PROTECCIÓN DE DATOS.- A los efectos previstos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre (B.O.E.

del
14-12-1999), de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos consignados en el presente modelo serán
incorporados al Fichero General de Afiliación, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto de los citados datos podrá ejercitar
los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en los términos previstos en la indicada Ley Orgánica 15/1999.

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL

MODELO

GENERALES

- El documento deberá cumplimentarse a máquina o con letras mayúsculas, sin enmiendas ni tachaduras.

ESPECÍFICAS

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE

1.1- Apellidos y Nombre: Se indicarán los apellidos y el nombre completos del solicitante.
1.2- Sexo: Indicar H (hombre) o M (mujer).
1.3-Tipo de Documento Identificativo: Marque con una “X”: Documento Nacional de Identidad -DNI-, Tarjeta de
Extranjero o Pasaporte.
1.4- Número del Documento Identificativo: Se reflejará el número del documento identificativo, si se trata de Tarjeta
de Extranjero se anotará el Número de Identificación de Extranjero (N.I.E.).
1.5- Número de Seguridad Social: En el supuesto de tratarse de una solicitud de variación de datos, se anotará el
Número de Seguridad Social o número de afiliación del trabajador/a.
1.6- Grado de discapacidad: Si el/la solicitante es discapacitado/a, se anotará el grado de discapacidad de conformidad
con el certificado de la valoración efectuado por el IMSERSO o por el organismo competente de la Comunidad
Autónoma.
1.7- Apellido de soltera: Este dato, sólo se cumplimentará en el supuesto de nacionales de los países de la Unión
Europea, en los casos que proceda, con excepción de las españolas.
1.8- Domicilio:
Tipo de vía: Se indicará la denominación que a la misma corresponda (calle, plaza, camino, pasaje, etc.)
Nombre de la vía pública: Se anotará el nombre completo de la misma, sin abreviaturas. Municipio/Entidad de
ámbito territorial inferior al Municipio: Se consignará la denominación del municipio y, de ser otra entidad
inferior al mismo, se indicará su denominación (concejos, pedanías, aldeas, barrios, parroquias, caseríos, etc.), cuando
sea necesario para su correcta identificación. Las denominaciones, se escribirán completas y sin abreviaturas.
1.9 Datos Telemáticos:La anotación de estos datos supone la aceptación de comunicaciones informativas de la
Seguridad Social.

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD

2.1- Causa de la variación de datos: En el supuesto de variación de datos, indicar brevemente la causa de la
misma, reflejando además dicha variación en el apartado/s correspondiente/s de la solicitud. El resto de los apartados de la solicitud no s

DOCUMENTACIÓN QUE DEBE APORTAR CON LA SOLICITUD

Documento identificativo: D.N.I., Tarjeta de Extranjero o Pasaporte.

En su caso, certificado acreditativo del grado de discapacidad.
 MINISTERIO
DE TRABAJO, MIGRACIONES TESORERÍA GENERAL
Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.1 Registro de presentación Registro de entrada

SOLICITUD DE: AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE

SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIÓN DE DATOS

1. DATOS DEL SOLICITANTE

1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE 1.2 SEXO

RODRIGUEZ SANZ IKER H
1.3 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X”) 1.4 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO 1.5 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
D.N.I.:TARJETA DE EXTRANJERO:PASAPORTE:
39443473Z
FECHA DE NACIMIENTO NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE
Día 16 Mes 07 Año 2004 JUAN ALICIA
LUGAR O MUNICIPIO DE NACIMIENTO PROVINCIA DE NACIMIENTO PAÍS DE NACIMIENTO
BARCELONA BARCELONA ESPAÑA
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

1.6 GRADO DE DISCAPACIDAD NACIONALIDAD 1.7 APELLIDO DE SOLTERA (Sólo nacionales Unión Europea excepto España)
ESPAÑOLA

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM.BIS ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL
CALLE MARIA AURELIA CAMPANY 4 1 2 08150
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA
1.8

PARETS DEL VALLES BARCELONA

CORREO ELECTRÓNICO
DATOS

722642053
1.9

TELÉFONO MÓVIL
ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIALSI ✔ NO

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)

ADVERTENCIA:

AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL ASIGNACIÓN NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL ✔ VARIACIÓN DE DATOS

2.1 CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS

A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos:

✔ DNI

3. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN (Marque con una “X” la opción correcta)

A efectos de lugar de Notificación el interesado/a señala como domicilio preferente: El indicado en datos del solicitante ✔El indicado a continuación

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM.BIS ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL/DE LA EMPRESARIO/A, CUANDO PROCEDA

Lugar: PARETS DEL VALLES Fecha:

01/09/2022
Lugar: Fecha:
(29-06-

Firma Firma
TA.1

ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. :

 MINISTERIO
DE TRABAJO, MIGRACIONES
TESORERÍA GENERAL
Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE SOLICITUD DE AFILIACIÓN A LA

SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE
SEGURIDAD
SOCIAL Y VARIACIÓN DE DATOS (TA.1)

DATOS DEL TRABAJADOR/A

Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en el PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para dictar y
APELLIDOS Y NOMBRE
registro de esta SANZ
Dirección notificar la resolución sobre la presente solicitud será de
RODRIGUEZ IKERProvincial o Administración de la Seguridad cuarenta y cinco días contados a partir de la fecha de su
Social, la solicitud cuyos datos figuran a continuación:
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO entrada en el registro de la Dirección Provincial de la
39443473Z Tesorería General de la Seguridad Social o Administración de
Nº DE SEGURIDAD SOCIAL la Seguridad Social competente para su tramitación. El plazo
AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL indicado podrá ser suspendido cuando deba requerirse la
✔ SOCIAL
ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE SEGURIDAD
subsanación de deficiencias y la aportación de documentos y
VARIACIÓN DE DATOS otros elementos de juicio necesarios, así como en el resto de
CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS los supuestos del art. 22.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,
del Procedimiento Administrativo Común de las
(Resguardo)
TA.1

Administraciones Públicas. Transcurrido el citado plazo sin

que recaiga resolución expresa, la solicitud podrá entenderse
estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el
artículo 21.4 de la Ley 39/2015.
Registro de entrada

MINISTERIO
DE TRABAJO, MIGRACIONES TESORERÍA GENERAL
Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIÓN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE

AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL,
ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
Y
VARIACIÓN DE DATOS (TA.1)
La solicitud de afiliación, asignación de número de seguridad social y
variación de datos, cuyos datos figuran a continuación, no reúne los requisitos
establecidos por el artículo 66 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del
Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas,
y/o los establecidos en el Reglamento General aprobado por Real Decreto
84/1996, de 26 de enero, por lo que no se puede dictar resolución expresa en
el mismo acto de la presentación de la solicitud.
PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para dictar y
DATOS DEL TRABAJADOR/A notificar la resolución sobre la presente solicitud será de
APELLIDOS Y NOMBRE
cuarenta y cinco días contados a partir de la fecha de su entrada
RODRIGUEZ SANZ IKER en el registro de la Dirección Provincial de la
Nº DE SEGURIDAD SOCIAL
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO Tesorería General de la Seguridad Social o Administración de la
39443473Z Seguridad Social competente para su tramitación. El plazo
AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL
indicado podrá ser suspendido cuando deba requerirse la
ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
✔
subsanación de deficiencias y la aportación de documentos y
VARIACIÓN DE DATOS otros elementos de juicio necesarios, así como en el resto de los
CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS supuestos del art. 22.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del
Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones
Públicas. Transcurrido el
De conformidad con lo establecido en el art. 68 de la Ley 39/2015, en un citado plazo sin que recaiga resolución expresa, la solicitud
plazo de DIEZ DÍAS, el solicitante deberá subsanar la falta que se podrá entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo
indica y/o acompañar los documentos que se relacionan. establecido en el artículo 21.4 de la Ley 39/2015.
TA.1
(Subsanación)

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos solicitados, se le tendrá por desistido de su petición, dictándose la correspondiente resolución, n

Registro de salida