PROTECCIÓN DE DATOS.

- A los efectos previstos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre

(B.O.E. del 14-12-1999), de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos consignados en el
presente modelo serán incorporados al Fichero General de Afiliación, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto
de los citados datos podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en los términos previstos en
la indicada Ley Orgánica 15/1999.

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO

GENERALES

- El documento deberá cumplimentarse a máquina o con letras mayúsculas, sin enmiendas ni tachaduras.

ESPECÍFICAS

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE

1.1- Apellidos y Nombre: Se indicarán los apellidos y el nombre completos del solicitante.
1.2- Sexo: Indicar H (hombre) o M (mujer).
1.3-Tipo de Documento Identificativo: Marque con una “X”: Documento Nacional de Identidad -DNI-, Tarjeta de
Extranjero o Pasaporte.
1.4- Número del Documento Identificativo: Se reflejará el número del documento identificativo, si se trata de
Tarjeta de Extranjero se anotará el Número de Identificación de Extranjero (N.I.E.).
1.5- Número de Seguridad Social: En el supuesto de tratarse de una solicitud de variación de datos, se anotará el
Número de Seguridad Social o número de afiliación del trabajador/a.
1.6- Grado de discapacidad: Si el/la solicitante es discapacitado/a, se anotará el grado de discapacidad de
conformidad con el certificado de la valoración efectuado por el IMSERSO o por el organismo competente de la
Comunidad Autónoma.
1.7- Apellido de soltera: Este dato, sólo se cumplimentará en el supuesto de nacionales de los países de la Unión
Europea, en los casos que proceda, con excepción de las españolas.
1.8- Domicilio:
Tipo de vía: Se indicará la denominación que a la misma corresponda (calle, plaza, camino, pasaje, etc.)
Nombre de la vía pública: Se anotará el nombre completo de la misma, sin abreviaturas.
Municipio/Entidad de ámbito territorial inferior al Municipio: Se consignará la denominación del
municipio y, de ser otra entidad inferior al mismo, se indicará su denominación (concejos, pedanías, aldeas,
barrios, parroquias, caseríos, etc.), cuando sea necesario para su correcta identificación. Las
denominaciones, se escribirán completas y sin abreviaturas.
1.9 Datos Telemáticos:La anotación de estos datos supone la aceptación de comunicaciones informativas de
la Seguridad Social.

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD

2.1- Causa de la variación de datos: En el supuesto de variación de datos, indicar brevemente la causa de la
misma, reflejando además dicha variación en el apartado/s correspondiente/s de la solicitud. El resto de los
apartados de la solicitud no se cumplimentarán, excepto, los apartados 1.1, 1.3, 1.4 y 1.5.

DOCUMENTACIÓN QUE DEBE APORTAR CON LA SOLICITUD

Documento identificativo: D.N.I., Tarjeta de Extranjero o Pasaporte.

En su caso, certificado acreditativo del grado de discapacidad.
 MINISTERI O
DE TRABAJ O , MIGRA CI O NES TESORERÍA GENERAL
Y SEG URID A D S O CIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.1 Registro de presentación Registro de entrada

SOLICITUD DE: AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE

SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIÓN DE DATOS

1. DATOS DEL SOLICITANTE

1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE 1.2 SEXO

MARTINEZ DIAZ LUAND GUILLERMO M
1.3 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X”) 1.4 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO 1.5 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE: Z0242941C
FECHA DE NACIMIENTO NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE
Día 5 Mes 02 Año 2004 GUILLERMO MARTINEZ MENESES ZULY PAOLA DIAZ AGUILLON
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

LUGAR O MUNICIPIO DE NACIMIENTO PROVINCIA DE NACIMIENTO PAÍS DE NACIMIENTO

BUCARAMANGA SANTANDER COLOMBIA
1.6 GRADO DE DISCAPACIDAD NACIONALIDAD 1.7 APELLIDO DE SOLTERA (Sólo nacionales Unión Europea excepto España)
COLOMBIANO

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL
1.8 DOMICILIO

CALLE PRINCIPADO DE ASTURIAS 2 3 B

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA
VALDEMORO MADRID
TELEMÁTICOS
1.9 DATOS

CORREO ELECTRÓNICO LUVAN2542@GMAIL.COM

ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI ✔ NO TELÉFONO MÓVIL 602468751
ADVERTENCIA:

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)

AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL ASIGNACIÓN NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL ✔ VARIACIÓN DE DATOS

2.1 CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL POR ALTA EN PRACTICAS LABORALES REMUNERADAS
A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos:

3.DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN (Marque con una “X” la opción correcta)

A efectos de lugar de Notificación el interesado/a señala como domicilio preferente: El indicado en datos del solicitante ✔ El indicado a continuación

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL/DE LA EMPRESARIO/A, CUANDO PROCEDA

Lugar: Fecha: Lugar: Fecha:

VALDEMORO 19/09/2023
(29-06-2018)
TA.1

Firma Firma

ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. : TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
 MINISTERIO
DE TRABAJO, MIGRA CIO N ES TESORERÍA GENERAL
Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE SOLICITUD DE AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD

SOCIAL, ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE SEGURIDAD
SOCIAL Y VARIACIÓN DE DATOS (TA.1)

PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para dictar y

Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en el
notificar la resolución sobre la presente solicitud será de
registro de esta Dirección Provincial o Administración de la Seguridad
Social, la solicitud cuyos datos figuran a continuación: cuarenta y cinco días contados a partir de la fecha de su
entrada en el registro de la Dirección Provincial de la
DATOS DEL TRABAJADOR/A
Tesorería General de la Seguridad Social o Administración
APELLIDOS Y NOMBRE
de la Seguridad Social competente para su tramitación. El
LUAND GUILLERMO MARTINEZ DIAZ
plazo indicado podrá ser suspendido cuando deba
Nº DE SEGURIDAD SOCIAL Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO requerirse la subsanación de deficiencias y la aportación de
Z0242941C documentos y otros elementos de juicio necesarios, así
como en el resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley
AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo
TA.1 (Resguardo)

ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE ✔
(29-06-2018)

VARIACIÓN DE DATOS
SEGURIDAD SOCIAL Común de las Administraciones Públicas. Transcurrido el
citado plazo sin que recaiga resolución expresa, la solicitud
CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS podrá entenderse estimada, lo que se comunica a efectos
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL POR ALTA EN PRACTICAS LABORALES de lo establecido
REMUNERADASen el artículo 21.4 de la Ley 39/2015.

Registro de entrada

MINISTERIO
DE TRABAJO, MIGRA CIO N ES TESORERÍA GENERAL
Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIÓN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE

AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIÓN
DE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y
VARIACIÓN DE DATOS (TA.1)
La solicitud de afiliación, asignación de número de seguridad social y
variación de datos, cuyos datos figuran a continuación, no reúne los
requisitos establecidos por el artículo 66 de la Ley 39/2015, de 1 de
octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas, y/o los establecidos en el Reglamento
General aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de enero, por lo que
no se puede dictar resolución expresa en el mismo acto de la
presentación de la solicitud. PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para dictar y
DATOS DEL TRABAJADOR/A
notificar la resolución sobre la presente solicitud será de
APELLIDOS Y NOMBRE cuarenta y cinco días contados a partir de la fecha de su
LUAND GUILLERMO MARTINEZ DIAZ entrada en el registro de la Dirección Provincial de la
Nº DE SEGURIDAD SOCIAL Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO Tesorería General de la Seguridad Social o Administración
Z0242941C de la Seguridad Social competente para su tramitación. El
plazo indicado podrá ser suspendido cuando deba
AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL
ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE ✔ requerirse la subsanación de deficiencias y la aportación de
SEGURIDAD SOCIAL
VARIACIÓN DE DATOS
documentos y otros elementos de juicio necesarios, así
CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS
como en el resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL POR ALTA EN PRACTICAS LABORALES 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo
REMUNERADAS
Común de las Administraciones Públicas. Transcurrido el
De conformidad con lo establecido en el art. 68 de la Ley 39/2015, en un citado plazo sin que recaiga resolución expresa, la solicitud
plazo de DIEZ DÍAS, el solicitante deberá subsanar la falta que podrá entenderse estimada, lo que se comunica a efectos
se indica y/o acompañar los documentos que se relacionan.
de lo establecido en el artículo 21.4 de la Ley 39/2015.
TA.1 (Subsanación)
(29-06-2018)

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos

solicitados, se le tendrá por desistido de su petición, dictándose la
correspondiente resolución, notificándose a la Inspección de Trabajo y
Seguridad Social a los efectos pertinentes.

Registro de salida