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Hematuria Microscópica: Enfrentamiento paso a paso y estratificación de riesgo para estudio
Autora: Dra. Karla Hermosilla B.: Residente Medicina Familiar UC

Editora: Dra. Loreto González.: Docente Departamento Medicina Familiar UC
Fecha: 4 de agosto del 2020.
Resumen Portada
La micro hematuria es un hallazgo frecuente y a menudo incidental en APS, siendo el mayor temor
en su enfrentamiento la posibilidad de pasar por alto una enfermedad neoplásica. En este artículo
se revisará el diagnóstico, causas y estudio de estos pacientes basado en la estratificación de riesgo
para cáncer del trato urinario.
Palabras Clave: Micro hematuria, estudio hematuria, Estratificación de Riesgo, Neoplasia urológica,
APS, Medicina Familiar.
Introducción
La micro hematuria (MH) se define como la presencia de 3 o más eritrocitos por campo mayor, en
una muestra de orina correctamente recolectada (1,2,3,4). Es a menudo un hallazgo incidental con una
prevalencia que varía desde un 2.4% hasta un 31.1% según la American Urological Association
(AUA), siendo más altas las tasas en hombres mayores de 60 años y con antecedente de tabaquismo
(1,2,4). Es fundamental saber que no siempre es signo de enfermedad subyacente, ya que presenta
múltiples causas, que pueden ser desde transitorias benignas hasta cáncer (1,3,4), por lo que saber
enfocar su estudio es esencial no sólo para disminuir la posibilidad de no pesquisar una patología
neoplásica, sino que también para evitar estudios y costos innecesarios para nuestros pacientes.
Clasificación hematuria
Es importante conocer la clasificación de hematuria, ya que algunos tipos no requieren mayor

evaluación, pues corresponden a causas benignas (5,6). Este es el caso de hematuria transitoria y
pseudohematuria (5,6).
1. Hematuria transitoria: se resuelve espontáneamente en 24 a 48 horas y es producida por

mecanismos fisiológicos, traumáticos o procesos benignos autolimitados, siendo las causas más
frecuentes ejercicio vigoroso, fiebre, infecciones, actividad sexual y micro trauma (por ejemplo,
instalación de sonda) (1,5,6).
2. Falsa microhematuria o pseudohematuria: presencia de pigmentos que dan aspecto rosa o rojo
a la orina en ausencia de glóbulos rojos. Puede ser producido por fármacos como antibióticos
(rifampicina, metronidazol, nitrofurantoína) y anticonvulsivantes (fenitoína), alimentos (beterragas,
fresas) y sustancias endógenas (mioglobina, porfirinas) (5,6).
3. Hematuria permanente: si persiste en dos o tres muestras de orina en un intervalo de 10 días
(5,6).
Causas de MH
Las causas de MH se dividen en nefrológicas (glomerular) y urológicas (no glomerular) (1,5,6), dentro
de éstas últimas se incluyen las de etiología neoplásica. Cabe destacar que, según distintas series,
entre el 43% y 68% de los casos corresponderán a MH cuya causa no logra ser identificada. (7). Un
estudio longitudinal prospectivo del año 2.000(8) evidenció que las causas más frecuentes de MH
son: desconocidas (68.2%), ITU (13%), nefrológicas (9.4%), neoplasias de las vías urinarias (5.4%)
y urolitiasis (4%). Por su parte, una revisión sistemática del 2019 (9) mostró una prevalencia de
neoplasias en pacientes con MH de 3.5 %, siendo las causas más frecuentes: cáncer de vejiga
(3.2%), cáncer renal (0.28%) y carcinoma urotelial de tracto superior (0.04%). Según la AUA el
cáncer de células transicionales o urotelial el más frecuente (1).
Evaluación del paciente con MH
Durante el presente año, la AUA actualizó la guía de MH basando su estudio en la determinación de

origen no glomerular de ésta y posterior estratificación de riesgo para presentar enfermedad
neoplásica (1). A continuación, se presentará la evaluación paso a paso sugerida por la AUA.
Primer paso: el diagnóstico
El Gold Standard para su diagnóstico es un examen de orina completa (EOC), adecuadamente

realizado (orina de segundo chorro con previo aseo genital y adecuada retracción del prepucio en
hombres y separación de labios mayores en mujeres) (1). Por su parte, el dipstick, una evaluación
semicuantitativa rápida de las características urinarias que detecta 1 a 2 glóbulos rojos por campo,
es igual o más sensible que el sedimento de orina, sin embargo, presenta un mayor número de falsos
positivos, por ello se recomienda siempre realizar un EOC para confirmar la presencia de MH (1).
Una sola muestra de orina alterada es suficiente para el diagnóstico, a menos que se diagnostique
patología ginecológica o patología genitourinaria benigna (1). Esto ya que la hematuria de origen
oncológico suele ser intermitente y según un estudio primario del 2010 (10) los uroanálisis seriados (2
y hasta 3 exámenes de orina), no aumentarían significativamente la pesquisa de MH. De acuerdo a
la AUA, se deben seguir las siguientes recomendaciones (1):
- Realizar una historia clínica y examen físico que permita evaluar factores de riesgo para
malignidad genitourinaria (tablas 1 y 2), enfermedad renal, ginecológica y causas benignas de
MH. Cabe destacar que aquellos pacientes que estén utilizando fármacos antiplaquetarios o
anticoagulantes, deben ser estudiados de la misma forma que en población general.
- En pacientes con diagnóstico de causas ginecológicas o urológicas benignas de MH, se debe
repetir el EOC luego de la resolución del cuadro. Si MH persiste y no se identifica causa, estudiar
según estratificación de riesgo.
- En pacientes con MH atribuida a Infección Urinaria, realizar EOC de control para asegurar la
resolución de hematuria, de no ser así, estudiar según estratificación de riesgo.
Segundo paso: origen urológico versus nefrológica
Es fundamental diferenciar origen urológico versus nefrológico, este último se caracteriza por
presentar Hematuria de origen Glomerular (HG), la que corresponde hasta el 10% de los casos de
MH, pudiendo asociarse a Insuficiencia Renal y/o proteinuria y que podría no necesitar evaluación
por enfermedad urológica potencialmente grave a menos que haya alguna otra razón para hacerlo
(11,12).
La HG puede presentar (11, 12):

- Cilindros eritrocitarios: patognomónicos de HG.
- Acantocitonuria > 5% en orina: única dismorfia relacionado con HG.
- GR dismórficos > 80% en orina.
En caso de sospechar origen nefrológico, se debe evaluar la presencia de proteinuria, insuficiencia

renal e HTA y derivar a nefrología para estudio (11,12).
Tercer paso: determinar Factores de Riesgo para Malignidad

Los Factores de Riesgo (FR) se dividen en 2 grandes grupos: FR para Cáncer Urotelial incluidos en
la estratificación de Riesgo (Tabla 1) y FR adicionales para Cáncer Urotelial (Tabla 2).
Tabla 1: Factores de Riesgo para Cáncer Urotelial incluidos en la estratificación de Riesgo (1).
Género Masculino
Edad*
Tabaquismo pasado o actual
Grado de MH
Persistencia de MH
Historia de hematuria macroscópica
* Corte difiere según estratificación de grupo de riesgo
Tabla 2: Factores de Riesgo adicionales para Cáncer Urotelial (1).
Historia familiar de cáncer urotelial o

enfermedad de Lynch
Historia de los síntomas miccionales irritativos
Historia de la irradiación pélvica
Exposición ocupacional a aminas y benceno
Historia de quimioterapia
Historia de cuerpo extraño permanente crónica
Paso cuatro: Estratificación de Riesgo para Malignidad (ERM)
Todos los pacientes deben ser clasificados de acuerdo a la Estratificación de Riesgo de Malignidad,
que los divide en riesgo Bajo, Intermedio y Alto con una prevalencia de enfermedad neoplásica del
0.2%, 1.6% y 11.1%, respectivamente (1). Las características de cada grupo se especifican en la tabla
3 (1).
Tabla 3: Estratificación de Riesgo (1).

Paso cinco: Estudio según ERM
Una vez estratificado el paciente, el estudio difiere en temporalidad y profundidad según el grupo de
riesgo detectado. En el caso del grupo de riesgo bajo se decidirá con el paciente si repetir el examen
de orina en 6 meses o estudiar en forma inmediata con cistoscopía y ecotomografía renal. En caso
de repetir el examen de orina, el paciente se estratificará nuevamente en riesgo intermedio o alto
según los criterios mencionados en la Tabla 3. Por otra parte, los pacientes con Riesgo Intermedio
se estudiarán de forma inmediata con cistoscopia y ecotomografía renal, mientras que aquellos en
riesgo alto serán evaluados con cistoscopía y Uro TAC.
Si los estudios resultan negativos se debe repetir el EOC en un año, si éste es negativo dar de alta
de cuidados urológicos con indicación de reevaluación en caso de signos de alarma (hematuria
macroscópica, aparición de síntomas urológicos o aumento del grado de MH). En caso de ser
positivo, derivar a urología para decidir junto al paciente si realizar un nuevo estudio u observar.
Si el estudio inicial es positivo, los pacientes deben ser derivados a urología para recibir tratamiento
según la patología diagnosticada y repetir el EOC post tratamiento, si resulta negativo serán dados
de alta de cuidados urológicos con indicación de reevaluación en caso de signos de alerta y si es
positivo se debe evaluar con el paciente si realizar nuevo estudio u observar.
Figura 1: Algoritmo de manejo (1).

Conclusiones
- La MH suele ser un hallazgo incidental con una amplia gama de causas, siendo
aproximadamente un 3 % de éstas cáncer del tracto urinario.
- Es fundamental descartar causas transitorias, falsas y nefrológicas para evitar estudios
innecesarios y realizar derivación al especialista en forma oportuna cuando corresponda.
- Se debe realizar una estratificación de riesgo para determinar el estudio a seguir, para ello es
fundamental una anamnesis e historia clínica detallada.
- La estratificación de riesgo, que incluye la toma de decisiones compartidas, evita estudios
innecesarios en paciente con MH, optimizando las derivaciones a urología y gasto de recursos.
1.- Rodney Davis, J. Stephen Jones, Daniel A. Barocas, Erik P. Castle, Erick K. Lan. Asociación Americana de Urología. Diagnóstico, Evaluación y
Seguimiento de la Microhematuria Asintomática (AMH) en adultos. 2020.
2.- Halpern JA, Chughtai B, Ghomrawi H. Coste-eficacia de los enfoques diagnósticos comunes para la evaluación de la hematuria microscópica
asintomática. JAMA Intern Med. 2017;177(6):800–807.
3.- Mark A. Assmus, D. Beyer, Joan Hanks, Mathew Estey, Keith F. Rourke. Evaluación de calidad y costos de las pautas de hematuria microscópica de
la Asociación Urología Canadiense en la práctica clínica: Convertir la orina en oro 2019
4.- Hematuria microscópica, 2020 Caitlyn Vlasschaert, Matthew B. Lanktree
5.- García Méndez, L., Martínez Estrada, K & Cadabal Rodríguez, T. (2011). Hematuria. Actualización en Medicina de Familia, 7, 39 – 43.
6.- Kelly J. Fawcett D. Assesment and management of non-visible hematuria in primary care. BMJ, 2009
7.- Sharp, V.,Barnes, K., & Erickson, B. . (2013, Diciembre 2013.). Assessment of Asymptomatic Microscopic Hematuria in Adults. American Academy of
Family Physicians , 88, 747 - 754.
8.- M. H. Khadra, R. S. Pickard, M. Charlton. A PROSPECTIVE ANALYSIS OF 1,930 PATIENTS WITH HEMATURIA TO EVALUATE CURRENT
DIAGNOSTIC PRACTICE. J Urol, 163: 524–527, 2000
9.- Ibrahim Jubber, Shahrokh F. Shariat, Samantha Conroy, Wei Shen Tan. Non-visible haematuria for the Detection of Bladder, Upper Tract, and Kidney
Cancer: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. 2020.
10.- Rosser, C., Nakamura, K., Chang, M., Kasraeian, A., & Yeung, L. (2010, noviembre). Utility of Serial Urinalyses and Urinary Cytology in the Evaluation
of Patients with Microscopic Haematuria. WEST AFRICAN JOURNAL OF MEDICINE, 29, 384 - 387.
11.- Peters HP. Glomerular haematuria: not so benign?. Neth J Med. 2008 Jun;66(6):231-3.
12.- Tomson C. Asyntomatic microscopic or dipstick haematuria in adults: which investigations for which patients?. BJU internacional.90.185-198.2002

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1. Hematuria transitoria: se resuelve espontáneamente en 24 a 48 horas y es producida por

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Primer paso: el diagnóstico

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Segundo paso: origen urológico versus nefrológica

La HG puede presentar (11, 12):

En caso de sospechar origen nefrológico, se debe evaluar la presencia de proteinuria, insuficiencia

Tercer paso: determinar Factores de Riesgo para Malignidad

Tabla 2: Factores de Riesgo adicionales para Cáncer Urotelial (1).

Historia familiar de cáncer urotelial o

Historia de cuerpo extraño permanente crónica

Paso cuatro: Estratificación de Riesgo para Malignidad (ERM)

Tabla 3: Estratificación de Riesgo (1).

Figura 1: Algoritmo de manejo (1).

4.- Hematuria microscópica, 2020 Caitlyn Vlasschaert, Matthew B. Lanktree

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