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El sangrado menstrual debe evaluarse mediante seis parámetros: frecuencia, duración,
regularidad, volumen, presencia o ausencia de sangrado intermenstrual y sangrado no

programado (en aquellas personas que reciben progestágenos con o sin estrógenos
El SUA es un síntoma debilitante común que en la mayoría de los casos no pone en peligro
la vida, pero sí la altera
El sangrado uterino anormal es un motivo de consulta de mujeres en edad reproductiva, con

una prevalencia de 11 a 15% en no embarazadas.1 Tiene repercusiones físicas, sociales y
emocionales en la calidad de vida de las pacientes.2,3 En las adolescentes la prevalencia
es de 12.1 a 37% e interfiere con el rendimiento escolar.4 En Colombia se estima que 20%
de las consultas a los servicios de Ginecología son por esta causa
Los términos menorragia, metrorragia, hipermenorrea, menometrorragia, polimenorrea y

sangrado uterino disfuncional. Llegaron a la conclusión que esos términos deben abolirse y
recurrir a otros más descriptivos.
Investigadores de 17 países, en 6 continentes, estadifican la causa del sangrado uterino
anormal en 9 categorías, con el acrónimo PALM COEIN, para que fuera didáctico y fácil de
recordar. El acrónimo PALM (palma de la mano en inglés) y COIN (moneda en inglés
agregándole la letra E), significa: P (pólipo), A (adenomiosis), L (leiomioma) y M
(malignidad), que son las anomalías estructurales; la C (coagulación), O (trastornos
ovulatorios), E (endometrio), I (iatrogenia) y la N (no clasificados en los anteriores grupos),
que son las anomalías no estructurales
El sangrado uterino anormal agudo se define: abundante en una paciente no embarazada,

con cantidad suficiente que requiere intervención inmediata para prevenir mayor pérdida de
sangre. Se considera crónico cuando el sangrado uterino es mayor a 6 meses, en duración,
volumen, frecuencia o regularidad.9,10,13,14 La duración se considera normal cuando es
menor de 8 días y prolongado cuando sobrepasa este límite. El volumen se considera
normal entre 5 y 80 mL. Abundante si es mayor de 80 mL y escaso si es menor de 5 mL. En
cuanto a frecuencia, si es ausente se considera amenorrea, normal entre 24 a 38 días,
frecuente menor de 24 días e infrecuente mayor de 38 días. Con respecto a la regularidad,
es el término que más ha tenido discusión, inicialmente se consideraba una variación de 20
días.10 En la actualidad se considera regular cuando hay variación entre el ciclo más corto
y el más largo hasta 9 días, es irregular si es mayor a 10 días.
Con respecto al PALM COEIN enseguida se describe cada uno.
Pólipos (P)
Pólipo, es una protrusión nodular benigna de la superficie endometrial, constituida por:
glándulas, estroma y vasos sanguíneos característicos.Se desconoce su causa y se
considera que su aparición es de origen multifactorial.16,17,18 Como posibles causas se
han descrito: proliferación monoclonal benigna, anomalías en los cromosomas 6 y 12,
aumento de metaloproteinasas y citocinas, sobreexpresión de la proteína P63, mutaciones
genéticas y por último desequilibrio entre estrógenos y progestágenos característicos.16,18
La edad, la obesidad, la hipertensión y el tamoxifeno se consideran factores de riesgo.
La mayor parte de los pólipos son benignos, aunque pueden volverse hiperplásicos,
desarrollar un potencial maligno de 0 a 12.9%, dependiendo de la población estudiada.
El método ideal para el diagnóstico es la ecografía:10 reporta una sensibilidad (S) de 91%
(19-100%), especificidad (E) de 90% (53- 100%), valor predictivo positivo de 75-100% y
valor predictivo negativo de 87 a 97%.15,17,18 En caso de duda hay que recurrir a la
histerosonografía,10 que tiene sensibilidad de 95% (58-100%), especificidad de 92% (35-
100%), valor predictivo positivo de 70 a 100%, y valor predictivo negativo de 83- 100%
Adenomiosis (A)
Su papel como causante de sangrado uterino anormal sigue suscitando controversia
porque, tradicionalmente, su diagnóstico se había basado en la histología,14 con
prevalencia de 5 a 70%.23,24 Desde el punto de vista histológico se caracteriza por la
coexistencia de glándulas endometriales en el miometrio, endometriosis y leiomiomatosis.
Están documentados como factores de riesgo: multiparidad, tratamientos con tamoxifeno,

edad y la mayor exposición a estrógenos.27 También hay factores genéticos y
epigenéticos.26 Este diagnóstico debe considerarse cuando hay sangrado uterino anormal
con dolor pélvico asociado. El diagnóstico ha mejorado en los últimos años con la ecografía
y la resonancia nuclear magnética
Leiomiomas
Los leiomiomas son tumores benignos monoclonales, que se originan a partir de las células
del músculo liso del miometrio uterino,9 se consideran los tumores más comunes durante la
edad fértil con prevalencia de 20 a 40% en la edad reproductiva,36 pero puede llegar a 70%
en mujeres blancas y 80% en raza negra.34,37 Se manifiestan de diferente tamaño y son
de localización submucosa intramural y subserosa o una combinación de estas.14,37 Más
de 50% de los casos son asintomáticos, pero cuando hay síntomas se asocia con sangrado
uterino anormal, dolor pélvico, infertilidad y parto pretérmino. Además de los factores de
riesgo: menarquia temprana, nuliparidad, edad tardía del primer hijo, obesidad, síndrome de
ovario poliquístico, diabetes e hipertensión.
Para el diagnóstico de miomatosis la ecografía es el método inicial, donde se describe la

cantidad, tamaño y localización, distancia entre el mioma y la serosa, o el mioma y la
cavidad uterina.41,42 La resonancia magnética nuclear puede ser útil, sobre todo, cuando
hay más de cuatro miomas
Malignidad
Es poco común, pero es la más importante.14 La hiperplasia con atipias, clasificada hoy en
día como neoplasia endometrial intraepitelial,43,44 la malignidad debe tenerse en cuenta en
pacientes en edad reproductiva, sobre todo en las posmenopáusicas, donde representa 10
% de los casos de sangrado uterino anormal.14 Los factores de riesgo para carcinoma
endometrial son: edad mayor de 45 años, obesidad, menarquia temprana, menopausia
tardía, diabetes, nuliparidad, síndrome de ovario poliquístico, terapia con tamoxifeno,
antecedente familiar de cáncer, Lynch o síndrome de Cowden. 4 Otros tumores que deben
tenerse en cuenta son: cáncer de cuello uterino, sarcoma uterino, rabdomiosarcoma,
tumores malignos de ovario y menos frecuente, tumores de vulva y vagina.
Coagulación (C)
El término coagulopatía se utiliza para agrupar enfermedades con trastorno de la
hemostasia causantes de sangrado uterino anormal.13 Debe sospecharse en pacientes con
los factores que se señalan en la Figura 5. Existen diferentes padecimientos causantes de
trastornos de la coagulación, pero el origen más frecuente es la enfermedad de Von
Willebrand, con una incidencia de 1% en la población general. Se encuentra en 13% de las
pacientes con menstruaciones abundantes,14,51,52 sobre todo en las caucásicas (15.9%) y
menos en las africanas (1.3%).6 Otras afecciones que están en este grupo son: la alteración
en la agregación plaquetaria, hemofilia, enfermedad hepática crónica, deficiencia de
vitamina K, púrpura trombocitopénica idiopática.24 Cuando la sospecha es alta debe
solicitarse: cuadro hemático, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, factor
VIII, factor von Willebrand y cofactor de ristocetina.
Trastornos ovulatorios (O)

Además de las causas fisiológicas que causan anovulación (adolescencia, menopausia,
lactancia y embarazo)53,54 están incluidas todas las afecciones que dan lugar a
anovulación descritas en la Figura 6.
Endometrio (E)
Es un trastorno primario, originado en el endometrio, que da lugar a menstruaciones
abundantes, deficiencia en la producción local de vasoconstrictores (endotelina 1 y
prostaglandina F2 alfa), aumento excesivo en la producción de plasminógeno y sustancias
que promueven la vasodilatación (prostaglandina E2) y la prostaciclina.13,14,54,55 Hay
trastornos que causan menstruaciones prolongadas o manchado intermenstrual,
consecuencia de los mecanismos moleculares reparadores endometriales, por lo general
consecuencia de infección o inflamación
Iatrogenia (I)
Existen diferentes medicamentos que pueden dar lugar a sangrado uterino anormal:
dispositivos intrauterinos, anticonceptivos orales, progestágenos, moduladores de
receptores progestacionales, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH),
anticonvulsivantes (el ácido valproico puede incrementar las concentraciones de
andrógenos circulantes), antibióticos (rifampicina), antidepresivos tricíclicos y las
fenotiazinas, que pueden alterar el metabolismo de la dopamina y los anticoagulantes que
entran en la categoría (C).
No clasificados (N)
Este grupo es poco frecuente y aún no está debidamente definido, incluye: malformaciones
arteriovenosas, defectos de la cicatriz uterina,14,54 endometritis crónica e hipertrofia del
miometrio.

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El sangrado menstrual debe evaluarse mediante seis parámetros: frecuencia, duración,

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