.
1.2- Sexo: Indicar H (hombre) o M (mujer).
1.3-Tipo de Documento Identificativo: Marque con una “X”: Documento Nacional de Identidad -DNI-, Tarjeta de
Extranjero o Pasaporte.
1.4- Número del Documento Identificativo: Se reflejará el número del documento identificativo, si se trata de
Tarjeta de Extranjero se anotará el Número de Identificación de Extranjero (N.I.E.).
1.5- Número de Seguridad Social: En el supuesto de tratarse de una solicitud de variación de datos, se anotará el
Número de Seguridad Social o número de afiliación del trabajador/a.
1.6- Grado de discapacidad: Si el/la solicitante es discapacitado/a, se anotará el grado de discapacidad de
conformidad con el certificado de la valoración efectuado por el IMSERSO o por el organismo competente de la
Comunidad Autónoma.
1.7- Apellido de soltera: Este dato, sólo se cumplimentará en el supuesto de nacionales de los países de la Unión
Europea, en los casos que proceda, con excepción de las españolas.
1.8- Domicilio:
Tipo de vía: Se indicará la denominación que a la misma corresponda (calle, plaza, camino, pasaje, etc.)
Nombre de la vía pública: Se anotará el nombre completo de la misma, sin abreviaturas.
Municipio/Entidad de ámbito territorial inferior al Municipio: Se consignará la denominación del
municipio y, de ser otra entidad inferior al mismo, se indicará su denominación (concejos, pedanías, aldeas,
barrios, parroquias, caseríos, etc.), cuando sea necesario para su correcta identificación. Las
denominaciones, se escribirán completas y sin abreviaturas.
1.9 Datos Telemáticos:La anotación de estos datos supone la aceptación de comunicaciones informativas de
la Seguridad Social.

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD

2.1- Causa de la variación de datos: En el supuesto de variación de datos, indicar brevemente la causa de la
misma, reflejando además dicha variación en el apartado/s correspondiente/s de la solicitud. El resto de los
apartados de la solicitud no se cumplimentarán, excepto, los apartados 1.1, 1.3, 1.4 y 1.5.

DOCUMENTACIÓN QUE DEBE APORTAR CON LA SOLICITUD

Documento identificativo: D.N.I., Tarjeta de Extranjero o Pasaporte.

En su caso, certificado acreditativo del grado de discapacidad.
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DE TRABAJO, MIGRACIONES TESORERÍA GENERAL
Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.1 Registro de presentación Registro de entrada

SOLICITUD DE: AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE

SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIÓN DE DATOS

1. DATOS DEL SOLICITANTE

1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE 1.2 SEXO

Rodríguez Lopez Antonio H
1.3 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X”) 1.4 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO 1.5 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE: NIF 280802456452
FECHA DE NACIMIENTO NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE
Día 15 Mes 02 Año 1994 Antonio María
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

LUGAR O MUNICIPIO DE NACIMIENTO PROVINCIA DE NACIMIENTO PAÍS DE NACIMIENTO

Madrid Madrid España
1.6 GRADO DE DISCAPACIDAD NACIONALIDAD 1.7 APELLIDO DE SOLTERA (Sólo nacionales Unión Europea excepto España)

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL
1.8 DOMICILIO

CL Las Huertas 35
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA
MADRID MADRID
TELEMÁTICOS
1.9 DATOS

CORREO ELECTRÓNICO antoniorolo@yahoo.es

ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI ✔ NO TELÉFONO MÓVIL 637258745

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)

ADVERTENCIA:

AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL ✔ ASIGNACIÓN NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL VARIACIÓN DE DATOS

2.1 CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS

A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos:

✔ NIF

3.DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN (Marque con una “X” la opción correcta)

A efectos de lugar de Notificación el interesado/a señala como domicilio preferente: El indicado en datos del solicitante ✔ El indicado a continuación

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL/DE LA EMPRESARIO/A, CUANDO PROCEDA

Lugar: Fecha: Lugar: Fecha:

Madrid 15/01/2019 Madrid 15/12/2019
(29-06-2018)
TA.1

Firma Firma

ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. : MADRID

 MINISTERIO
DE TRABAJO, MIGRACIONES TESORERÍA GENERAL
Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE SOLICITUD DE AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD

SOCIAL, ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE SEGURIDAD
SOCIAL Y VARIACIÓN DE DATOS (TA.1)

Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en el PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para dictar y
registro de esta Dirección Provincial o Administración de la Seguridad notificar la resolución sobre la presente solicitud será de
Social, la solicitud cuyos datos figuran a continuación: cuarenta y cinco días contados a partir de la fecha de su
entrada en el registro de la Dirección Provincial de la
DATOS DEL TRABAJADOR/A
Tesorería General de la Seguridad Social o Administración
APELLIDOS Y NOMBRE
de la Seguridad Social competente para su tramitación. El
RODRÍGUEZ LÓPEZ, ANTONIO
plazo indicado podrá ser suspendido cuando deba
Nº DE SEGURIDAD SOCIAL Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO requerirse la subsanación de deficiencias y la aportación de
280802456452 NIF documentos y otros elementos de juicio necesarios, así
como en el resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley
AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL ✔ 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo
TA.1 (Resguardo)

ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE
(29-06-2018)

VARIACIÓN DE DATOS
SEGURIDAD SOCIAL Común de las Administraciones Públicas. Transcurrido el
citado plazo sin que recaiga resolución expresa, la solicitud
CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS podrá entenderse estimada, lo que se comunica a efectos
de lo establecido en el artículo 21.4 de la Ley 39/2015.

Registro de entrada

MINISTERIO
DE TRABAJO, MIGRACIONES TESORERÍA GENERAL
Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIÓN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE

AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIÓN
DE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y
VARIACIÓN DE DATOS (TA.1)
La solicitud de afiliación, asignación de número de seguridad social y
variación de datos, cuyos datos figuran a continuación, no reúne los
requisitos establecidos por el artículo 66 de la Ley 39/2015, de 1 de
octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas, y/o los establecidos en el Reglamento
General aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de enero, por lo que
no se puede dictar resolución expresa en el mismo acto de la
presentación de la solicitud. PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para dictar y
DATOS DEL TRABAJADOR/A
notificar la resolución sobre la presente solicitud será de
APELLIDOS Y NOMBRE cuarenta y cinco días contados a partir de la fecha de su
RODRÍGUEZ LÓPEZ, ANTONIO entrada en el registro de la Dirección Provincial de la
Nº DE SEGURIDAD SOCIAL Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO Tesorería General de la Seguridad Social o Administración
280802456452 NIF de la Seguridad Social competente para su tramitación. El
plazo indicado podrá ser suspendido cuando deba
AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL ✔ ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE requerirse la subsanación de deficiencias y la aportación de
SEGURIDAD SOCIAL
VARIACIÓN DE DATOS
documentos y otros elementos de juicio necesarios, así
CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS
como en el resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley
39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo
Común de las Administraciones Públicas. Transcurrido el
De conformidad con lo establecido en el art. 68 de la Ley 39/2015, en un citado plazo sin que recaiga resolución expresa, la solicitud
plazo de DIEZ DÍAS, el solicitante deberá subsanar la falta que podrá entenderse estimada, lo que se comunica a efectos
se indica y/o acompañar los documentos que se relacionan.
de lo establecido en el artículo 21.4 de la Ley 39/2015.
TA.1 (Subsanación)
(29-06-2018)

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos

solicitados, se le tendrá por desistido de su petición, dictándose la
correspondiente resolución, notificándose a la Inspección de Trabajo y
Seguridad Social a los efectos pertinentes.

Registro de salida
 NOTAS INFORMATIVAS
PROTECCIÓN DE DATOS.-Alos efectos previstos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre (B.O.E. del 14-12-1999), de protección de datos de carácter personal,
se le informa que los datos consignados en el presente modelo serán incorporados al Fichero General de Afiliación, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto de los citados
datos podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en los términos previstos en la indicada Ley Orgánica 15/1999.

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO

GENERALES
- El documento deberá cumplimentarse a máquina o con letras mayúsculas, sin enmiendas ni tachaduras.
- Los espacios sobre fondo gris deben cumplimentarse por laAdministración de la Seguridad Social.
ESPECÍFICAS
1. DATOS DELAFILIADO/A
1.1- Grado de Discapacidad.- Si el trabajador/a es persona con alguna discapacidad, indíquese el grado de discapacidad.
1.2- Número del Documento Identificativo.- Se reflejará el número del documento identificativo, si se trata de Tarjeta de Extranjero se anotará el Número de
Identificación de Extranjero (N.I.E.).
1.3- Datos Telemáticos.- La anotación de estos datos supone la aceptación de comunicaciones informativas de la Seguridad Social.

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD

2.1- Situación de Inactividad.- Si la solicitud se formula para comunicar el inicio o la finalización de una situación de inactividad del trabajador dentro de una relación
laboral, siempre que tal situación de inactividad comprenda un mes natural completo o más, se marcará con “X” el apartado que proceda. En el apartado FECHA
DEALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS, se anotará, en el supuesto del inicio de la situación de inactividad, el primer día en el que el trabajador no realice actividad
y, en el supuesto del fin de la situación de inactividad, el último día en el que el trabajador no realice actividad.
2.2- Causa de Alta, Baja o Variación de Datos.- Si se trata de una solicitud de Baja, indicar la causa. En el supuesto de Variación de Datos, indicar brevemente la
causa de la misma.
3. DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE
3.1- Régimen/Sistema Especial de Seguridad Social.- Indicar el Régimen y, en su caso, el Sistema Especial en el que se encuadra al trabajador/a. Asimismo, se
indicará si el trabajador pertenece a alguno de los siguientes colectivos: Artistas, Taurinos o Concierto de Asistencia Sanitaria. En el
caso del Régimen Especial del Mar se indicará el grupo de cotización (I, IIA, IIB. ó III).

4. DATOS LABORALES Y DE SEGURIDAD SOCIAL

4. 1- Contrato de Trabajo.-En el supuesto de que el contrato de trabajo que regula la relación laboral entre el empresario y el trabajador haya sido formalizado por el
empresario solicitante del alta, se dejarán en blanco los apartados 4.1.2., 4.1.3. y 4.1.5.
4.1.1- Código.- Consignará el código del contrato de trabajo según las claves establecidas por la Tesorería General de la Seguridad Social.
4.1.2- Fecha de inicio del Contrato de Trabajo.- Este apartado, únicamente deberá cumplimentarse en las solicitudes de alta cuando se cumplan los
condicionantes que se indican. En el supuesto de que el contrato de trabajo que regula la relación laboral entre el empresario y el trabajador NO haya sido
formalizado por el empresario solicitante del alta, se anotará la fecha en que causó alta el trabajador con ese mismo contrato para el anterior empresario.
4.1.3- Causa Alta Sucesiva.- En este apartado, indicará la causa de la sucesión (absorción, fusión o transformación de empresas, sucesión en la titularidad de
una explotación, industria o negocio,...).
4.1.4- Fecha de fin de vacaciones retribuidas y no percibidas.- Indicar, si procede, la fecha en que finaliza el período que corresponde a las vacaciones
anuales retribuidas que no haya disfrutado el trabajador con anterioridad a la finalización de la relación laboral, o con anterioridad a la finalización de la
actividad de temporada o campaña de los trabajadores fijos discontinuos.
4.1.5- Empresa de origen del contrato.- Se identificará la empresa de origen con la que el trabajador formalizó el contrato, indicando el código de cuenta de
cotización, si se conoce, o la razón social de la misma. No se cumplimentará este apartado, en las solicitudes de alta sucesivas entre cuentas de cotización
del mismo empresario.
4. 2- Trabajadores/as con exclusiones de cotización.- En el supuesto de que el trabajador/a esté excluido de alguna prestación del Sistema de Seguridad Social, se
indicará la causa de tal exclusión.
4.2.1- Exclusión Cese de Actividad.- Si se trata de un trabajador Asimilado a Cuenta Ajena que pertenece al Régimen Especial del Mar (Regímenes
0821/0822/0823/0814 con TRL 950), se indicará si el trabajador opta o no por la protección por cese de actividad
4. 3- Relación Laboral de Carácter Especial.- Se indicará el tipo o clase de la misma.
4. 4- Grupo de Cotización.- El que tenga el trabajador/a según su categoría profesional.
4. 5- Ocupación - AT/EP.- Se anotará únicamente, cuando la ocupación sea una de las que expresamente, figuran en la norma.
4. 6- C.C.C. o Nº S.S. Empresario.- Anotará el número de cuenta de cotización o número de la Seguridad Social del empresario usuario de una empresa de trabajo
temporal.
4. 7- Identificador de la embarcación.- Si el trabajador/a pertenece al Régimen Especial del Mar, se identificará la embarcación (Matrícula/Lista/Folio).
4. 8- Se marcará con una “X” si el trabajador/a se encuentra comprendido/a en alguna de las situaciones que se indican.
4. 9- Tiempo Parcial.- Se consignarán en el apartado A, las horas de trabajo pactadas al día, a la semana, al mes o al año; en el apartado B, se consignarán las horas
de que se compone la jornada máxima de los trabajadores de la empresa contratados a tiempo completo para el mismo período indicado en el apartado A; y en el
Coeficiente a Tiempo Parcial se calculará el coeficiente conforme a la fórmula indicada.
4.10-Número de Seguridad Social (N.S.S.) Trabajador/a sustituido/a.- En el supuesto de que el trabajador/a que causa alta sustituya a otra persona de la empresa,
se indicará el Número de Seguridad Social del trabajador/a al que se sustituye.
4.11-Causa de la Sustitución.- Causa que motiva la sustitución del trabajador/a.
4.12-Categoría Profesional.- Se indicará la categoría profesional del trabajador/a si es del Régimen Especial de la Minería del Carbón o del Régimen Especial del Mar.
4.13-C.O.E..- Coeficiente reductor de la edad de jubilación en el supuesto de trabajador/a del Régimen Especial de la Minería del Carbón, personal de vuelo aéreo,
trabajadores/as ferroviarios/as o del Estatuto del Minero.
4.14-Convenio Colectivo.- Código de convenio colectivo que regule la relación laboral del trabajador/a que causa alta.
4.15-Se marcará con una “X” si el trabajador/a inicia o cesa en una de las situaciones especiales que se indican: En el supuesto de una situación de guarda legal
del trabajador/a, de menores de edad, se anotará el porcentaje de la jornada de trabajo que realizará a partir de la citada guarda legal. De igual forma, se actuará en
las suspensiones por regulación de empleo parcial y huelgas parciales.
4.16-Sistema Especial de Frutas y Hortalizas e Industrias de Conservas Vegetales. Si el trabajador se encuadra en este sistema especial del Régimen General,
se consignará en el alta el coeficiente de permanencias aplicable apartado (4.16.1) y en el supuesto de baja, además del apartado citado, los días de trabajo
efectivamente realizados durante la campaña ( 4.16.2) y, en su caso, los días en situación de incapacidad temporal, maternidad o riesgo durante el
embarazo durante la campaña (4.16.3).
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DE TRABAJO, MIGRACIONES TESORERÍA GENERAL
Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.2/S Registro de presentación Registro de entrada

SOLICITUD DE ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS DEL TRABAJADOR POR CUENTA AJENA O ASIMILADO
1. DATOS DEL AFILIADO/A
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
Moreno García Alba 280004595625
FECHA DE NACIMIENTO 1.1 GRADO DE
DISCAPACIDAD TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
1.2 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
Día 30 Mes 4 Año
1999 D.N.I.: ✔ TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE: 77875874L
DOMICILIO
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

TELEMÁTICOS

albamoga@Yahoo.es
1.3 DATOS

CORREO ELECTRÓNICO

ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO TELÉFONO MÓVIL 657895612

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)
2.1 SITUACIÓN DE INACTIVIDAD FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS
2.2 CAUSA DEL ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS
VARIACIÓN
ALTA BAJA
DE DATOS INICIO FIN Contratacion Día 24 Mes 06 Año 2021

RAZÓN SOCIAL DEL EMPRESARIO COLECTIVO O NOMBRE Y APELLIDOS DEL EMPRESARIO/A INDIVIDUAL 3.1 RÉGIMEN/ SISTEMA ESPECIAL CÓDIGO CUENTA COTIZACIÓN (C.C.C.)
Los Almendros, SA GENERAL 28000789456
DOMICILIO
Avda. Madrid, 25 - 23200 LA CAROLINA
4. DATOS LABORALES Y DE SEGURIDAD SOCIAL
4.1 CONTRATO DE TRABAJO
4.1.1 CÓDIGO 4.1.2 FECHA DE INICIO DEL CONTRATO DE TRABAJO 4.1.4 FECHA DE FIN DE VACACIONES RETRIBUIDAS Y NO DISFRUTADAS

420 Día 24 Mes 6 Año 2021 Día Mes Año

4.1.3 CAUSA ALTA SUCESIVA 4.1.5 EMPRESA DE ORIGEN DEL CONTRATO
ADVERTENCIA:

4.2 TRABAJADORES/AS CON EXCLUSIONES DE COTIZACIÓN

4.3 RELACIÓN LABORAL DE CARÁCTER ESPECIAL

4.2.1 EXCLUSIÓN DE CESE DE ACTIVIDAD (Marque con “X” la opción correcta) SI NO

4.4 GRUPO COT. 4.5 OCUPACIÓN AT/EP 4.6 C.C.C. o Nº S.S. DEL EMPRESARIO USUARIO 4.7 IDENTIFICACIÓN DE LA EMBARCACIÓN

4.8 INDIQUE SI EL TRABAJADOR/A SE ENCUENTRA EN SITUACIÓN DE:

DESEMPLEADO/A DESEMP. INSCRITO DESEMPLEADO/A RENTA ACTIVA MUJER EXCLUSIÓN SOCIAL TRABAJADOR/A
MÁS DE 6 MESES SUBSIDIO R.E.A. DE INSERCIÓN SUBREPRESENTADA DE AUTÓNOMO/A
BENEF. SUBSIDIO BENEF. DESEMPLEO MUJER REINCORPORADA AL TRABAJO PARTO ÚLTIMOS VÍCTIMA VIOLENCIA INCAPACITADO/A
DESEMP.>52 AÑOS FALTA 1 AÑO Ó MÁS DESPUÉS DE MATERNIDAD 24 MESES DE GÉNERO READMITIDO/A

Nº HORAS ORDINARIAS (A) Nº HORAS JORNADA MÁXIMA (B) COEFICIENTE TIEMPO PARCIAL
4.9. TIEMPO PARCIAL Día Semana Mes Año (A x 1000) =
B
4.10 N.S.S. TRABAJADOR/A SUSTITUIDO/A 4.11 CAUSA DE LA SUSTITUCIÓN 4.12 CATEGORÍA PROFESIONAL 4.13 C.O.E. 4.14 CONVENIO COLECTIVO

4.15 INDIQUE SI EL TRABAJADOR/A SE ENCUENTRA EN ALGUNA DE LAS SITUACIONES ESPECIALES SIGUIENTES

EXCEDENCIA EXCEDENCIA GUARDA MATERNIDAD SUSPENSIÓN POR REGULACIÓN HUELGA TOTAL/PARCIAL
CUIDADO HIJO OTRO FAMILIAR LEGAL -%- DE EMPLEO TOTAL/PARCIAL -%- CIERRE PATRONAL -%-
RELEVO OTRAS SITUACIONES

4.16 SISTEMA ESPECIAL DE FRUTAS, HORTALIZAS E INDUSTRIAS DE CONSERVAS VEGETALES

4.16.1 COEFICIENTE DE 4.16.3 DÍAS EN SITUACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL,
PERMANENCIAS 4.16.2 DÍAS DE TRABAJO MATERNIDAD O RIESGO DURANTE EL EMBARAZO

DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA

FIRMA DEL TRABAJADOR/A FIRMA Y SELLO DEL EMPRESARIO/A
SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD RESOLUCIÓN

Fecha: Fecha:
(25-06-2018)

D.N.I.: D.N.I.:
TA. 2/S

FIRMA: FIRMA:

SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA

ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. : JAEN

 MINISTERIO MINISTERIO
DE TRABAJO, MIGRACIONES TESORERÍA GENERAL DE TRABAJO, MIGRACIONES TESORERÍA GENERAL
Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
SUBSANACIÓN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS DE RESGUARDO DE SOLICITUD DE ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS DE
TRABAJADOR POR CUENTA AJENA O ASIMILADO (TA2/S) TRABAJADOR POR CUENTA AJENA O ASIMILADO (TA2/S)
La solicitud de alta, baja o variación de datos del trabajador/a por cuenta ajena o asimilado, cuyos datos figuran a continuación, no Con la fecha que se indica en el reverso del presente documento ha tenido entrada en el registro de esta Administra-
reúne los requisitos establecidos por el art. 66 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas, y/o los establecidos en el Reglamento General aprobado por Real Decreto 84/1996 de 26 de enero, ción de la Seguridad Social la solicitud cuyos datos figuran a continuación:
por lo que no se puede dictar resolución expresa en el mismo acto de la presentación de la solicitud.

Nº DE SEGURIDAD SOCIAL DE TRABAJADOR/A C.C.C. Nº DE SEGURIDAD SOCIAL DE TRABAJADOR/A C.C.C.

280004595625 28000789456 280004595625 28000789456

Ver dorso
TA. 2/S
FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS
FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS
VARIACIÓN
ALTA ✔ BAJA Día 24 Mes 06 Año 2021 ✔ VARIACIÓN
DE DATOS ALTA BAJA
DE DATOS Día 24 Mes 06 Año 2021
De conformidad con lo establecido en el art. 68 de la Ley 39/2015, en un plazo de DIEZ DÍAS, la empresa solicitante deberá
subsanar la falta que se indica y/o acompañar los documentos que se relacionan.
Ver dorso
TA. 2/S

La Administración de la Seguridad Social competente para tramitar la solicitud de alta, baja o La Administración de la Seguridad Social competente para tramitar la solicitud de alta, baja o
variación de datos es la que se indica en este documento. variación de datos es la que se indica en este documento.
Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos solicitados, se le tendrá por desistido
de su petición, dictándose la correspondiente resolución, notificándose a la Inspección de Trabajo y
Seguridad Social a los efectos pertinentes.
PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para dictar y notificar la resolución sobre la presente PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para dictar y notificar la resolución sobre la presente
solicitud será de cuarenta y cinco días contados a partir de la fecha de su entrada en el Registro de la solicitud será de cuarenta y cinco días contados a partir de la fecha de su entrada en el Registro de la
Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social o Administración de la Seguridad Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social o Administración de la Seguridad
Social competente para su tramitación. El plazo indicado podrá ser suspendido cuando deba Social competente para su tramitación. El plazo indicado podrá ser suspendido cuando deba
requerirse la subsanación de deficiencias y la aportación de documentos y otros elementos de juicio requerirse la subsanación de deficiencias y la aportación de documentos y otros elementos de juicio
necesarios, así como en el resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del necesarios, así como en el resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del
Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. Transcurrido el citado plazo Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. Transcurrido el citado plazo
sin que recaiga resolución expresa, la solicitud podrá entenderse estimada, lo que se comunica a sin que recaiga resolución expresa, la solicitud podrá entenderse estimada, lo que se comunica a
efectos de lo establecido en el artículo 21.4 de la Ley 39/2015. efectos de lo establecido en el artículo 21.4 de la Ley 39/2015.

Registro de entrada Registro de salida