Caso Clinico Medicina Familiar

CASO CLINICO MEDICINA FAMILIAR-JULIO 2023
Edad: 61 años Fecha Nacimiento: 26/06/1961 Género: Masculino Grupo

Etnico: Mestizo Estado Civil: soltero Grupo Sanguíneo: A+. Activo tecnólogo
civil Vivienda: Propia casa /Barrio Los Colores/Medellín Dirección: Cra 79a nro
31-10piso 2 La vivienda cuenta con servicios públicos y T. Público Estrato 5 Tel:
5789553- 3242125857 N° de Hijos: sin hijos Acompañante: sin acompañante
Correo Electrónico: edgarvelezredes@hotmail.com
Motivo de Consulta: control a programa de Consulta con Medicina Familiar

previo 07.01.2023
Enfermedad Actual:
Paciente que viene a control por parte de Medicina Familiar, en el momento el

paciente y el acompañante se refieren como asintomático, niega disnea niega
sincope, refiere dolor torácico de aprox 30 min en reposo y con el esfuerzo, refiere
ocurre cada 3 a 4 días no irradiado, desde hace 1 año aproximadamente por lo
que está en seguimiento por cardiología ultimo control el 22.04.2023, niega fiebre,
niega síntomas catabólicos. niega pérdida de peso, niega otros síntomas
asociados, control de RCV 14.04.2023, Neumología 06.12.2022 Dx asma de
aparición tardía desde los 40 años, en manejo con Relvar 200, 1 inh cada 24h,
desloratadina/montelukat 5/10x1, salbutamol inh a necesidad, beclometasona
nasal cada 24h, se solicitó control de espirometría, control en 6 meses nota de
análisis cuadro de larga data de broncoespasmo con el frio, los olores fuertes,
crisis constantes hasta el inicio de esteroide oral beclometasona. Cardiología.
22.04.2023 solicito ecocardiograma y prueba de función miocárdica
gastroenterología alteración de la motilidad esofágica, medicina interna
09.11.2022 déficit de vitamina D en manejo con 2000 ui al dia por 3 meses control
con holter por extrasístoles; oftalmología 12.12.2022 control en 6 meses en
manejo con carboximetilcelulosa 0.5% 1 gotac/4h en AO; urología 29.03.2023
OTORRINO 14.12.2022 rinosinusitis crónica asociada a pólipo nasal pop
antrostomia maxilar, etmoidectomia anterior y posterior con septoplastia
24.08.2022 control en 1 año, en manejo con FURDATO DE FLUTICASONA 27,5
MCG 2PUFF C/FOSA NASALCADA DIA PARACLINICOS
Medicamentos:
1. amlodipino 5 mg vo c/dia 2. atorvastatina 20 mg vo c/noche se reinició en

01.2023 3. lanzoprazol 30 mg vo c/dia 4. domperidona 10 mg c/8h. 5. losartan 50
mg vo c/12h 6. Salmerterol/fluticasona 500+ 50 1 puff c/12h suspendido por
neumologia y se le inicio Relvar 200, 1 inh cada 24hdesde el 05.12.2022 7.
salbutamol inh a necesidad 8. carboximetilcelulosa 0.5% 1 gota c/4h en AO}
ANTECEDENTES
Antecedentes Personales A. Patológicos: Hipertensión arterial (2010)

Dislipidemia (2010) Asma del adulto a los 40 años rinosinusitis crónica, pólipos
nasales, Hiperplasia Prostática Benigna (16.07.2020) Bradicardia, reflujo
gastroesofágico hace 3 años, insuficiencia valvular aortica moderada grado II/III
artrosis en seguimiento por reumatología de novo .A. Quirúrgicos meniscopatia
bilateral Protesis de cadera Izquierda, cistotomía pop pólipo nasal, colecistectomía
prostatectomía A.Alergicos Niega A. lnmunologicos Sars Cov 2(3 pfzier y ultima
dosis AstraZeneca01.12.2021) vacuna neumococo prevenar 13 AGOSTO 2022
INFLUENZA 2022 A. Toxicológicos Extabaquismo pesado desde los 15 años
hasta los40 años 20 cigarrillo/dia Hábitos: Le gusta escuchar música, compartir
en familia, camina todos los días 1h, tiene buena red de apoyo (hermanas vive con
4 hermanas) es alegre, etc Consume sustancias psicoactivas? NO
Alimentación Dieta rica en frutas y verduras, en ocasiones agua de panela, dieta
baja en sal A. Farmacológicos 1 amlodipino 5 mg vo c/dia 2. atorvastatina 20 mg
vo c/noche se reinició en 01.20233. 3. lanzoprazol 30 mg vo c/dia 4. domperidona
10 mg c/8h 5.losartan 50 mg vo c/12h 6. Salmerterol/fluticasona 500+ 501 puff
c/12h suspendido por neumología y se le inicio Relvar 200, 1 inh cada 24hr desde
el 06.12.2022 7. salbutamol inh a necesidad carboximetilcelulosa 0.5% 1 gote/4h
en AO
Familiares hermana HTA PADRE FALLECIO aneurisma cerebral a los 86 años,

madre falleció leucemia + HTA a los 48 años
Revisión de Sistemas: niega ageusia niega anosmia, niega contacto con

persona COVID19, niega síntomas urinarios, no fiebre, no vomito, no diarrea
EXAMEN FISICO
Aspecto General. Paciente en aparentes buenas condiciones generales alerta

orientado en las 3 esferas afebril al tacto con buena higiene, no usa apoyo
EDA PES TALL IM CINTURA/ F. TEM PULS SIS DIAS

D O A C CADERA R P O T T
62 78 1.73 26 93 18 36.5 70 128 80
Cuello: Normocéfalo, pupilas isocóricas norma reactivas, escleras anictéricas,

conjuntivas rosadas Cuello
móvil y simétrico, no soplos, no masas, no adenopatías, no IY a 45".
Abdomen Blando depresible no masas ni adenomegalias palpables no circulación

colateral no irritación
peritoneal no dolor a la palpación superficial o profunda, courvesier terrier negativo
Genito Urinario: diferido
Tórax: Ruidos cardiacos a la auscultación extrasístoles en tripletas ocasionales no

desplazamiento de PMI.
Murmulio vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin agregados

patológicos, no retracciones, no tórax en tonel no masas ni adenopatías.
Músculo Esquelético: Eutroficas sin edemas ROT++ pulsos periféricos ++ con

discretos cambios tróficos en uñas de los pies, Sensibilidad conservada, pulsos
palpables no ulceras no lesiones. CEAP 0. No acropaquías
Neurológico: Sin deficit motor o sensitivo aparente, SCG 15/15, Pares craneales
normal, ROT ++, Fuerza muscular 5/5. No plejias ni paresias
¿Revisar, tiene todos los componentes de la historia clínica, ¿Cuál es el soporte

legal de historia
clinica?
Con base en los descrito, que otros datos le gustaría conocer
Qué estudios adicionales debería tener Con relación al manejo es adecuado?
Revise las principales patologias que se describen en el cuadro clinico

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Edad: 61 años Fecha Nacimiento: 26/06/1961 Género: Masculino Grupo

Motivo de Consulta: control a programa de Consulta con Medicina Familiar

Paciente que viene a control por parte de Medicina Familiar, en el momento el

1. amlodipino 5 mg vo c/dia 2. atorvastatina 20 mg vo c/noche se reinició en

Antecedentes Personales A. Patológicos: Hipertensión arterial (2010)

Familiares hermana HTA PADRE FALLECIO aneurisma cerebral a los 86 años,

Revisión de Sistemas: niega ageusia niega anosmia, niega contacto con

Aspecto General. Paciente en aparentes buenas condiciones generales alerta

EDA PES TALL IM CINTURA/ F. TEM PULS SIS DIAS

Cuello: Normocéfalo, pupilas isocóricas norma reactivas, escleras anictéricas,

móvil y simétrico, no soplos, no masas, no adenopatías, no IY a 45".

Abdomen Blando depresible no masas ni adenomegalias palpables no circulación

Genito Urinario: diferido

Tórax: Ruidos cardiacos a la auscultación extrasístoles en tripletas ocasionales no

Murmulio vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin agregados

Músculo Esquelético: Eutroficas sin edemas ROT++ pulsos periféricos ++ con

¿Revisar, tiene todos los componentes de la historia clínica, ¿Cuál es el soporte

Con base en los descrito, que otros datos le gustaría conocer

Qué estudios adicionales debería tener Con relación al manejo es adecuado?

Revise las principales patologias que se describen en el cuadro clinico

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