Fisiopatologia-Resumen Modulo Hematologia

2021
RESUMEN: MÓDULO DE
HEMATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA Univ. Blás A. Báez Riquelme-2021
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO O HUGHES – SAF

GENERALIDADES
- Descrito en 1983
- Produce trombosis arteriales y venosas, abortos repetidos,
plaquetopenia y anticuerpos antifosfolípidos.
- Mas frecuente en mujeres entre 20 a 30 años, puede formar parte de
enfermedades autoinmunes como LES y también en individuos
previamente sanos en cuyo caso el Sx antifosfolípido se denomina
PRIMARIO.
- El Sx antifosfolipídico (SAF) es una afección autoinmune que se caracteriza por el desarrollo de

trombosis recurrente (tato venosa como arteriales como de pequeño vaso), complicaciones obstétricas
(abortos o perdidas fetales recurrentes (1) y alteraciones hematológicas (trombocitopenia o anemia
hemolítica) asociados a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF).
- Los AAF mejor conocidos son los Ac. Anticardiolipina (AAC), el anticoagulante lúpico (AL) y los
anticuerpos anti-B2- glicoproteína I (B2GPI).
- El SAF puede ser primario o asociarse a otra enfermedad autoinmune, en especial en especial al LES
(2)
- Incidencia: 5 casos nuevos / 100.000 habitantes / año (prevalencia: 40 – 50 casos / 100.000 habitantes)
(1) Por fenómenos trombóticos e infartos extensos a nivel placentario o por alteraciones funcionales del
trofoblasto por la acción de los AAF (2) Hasta el 20 – 30% de los pacientes con lupus presentan un
SAF
PATOGENIA
- La trombosis se da por la unión, de los Ac. Antifosfolípidos a los
fosfolípidos de la membrana de las células del endotelio, de los
monocitos y plaquetas, provocando la activación de plaquetas.
- Dicha unión requiere de un cofactor sérico, la beta 2 glucoproteína
inhibidora de la coagulación y agregación plaquetaria.
SAF ASOCIADOS
EAI: Enf. - Lupus eritematoso sistémico

Autoinmunitarias - Artritis reumatoide
- Esclerosis sistémica
- Dermatopolimiositis.
-Sindrome de Sjogren
-Tiroiditis de Hashimoto
- Miastenia
-Enfermedad de Degos, entre otras
INFECCIONES -Bacterianas: rickettsias, micobacterias
- Virus: VIH,VVZ,VHC
- Protozoos: Pneumocystis jiroveci, Plasmodium,
Treponema.
NEOPLASIAS Epiteliales (pulmón,colon,próstata), hipernefroma,

timoma.
HEMOPATIAS PTT, LNH, SMPC, MW, gammapatias
monoclonares.
FARMACOS Fenotiazinas, quinidinas, Fansidar, quinina,
hidralacina, procainamida, interferón, cocaína.
OTRAS Hemodiálisis
CLINICA
- Trombosis: En cualquier arteria o vena, pero más frecuente en las
venas profundas de las extremidades inferiores, que surgen a modo
recurrente y puede complicarse con TEP e HTTP (hipertensión
pulmonar primaria).
- También en las venas axilar hepática y renal.
- La oclusión arterial más frecuente es en las arterias intracraneales,
ocasionando ACV, AIT (accidente intravascular transitorio) o
demencia por infartos cerebrales múltiples y pequeños.
- También hay compromiso de las arterias coronarias, de retina, las
mesentéricas y las periféricas.
- Pueden ser fulminantes por trombosis arterial o venosas en múltiples
niveles.
- Abortos repetidos: Sobre todo en el 2° y 3° trimestre por trombosis
progresiva de la microcirculación placentaria.
- Trombopenia.
- Libedo reticularis.
- Anemia hemolítica con Test Coombs positivo.
- Valvulopatías.
- Hipertensión pulmonar.
- Toxemia gravídica.
- SNC: Mielitis transversa.
- Epilepsia.
- Migraña.
- Guillain Barre.
- Corea.
- Amaurosis.
- Ulceras crónicas de MMII
- Osteonecrosis
▪ La mayoría de las manifestaciones clínicas del SAF parecen consecuencia de

episodios repetidos de trombosis (arteriales, venosas o microtrombosis) en diversos
territorios, si bien pueden existir otros mecanismos (acción de los AAF, inmunes, etc)
que contribuyan a dicha sintomatología.
▪ En los SAF asociados se pueden presentar síntomas de la EAI subyacente.
Venosas -Trombosis venosas profundas o superficiales de

(70%) predominio en EEII.
- Tromboembolismos pulmonares (TEP)
- Trombosis por catéteres venosos
- Trombosis cerebrales o retinianas
- Localizaciones menos frecuentes: subclavia,
yugular, íleo-femoral, suprahepáticas, renales,
suprarrenales, etc.
Arteriales -Isquemias agudas transitorias y trombosis cerebrales
(30%) - Arco aórtico, aorta abdominal, arterias axilar,
subclavia y renal, corazón, hígado, bazo, piel, ojos.
Obstétricas -Aborto (primer trimestre), pérdidas fetales
recurrentes (segundo y tercer trimestre), retraso de
crecimiento intrauterino.
- Menos frecuentes: preeclampsia, eclampsia
Neurológicas Además de isquemias transitorias y trombosis
se han descrito: demencia, psicosis, defectos
congénitos, pseudo esclerosis múltiple, migraña,
epilepsia, corea, hemibalismo, ataxia, mielitis
transversa, etc.
Cardiológicas Enfermedad coronaria precoz, fracaso de angioplastia,
oclusión de bypass, cardiomiopatía, valvulopatías,
pseudoendocarditis.
Pulmonares Embolismos pulmonares, distrés respiratorio del
adulto, neumonitis, hipertensión pulmonar.
Renales Oclusiones vasculares, microangiopatía trombótica
Cutáneas Livedo reticularis, úlceras cutáneas, necrosis cutánea,
gangrena, hemorragias subungueales.
Hematológicas -Trombocitopenia de moderada a severa. La
presentan el 50% y 10% de los pacientes con SAF
asociado y primario, respectivamente. No se
acompaña de sangrado.
- Anemia hemolítica.
Afección SAF catastrófico, desarrollado en pocos días o
multiorgánica semanas, que afecta de forma masiva a múltiples
órganos
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Balance inicial común.
- Estudio inmunológico básico: Ac. Antinucleares, factor
reumatoide, cuantificación fracciones C3, C4, CH5O del complemento.
Si sospecha de lupus, anti- ADNn y anti-ENA
- Pruebas específicas según órganos afectos (TC, RNM, gammagrafía,
eco-doppler, etc.)
- Determinación de AL, AAC y anti-B2GPI.
AL Requiere demostrar en un plasma muy pobre en

plaquetas:
1)Alargamiento de una prueba de screening (TTPa,
dRVVT, KCT, etc)
2) Presencia de un inhibidor (no corrección de la prueba
alterada con la adición de plasma normal)
3) Inhibidor dependiente de la presencia de fosfolípidos
(bloqueando el inhibidor con un aporte masivo de
fosfolípidos de plaquetas o plaquetas fragmentadas)
4) No existencia de otras coagulopatías (déficit de otros
factores o inhibidores de factores)
AAC Debe determinarse:
1)Isotipo (IgG,IgM)
2) Titulo:
-Bajo (+): ›16-30 GPL (IgG) o 18-30 MPL (IgM)
- Intermedio (++): 31-45 GPL (IgG) o MPL (IgM)
- Alto (+++): › 45 GPL (IgG) o MPL (IgM)
3) Reconfirmación a las 12 semanas
Ac. Se determinarán en las siguientes situaciones:

Anti- -Paciente con AAF positivos y sin historia de trombosis (o con
B2- historia antigua y sin tratamiento)
GPI - Pacientes con alta sospecha clínica y negatividad de AAC y AL
DIAGNOSTICO
- Criterios clínicos
- Trombosis arterial o venosa.
- Morbilidad en el embarazo.
- Laboratorial: Anticoagulante lúpico. Anticuerpo anticardiolipina
1 clínico + 1 Analítico
4.1 DE SOSPECHA
Presencia de alguno de los siguientes:
▪ Fenómenos trombóticos sugestivos de trombofilia:
- Historia familiar de trombosis venosa.
- Trombosis en un Paciente joven (menor de 45 años)
- Trombosis venosa y/o arterial recurrente
- Trombosis venosa sin un desencadenante claro
- Trombosis venosa y arteriales en combinación
- Trombosis en localizaciones atípicas (cualquiera excepto EEII)
▪ Uno o más abortos o muertes fetales.
▪ Trombocitopenia y anemia hemolítica autoinmune.
▪ Paciente con livedo reticularis, lesiones valvulares cardiacas u otras
manifestaciones sugestivas de patogenia trombótica.
▪ Paciente con LES.
4.2 DEFINITIVO
Presencia de 1 criterio clínico + de laboratorio
Criterios clínicos:
1. Morbilidad en el embarazo:
- 3 o más abortos (‹10 semanas de gestación) espontáneos,
consecutivos y no justificados y excluidas causas cromosómicas
maternas o paternas, u hormonales a anatómicas maternas.
- Una o más muertes fetales (›10 sem. de gestación) inexplicadas, con
fetos normales.
- Parto prematuro en la semana 34 del embarazo o anteriores por pre-
eclansia o insuficiencia placentaria.
2. Trombosis venosas, arteriales o de pequeño vaso.
Criterios de Laboratorio
- AAC-IgG: títulos positivos moderados o altos.
- AAC-IgM: títulos positivos moderados o altos.
- AL positivos
- Anticuerpos anti-B2 GPI-IgG o IgM.
ANEMIA GENERALIDADES
➢ Concepto: Descenso de la masa eritrocitaria habitual de una persona,
siendo insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células sin que
actúen mecanismos compensadores.
- Varones < 13 gr/dl
- Mujeres < 12 gr/dl
- Embarazadas < 11 gr/dl
➢ Debe valorarse el hábitat (altitud), la edad, y ciertas circunstancias en la

que existe un aumento de volumen plasmático que puede producir una
pseudoanemia dilucional:
- Insuf. Cardiaca congestiva
- Mieloma múltiple
- Macroglobulinemia
➢ Para afrontar el proceso diagnóstico de una anemia deberán

efectuarse los siguientes estudios:
- Historia clínica
- Exploración física completa
- HMG + Reticulocitos
- Perfil del Fe
- Frotis de sangre periférica
- Sangre oculta en heces
- Copropasitologico
- Test de coombs directo
EN CIERTOS CASOS:
- Hepatograma
- Función renal
- Dosaje de acido fólico
- Dosaje de vit B12
- Haptoglobina
➢ Clasificación
ANEMIAS REGENERATIVAS ANEMIAS ARREGENERATIVAS

(CENTRALES)
Reticulocitos aumentados (>100 mil) Reticulocitos bajos o normales
(<100mil)
funcion normal de la medula osea Funcion de la medula osea insuficiente
(causa extramedular, que no afecta a (causa de anemia afecta a la medula
la medula) osea)
Hemolisis (diferentes causas) Diversas causas
Sangrados (evidentes u ocultos)
ANEMIAS REGENERATIVAS
(PERIFERICAS)
Perdida sanguínea aguda Anemia posthemorragica aguda
*ANEMIAS HEMOLITICAS
CORPUSCULARES
1- Alteraciones en la membrana a. Con alteración de la forma normal
(esferocitosis hereditaria y otras)
b. Por hipersensibilidad al
complemento (hemoglobinuria
paroxística nocturna)
2- Déficits enzimáticos - Enzimas eritrocitarias (G6PD y otros)
- Porfirias
3- Alteraciones en la hemoglobina a. Alteraciones cualitativas o
hehemoglobinopatias estructurales
- Sx falciformes (hemoglobina S, formas
homo y heterocigotas, asociaciones)
- Hb inestables (zurich, Koln, etc)
- Hb con afinidad alterada por el oxigeno
- Metahemoglobinemias congénitas
- Hemoglobinopatías que se expresan
como talasemias
b. Alteraciones cuantitativas o Sx
talasemicos
- Talasemia beta, alfa, etc
- Hemoglobinopatías expresadas como
talasemia
- Persistencia hereditaria de hb fetal
*ANEMIAS HEMOLITICAS
EXTRACORPUSCULARES
Agentes tóxicos - Hidrogeno areseniado, cloratos, etc
(químicos)
- Venenos de serpientes
Agentes infecciosos - Bacterianos (clostridium perfrigrns-
lectinasa- y otros)
- Parásitos (paludismo, bartonelosis)
Causas mecánicas - Válvulas y protesis vasculares
- Microangiopatias
Inmunológicas a. Isoanticuerpos
- Transfusiones
- Enf hemolítica del RN
b. Autoanticuerpos
- Por anticuerpos calientes
- Anemia hemolítica por crioaglutininas
- Hemoglubinuria paroxística a frigore
c. Anemias hemolíticas inmes por
fármacos
- Por inducción de autoanticuerpos
(alfametilodopa, etc)
- Por absorción inespecífica (hapteno)
(penicilina, etc)
- Absorción especifica (inmunocomplejos)
(quinidina, etc)
ANEMIAS ARREGENERATIVAS
(CENTRALES)
ALTERACIONES EN LAS CELULAS
MADRE (INSUF. MEDULARES)
Cuantitativas a. Selectivas- eritroblastopenias puras
b. Globales – aplasias medulares globales
Cualitativas (dismielpoyesis) a. Congénitas (diseritropoyesis
congénitas)
b. Adquiridas (Sx mielodisplasicos)
POR DESPLAZAMIENTO
DEFICITS Y/O TRASTORNOS MET.
DE LOS FACTORES
ERITROPOYETICOS
Hierro - Ferropenia (anemia ferropénica)
- Bloqueo macrofagico (enf. Crónicas)
- Anemias sideroblasticas (distintas de la
ARS)
Vit. B12 y ac. Fólico - Trastorno en la síntesis de ADN,
anemias megaloblasticas
Hormonas - Eritropoyetinas
- Hormonas tiroideas
- Andrógenos
- Corticoides
CLASIFICACION SEGÚN EL VCM

MICROCITICA - Anemia ferropénica
- Talasemia
- Algunos casos de anemia sideroblastica
- Intox por plomo (en ocasiones)
- Intox por aluminio (infrecuente)
- Déficit de cobre (muy infrecuente)
- Ocasionalmente en enfermedades
crónicas
MACROCITICA - Anemias megaloblasticas
- Alcoholismo
- Insuficiencia hepática
- Síndromes mielodisplasicos
- Reticulocitosis
- Hipotiroidismo
- Casos de anemia aplasica
- RN, embarazo,ancianos
- EPOC, tabaquismo
- Benigma familiar
- Pseudomacrocitosis (aglutinación,
hiperglucemia, hiperleucocitosis,
exceso de EDTA)
NORMOCITICA - Enfermedades crónicas (la mayoría)
- Hemolíticas (salvo reticulocitosis)
- Anemia aplasica (la mayoría)
- Síndromes mielodisplasicos
- Perdidas agudas
- Invacion medular
ANEMIA FERROPENICA
➢ CONCEPTO: La ferropenia se entiende como una alteración en el balance
del Fe, de cualquier etiología, que conduce a un déficit del mismo con la
alteración consiguiente en todos los sistemas metabólicos en los que
interviene.
- Según la OMS (Anemia): Hombre (>15 años): <130 Hb (g/L)

Mujer (>15 años): <120 Hb (g/L)
Embarazo: <110 Hb (g/L)
(Ferropenia): Ambos sexos <5 años: <12 ferritina
Ambos sexos <5 años: <15 (1)
- De acuerdo con el Global Burden of Disease Study de 2016, la anemia

ferropénica es la cuarta causa a nivel mundial de años vividos con
discapacidad, y la primera en mujeres.
- La cantidad de hierro en el organismo se regula por medio de su absorción,
dado que no existe un mecanismo de excreción activa (se elimina por
perdidas sanguíneas y por descamación de la piel, el intestino y las vías
genitourinarias).
- Absorción: duodeno y la primera porción del yeyuno.
- El hierro heme se disocia del grupo heme en el interior del enterocito. El
hierro no heme es sobre todo hierro oxidado (férrico) que es poco soluble y
se absorbe poco. Por ello es trasformado en el ribete en cepillo reducido
(ferroso), que se absorbe mejor, según factores potenciadores o inhibidores.
-HIERRO TOTAL: 4 a 5 gr
-HEMOGLOBINA: 65%
-MIOGLOBINA: 4%
-COMPUESTOS HEM: 1% (ox
intracelular)
-TRANSFERRINA: 0,1%
-FERRITINA: 15 a 30% (SER,
hígado)
TRANSPORTE Y ALMACEN DE HIERRO
- Absorción en intestino delgado

- Transferrina (globulina beta) combinación débil
- Ferritina: hepatocitos, SER, MO (exceso, deposito)
- Apoferritina: combina cantidades variables de Fe (adaptación)
- Hemosiderina: (ferritina saturada) deposito insoluble, visible al microscopio
óptico, unión al Fe muy fuerte.
- Síntesis del Hem: mitocondria del eritroblasto
- Déficit de transferrina: anemia microcitica, hipocromica
- Hemolisis (fisiológica o patológica)
- Liberación de Hb
- Fagocitosis SER (sist. Macrófago/monocito)
- Queda Fe libre
- Almacenamiento como ferritina vs reutilización en Hb
➢ PERDIDA DE HIERRO
- Varón: 1mg/dia, fisiológico (heces)
- Hemorragia
- Mujer: 2mg/d (menstruación)
➢ EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Ferritina sérica < 12mg/ml
- Hiposideremia
- Aumento de transferrina
- Disminución del índice de saturación de la transferrina
- Elevación del receptor soluble de la transferrina
- En caso de anemia: disminución de VCM, HCM y CHCM proporcional al grado
de anemia
➢ ETIOLOGIA
➢ CLINICA
- En relación a la ferropenia tisular:

- Alteraciones del desarrollo psicomotor en lactantes
- Menor rendimiento escolar en adolescentes
- Caída del cabello y del vello axilar y púbico, fragilidad ungueal, pirosis,
estomatitis angular (ragades), cansancio inmotivado, menor tolerancia al
ejercicio, cefalea, tendencia a la depresión, hipermenorrea, pica
- En relación con la anemia:
- Sx anémico de intensidad variable según el grado de anemia
➢ FISIOPATOLOGIA
➢ EXPLORACION FISICA
- Palidez cutánea variable según el grado de anemia
- Cabello y velo sin brillo con aspecto frágil
- Uñas abiertas en capas, coiloniquia
- Sistema cardiocirculatorio: taquicardia en caso de anemia y posible presencia
de soplos
➢ CUADRO CLINICO
ANEMIA MEGALOBLASTICA
➢ CONCEPTO: son anemias arregenerativas, macrocíticas (VCM< 100fl)
debida a la síntesis defectuosa de ADN en los eritroblastos, por déficit de Vit
B12, ácido fólico o interferencia en su metabolismo. La anemia es la
manifestación más llamativa, pero toda la hematopoyesis se ve afectada.
➢ EL CAMBIO MEGALOBLASTICO: es la trasformación morfológica de los

eritoblastos normales en megaloblastos, principalmente por asincronismo
madurativo entre el citoplasma y el nucleo, defectos de división o división
aberrante. Los megaloblastos se caracterizan por su gran tamaño, con
cromatina de aspecto inmaduro o fenestrada.
➢ FISIOPATOLOGIA: los trastornos en la síntesis de ADN que conducen a la

megaloblastosis son producidos esencialmente por la carencia de folato,
cuyos metabolitos activos actúan como dadores de metilos en diversas
reacciones. La vit B12 interviene en algunos de estos pasos como cofactor,
de ahí que su carencia conduzca al mismo resultado.
➢ SX MEGALOBLASTICO BIOLOGICO: las células con mayor actividad

mitótica, como las hematopoyéticas, son las más afectadas por la alteración
del ADN.
➢ ANEMIA PERNICIOSA O ANEMIA DE ADDISON- BIERMER:
- Anemia megaloblástica relacionada con una gastritis atrófica autoinmune que

origina un déficit del factor intrínseco con la consiguiente falta de la vit B12.
- Es la anemia megaloblástica más frecuente en la población mayor de 65
años, ocurre en el 1,9%
- Es más frecuente en sujetos de origen escandinavo, inglés e irlandés, pero
se presenta en cualquier localización geográfica y étnica.
- Sin relación definitiva con la herencia, pero existen casos de AP en familiares
en primer grado, en parejas de gemelos univitelinos y en familiares se
observan fenómenos autoinmunes diversos y anticuerpos anti-FL más
frecuente con genotipo HLA-DRB1 y DRB1
- Tendencia al predominio femenino con variaciones entre series
➢ CUADRO CLINICO
➢ DIAGNOSTICO
➢ COMPLICACIONES
- Cáncer gástrico
- Carcinoide
ANEMIAS HEMOLITICAS
➢ CONCEPTO: destrucción prematura de eritrocitos.
VM: 120 dias (sangre periférica)
ANEMIA: si MO no es capaz de responder la perdida.
➢ CUADRO CLINICO:
- Ictericia (detectable si bilirrubina >2 mg/dl
- Fatiga
- Hemoglobinuria (pardo rojizo)
- Esplenomegalia
- Reticulocitos elevados (hiperplasia eritroide de MO)
- FSP: forma y características de eritrocitos
- > catabolismo de Fe +
- > formación de bilirrubina indirecta: en general no sobrepasa 5 mg/dl
(hígado N)
- >LDH
- >GOT (inconstante)
HAPTOGLOBINA: (marcador especifico de

hemolisis) alfa proteína >>> se fija
específicamente a la hemoglobina >>> se
forma un complejo haptoglobina- • Enf. Hepatocelulares:
hemoglobina es capturado por sist. <haptoglobina
Mononuclear fagocítico >>> Disminución o • Procesos inflamatorios:
ausencia de haptoglobina. >haptoglobina
➢ CLASIFICACION
- Hemolisis IV
• Rara
• Libera hemoglobina en plasma
• Hemoglobinemia en relación con nivel de hemolisis
• La Hb liberada supera la captación de haptoglobina (y atraviesa glomérulos)
• Hb se reabsorbe en túbulos proximales
• Catabolizada en cel. tubulares
• Hierro del hemo se une a proteínas de depósito (ferritina, hemosiderina)
• Hemoglobinuria: capacidad de reabsorción de cel. Tubulares es superada
• Hemoglobinuria: seguida de hemolisis intensa
• Dx diferencial: (hematuria, mioglobinuria: rabdomiólisis)
- Según la causa:
• Defecto molecular intrínseco de GR (hemoglobinopatía, enzimopatía)
• Alteración de la estructura y función de Mb (factores ambientales,
traumatismos mecánicos)
• Acción de anticuerpos
- Anemias Hemolíticas intracorpusculares:
• GR con VM breve al transfundirse a otro receptor normal de grupo
compatible
- Anemias Hemolíticas Extra corpusculares:
• GR de donante normal presenta VM acortada al transfundir a receptor
con AH de grupo compatible
- Hereditarias
• Defectos congénitos (membrana, enzimas, hemoglobina)
• Esferocitosis hereditaria (eritrocitos esféricos, defecto molecular de
una proteína del citoesqueleto de Mb, perdida de porciones de Mb,
menor cociente superficie/volumen) (herencia autosómica
dominante, incidencia 1/1000 a 1/4500, 20% asintomáticos, puede
manifestarse en infancia, el diagnóstico es más frecuente en adultos)
• Manifestaciones clínicas: anemia, esplenomegalia, ictericia
(intermitente), cálculos biliares (tb niños), hiperplasia eritroide
compensadora: MO en epífisis; eritropoyesis extramedular (masas
paravertebrales)
<VCM
>CHCM
Fragilidad osmótica de GR: soluciones hipotónicas
FSP
DEFICIT DE G6PD
- Defecto enzimático más frecuente (200
millones)
- >400 variables de G6PD: clínica
heterogénea
- Alteración en secuencia de AA (cinética
anormal, molécula inestable)
- Gen de G6PD: ligado al Cromosoma X
- Episodios hemolíticos (con infecciones
víricas o bacterianas, fármacos y tóxicos
como sulfamidas, antipalúdicos,
nitrofurantoinas, y acidosis metabólica)
- Adquiridas
• Atrapamiento
• Inmunitarias (por Ac IgG calientes, Ac IgM fríos en enf. Por
crioaglutininas, Ac IgG fríos en criohemoglobinuria paroxística y Ac
dependiente de fármacos)
• Anemia hemolítica traumática: hemolisis por embates en la
circulación, defectos macrovasculares (prótesis) y causas
microvasculares (purpura trombótica trombocitopénica/Sx urémico
hemolítico, otras causas de alteraciones de microcirculación, hemolisis
intravascular diseminada)
• Anemia por acción toxica sobre la membrana
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
- AHAI (anemia hemolítica autoinmune)
• Ac IgG o IgA que reaccionan contra Ag presentes en los eritrocitos
(autoanticuerpos, aloanticuerpos)
• Test de Coombs directo: antiglobulinas (contra loas Ag de los
eritrocitos del enfermo)
Coagulación Intravascular Diseminada

Esta dentro de las patologías hemorragiparas adquiridas por consumo de factores
- Consumo de factores; el consumo de los factores de la coagulación es

secundario a una activación de la coagulación que conduce al depósito
intravascular de fibrina y a una depleción del sistema hemostático
- CID; activación intravascular generalizada de la coagulación asociada a
diversas causas, que resulta en la formación de fibrina y en la oclusión
trombótica de vasos de mediano y pequeño calibre. El cuadro llevado a sus
últimas consecuencias da lugar a un fallo multiorgánico
Primero ocurre la coagulación descontrolada lo que resulta en un consumo
de todos los factores de la coagulación, donde se evidencia actividad
purpúrica y sangrado
Producción de una excesiva cantidad de diminutos coágulos intravasculares,
con componentes microcirculatorios defectuosos y disfunción endotelial los
cuales causan trombos en los pequeños vasos sanguíneos, consumiendo los
componentes de la cascada de la coagulación y las plaquetas. Al agotarse
los factores de la coagulación es frecuente ver episodios hemorrágicos
significativos. La CID evolución repentinamente y tiene un curso grave
trombosis de pequeños y
medianos vasos
Deposito intravascular de
fibrina
falla de organos
activacion sistemica de la
coagulacion
deplecion de plaquetas y
sangramiento
factores de coagulacion
• Tres grupos de pacientes tienen los mayores riesgos de CID:

- Pacientes obstétricos
- Pacientes con infecciones bacterianas graves
- Pacientes con ciertas neoplasias, principalmente la leucemia aguda,
leucemia promielocita aguda
TODOS SON PACIENTES GRAVES Y FRECUENTEMENTE SE LOS VE EN
TERAPIA INTENSIVA
FISIOPATOLOGIA
“Enfermedad de consumo” precisamente porque las proteínas que controlan la

cascada de la coagulación están hiperactivas hasta el punto de agotarse.
Clínicamente, es una enfermedad trombo hemorrágica, es decir, se pueden

observar tanto eventos trombóticos como hemorrágicos en el mismo paciente
• CAUSAS
- Sepsis: los gérmenes más frecuentes son bacterias gram positivas
(incluyendo Staphylococcus aureus) Streptococcus pneumoniae, y
Clostridium perfringens
- Traumatismos severos y cirugías extensas: traumatismo
craneoencefálico, grandes quemados, síndrome de aplastamiento
- Cáncer metastásico y leucemia promielocitica aguda
- Complicaciones obstétricas: embolismo de líquido amniótico, abrption
placentae, síndrome HELLP, (pre)eclampsia, aborto séptico, y retención fetal
- Otros; hemangiomas gigantes o síndrome de Kassabach-Merrit, grandes
aneurismas
• CLINICA
- La principal manifestación clínica que la acompaña a la hemorragia,
expresión variable desde sangrado por los puntos de punción hasta
equimosis generalizadas y sangrado mucoso que puede llevar a hemorragia
gastrointestinal grave
- El depósito de fibrina a nivel de la microcirculación puede originar fenómenos
trombóticos que van desde lesiones necróticas a nivel distal, hasta afectar a
órganos vitales dando lugar a un fallo multiorgánico, como por ejemplo el
síndrome de Waterhouse.Friderichsen que aparece en la sepsis
meningocócica
• DIAGNOSTICO
- Se sugiere a partir de la coexistencia de una causa potencialmente
responsable con una clínica variable que puede variar desde manifestación
ligera- CID subaguda- a un cuadro severo, acompañado de alteraciones
biológicas como trombocitopenia y presencia de alteraciones
microangiopáticas en el frotis (se suele ver esquistocitos, que son glóbulos
rojos rotos, fragmentos de GR)
- Además, en las pruebas de coagulación detectamos:
Consumo de factores de la coagulación que ocasiona un alargamiento de

los tiempos de coagulación (TP y TTPA).
Fibrinógeno; niveles plasmáticos habitualmente descendidos, si bien se

pueden encontrar elevados al inicio, al comportarse como un reactante de fase
aguda
Aumento de Dímero-D como consecuencia de la generación de fibrina
Descenso de antitrombina, proteína C y proteína S por consumo

Síndromes mieloproliferativos crónicos
El síndrome mieloproliferativo crónico es un Por lo común afectan la maduración

conjunto heterogéneo de neoplasias de dichos precursores en fases
hematológicas que tienen como avanzadas de la diferenciación, como
característica común la proliferación dato diferencial con respecto a los
descontrolada de los precursores medulares síndromes mieloproliferativos
de alguna de las células sanguíneas agudos.
Características comunes.
• Neoplasias clonales originadas en la célula madre pluripotencial de la

hematopoyesis
• La lesión de la célula madre implica que se vean afectadas las líneas
eritroide, granlulocitica y megacariocitica, produciéndose una
panmielosis con proliferación de las tres líneas mencionadas
• En todas ellas existen en mayor o menor grado fibrosis medular
probablemente como fenómeno reactivo a la proliferación neoplásica
• Dicha proliferación también justifica la frecuente existencia de
esplenomegalia y de hiperuricemia, aumento de LDH, vit B12 y FAG
• La lesión troncal también explica la no infrecuente transformación de
una entidad en otra y la observación de cuadros clínicos solapados
que dificultan su diagnostico
• Son enfermedades de curso crónico con tendencia a la evolución hacia
un fallo medular global o más frecuentemente hacia una leucemia
aguda.
CLASIFICACION DE LA NMP
Leucemia mieloide crónica (más frecuente),

BCR –ABL positiva
Mielofibrosis primaria
Trombocitemia esencial
Policitemia vera
Leucemia eosinofilica crónica
Leucemia neutrofilica crónica
Mastocitosis
Neoplasias mieloproliferativas inclasificables
Epidemiologia
• La incidencia de policitemia vera es de aprox. 0.02-2.8 p/c 100.000 hab. c/

año
• La trombocitopenia esencial tiene una incidencia mayor, cercana a 0.1-1.5
p/c 100.000 hab. c/ año
• Mielofibrosis: incidencia internacional aprox. de 0.4 por c/ 100.000 hab.
c/año.
• La mortalidad y morbilidad exactas no son conocidas
• La LMC tiende a afectar a todas las razas por igual.
• Policitemia vera, trombocitopenia esencial y mielofibrosis es 10 veces mayor
entre judíos askenazíes del norte de Israel que personas de descendencia
de la región arábica
• La relación hombre y mujer es de aprox. 1:1.4
• La mayoría de los casos clínicos se encuentran en pacientes entre las edades
de 40-60 años.
• Las enfermedades mieloproliferativas no son comunes en personas menores
de 20 años y son muy raras en la infancia.
La agrupación de estos procesos hematológicos se debe a que en toda

la fisiopatología depende del trastorno en el crecimiento clonal de una célula
progenitora hematopoyética pluripotencial, cuyo resultado es la sobreproducción
de uno o de varios de los elementos celulares circulantes en el torrente sanguíneo.
La leucemia mieloide crónica se caracteriza, a diferencia de los

demás trastornos mieloproliferativos, por asociarse con un intercambio por
translocación en el material genético entre el cromosoma 9 y el cromosoma 22 o t
(9:22), lo cual produce el denominado cromosoma Filadelfia y expresa una proteína
única denominada BCR-ABL
Basado en ello, el sx. Mieloproliferativo crónico puede ser categorizado según la

presencia o no del cromosoma filadelfia.
Las enfermedades mieloproliferativas están relacionadas con, y

pueden evolucionar en síndromes mielodisplásicos y leucemia mieloide aguda, sin
embargo, las enfermedades mieloproliferativas tienen, por lo general, un mejor
pronóstico que estas condiciones.
Todas las enfermedades mieloproliferativas crónicas aparecen de

precursores del linaje mieloide (o sea, de precursores eritroides, megacariocíticos
o granulocíticos)
Etiopatogenia.
• Basado en estudios citogenéticas y moleculares, se ha establecido que

las enfermedades mieloproliferativas tienen un origen clonal que
producen como consecuencia alteraciones en la codificación de varias
tirocincinasas.
• Ello produce una aumentada sensibilidad a la eritropoyetina y a la
producción clonal descontrolada de la línea celular afectada.
• Con el descubrimiento de la mutación JAK2 V617F en 2005, salió a la
luz nueva evidencia que sugiere una patogénesis común para las
enfermedades mieloproliferativas negativas para el cromosoma
filadelfia.
• Esta mutación codifica a enzimas tirosina quinasas que producen
activación y crecimiento de los factores de crecimiento de rutina
• Es el mecanismo patogénico de la policitemia vera y la trombocitosis
esencial.
• La mutación de gen JAK2, situado en el cromosoma 9, ocurre por
sustitución de una valina por una fenilalanina en el codón 617.
• En la policitemia vera se ha descubierto un mecanismo anti-apoptosis
por una proteína Bcl-XI de la familia de las bcl-2, la cual se encuentra
expresada de manera descontrolada e independiente de la regulación
de otros factores de crecimiento
• En la LMC la translocación genética de los cromosomas 9 con 22 da
lugar a una tirocincinasas que ejerce una importante acción en los
mecanismos de adhesión, apoptosis y proliferación de las células
mieloides afectadas.
Diagnóstico.
→ El diagnóstico de las enfermedades mieloproliferativas debe ser
individualizado y asociado a estudios paraclínicos, como la evaluación
microscópica de un frote sanguíneo
→ La PCR puede ser capaz de detectar un rearreglo del gen bcr-abl, lo que
ayuda a distinguir a una leucemia mielocítica de otras enfermedades
mieloproliferativas.
→ Otros valores de ayuda diagnostican incluyen el conteo de glóbulos rojos,
glóbulos blancos, niveles sanguíneos de ácido úrico y estudios de radiología.
→ En algunos casos se estudia un aspirado de medula ósea y otras biopsias en
las que se observan hipercelularidad de la línea afectada. La fibrosis de la
medula ósea se detecta en algunos pacientes con LMC y PV.
→ Los estudios citogenéticos pueden detectar la presencia o ausencia del
cromosoma filadelfia.
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

✓ Es una enfermedad clasificada dentro del síndrome mieloproliferativo
crónico caracterizado por una proliferación de GB de la serie granulocitica
hasta las últimas fases madurativas de su diferenciación
✓ Cursa, por tanto, con granulocitosis a nivel de sangre periférica
✓ Representa un 9% del total de casos nuevos de leucemia.
✓ La LMC es un síndrome mieloproliferativo crónico de naturaleza clonal,
originada en la célula madre, que resulta en un excesivo número de células
mieloides en todos los estadios de maduración
✓ Fuel a primera enfermedad maligna en que se demostró una anomalía
genética adquirida y es en la actualidad el modelo molecular de leucemia
mejor estudiado. En la ÑMC se expresa translocación cromosómica t (9; 22)
(q34; q11) que da lugar a la formación del cromosoma Filadelfia (Ph).
✓ A causa de esta translocación se producen 2 nuevos genes híbridos: el BCR-
ABL en el cromosoma 22q- o cromosoma Ph.
✓ En la actualidad, la identificación de la enfermedad mínima residual
mediante métodos moleculares es de vital importancia para la evaluación
precisa del estado evolutivo de la enfermedad.
Epidemiologia.
✓ Incidencia: 1,5 nuevos casos/100.000 hab. Al año
✓ Variación entre géneros: razón v/m de 2,0/1,2
✓ Variación con la edad: aumento progresivo hasta los 45 años, luego
aumento mayor.
Etiopatogenia
✓ La causa de la LMC es desconocida
✓ No hay evidencia de que tenga relación con fármacos o infecciones; los
estudios de los efectos de bombas atómicas y de los supervivientes dela
accidente nuclear de Chernóbil demuestran que solo grandes dosis de
radiación pueden inducir la aparición de una LMC
✓ Lo que si se conoce es que aparece una translocación genética tipo t(9;22)
que produce genes bcr/abl, produciendo el denominado cromosoma
Filadelfia
✓ La proteína que resulta es una tirosin quinasa cuya alteración transforma el
ATP en ADP, fosforilando un sustrato que altera la MO y su funcionamiento.
En sangre Elevado recuento leucocitario y es característico que

periférica sobrepase los 20.000 blancos/mm3 pudiendo
alcanzar cifras de 200.000 blancos/mm3
Células granulocíticas en vías de maduración: Las más
numerosas son mielocitos y neutrófilos
Puede encontrarse elevado número de eosinófilos y
basófilos circulantes, así como de monocitos.
Al inicio puede haber moderada trombocitosis.
Medula ósea Panhiperplasia que ocupa entre 80-90% de las celdillas, con
proliferación predominante de la serie granulocítica
La relación mieloeritroide varía entre 10:1 y 50:1 (lo normal
es de 2:1 a 4,5:1)
Cuando pasa la fase blástica se puede evidenciar:60% de
mielocitos, 20% de linfocitos y 20% de eritrocitos y
megacariocitos
Elevado número de eosinófilos, basófilos y monocitos.
Megacariocitos numerosos con falta de aglomeración y
atipias.
Fragmentos de núcleos megacariocíticos en sangre.
Proporción de linfocitos reducida tanto en MO como en SP
Fibrosis de MO infrecuente t se observa en los estados
terminales.
Bazo Macroscópicamente: la superficie de corte del bazo
muestra expansión homogénea de la pulpa roja, con aspecto
moteado y áreas de infarto. Desaparición de los cuerpos de
Malpighi.
Microsc: metaplasma mieloide de las sinusoides y en forma
menos predominante de los cordones. Predominio en la
proliferación de celular granulocíticas inmaduras. También
se ven islotes de normoblastos eritroides y megacariocitos
en cantidad variable.
Hígado Se observa infiltración difusa, en algunos casos masiva, por
células de LMC dando lugar a hepatomegalia moderada o
severa que puede o no acompañarse de metaplasia mieloide
la cual puede disponerse periportal, vena centrolobulillar y
algunas veces con patrón perisinusoidal
Ganglios Se observan afectados en etapas tardías de la enfermedad
linfáticos en donde se puede observar un infiltrado de células
leucémicas que distorsiona la arquitectura normal del
ganglio, que lo permeabiliza en las áreas perisinusoidales no
viéndose los centros germinales
SNC Pueden verse infartos hemorrágicos como resultado de la
oclusión microvascular difusa por agregados de células
leucémicas.
Riñón Infiltración de células leucémicas que comienzan como
pequeños agregados perivasculares que se extienden de
forma progresiva a la totalidad del estroma. Pueden
observarse cambios grasos y alteraciones en la bioquímica
del ac. Úrico.
Exploración física
• Esplenomegalia 50%
• Hepatomegalia 10% (habitualmente moderada)
• Palidez cutánea (según el grado de anemia)
• Otros: adenopatías, infiltrado de SNC (<3%)
Diagnóstico
• Sospecha: cuadro hemo periférico sugestivo (leucocitosis granulocítica con

mielemia y basofilia), frecuentemente acompañado de esplenomegalia,
trombocitosis y FAG bajo.
• Definitivo: cromosoma filadelfio en medula ósea y/o reordenamiento del
gen BCR-ABL en sangre periférica.
- BCR-ABL positivo en todos los casos de Ph + y en 60% de los
Ph negativos.
Fase crónica o mielocitaria
• Dura unos 4 o 5 años, aunque puede precederse de una fase previa
asintomática, caracterizada solo por la alteración genética.
• Puede ser asintomática y detectarse en pruebas analíticas rutinarias, o
presentar los siguientes síntomas: síntomas de hipoxia tisular (astenia,
decaimiento, palidez, pérdida de peso) resultantes de hiperviscosidad
producida por el aumento de la masa celular total de la sangre.
• Síntomas de hipercatabolismo celular (generalmente solo en casos más
avanzados): hiperuricemia, hipercalcemia, insuficiencia renal.
• No suele haber adenomegalias (no existen granulocitos en ganglios
linfáticos)
• El 80-85% de los pacientes son dx en esta fase.
Fase acelerada
• Dura unos 6 u 8 meses
• No se conocen bien los factores que promueven la transición a las siguientes
fases de la enfermedad, pero los estudios citogenéticos y moleculares
muestran nuevas alteraciones: la aparición de un segundo cromosoma
filadelfia, de una trisomía del cromosoma 8 o de una depleción p17.
• El enfermo presenta fiebre, aumento de la anemia y sus consecuencias,
dolores óseos.
• En las pruebas analíticas aparece aumento de los basófilos (por aumento de
blastos), hipereosinofilia, anemia y trombocitopenia.
• Como consecuencia aparecen infecciones, trombosis y/o hemorragias.
Fase de transformación a leucemia aguda (crisis blástica)

• Por alteración genética de la célula madre en estadios madurativos más
precoces, la LMC da crisis clínicas similares a la LA.
• El 80% de los casos evolucionan a LMA, y el 20% a LLA, con mejor
pronóstico.
• La clínica es de curso tormentoso, con anemia severa, infecciones de
repetición, hemorragias y trombos, alteraciones multiorgánicas por
infiltración linfocítica, signos de leucostasia.
• La clínica es indistinguible de la de la leucemia aguda y hay que hacer dx
diferencial por técnicas de biología molecular.
Formas especiales de presentación.

• Crisis blástica inicial (5%)
• LMC de inicio trombocitémico (7%)
• LMC Ph negativo (5%)
• LMC de la infancia (2-5%)
• Variante neutrofílica de la LMC (excepcional)
DIAGNOSTICO.
Historia clínica: anamnesis y exploración. Datos de leucocitosis, anemia,
trombocitopenia y esplenomegalia
Pruebas analíticas: HMG con leucositosis (basofilia y eosinofilia), anemia y
trombocitopenia variables según gravedad, eritroblastos y algún blasto.
Bioquímica con aumento de los niveles de LDH, hiperuricemia y disminución
de los niveles de fosfatasa alcalina granulocítica (FAG).
Biopsia de MO: hipercelular.
Citogenética que presenta cromosoma Ph= t (9; 22) y trisomías 8 y 9 a
partir de la fase acelerada.
Técnicas de biología molecular que muestra el reordenamiento de los genes
BCR-ABL.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Leucocitos reactivos, infecciones, corticoterapia, con tumores metastásicos
en medula ósea, estados de shock hemolisis o hemorragias agudas y
reacción medular de agranulocitosis.
Los datos útiles para hacer el dx. Diferencial de LMC: análisis de biopsia
ósea, en el estudio citogenético el hallazgo del cromosoma PH y el análisis
de la FAG.
Además de la utilización correcta de la HC acompañada con la exploración
cuidadosa de los casos analizados.
Es importante aclarar que la bx ósea sirve para valorar el grado de expansión
medular por los elementos mieloides, habiendo reducción considerable de
lagunas grasas.
El pronóstico depende directamente de lo avanzado que esté la enfermedad
para el tiempo de dx. El interferón alfa y el trasplante de medula ósea
mejoran el pronóstico. La edad avanzada, el involucrar otras líneas celulares
de la sangre (trombocitosis, eosinofilia, basofilia) y la presencia de blastos
en la sangre periférica empeoran el pronóstico.
HEMOFILIA
La hemofilia es una enfermedad hemorragipara, congénita, hereditaria que se
caracteriza por el déficit del factor 8 principalmente.
Hemofilia A: La más frecuente, relacionada al déficit de factor 8
Hemofilia B: Relacionada al déficit de factor 9
*Pero clínicamente son indistinguibles.

*Ambas son partes de la vía intrínseca de la coagulación por lo tanto es la
ttpa (tiempo parcial de tromboplastina activada) la que se prolonga.
*Están ligadas al cromosoma X lo que quiere decir que las mujeres
solamente son portadoras, no se enferman.
Clasificación según el dosaje del factor 8.
Dosaje normal: 50-150% de actividad
Leve: menor a 50%
Moderado: menor a 5%
Grave: menor a 1%
Hemofilia: Es la enfermedad genética recesiva relacionada con el cromosoma X
que consiste en la dificultad de la sangre para coagularse adecuadamente.
-Hay aparición de hemorragias internas y externas debido a la deficiencia parcial
de una proteína coagulante denominada globulina anti hemofílica (factor de
coagulación).
-Los factores de coagulación son un grupo de proteínas responsables de activar

el proceso de coagulación. Hay identificados 13 factores (el factor IV no ha sido
asignado).
-Los factores de la coagulación actúan en cascada, es decir, uno activa al siguiente,

si se es deficitario de un factor, no se produce la coagulación o se retrasa mucho
Vía intrínseca: donde están el factor 8 y 9 (el estudio que mide esta vía es la
ttpa)
Vía extrínseca: relacionado al estudio laboratorial TP del factor 7.
Cuando hay carencia o déficit de algún factor de coagulación, la sangre tarda más
tiempo en formar el coagulo y aunque llegue a formarse, no es consistente y no se
forma un buen tapón para detener la hemorragia.
Hemofílicos graves, incluso pequeñas heridas pueden originar abundantes y hasta
mortales perdidas de sangre.
-La agregación plaquetaria no está alterada en los hemofílicos.
-También es patognomónico la hemartrosis (hemorragia intraarticular), pues en
ellas no se encuentra factor tisular, que es el desencadenante de la vía extrínseca
de la coagulación, la única que funciona en hemofílicos.
*Una mujer con la enfermedad no es compatible con la vida moriría en el vientre

de su madre.
Clasificación de hemofilia
Hemofilia A: Déficit de factor VIII: 1/5000 varones (el más frecuente)
Hemofilia B: Déficit de factor IX: 1/30000 varones.
*1/3 de casos sin ATCD fliares.
Diagnostico
Historia clínica (historia familiar)
Examen Físico (sangrados)
Laboratorio: Actividad del factor en cuestión TTPa
Objetivo: Diagnostico y estatificación de la enfermedad.
Valor normal del factor 8: 50-150%

Hemofilia A leve: 5 a 50%
Hemofilia A moderada: 1 a 5%
Hemofilia A severa: menor a 1%
SINTOMAS
Hemartrosis (artropatía hemofílica)
Sangrado espontaneo prolongado
En hemofilias graves: cerebro, ojo, lengua, garganta, riñones, hemorragias
digestivas, genitales, etc.
Hemofilia grave: Aparición antes de los 6 meses
Hemofilia moderada: Inicio 1 a 2 años
Hemofilia leve: Con frecuencia asintomáticos.

Hemartrosis: dolor, hinchazón con signos inflamatorios, limitación de la movilidad

articular.
Sx compartimental: Isquemia distal, posible gangrena, contracturas musculares
y secuelas neurológicas. Localización frecuente en manos y muñecas, grave en ilio-
psoas y gemelos.
Hematuria: 36 a 58 % presentan alteraciones en paleografía: coágulos pélvicos,
hidronefrosis obstructiva, nefrolitiasis o fibrosis retroperitoneal.
Sangrado intracraneal: espontaneas mayor a 50% (adultos), traumatismo
previo 38%(niños).
PRONOSTICO
Hoy en día la supervivencia de un hemofílico es alta, gracias al suministro por vía
intravenosa del factor antihemofílico. Las personas que padecen esta enfermedad
pueden llevar una vida completamente normal con un tratamiento adecuado.
RECOMENDACIONES:
-Nunca suministrar AAS a un paciente con hemofilia.
-Está totalmente contraindicada la inyección intramuscular.
-Cobertura hemostática con factor.
SITUACIONES DE ALERTA:
-Dolor en las articulaciones o músculos. No esperar que la hinchazón sea visible.
-Hemorragia externa que no puede ser detenida o que ocurre después de un
tratamiento de primeros auxilios.
-Sangre en la orina o heces.
-Después de una caída con golpe en la cabeza, o si existe dolor de cabeza o
náuseas y vómitos sin causa justificada.
-Hemorragia o hinchazón en la zona alrededor del cuello.
-Dolor abdominal inexplicable.
TROMBOFILIA
La trombofilia es la propensión a desarrollar trombosis debido a
anormalidades en el sistema de la coagulación
Los defectos hereditarios de la coagulación pueden provocar la formación
de coágulos potencialmente peligrosos (trombosis)
El término “estado de hipercoagulabilidad”, se refiere a una amplia serie de
condiciones tanto hereditarias como adquiridas, de las que se sabe o
sospecha que están asociadas con hiperactividad del sistema de coagulación
y/o con el desarrollo de eventos tromboembólicos.
Incluyen cambios transitorios o permanentes de la coagulación relacionados
con defectos genéticos definidos o con interacción con el ambiente, así como
determinadas condiciones adquiridas que predisponen a la trombosis
• Se conoce como trombofilia a una especial tendencia del individuo a
la trombosis. Se ve en:
- Trombosis atípica
- Edad temprana
- Recurrencia frecuente
- Con historia familiar importante
- Con localización inusual
- Migratoria
- Severidad desproporcionada
Epidemiologia
- Aproximadamente entre el 5 a 8% de la población tiene alguna de
estas alteraciones de la coagulación, conocidas colectivamente como
trombofilia
- Más de 60000 personas mueren cada año de trombo embolismo
venoso en EEUU
- Además, casi la mitad de los pacientes con coagulas venosos
profundos experimentan consecuencias en la salud a largo plazo
• Se trata de un conjunto de alteraciones heterogéneas en el que se

pueden distinguir dos categorías fundamentales:
- Trombofilias hereditarias (congénitas)
- Trombofilias adquiridas
Trombofilias hereditarias: en donde el trastorno clínico parece tener una

base genética, es un estado de hipercoagulabilidad primario.
- Déficit de AT-III
- Déficit de Proteína-C
- Déficit de Proteína-S
- Mutación del factor V: Q506 o V Leiden
- Variante alélica del gen de la Protrombina 2021OA
- Disfibrinogenemia
- Variante homocigota de la MTHFRC677T
- Niveles elevados de factor VIII
Trombofilias adquiridas: estados de hipercoagulabilidad asociada a
circunstancias clínico-patológicas que condicionan un mayor riesgo
trombótico
• Anticuerpos antifosfolípidos
• Anticoagulante Lúpico
• Hiperhomocisteinemia
• Niveles elevados de factor VIII
• Síndromes mieloproliferativos
• Neoplasias
Trombofilia hereditaria
El término trombofilia hereditaria ha sido definido por la OMS y la ISHT como
una “tendencia genéticamente determinada al tromboembolismo venoso”
Tanto anomalías dominantes en algunos casos como combinaciones de
defectos más leves en otros pueden ser clínicamente aparentes con
- Edad temprana de inicio
- Recidivas frecuentes
- Historia familiar de trombosis
En el caso de los riesgos leves pueden ser que se pongan de manifiesto
mediante investigación de laboratorio.
Datos históricos
El hecho de que la trombosis venosa pudiera ser un rasgo hereditario no fue
completamente conocido hasta 1965, año en que se describe la primera
familia con déficit de AT-III, en la que se demostró un defecto genético y
trombosis
Posteriormente se describieron el déficit de proteína C (1982) y S (1983)
Recientemente se han descrito una serie de nuevos parámetros que podrían
explicar solos o en combinación con los anteriores un cierto número de casos
de trombofilia hasta el momento inexplicables
En 1993 se descubre la resistencia a la Proteína C activada y en 1994 su
base genética la mutación R506Q en el factor V de la coagulación (FV
Leiden)
Consistente en la sustitución de una Arg506 por Gln, lo que hace a este
factor V resistente a la inactividad por la Proteína C activada
Aumentando así la trombina y creándose un estado de hipercoagulabilidad
Su prevalencia es la mayor de entre todos los estados trombofilicos
descritos hasta el momento tanto entre la población con trombosis (3-6 y
20% respectivamente)
En 1994 se relaciona la Hiperhomocisteinemia leve-moderada con trombosis
La homocisteína es un aminoácido intermediario en el metabolismo de la
metionina, su elevación plasmática >15 umol/l por alteración de cualquiera
de sus vías metabólicas
Ya sea genética (déficit heterocigoto de cistationina-b sintetasa) o una
mutación en el gen de la enzima metilen-tetrahidrofolato reductasa –
C677TMHFR- que en forma homocigoto condiciona una variante termolábil
de la misma
O adquirida (déficit de vit. B12, B6 o ácido fólico) incrementa el riesgo
de trombosis
En 1995 se describió una relación entre los valores elevados de factor VIII
coagulante y trombosis de forma que valores mayores a 150% se asocian
a un riesgo trombótico
En 1996 se describió la mutación G20210A en el factor II, lo que condiciona
un aumento de los niveles plasmáticos de protrombina y un aumento del
riesgo trombótico.
Su prevalencia entre la población es de 1-2% y del 6% entre la población
con trombosis
Trombofilia adquirida
Se puede definir como un estado de hipercoagulabilidad asociado con un
incremento del riesgo trombótico.
Existen diversas causas siendo la más común el Síndrome Antifosfolipídico
(Síndrome de Hughes)
- Se puede considerar como la asociación de al menos un rasgo clínico,
en presencia de un anticuerpo antifosfolípido
Aunque inicialmente estos anticuerpos se describieron en paciente con
Lupus, se han observado en asociación con un gran número de
enfermedades autoinmunes, infecciosas, neoplásicas y hematológicas. Sin
embargo, en el 50% de los casos no se detecta una enfermedad de base
que lo explique y en ese caso se lo considera como “primario”
Entre las restantes causas mencionadas se encuentran la
hiperhomocisteinemia adquirida que como ya hemos mencionado se debería
a déficit de vitamina B12, B6 o ácido fólico. Los Síndromes
mieloproliferativos pues se asocian con frecuencia a eventos trombóticos
(principalmente trombocitemia esencial) y por ultimo las neoplasias.
¿En quienes estudiar trombofilia?
No suelen realizar pruebas para una anormalidad de la coagulación en
pacientes en los que la trombosis tiene otra causa de forma obvia.
Por ejemplo, si la trombosis es debida a la inmovilización tras una
intervención quirúrgica reciente, es improbable que se encuentre una causa
subyacente.
No obstante, a medida que aumenta el conocimiento sobre esta afección,
se están haciendo pruebas a porciones más amplias de la población
Y a la inversa, aunque la misma trombosis puede darse en cualquier
persona, la existencia de episodios repetidos (dos o más) y no provocados
de trombosis y lugares y tipos no habituales (ej. El síndrome de Budd-Chiari)
podría indicar una alteración de la coagulación
Cada vez más se indican las pruebas de trombofilia en casos de pérdida
repetida del embarazo
Evaluación del estado protrombótico
La pregunta que merece plantearse es, ¿debe ser estudiado todo paciente
que ha tenido un episodio trombótico agudo?
La identificación de trombofilia se realiza fundamentalmente para tomar
conductas profilácticas y/o terapéuticas importantes ante situaciones
predisponentes en aquellos portadores de la alteración (pacientes o
familiares)
Pacientes que deben ser considerados para un estudio de

trombofilia
- Historia familiar de tromboembolismo venoso
- Trombosis idiopática recurrente
- Edad temprana del primer episodio
- Trombosis después de situaciones predisponentes leves
- Asociación de trombosis venosa y arterial
- Asociación de trombosis con perdida fetal recurrente
- Trombosis en sitios inusuales
- Necrosis de piel inducida por anticoagulantes orales
- Purpura fulminante del neonato
Una vez conocido el defecto, si es congénito se aconseja el estudio familiar
para confirmar el origen genético de la alteración y además para identificar
los portadores sanos de la alteración y hacer correcta profilaxis en los
mismos
Tiene sentido entonces la realización del estudio familiar, cuando la
conducta terapéutica a tomar con el paciente puede modificarse o si tiene
miembros de la familia jóvenes asintomáticos en los que conviene tomar
medidas profilácticas ante la exposición a factores de riesgo como el
embarazo, puerperio, la toma de anticonceptivos orales, cirugía, etc.
Dado que hasta el momento no existe ninguna evidencia de que el
tratamiento del evento agudo deba ser distintos en los portadores del algún
estado trombofílico, este estudio no reviste el carácter de urgente y no debe
realizarse en el momento agudo de la enfermedad
Solo se justifica el dopaje de AT-III ante una falla en la respuesta al
tratamiento con heparina
Por último, cualquier dato positivo obtenido debe ser confirmado con una
nueva muestra tomada alejada en el tiempo para poder diagnosticar una
deficiencia o alteración y abordar los estudios familiares en los casos en que
se considera necesario
Preguntas dirigidas
- Historia familiar de trombosis
- Trombosis recurrente
- Trombosis a una edad joven, antes de los 50 años
- Trombosis idiopática (sin factores precipitantes identificados)
- Trombosis de sitios inhabituales: cerebral, mesentérico, portal, venas
hepáticas.
Síntomas
- Asintomático en la mayoría de los casos
- No obstante, algunas desarrollan un coagulo de sangre, o trombosis
- Con frecuencia, los coágulos sanguíneos se forman en las venas de la
parte inferior de la pierna y producen edema, enrojecimiento, dolor y
malestar
- Este trastorno, llamado trombosis venosa profunda, suele
diagnosticarse mediante métodos de diagnóstico por imágenes:
ecografía doppler
- Los coágulos suelen tratarse con medicamentos anticoagulantes
Los coágulos pueden poner en peligro la vida e la persona si se rompen y
se desplazan por el torrente sanguíneo hasta los órganos vitales
Cuando un coágulo desprendido bloquea los vasos sanguíneos pulmonares
se produce una embolia pulmonar, la cual puede causar disnea y serias
complicaciones y en algunos casos la muerte
Si un trombo se localiza en un vaso sanguíneo del cerebral o cardiaco, se
produce un accidente cerebro vascular o un infarto de miocardio
Los coágulos tienen más probabilidades de desarrollarse cuando una
persona con una trombofilia tiene otros factores de riesgo, como:
- Antecedentes familiares de tromboembolias venosas en uno de los
padres, un hermano o un hijo
- Estar embarazada o en el periodo posterior al parto (hasta seis
semanas después del nacimiento)
- Necesidad de inmovilización (debido a una fractura ósea, por ejemplo)
o cirugía
Clasificación
• Según el territorio afecto (más común)
- Arterial
- Venoso
- Combinada
• Crowther & Kelton (2003) proponen clasificar la anormalidad por la
deficiencia molecular
- Tipo I (grave) las deficiencias de inhibidores
- Tipo II (menos grave) la elevación en los factores de la coagulación
• Según etiología
- Adquirida
- Congénita
TIPOS DE TROMBOFILIA
• Tipos comunes
- Factor V tipo Leyden (el 5% de la población es heterocigota para
el FVL)
- Mutación de la protrombina (G20210A, 5’UTR)
- Niveles altos de trombocisteína debidos a una mutación en la
metilen tetrahidrofolato reductasa (MTHFR) o a una deficiencia de
vitaminas (vit b6, b12 y ácido fólico)
- Anticuerpos antifosfolipidos
o Anticuerpos anticardiolipinas y/o
o Anticoagulante lúpico
- Enfermedad renal (perdida renal de antitrombina)
• Formas raras
- Alteraciones de plasminógeno y la fibrinólisis
- Hemoglobinuria nocturna paroxística
- Deficiencia de proteína C
- Deficiencia de proteína S
- Deficiencia de antitrombina III
Otros estados que favorecen la trombofilia
• Diabetes
• Hipertensión
• Dislipidemia
• Obesidad
• Embarazo
• Multiparidad
• Sedentarismo
• Postquirúrgico (encamamiento crónico)
• Enfermedad renal
• Virosis: HIV, CMV
• Enfermedad reumatológica (autoinmunes)
• Neoplasias
• Medicamentos: quimioterapia, EPO
• Traumatismos
• Tto anticonceptivo
• Drogas
Diagnóstico
• Entre las pruebas para la trombofilia están
- Tiempo de protrombina e INR
- Tiempo de tromboplastina parcial activada
- Tiempo de trombina
- Niveles de fibrinógeno
- Título de anticuerpos antifosfolípido
- IgG e IgM anticardiolipina
- Anticoagulantes del lupus
- Resistencia a la proteína C activada
- Búsqueda del factor V Leyden
- Mutaciones de la protrombina
• Muchos laboratorios continúan fabricando nuevos test, dependiendo
de las normas y políticas locales
• La finalidad del diagnóstico de estos estados es identificar con
precisión el defecto concreto en los sujetos afectados, tanto en
aquellos que han desarrollado síntomas trombóticos, como los que
permanecen asintomáticos
• A diferencia de lo que sucede en el estudio de las coagulopatías
congénitas que cursan con hemorragia, no existe para los estados
trombofílicos heredados ninguna prueba standard y global de
hemostasia que permita su identificación, siendo necesaria la
realización de diversos tests analíticos, lo que obliga a una correcta
selección de los pacientes
• Ya que los factores de riesgo congénitos son recientemente descritos,
no existen estudios lo suficientemente confiables que evalúen la
aproximación optima y costo-efectiva de los test de screening
• La evaluación por laboratorio del estado de trombofilia comienza con
exámenes generales como lo es un hemograma y pruebas de
coagulación, pues pueden constituir las primeras pistas de un estado
de trombofilia, por ejemplo:
• Un hemograma sugerente de una enfermedad mieloproliferativa, o un
TTPa prolongado sin uso de heparina que sugiere la presencia del
anticoagulante lúpico
• Exámenes más específicos de hipercoagulabilidad no debieran
idealmente realizarse en el periodo agudo de trombosis, ya que se
espera que disminuyan sus niveles por consumo ni cuando está bajo
tratamiento anticoagulante
• En particular, la heparina reduce los niveles de AT-III o mimetiza la
presencia de anticoagulante lúpico y la warfarina disminuye los nieles
de proteína C y S
• Es recomendable la suspensión por varias semanas de cualquier tipo
de anticoagulación antes de realizar el estudio
• Si no es posible discontinuar la terapia por el alto riesgo de

recurrencia, es posible realizar algunos test mientras continua la
terapia
• Si el paciente está ingiriendo anticoagulante oral, se puede determinar
los exámenes en búsqueda de déficit de antitrombina III,
anticoagulante lúpico y anticardiolipinas
• Si se va a medir proteína C y S, es necesario suspender warfarina,
traspasarlo a heparina teniendo en cuenta que la vida media de la
warfarina es de 36 horas y requiere de 1 semana para que
desaparezca su efecto
• En cuanto al timing del estudio:
Inicio:
- Resistencia APC
- Antifosfolpidos
- Mutación protrombina 20210
- Niveles hemocisteina
- Factor VIII
Diferido evento agudo

- Actividad antitrombina
- Actividad proteína C
- Actividad proteína S
Para los pacientes que desarrollan trombosis antes de los 45-50 años y
aquellos con historia familiar de enfermedad tromboembólica, pareciera ser
razonable ordenar exámenes en busca de alguno de estos trastornos:
- Deficiencia de AT-III
- Proteína C y S
- Factor V de Leyden
- Mutación gen protrombina
- Hiperhomocisteinemia
Y para aquellos que presentan su primer episodio de trombosis y sin
antecedentes familiares, no sería imprescindible la búsqueda de déficit de
AT-III, proteína c y s, dado que más del 80% de los que presentan esta
deficiencia experimentan trombosis antes de los 50años
Purpura
Sx purpurico se refiere a la presencia de 3 signos que se pueden constatar en la
piel o en la mucosa del paciente que son: las petequias, la equimosis y hematoma.
Purpura: signo que se caracteriza por la aparición de manchas violáceas en la piel,

debido a diversos trastornos hemorrágicos distintos (petequias, equimosis).
- Hemorragias cutáneas, petequias y equimosis, siendo la expresión de una

extravasación sanguínea, a partir de los capilares o de los pequeños vasos.
- En general, es una patología de la hemostasia primaria.
- Muchas veces, es diagnosticable casi exclusivamente por la clínica.
- La purpura ocurre cuando hay filtración de pequeños vasos sanguíneos bajo
la piel.
CLASIFICACION
- Purpuras no trombocitopénicas (P vasculares)

- Purpuras trombocitopénicas
- Purpuras trombopáticas
Según el número de plaquetas
(principal implicado en la
hemostasia primaria)
Las purpuras no trombocitopénicas pueden deberse a:

➢ citomegalovirus congénito
➢ sx de rubeola congénita
➢ fármacos que afectan la función plaquetaria
➢ vasos sanguíneos frágiles (purpura senil)
➢ cambios de presión que ocurren durante un parto vaginal
➢ inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis), como la purpura de
Henoch- Schoenlein.
La purpura trombocitopénica puede deberse a:
➢ fármacos que impiden la formación de plaquetas

➢ Hemangioma
➢ Purpura trombocitopénica idiopática (PTI)
➢ Trombocitopenia neonatal inmunitaria (puede presentarse en niños
cuyas madres sufren de PTI)
➢ Meningococcemia
Purpuras vasculares
➢ La alteración de la pared vascular puede causar hemorragias,

fundamentalmente cutáneas y mucosas, tanto de forma espontánea
como tras traumatismos que pueden ser tan ligeros que pasen
inadvertidos.
➢ Este sangrado se debe tanto a la debilidad de la pared vascular como a
la alteración de los mecanismos hemostáticos vasculares, en especial la
vasoconstricción
➢ Estas alteraciones pueden ser congénitas o adquiridas.
Purpura simple
➢ Frecuente e intrascendente desde el punto de vista fisiopatológico.

➢ Fragilidad capilar congénita
➢ No sangran tanto en relación a intervenciones quirúrgicas o
traumatismos.
➢ Incidencia mayor en las mujeres y tiene tendencia estacional (primavera,
verano)
➢ Equimosis espontaneas, de preferencia en MMII (solo importancia
estética)
➢ Recuento plaquetario, el tiempo de sangría: normales
➢ Corresponde a un diagnóstico de exclusión.
Purpura Senil
➢ Ancianos y aparece fundamentalmente en el dorso de la mano y

antebrazo y a veces en los sitios de presión de los lentes (sobre la nariz
y en la región temporal)
➢ Pequeñas equimosis o vibices que dejan hiperpigmentación.
➢ Se atribuyen a una disminución del colágeno disminuyendo el tejido de
sostén perivascular, lo que facilita la ruptura de la pared y la
extravasación de los hematíes.
➢ Plaquetas y tiempo de sangría normales
➢ No tratamiento
Purpura Mecánica
➢ Es muy común especialmente en el niño

➢ Caracterizada por la aparición de petequias en parpados y cuello
➢ Post ataque de epilepsia o después de ataques excesivos de tos (tos
convulsiva), o en cualquier situación en que aumente la presión/tensión
de la musculatura facial.
➢ Laboratorio normal
Purpura Ortostática
➢ Pacientes con alteraciones venosas de las extremidades inferiores,

después de estar de pie por periodos prolongados, presentan petequias
y equimosis en muslos y especialmente en piernas.
Purpura Infecciosa
➢ Existe una serie de infecciones virales, bacterianas y parasitarias capaces

de producir purpura, siendo el caso más típico el de la endocarditis
infecciosa, debiendo buscarse petequias en el fondo de ojo, en el fondo
de saco conjuntival, en el paladar y regiones subungueales.
➢ Se deben exclusivamente a alteraciones de la pared vascular que
producen adelgazamiento y daño vascular (nódulos de Osler, lesiones de
Janeway, manchas de Roth etc).
Purpura Fulminante
➢ En infecciones graves tales como el Sx de Waterhouse, Friedrerichser o

meningococcemia, pudiendo haber daño parenquimatoso, insuficiencia
suprarrenal por hemorragia, etc.
➢ Aparecen equimosis y petequias en mucosas y piel, debiendo tratarse la
patología de base.
Purpura Medicamentosa No Trombocitopénica
➢ Especialmente por tiazidas y además por aspirina, penicilina, sulfas,

quininas, ampicilina, etc.
➢ Se debe preguntar por el antecedente de ingesta de fármacos
➢ Los parámetros de lab están normales a diferencia de las purpuras
medicamentosas trombocitopénicas, en que el número y/o la función de
las plaquetas están disminuidos.
➢ La intensidad del cuadro es variable (depende del fármaco) y la terapia
consiste en suspenderlo.
Purpura de Schonlein-Henoch
➢ Causa: alteración inflamatoria difusa de origen inmune

➢ Desencadenantes: infecciones (streptococos, micobacterias),
alimentos, fármacos (antihistamínicos, antibióticos, sufamidas,
barbitúricos, quinina).
PTI
➢ Aguda: se da preferentemente en niños y adolescentes, con igual

incidencia en hombres y mujeres, se objetiva más o menos 2 sem
después de un cuadro de infección respiratoria alta (viral). Presenta
tendencia a autolimitarse.
➢ Crónica: se prolonga por más de 6 meses, se observa especialmente en
el adulto joven y afecta con más frecuencia entre 20 a 40 años de edad
y predomina en los varones en una proporción de 3:1.
Fisiopatología:
Destrucción precoz de las plaquetas al estar unidas a Ac específicos del

propio paciente. Se cree que un antígeno vírico activa la síntesis de
anticuerpos (Ig G antiplaquetaria) que reaccionan con el antígeno vírico
depositado sobre la superficie plaquetaria, o en forma de
inmunocomplejos Ag-Ac víricos. Estos inmunocomplejos van a ser
captados por la fracción Fc de los macrófagos del RES, principalmente
del bazo, lo que producirá su destrucción precoz.
La severidad de la trombocitopenia es el reflejo del balance entre la
producción por los megacariocitos y su acelerada destrucción, en la PTI
aguda los anticuerpos se producen como respuesta normal a la infección
desencadenante.
Estos anticuerpos, tienen una reacción cruzada con las plaquetas
acelerando su lisis. Se dirigen contra las glicoproteínas de la membrana
plaquetaria y son en estas formas donde se detectan con mayor
frecuencia titulaciones altas y las recurrencias son más elevadas.
Síntomas
• Equimosis
• Epistaxis
• Gingivorragia
• Hemorragia digestiva
• Hematuria
• Otorragia
• Hemorragia intracraneal: es la más grave 0,5 – 1 %
Diagnostico
• Exclusión de enfermedades capaces de producir trombocitopenia
de origen inmunológico (lupus, linfoma).
• CID, hiperesplenismo
• Drogas capaces de producir trombocitopenia
Examen Físico
• Paciente en BEG
• Petequias a menudo aparecen en alrededor de las zonas de
presión, en la cara, cuello y parte superior del tórax.
• Presencia de sangrados en mucosas, tales como epistaxis,
hemorragia gingival y/o flictenas hemorrágicas en la boca.
• Hemorragias digestivas: poco frecuentes
• Leve esplenomegalia (10%)
• No ADP
• Evaluación neurológica: los sangrados del SNC son poco
frecuentes (1%).
Criterios diagnósticos
• Sx purpúrico con trombocitopenia
• Recuento plaquetario < 150.000
• Ausencia de enfermedad infecc. Aguda concomitante
(mononucleosis infecc, dengue, hepatitis)
• Ausencia de patología sistémica (LES, SIDA, linfoma)
• Mielograma normal (megacariocitos normales o aumentados en
medula ósea)
Criterios de hospitalización
• Normalmente: manejo ambulatorio
• El ingreso se reserva para: Niños <1-2 años que precisan
terapias parenterales y/o transfusiones repetidas, aquellos
pacientes con trombocitopenia < de 20.000 (riesgo de hemorragia
SNC), Pacientes con epistaxis, hemorragia GI (hemorragia activa)
Diagnóstico Diferencial
• Trombocitopenia congénita
• Anemia de fanconi
• Aplasia medular adquirida
• Leucemia
• Sx urémico hemolítico
• Enfermedades autoinmunes (LES, Sx de Evans)
Linfomas
Clasificación
Las neoplasias linfoideas son tumores originados en las células linfoides

detenidas en diferentes estadios madurativos
Esto explica su gran heterogeneidad biológica y clínica
Incidencia 3-7 casos / 100000 hab/año
La clasificación de la OMS pretende recoger una serie de entidades clínico-
patológicas bien definidas en las que se integran aspectos morfológicos,
fenotípicos, genéticos y moleculares asociados a características clínicas y
evolutivas precisas.
Definir entidades que no se solapen entre ella (mutuamente exclusivas)
Estatificar las neoplasias según la línea celular
Patogénesis Linfomas de Células B

Clasificación de Neoplasias Linfoides OMS
Neoplasias linfoides de células precursoras (inmaduras)
▪ Leucemia / linfoma linfoblástica B

▪ Leucemia / linfoma linfoblástica T
Neoplasias de células B maduras
▪ Leucemia linfática crónica / linfoma linfocitico de células pequeñas

▪ Leucemia prolinfocitica B
▪ Linfoma de la zona marginal esplénica
▪ Tricoleucemia
▪ Linfoma linfoplasmocitoide / macroglobulinemia de Waldenstrom.
▪ Enfermedades de cadenas pesadas
▪ Mieloma / plasmocitoma
▪ Linfoma de la zona Marginal extra ganglionar de tipo MALT
▪ Linfoma folicular (15-20%)
▪ Linfoma primario cutáneo centrofolicular
▪ Linfoma de células del manto
▪ Linfoma difuso de células B grandes (30-40%)
▪ Linfoma difuso de células grandes B rico en células T e histiocitos
▪ Linfoma primario de células grande B del SNC
▪ Linfoma primario cutáneo de células grande B de tipo extremidades
inferiores
▪ Granulomatosis linfomatoide
▪ Linfoma primario de mediastino (tímico)
▪ Linfoma intravascular
▪ Linfoma plasmoblastico
▪ Linfoma primario de cavidades
▪ Linfoma / leucemia de Burkitt
Neoplasias de células T y de células NK maduras
▪ Leucemia prolinfocitica T
▪ Leucemia T de linfocitos grandes granulares
▪ Leucemia agresiva de células NK
▪ Leucemia / linfoma T del adulto (HTLV 1+)
▪ Linfoma T intestinal, asociado a enteropatía
▪ Linfoma T hepatoesplénico
▪ Linfoma de células T subcutáneo pseudopaniculítico
▪ Micosis fungoides / Sd de Sézary
▪ Sd linfoproliferativos CD30 positivos primarios cutáneos
▪ Papulosis linfomatoide
▪ Linfoma de células grandes anaplásico, primario cutáneo
▪ Linfoma primario cutáneo de células T gamma-delta
▪ Linfoma de células T periféricas, no especificado
▪ Linfoma de células T angioinmunoblastico
▪ Linfoma de células T anaplásico, ALK+
▪
Linfomas de Hodgkin (LH). Factores etiológicos

Factores genéticos: no tiene base hereditaria
Antecedentes médicos: algunas inmunodeficiencias congénitas y
adquiridas, enfermedad autoinmune.
Factores ocupacionales: plomo, madera, sustancias orgánicas
Infección por VEB: 45-60% de los LH han estado en contacto con el VEB,
con Mononucleosis Infecciosa, con niveles elevados de Anticuerpos o el
mismo virus esta presente en las células del linfoma.
Linfoma de Hodgkin
- Linfoma de Hodgkin con predominio linfocitico nodular
- Linfoma de Hodgkin clásico

LH clásico, esclerosis nodular
LH clásico, rico en linfocitos
LH clásico, celularidad mixta
LH clásico depleción linfocítica
L HODGKIN
Enfermedad de Hodgkin nodular con LH Clásico
predominio de Linfocitos
- Inmunofenotipos: CD15-; CD20+; - IHQ: CD15+; CD30+;
CD30-; CD45+ CD20-
- Suelen ser indolentes - Esclerosis nodular
- Afectación ganglionar periférica - Predominio Linfocítico
- No afección mediastínica - Celularidad mixta
- Con recaídas tardías - Depleción linfocitaria
- Excelente supervivencia
LH Clasificación
LINFOMAS
LNH Linfoma de Hodgkin
-Neoplasias originadas en - Sd. Linfoproliferativo de origen B
células linfoides detenidas en - Asociado en un 20 a 50 % al VEB
diferentes estadios - 10% de todos los linfomas
madurativos, lo que explica la - Incidencia 2,2/100000 hab/año.
gran heterogeneidad biológica - Mortalidad 0,7/ 100000 hab/año
y clínica. - Distribución bimodal: adultos
- Incidencia: 3-7 casos / jóvenes aprox. 20 años y edad
100000 hab/año avanzada de aprox. 65 años.
- Cuatro veces más frecuente - Predominio en varones.
que los LH
- Mayor incidencia en edad
adulta.
- Algunos tienen una
distribución geográfica y
población característica
- El fenotipo B es 8-9 veces más
frecuente que el fenotipo T
CLINICA
➢ Las manifestaciones clínicas son muy variables y dependen de cada
tipo específico de linfoma.
➢ La presencia de adenopatías es el signo clínico más frecuente, aunque
alrededor de una cuarta parte de los linfomas tienen un origen extra
ganglionar.
➢ Gran heterogeneidad clínica con manifestaciones concretas
dependiendo de cada tipo.
DIAGNOSTICO
➢ El diagnostico de linfoma debe fundamentarse siempre en una biopsia
tisular y de ser posible un ganglio linfático.
➢ El ganglio más representativo: el más grande (patológico): duro,
grande mayor a 2 cm, adherido a planos profundos, sin signos
inflamatorios. Síntomas B o
Constitucionales
ESTUDIO INICIAL -Pérdida de Peso
-Fiebre crónica (vespertina)
➢ Anamnesis (síntomas B y datos del ganglio) -Diaforesis
➢ Exploración Física: adenopatías y visceromegalias
➢ Estudio bioquímico en sangre: Perfil renal; hepático; Ácido úrico;
LDH; B2M; Ca; glicemia; electrolitos; crasis sanguínea
➢ Orina
➢ Serología viral: HIV; VHB; VHC; VEB
➢ ECG
➢ Rx de Tórax
➢ TAC barrido
➢ PET – TC (excepto MALT Y LLC)
➢ BOM
En casos seleccionados
Burkitt; manto; linf Punción lumbar
linfoblástico y LNH que afecte
senos paranasales y cabeza
Afección ORL TAC cervical; punción lumbar
Sospecha Clínica de infiltración Biopsias de otras localizaciones
Pacientes jóvenes Crio preservación de semen en
varones y protocolos de
preservación de la fertilidad en
mujeres
Extensión Tumoral
Estadios de Ann Arbor
I Afección de un único territorio ganglionar o de una sola localización extra

linfoide
II Afección de dos o más territorios ganglionares o estructuras linfoides en el
mismo lado del diafragma
III Afección de territorios ganglionares o estructuras linfoides a ambos lados
del diafragma
IV Afección diseminada de una o más localizaciones extra linfáticas, con o sin
afección ganglionar
Enfermedad extraganlionar: se añade el sufijo E si la extensión es por

contigüidad; si se trata de afección a distancia debe considerarse estadio
IV.
Sintomatología general: se añade el sufijo A o B en ausencia o presencia,
respectivamente, de síntomas generales:
Pérdida de peso mayor al 10% durante los 6 meses previos no explicada por
otros motivos
Fiebre mayor de 38°C persistente o remitente durante un mes antes del
diagnostico
Sudoración nocturna profusa durante el mes anterior
Enfermedad Voluminosa (bulky): se considera si existe
Masa mayor a 1/3 de la anchura mediastínica
Masa adenopática mayor a 10 cm de diámetro
Factores Pronostico
Variables pronosticas
Paciente Edad
Estado general
Síntomas B
Enfermedades asociadas
Características del linfoma Subtipo histológico
Fenotipo
Índice mitótico
Microambiente celular no tumoral
Alteraciones citogenéticas y moleculares
Masa y extensión del Estadio de Ann Arbor
tumor Masa voluminosa
Afección ganglionar y extra ganglionar extensas
Infiltración MO
Afección SNC
LDH
B2-microglobulina
Tratamiento y respuesta Tipo de tratamiento y respuesta al mismo

CLASIFICACION PRONOSTICA: INDICE PRONOSTICO

INTERNACIONAL (PARA LINFOMAS DE ALTO GRADO)
Subtipos (hay un cuadro)
LINFOMAS INDOLENTES Y AGRESIVOS –

Características Histopatológicas
Indolente (Bajo Grado) Agresivo (Alto Grado)
Células pequeñas Células grandes
Baja actividad proliferativa Actividad proliferativa alta
Crecimiento no destructivo Crecimiento destructivo
(Homing)
Respuesta a influencias Crecimiento Autónomo
reguladoras
LINFOMAS INDOLENTES Y AGRESIVOS - Características

Clínicas
Indolente (Bajo grado) Agresivo (Alto Grado)
Curso clinico Indolente Curso clínico agresivo
Supervivencia Larga Supervivencia corta sin tto.
No curable con quimioterapia Posible larga supervivencia
(curación)
Ausencia de ´´plateau´´ en las ´´Plateau´´ en las curvas de
curvas de supervivencia supervivencia
LNH DIFUSO DE CELULAS GRANDES B

▪ Constituye el subtipo histológico más frecuente (30 – 35%)
▪ Linfoma agresivo (alto grado)
▪ Incidencia se calcula en 5- 6 / 100000 hab / año
▪ Aumenta la incidencia con la edad.
Etiología y Patogenia
▪ Etiología desconocida
▪ Generalmente surge de novo
▪ Puede aparecer tras una transformación de otro linfoma indolente
(bajo grado) previo
▪ La presencia de inmunodeficiencia predispone: VEB, HIV, (10%)
▪ Gran heterogeneidad genética y variedad de LDCBG sugiere una
etiología muy variada que incluye, Factores del huésped, infecciosos,
etc.
Tipo de Linfoma Mecanismo – vías / virus

Linfoma primitivo de cavidades Virus herpes humano 8
Linfoma asociado a Virus herpes humano 8
enfermedades de castleman
multicéntrica
Linfoma plasmoblástico VEB
Otros LDCBG VEB
LDCBG Alteración en vías de señalización
o señales de trascripción (BCL6,
NFkB, stat 6)
Granulomatosis linfomatoide Alteraciones en el huésped que
aumenta la susceptibilidad
(inmunodeficiencia) VEB
Características Genéticas: perfil genético

▪ Tipo Centro Germinal:
- T (14;18), + 12, amplificación y sobreexpresión de REL,
reordenamiento de BCL2, mutaciones somáticas del gen de las
inmunoglobulinas.
- Por inmunohistoquímica son BCL6+ Y CD10+
▪ Tipo no Centro germinal o activado
-Peor pronostico
- +3; +3q;+18q; -6q
- Por inmunohistoquímica son MUM1+
Diagnóstico y Diagnostico Diferencial

▪ Siempre en base a una biopsia ganglionar con IHQ
▪ El 30% de los pacientes presentan translocaciones (14:18) por FIS
(estudio no obligatorio)
CLASIFICACION
➢ LDCBG no especificado de otro modo
VARIANTES
- Morfológicas: centroblástico, inmunoblastico y anaplásico
- Moleculares: centro germinal y célula B activada
- Inmunohistoquimica: CD5 pos, Centro germinal y Célula B activada
➢ Subtipos de LDCBG
- LDCBG rico en células T e histiocitos
- LDCBG primario de SNC
- LDCBG primario cutáneo de la pierna
- Linfoma del anciano VEB+
➢ Otros Linfomas de cel B grandes
- Linfoma primario de mediastino (origen tímico)
- Linfoma de células B grandes ALK+
- Linfoma primario de cavidades (asociado a HHV8)
- Linfoma de cel. B grandes intravasculares
- Linfoma B asociado a inflamación cronica
- Granuloma B linfomatoide
- Linfoma plasmoblástico
- Linfoma B tras enfermedad de Castleman asociada a infección por
HHV8
- Linfoma primitivo de cavidades
➢ Categorías Inclasificables
- Linfoma B intermedio entre LB y LDCBG
- Linfoma intermedio entre linfoma de Hodgkin clásico y LDCBG
HISTORIA CLINICA Y EXPLORACIONES

Características %
Edad: mayor de 60 años 60
Sexo masculino 55
Primariamente extra 40
ganglionar
*1 área extra ganglionar 40
Afectación gastrointestinal 15 – 20
Afectación de medula osea 15 – 20
Síntomas B 30 – 40
Estado general ECOG {{2 20 – 30
Estado localizado (I-II) 40 – 50
Masa voluminosa 25 – 30
LDH sérica elevada 50 – 60
PRONOSTICO Y EVOLUCION
El pronóstico dependerá de:
- Características del enfermo (edad, estado general, ECOG)
- De las características intrínsecas de la célula tumoral (morfología,
alteraciones moleculares, citogenéticas, inmunofenotípicas, turnover
celular (LDH y % fase S)
- Grado de extensión del tumor (estadio clínico de Ann Arbor, masas
bulky, B2 microglobulina)
Para determinar el pronostico

de cada paciente se utiliza el
INDICE PRONOSTICO
INTERNACIONAL (IPI)
LINFOMA FOLICULAR
- Constituye aproximadamente el 20 – 25% de los linfomas no Hodgkin

- Es el segundo tipo más frecuente
- Se originan en el centro germinal del folículo linfoide.
CLINICA
DIAGNOSTICO
Biopsia ganglionar o del tejido afecto
Morfología Patrón nodular. Cel. Hendidas

pequeñas y grandes en
diferente proporción
Grado 1. Predominio de células
pequeñas
Grado 2. Mixto
Grado 3: Predominio de células
grandes
- 3a: persisten centrocitos
- 3b: solo centroblastos
Inmunohistoquímica CD22+; CD10+;IgS+; CD5-;
CD23-
Citogenética T(14;18)(q32;q21)
Oncogenes BCL-2
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PRONOSTICO LF
EVOLUCION
Tasa RC SLP(3 AÑOS) SRV (3 años)
30 – 90% 60 – 70% 80 - 90%
✓ La historia natural en la pre-R se caracterizaba por un patrón de

recaídas continuas y una sensibilidad a la QMT que disminuía con las
sucesivas recaídas.
✓ Pese a ellos, la SRV prolongada
✓ En los últimos años se ha asistido a una mejoría en el pronóstico, con
una mediana de SRV alrededor de 13 años.
✓ No hay datos sobre la historia natural en la era R
Enfermedad de Von Willebrand

Papel del factor Von Willebrand en la hemostasia
- Facilita la adhesión plaquetaria a la pared del vaso sanguíneo
lesionado
- Participa en la agregación plaquetaria
- Es la proteína portadora del factor VIII
- Anomalía en la coagulación de carácter hereditaria más común entre
los humanos, aunque también puede ser adquirida
- Se debe a una deficiencia cualitativa o cuantitativa del factor von
Willebrand FvW,
- Proteína multimerica requerida para la agregación plaquetaria
- Hay cuatro tipos de EvW
- Afecta a seres humanos y perros
- Erik Adolf von Willebrand 1870-1949, un pediatra finlandés que
descubrió la enfermedad en 1926.
Diagnóstico
- Los diversos tipos de EvW se presentan con distintos grados de
hemorragia, generalmente en forma de color, sangrado nasal y
sangrado de encías
- Las mujeres pueden experimentar periodos menstruales pesados y
pérdida de sangre durante el parto.
- Las hemorragias internas o conjuntas de carácter grave son poco
frecuentes (EvW tipo 3)
- Nivel de FvW
- Los niveles de factor VIII de coagulación también se estudian porque
este se une al FvW, protege el factor VIII de la rápida distribución
dentro de la sangre (F VIII bajo)
- Recordar: FvW como reactante de fase aguda
- Tiempo de Protrombina: normal
- Tiempo parcial de tromboplastina: prolongado en forma variable
- Dosaje de F IX como dx diferecial
Criterios de diagnóstico para la enfermedad de VW
1. Historial personal de hemorragias mucocutaneas excesivas
2. Pruebas de laboratorio de hemostasia consistentes con la EvW
3. Historial familiar de hemorragias excesivas
Clasificación
Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia
- Tipo I - Tipo III
- Tipo II - Tipo plaquetas
Enfermedad Von W tipo I

- El tipo 1 de EVW (60-80% de los casos) es un defecto cuantitativo
(heterocigotos para el gen defectuoso) pero puede no tener
perjudicada la coagulación, llevando la mayoría de los pacientes una
vida casi normal
- Los problemas pueden surgir en forma de sangrado después de una
intervención quirúrgica (incluidos los procedimientos dentales), dolor
intenso o menorragia
- La disminución de los niveles de FvW son detectados (10-45% de lo
normal)
Tipo II
- El tipo 2 (20-30%) es un defecto cualitativo y la tendencia de
sangrado puede variar entre individuos
- Hay niveles normales de FvW pero los oligómeros son
estructuralmente anormales o subgrupos de grandes o pequeños
oligómeros están ausentes
Tipo III
- El tipo 3 es la forma más grave de enfermedad (homocigótica para el
gen defectuoso)
- Puede tener graves hemorragias de mucosas, antígeno de FvW no
detectable y suficientemente bajo factor VIII que puede ocasionar
hemartrosis (como en casos de leve hemofilia
Tipo plaquetas
- También conocido como pseudo-EvW es dominante autosómica
causado por mutaciones de ganancia de función del receptor de FvW
en plaquetas (la cadena alfa de la glicoproteína del receptor)
- Esta proteína es parte del complejo que forma con el receptor de FvW
en las plaquetas
- El FvW es principalmente activo en condiciones de alto flujo sanguíneo
y tensión cortante
- Por tanto, la deficiencia del factor se muestra sobre todo en órganos
con pequeños vasos como la piel, el aparato digestivo y el útero
- En la angiodisplasia (una forma de telangiectasia del colon) la tensión
cortante es mucho mayor que en el promedio de los capilares y el
riesgo de sangrado aumenta
Genética
- El gen del FvW se localiza en el cromosoma 12
- Tiene 52 exones que abarcan 178kbp
- Los tipos 1 y 2 se heredan como dominantes y el tipo 3 como recesivo
Epidemiologia
- La prevalencia de la enfermedad es de aprox. Una de 1/100 personas
- Sin embargo, la mayoría de los casos significativos clínicamente es
100/millón
- Debido a que buena parte de las formas son más bien leves, se
detectan con mayor frecuencia en mujeres, cuya tendencia al
sangrado se muestra durante la menstruación
- Puede ser más severa o aparente en personas con sangre tipo O
Síntomas dx de EVW
- Propensión a los moretones
- Laceraciones con hemorragias prolongadas
- Epistaxis
- Hemorragia de las encías
- Menorragia
- Hemorragia posterior a intervenciones dentales
- Hemorragia posterior a intervenciones quirúrgicas
- Hemorragia posparto excesiva
- Hematomas musculares (EVW tipo 3)
- Hemartrosis (EVW tipo 3)
Leucemia Aguda
Leucemia: cáncer hematológico de la medula ósea que provoca un aumento
incontrolado de leucocitos en la misma
En la leucemia Aguda:
- Se da un aumento muy rápido de las células sanguíneas inmaduras.

- Estas células no realizan las funciones sanguíneas necesarias, y ocupan un
espacio que impide el desarrollo de las células maduras.
- Es muy importante que el tratamiento sea precoz ya que la progresión
celular y la dispersión de las células malignas puede conducir a que la
leucemia llegue a otros órganos corporales.
- La principal característica de las leucemias agudas es la presencia de un
“cese madurativo” de las células de la línea mieloide (LMA) o linfoide (LLA)
con blastosis en medula ósea (superior de 20 % de celularidad no eritroide
según la OMS).
- Dado que todavía queda hematopoyesis normal residual, puede verse en
sangre periférica la existencia de un “hiato leucocemico”, es decir, presencia
de formas inmaduras en sangre periférica y formas maduras, pero con
ausencia de elementos intermedios.
- Se producen daños en la medula ósea, a modo de desplazamientos de las
células normales de la medula ósea con un mayor número de glóbulos
blancos inmaduros.
- Todo esto se traduce en una falta de plaquetas en la sangre, fundamentales
en el proceso de coagulación sanguínea, por lo que las personas con
leucemia pueden desarrollar fácilmente hematomas y un sangrado excesivo
o hemorragias punteadas (petequias).
- Los glóbulos blancos, implicados en la defensa del organismo, pueden ser
deficientes o disfuncionales.
- Esto puede causar que el sistema inmune del paciente sea incapaz de luchar
contra una infección simple.
- Debido a que la leucemia impide que el sistema inmunitario funcione con
normalidad, algunos pacientes experimentan infecciones frecuentes, que
van desde las amígdalas infectadas, llagas en la boca, diarrea, neumonía o
infecciones oportunistas.
- Por último, la deficiencia de glóbulos rojos produce anemia, que puede
causar disnea y palidez.
- La palabra leucemia, que significa “sangre blanca” se deriva de la alta
cantidad de glóbulos blancos que la mayoría de los pacientes de leucemia
tienen antes del tratamiento.
- El elevado número de células blancas en la sangre es evidente cuando se
observa una muestra de sangre afectada bajo el microscopio.
- Con frecuencia estas células blancas extra son inmaduras o disfuncionales.
- El excesivo número de células también puede interferir con el nivel de otras
células, causando un desequilibrio perjudicial en la proporción de la sangre.
MANIFESTACIONES CLINICAS
- Decaimiento, falta de fuerzas, mareos, náuseas, inapetencia, disminución

de peso importante.
- Fiebre que dura varios días sin una causa aparente, sudoración nocturna,
escalofríos.
- Dolor o sensibilidad ósea, dolores articulares y de extremidades.
- Hemorragias frecuentes sin motivo aparente por ej: sangramiento anormal
de las encías o de la nariz.
- Petequias o hematomas sin haber tenido algún golpe.
- Palidez de la piel, interior de la cavidad oral o de los parpados.
- Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos.
- Aparición de masas o crecimientos anormales de órganos abdominales como
el bazo y el hígado, o aparición de masas que crecen en otras partes del
cuerpo.
- Alteraciones de los exámenes sanguíneos (hemograma, VIH, etc.)
- Irregularidad en los ciclos menstruales.
ETIOLOGIA
- No hay ninguna causa conocida para todos los distintos tipos de leucemia
que existen.
- Cada leucemia distinta puede tener varias causas diferentes.
- La leucemia, al igual que otros tipos de neoplasias, son el resultado de
mutaciones del ADN.
- Ciertas mutaciones producen la activación de oncogenes o la desactivación
de los genes supresores de tumores, y con ello alterar la regulación de la
muerte celular la diferenciación o la mitosis.
- Estas mutaciones ocurren espontáneamente o como resultado de la
exposición a la radiación o a sustancias cancerígenas, además de la probable
influencia de factores genéticos.
- Entre los adultos, podemos diferenciar entre los factores biológicos (virus
como el virus linfotrópico T humano) y los artificiales (radiación ionizante,
benceno, agentes alquilantes y quimioterapia para otras enfermedades).
- El consumo de tabaco se asocia con un pequeño aumento en el riesgo de
desarrollar leucemia mieloide aguda en adultos.
- El uso y la exposición a algunos productos petroquímicos y tintes para el
cabello se ha relacionado con el desarrollo de algunas formas de leucemia.
- También se han descrito casos de transmisión materno-fetal.
- Algunas personas tienen una predisposición genética hacia el desarrollo de
leucemias.
- Esta predisposición se demuestra por los antecedentes familiares y los
estudios en gemelos.
- Los afectados pueden tener un solo gen o genes múltiples en común.
- En algunos casos, las familias tienden a desarrollar el mismo tipo de
leucemia que los demás miembros; en otras familias, las personas afectadas
pueden desarrollar formas diferentes de leucemia o neoplasias relacionadas
con la sangre.
- La radiación no ionizante como causa de la leucemia ha sido estudiada
durante varias décadas.
- Los expertos del grupo de trabajo de la agencia internacional de

investigaciones sobre el cáncer realizaron una revisión detallada de todos
los datos estadísticos y de frecuencias extremadamente bajas de energía
electromagnética, que se produce de forma natural y en asociación con la
generación, transmisión y uso de la energía eléctrica.
- Llegaron a la conclusión de que hay muy pocas pruebas de que altos niveles
de campos magnéticos podrían causar leucemia infantil.
DIAGNOSTICO
- Se basa generalmente en repetidos conteos sanguíneos completos y un

examen de medula ósea tras los síntomas observados.
- La biopsia de un ganglio linfático puede realizarse también para diagnosticar
ciertos tipos de leucemia en algunas situaciones.
- Una vez diagnosticada la enfermedad, una analítica sanguínea puede
utilizarse para determinar el grado de daño al hígado, riñón y otros órganos.
- Para observar los posibles daños visibles debidos a la leucemia, se pueden
utilizar radiografías (en huesos), RM (cerebro) o ultrasonidos (riñón, bazo e
hígado).
- Las TC: nódulos linfáticos en el pecho.
- Si bien algunas leucemias tienen carácter fulminante, otras pueden ser
enfermedades indolentes, de presentación insidiosa.
- Ya que no existe ningún síntoma que por sí solo y de manera específica
permita diagnosticar esta enfermedad, siempre debe descartarse la
presencia de leucemia en presencia de manifestaciones clínicas sugerentes,
tales como un hemograma alterado.
- El método más seguro para confirmar o descartar el diagnóstico es mediante
la realización de un mielograma y, solo en casos seleccionados, puede ser
necesario realizar una biopsia de la medula ósea.
- Citometria de flujo: estudio que demuestra las características
inmunológicas de los blastos que están proliferando.
- Citogenética
- Biología molecular.
LLA
- La leucemia linfoide aguda, leucemia linfática aguda o leucemia linfoblastica
aguda (LLA)
- Comprende un grupo de neoplasias malignas que afectan los precursores
(blastos) de los linfocitos de la medula osea.
- La mayoría son tumores de células progenitoras pre-B aunque
ocasionalmente se manifiestan LLA de células pre-T.
- La LLA ocurre con gran frecuencia en la primera década de vida, aumentando
de nuevo el riesgo en la edad madura.
- Es el cáncer mas frecuente en los niños con un pico de incidencia entre los
2 a 5 años y otro pequeño incremento luego de los 60 años.
CLASIFICACION
- De acuerdo al fenotipo
Las leucemias linfoides agudas pueden afectar tanto a los linfocitos B como
a los linfocitos T.
- De acuerdo a las características citologicas:
LLA L1: se presenta en la mayoría de los casos infantiles, las células

involucradas producen en sangre periférica células pequeñas denominadas
L1.
LLA L2: en la mayoría de los casos de adultos, las células involucradas

producen en sangre periférica células relativamente grandes (en
comparación con un linfocito normal) denominadas L2.
LLA L3: un tercer tipo de LLA involucra linfoblastos idénticos a las células
del linfoma de Burkitt, denominadas L3. Estas presentan blastos bacuolados
en el citoplasma.
- El que los linfocitos estén incapacitados para ejercer sus funciones,

predispone al paciente a las infecciones.
- La sobrepoblación linfoblástica en la medula ósea deja poco espacio físico
para la producción de otras líneas celulares, por lo que es frecuente ver
anemia (disminución de los hematíes) y trombopenia (disminución de las
plaquetas), que causan hemorragias.
- Pueden infiltrar diferentes órganos y especialmente el SNC.
DIAGNOSTICO
- Todo comienza con una historia clínica, examen físico, hemograma completo
y frotis de sangre.
- Dado que los síntomas son tan generales, que muchas otras enfermedades
con síntomas similares deben ser excluidos.
- Por lo general, cuanto mayor sea el recuento de glóbulos blancos, peor será
el pronóstico.
- Las células blásticas se observan en el frotis de sangre en la mayoría de los
casos.
- Una punción lumbar dirá si el LCR y por lo tanto el SNC ha sido invadido.
- El examen AP, citogenética (en particular la presencia del cromosoma
philadelphia) y el inmunofenotipo, establecer si la leucemia es mieloblástica
(neutrófilos, eosinófilos y basófilos) o células linfoblasticas (linfocitos B o T).
- Prueba de ARN puede establecer la agresividad de la enfermedad, las
diferentes mutaciones se han asociado con una supervivencia más corta o
más larga.
- Pruebas de inmunohistoquímica puede revelar TDT o antígenos CALLA en la
superficie de las células leucémicas.
- TDT es una proteína expresada tempranamente en el desarrollo de células

pre-T y pre-B mientras CALLA es un antígeno que se encuentra en el 80%
de los casos y también en la “crisis blástica” de la LMC.
- Imágenes médicas (como la ecografía o la TC) puede encontrar invasión de
otros órganos, comúnmente los pulmones, el hígado, el bazo, los ganglios
linfáticos, el cerebro, los riñones y los órganos reproductivos.
- La tasa de supervivencia ha mejorado desde cero hace 4 décadas, al 20-75
% en la actualidad, en gran parte debido a los ensayos clínicos de nuevos
agentes quimioterapéuticos y mejoras en el trasplante de células madre
(SCT) y la tecnología.
- Nuevos fármacos y adaptación del Tto a las características genéticas de las
células blásticas, puede mejorar las tasas.
- El pronóstico para TODOS difiere entre los individuos en función de una serie
de factores:
Sexo: las mujeres tienden a obtener mejores resultados que los varones
Origen étnico: los caucásicos son más propensos a desarrollar leucemia

aguda que los afroamericanos, asiáticos e hispanos, y tienden a tener un
mejor pronóstico que los que no son de raza blanca.
- La edad al diagnóstico: los niños entre 1-10 años de edad son más
propensos a desarrollar y para curarse de la misma.
- Edad avanzada tiene más probabilidades de anomalías cromosómicas (por
ej: cromosoma filadelfio) que hacen más difícil el tratamiento y el pronóstico
más pobre.
- Citogenética, el estudio de las características grandes cambios en los
cromosomas de las células cancerosas, es un importante predictor del
resultado.
- Algunos subtipos de citogenética tienen un pronóstico peor que los
demás, estos incluyen: una translocación entre los cromosomas 9 y 22,
conocida como el cromosoma Filadelfia, se produce en aproximadamente el
20% de los adultos y 5% en los casos pediátricos de LLA.
LAM
- La leucemia mieloide aguda, también conocida como leucemia mielocitica
aguda o como LMA, es un tipo de cáncer producido en las células de la línea
mieloide, caracterizado por la rápida proliferación de células anormales que
se acumulan en la medula osea e interfieren en la producción de células
normales.
- La LMA es el tipo de leucemia aguda más común en adultos y su incidencia
aumenta con la edad.
- Aunque la LMA es una enfermedad relativamente rara a nivel global, es
responsable de aprox. El 1,2% de las muertes por cáncer en los EEUU y se
espera un aumento de su incidencia a medida que la población envejezca.
EPIDEMIOLOGIA
- Es un tipo de cáncer relativamente poco frecuente, su incidencia en EEUU

se ha mantenido estable, en torno a 10.500 casos nuevos por año, desde
1995 hasta 2005. La LMA es la responsable del 1,2% de las muertes
producidas por cáncer en EEUU.
- La incidencia de la LMA aumenta con la edad, estando en 63 años la edad
media a la que se diagnostica.
- El 90% de las leucemias agudas en adultos son del tipo LMA y solo se
produce en niños excepcionalmente.
- La tasa de LMA asociada a un Tto previo de QMT está aumentando, siendo
actualmente la causante del 10-20% de todos los casos de LMA.
- La incidencia es ligeramente mayor en los hombres que en las mujeres
(1,3:1)
- También existen variaciones en la incidencia de la LMA a nivel geográfico.
- En la población adulta, las tasas más elevadas de LMA se registran en Norte
América, Europa y Oceanía, siendo escasa la incidencia en Asia y latino
América.
- Por el contrario, en la población infantil, la LMA es menos frecuente en Norte
América e India, que en ciertas zonas de Asia.
- Estas diferencias pueden ser debidas a factores genéticos, ambientales o
más probablemente, a una combinación de ambos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
- Los síntomas de la LMA son causados por la invasión de la medula ósea

normal, que va siendo reemplazada poco a poco por células leucémicas, lo
que conlleva un descenso de globulos rojos, plaquetas y leucocitos
normales.
- Los principales síntomas incluyen fatiga, dificultad para respirar, aparición
de hematomas, dificultades en la coagulación y un aumento de riesgo de
infección.
ETIOLOGIA
- Aunque ya se han determinado ciertos factores de riesgo, aun no esta clara

la causa especifica de la LMA.
- Al igual que en las demás leucemias agudas, la LMA progresa rápidamente
y puede ser fatal en semanas o meses si no es adecuadamente tratada.
- La LMA es una enfermedad potencialmente curable.
CLASIFICACION
- La clasificación FAB (franco-anglo-estadounidense) divide la LMA en 8

subtipos, desde el M0 al M7, basándose en el tipo de células leucémicas que
aparecen y en su grado de madurez.
- Esto se lleva a cabo mediante un examen de la apariencia de las células
leucémicas al microscopio óptico o mediante técnicas citogenéticas, con el
fin de caracterizar las posibles anomalías cromosómicas.
- Los subtipos de LMA han mostrado diferencias en el pronostico y en la
respuesta a terapia.
- Aunque la clasificación de la OMS parece ser mas útil en muchos aspectos,
el sitema FAB sigue siendo ampliamente utilizado.
- La clasificación de la OMS intenta ser más útil que la FAB desde el punto de
vista clínico.
- Su objetivo es dar más información significativa relacionada con el
pronóstico de la LMA.
- Cada una de las categorías de la OMS contiene numerosas subcategorías
descriptivas de gran interés para el hematopatólogo y para el oncólogo.
- Sin embargo, la mayor parte de la información clínicamente significativa se
encuentra categorizada en uno de los 5 subtipos
CUADRO CLINICO
- La mayor parte de los síntomas de la LMA son debidos al incremento de

leucocitos cancerosos que desplazan a las células normales e interfieren en
la producción de células normales de la medula ósea.
- Los pacientes con leucemia mieloide aguda con frecuencia presentan varios
síntomas generalizados: pérdida de peso, cansancio inusual, fiebre y perdida
del apetito. Por supuesto que estos no son específicos para la leucemia
mieloide aguda y son causados con más frecuencia por algo no relacionado
con el cáncer.
- Se puede presentar la anemia, es decir escasez de glóbulos rojos (esto
ocasiona dificultad para respirar, cansancio excesivo y color “pálido” en la
piel).
- Cuando las células de la leucemia se propagan fuera de la medula
ósea, se le llama propagación extra medular. Esto puede ocurrir
después que la leucemia mieloide aguda ha sido diagnosticada. Con
menos frecuencia, la propagación extra medular puede ser el primer
signo de cáncer en alguien que todavía no haya sido diagnosticado
con leucemia mieloide aguda.
- La ausencia de producción de leucocitos normales aumenta la susceptibilidad
del paciente a sufrir infecciones, ya que las células leucémicas, a pesar de
provenir de precursores leucocíticos, no poseen las características
inmunológicas que les permitirían enfrentarse a una infección.
- El descenso de glóbulos rojos causa anemia y el descenso de plaquetas
puede dar lugar a problemas de coagulación.
- Las alteraciones no son muy específicas de la LMA y los síntomas que
producen podrían confundirse fácilmente con los de una gripe u otras
enfermedades comunes.
- Dichos síntomas incluyen fiebre, fatiga, pérdida de peso, pérdida de apetito,
dificultad para respirar, aparición de hematomas por traumas menores,
aparición de petequias, dolor en los huesos y en las articulaciones e
infecciones frecuentes o persistentes.
- La LMA puede cursar con otros síntomas adicionales.
- La esplenomegalia suele producirse, aunque de forma suave y asintomática.
- La adenopatía no es común (al contrario de lo que ocurre en la leucemia
linfoide aguda), pero puede tener lugar.
- La piel puede verse afectada por el denominado cutis leucémico, una
infiltración de células leucémicas en la dermis.
- Algunos pacientes con LMA pueden experimentar una hinchazón de las
encías debido a la infiltración de células leucémicas en el tejido blando de la
encía.
- Menos común es que el primer síntoma de la leucemia sea un tumor fuera
de la medula ósea, llamado cloroma.
- También puede darse el caso de que una persona no exteriorice ningún
síntoma y la leucemia sea descubierta accidentalmente durante un análisis
de sangre rutinario.
MIELOMA
Es el segundo cáncer hematológico más frecuente se encuentra por detrás de

los linfomas.
Es la afección de las células plasmáticas o plasmocitos que es el último estadio
de la diferenciación de los linfocitos B.
Definición:
- Gamapatia monoclonal maligna caracterizada por proliferación neoplásica de
una clona de células plasmáticas que produce que produce inmunoglobulinas
de carácter monoclonal.
-Causa una destrucción esquelética (desbalance entre osteoblastos y
osteoclastos) por lo tanto genera osteoporosis u osteólisis con fracturas
patológicas.
-Causa hipercalcemia
-Causa Anemia.
-Ocasiona Plasmocitomas extramedulares (ocasionalmente)
-Las proteínas monoclonales pueden dar: IR, infecciones a repetición,
Infecciones a repetición, Sx de hiperviscosidad.
Etiología:
- Radiaciones (bomba atómica, radiólogos)
-Agrotóxicos.
-Disolventes orgánicos.
Epidemiologia:
-3% de todas las personas mayores de 70 años tienen Gamapatia monoclonal
de significado incierto (GMSI).
-Incidencia: 4 por c/ 100000 hab/año
-MM: 1% de todas las neoplasias.
-10% de todas las hemopatías malignas.
-Mas frecuente en negros americanos.
Manifestaciones clínicas más frecuentes

Dolores óseos 70%
Sx anémico 30%
Pérdida de peso 25%
Infeccion 10%
Fiebre no infecciosa 1%
Hepatomegalia 13%
Esplenomegalia 4%
Plasmocitomas 10%
extraoseos
Principales datos
laboratoriales
Hb mayor a 9%
35%
Plaquetas menores a 100000 10-
15%
Cel plasmáticas en MO mayor a 60%
40%
Creatinina mayor a 2mg/dl 20-
25%
Hipercalcemia más de 11mg/dl 15-
20%
Laboratorios p/ Dx
-Proteinograma electroforético
-Dosaje de Ig
- PAMO y/o BOM
-Dosaje de B2 microglobulina
-LDH
-Proteinuria de Bence Jones
-Rx de huesos
-Perfil proteico y relación Albumina /globulina.
Criterios de Diagnostico
-Inmunoglobulina monoclonal.
-Células plasmáticas mayor a 10%
-Presencia de plasmocitoma.
FISIOPATOLOGÍA Univ. Blás A. Báez Riquelme-
2021
Triada característica
-Inmunoglobulina monoclonal (Proteinograma electroforético, dosaje
de Ig)
-Células plasmáticas mayor a 20% (PAM y/o BOM)
- Lesiones osteolíticas.
Diagnóstico diferencial
-Metástasis ósea
-Gamapatía monoclonal de significado
-Mieloma Quiescente
-Amiloidosis primaria.
Factores Pronósticos
-Supervivencia 2-3 años sin tratamiento
-Hemoglobina.
-Calcemia.
-Función renal (el más importante)
-Grado de afectación del estado general.
Otros: Albumina, extensión de afectación ósea, plaquetas, edad, B2
microglobulina, PCR, índice de proliferación cel, LDH, estado citogenico ,
sensibilidad a los QMT
2021
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Es una enfermedad compleja y multifactorial en la que la interacción de
factores ambientales y genéticos
- Trombosis venosa profunda (TVP)
- Tromboembolismo pulmonar (TEP)
-Tromboflebitis superficiales
La TVP puede originarse en cualquier localización, siendo más

frecuente en miembros inferiores
También en territorios como: Venas suprahepaticas (sx de budd-

Chiari), Vena porta, Vena mesentérica superior, Vena renal. Senos
venosos intracraneales, etc.
* Venas superficiales: safena mayor (interna) y menor (externa ) y sus
tributarias en MI
* Venas profundas: acompañan a las arterias
* Venas perforantes: comunican las profundas y superficiales
* Valvulas bicúspides que orientan la sangre en dirección central
* El trombo en la vena + la respuesta inflamatoria local =

TROMBOFLEVITIS
- Inflamacion granulocitaria
- Perdida de endotelio
- Edema
TRIADA DE VIRCHOW: 1. Estasis 2. Daño vascular 3. Hipercoagulabilidad
TVP
-Mas de 50% de pacientes con cirugías ortopédicas: cadera y rodilla.
- 10-40%: Cx abdominal o torácica
-Cancer de páncreas, pulmón, vías urinarias, estomago, mama
- 10-20% de TVP idiopática luego tiene un cáncer (1ra manifestación)
- Alto riesgo de TVP en fx de columna vertebral, pelvis, femur, tibia
- inmovilización: IAM, ICC
- Embarazo: 3er trimestre y 1er mes de puerperio
- Anticonceptivos orales y tto hormonal sustitutivo en postmenopausia.

2021
FACTORES DE RIESGO
*Factores del paciente
- Edad, obesidad, varices.
- Inmovilización. (más de 3 días)
- Embarazo y puerperio
- tto hormonales sustitutivos o antitumorales
- Fertilización ¨in vitro¨
- Sx de la clase turística
- ETEV o TEP previos
- Trombofilia
* Factores de base o tipo cirugía
- Trauma o cirugía pélvica, cadera y rodilla
- Neoplasia (pélvica, abdominal o MTS)
-Insuficiencia cardiaca o IAM reciente
- Parálisis de extremidades inferiores
- Infección
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Sx nefrótico
- Policitemia, paraproteinemia, trombocitemia.
- HPN
- Enfermedad de Behcet
2021
ENFERMEDAD DE HIPERCOAGULABILIDAD
-Deficit de proteína C y S
- Deficit de AT III
-Sx antifosfolipido
- Hiperhomocisteinemia
- LES
- Sx mieloproliferativo
- Disfibrinogemia
- CID
Incidencia de ETEV según situaciones de riesgo y

estratificación del riesgo en cirugías
Incidencia en: ETEV ETEV TEP fatal

distales proximales
Riesgo bajo <10% <1% <0,1%
Riesgo 10- 40% 1-10% 0,1-1%

moderado
Riesgo alto 40- 80% 10-30% 1-10%
2021
ESTRATIFICACIÓN
RIESGO DESCRIPCION
Bajo - Cirugía menor (<30 min). No factores de riesgo

(excepto la edad)
- Cirugía mayor (>30). Edad <40 años. No otros
factores de riesgo.
- Traumatismos leves o enfermedades medicas leves
Moderado - Cirugía ginecológica, traumatología, torácica,
vascular, general mayor o neurocirugía. Edad >40
años u otro factor de riesgo
- enfermedades importantes: cardiacas o
pulmonares, neoplásicas, enf. inflamatoria
intestinal.
- Traumatismos mayores o grandes quemados
- Cirugía menor, traumatismo o enf. leve en
pacientes con antecedente de ETEV o trombofilia
Alto - Fractura o cirugía de pelvis, cadera o extremidad
inferior
- Cirugía mayor pélvica o abdominal por cáncer
-Cirugía mayor, traumatismos o enf.
importantes en pacientes con antecedente de
ETEV o trombofilia.
- Parálisis de extremidades inferiores. ( ACV,
paraplejia)
- Amputacion de extremidades inferiores.
2021
Diagnóstico de
la TVP
2021
TVP es la causa más frecuente de TEP y Sx de
insuficiencia venosa crónica TVP principalmente en:
venas iliacas, femoral y poplítea
CLÍNICA
* Hinchazón, Calor, Rubor, Dolor
* Se puede palpar un cordón indurado
* Aumento de turgencia de las venas superficiales
* Venas colaterales prominentes
* Flegmasia cerúlea dolens: coloración cianótica del miembro por

la Hb desoxigenada estancada
* Flegmasia alba dolens: cuando en el miembro muy edematizado la

presión del liq. Intesticial
> a los capilares, y el miembro queda pálido
Puede ser de difícil diagnóstico: afección de una sola vena de

las múltiples que hay permitiendo el retorno venoso El DOLOR es
el síntoma más frecuente
Sx de Homans: aumento de resistencia a dolor a la dorsiflexion del pie
(poco especifico)
* TVP en miembros superiores: por VVC, PAC, marcapasos,

desfibriladores, etc
DIAGNÓSTICO:
* Dimero D, producto de degradación de la fibrina. Sensible pero no

especifica (sirve para descartar)
* Ecodoppler: modo B, bidimensional, es el más utilizado frecuentemente.

La vena no colapsa con la compresión. Hay anomalías en el flujo: velocidad
y volumen. Llega a una sensibilidad del 95%
* Resonancia magnética (IRM): Para vena cava superior e inferior, o

venas de la pelvis
* Venografia: inyección de contraste en vena superficial del pie y se

dirige hacia las venas profundas con torniquetes. (invasivo)
2021
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
* Rotura muscular.
* Traumatismo muscular.
* Rotura del quiste poplíteo.
* Linfedema.
* Infecciones localizadas: celulitis.
* Compresiones externas: ganglios.

Fisiopatologia-Resumen Modulo Hematologia

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2021

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO O HUGHES – SAF

- El Sx antifosfolipídico (SAF) es una afección autoinmune que se caracteriza por el desarrollo de

EAI: Enf. - Lupus eritematoso sistémico

NEOPLASIAS Epiteliales (pulmón,colon,próstata), hipernefroma,

▪ La mayoría de las manifestaciones clínicas del SAF parecen consecuencia de

Venosas -Trombosis venosas profundas o superficiales de

AL Requiere demostrar en un plasma muy pobre en

3) Reconfirmación a las 12 semanas

Ac. Se determinarán en las siguientes situaciones:

➢ Debe valorarse el hábitat (altitud), la edad, y ciertas circunstancias en la

➢ Para afrontar el proceso diagnóstico de una anemia deberán

ANEMIAS REGENERATIVAS ANEMIAS ARREGENERATIVAS

CLASIFICACION SEGÚN EL VCM

- Según la OMS (Anemia): Hombre (>15 años): <130 Hb (g/L)

- De acuerdo con el Global Burden of Disease Study de 2016, la anemia

- Absorción en intestino delgado

- En relación a la ferropenia tisular:

➢ EL CAMBIO MEGALOBLASTICO: es la trasformación morfológica de los

➢ FISIOPATOLOGIA: los trastornos en la síntesis de ADN que conducen a la

➢ SX MEGALOBLASTICO BIOLOGICO: las células con mayor actividad

➢ ANEMIA PERNICIOSA O ANEMIA DE ADDISON- BIERMER:

- Anemia megaloblástica relacionada con una gastritis atrófica autoinmune que

HAPTOGLOBINA: (marcador especifico de

Coagulación Intravascular Diseminada

- Consumo de factores; el consumo de los factores de la coagulación es

• Tres grupos de pacientes tienen los mayores riesgos de CID:

“Enfermedad de consumo” precisamente porque las proteínas que controlan la

Clínicamente, es una enfermedad trombo hemorrágica, es decir, se pueden

Consumo de factores de la coagulación que ocasiona un alargamiento de

Fibrinógeno; niveles plasmáticos habitualmente descendidos, si bien se

Aumento de Dímero-D como consecuencia de la generación de fibrina

Descenso de antitrombina, proteína C y proteína S por consumo

Síndromes mieloproliferativos crónicos

El síndrome mieloproliferativo crónico es un Por lo común afectan la maduración

• Neoplasias clonales originadas en la célula madre pluripotencial de la

Leucemia mieloide crónica (más frecuente),

• La incidencia de policitemia vera es de aprox. 0.02-2.8 p/c 100.000 hab. c/

La agrupación de estos procesos hematológicos se debe a que en toda

La leucemia mieloide crónica se caracteriza, a diferencia de los

Basado en ello, el sx. Mieloproliferativo crónico puede ser categorizado según la

Las enfermedades mieloproliferativas están relacionadas con, y

Todas las enfermedades mieloproliferativas crónicas aparecen de

• Basado en estudios citogenéticas y moleculares, se ha establecido que

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

En sangre Elevado recuento leucocitario y es característico que

• Sospecha: cuadro hemo periférico sugestivo (leucocitosis granulocítica con

Fase de transformación a leucemia aguda (crisis blástica)

Formas especiales de presentación.

Hemofilia A: La más frecuente, relacionada al déficit de factor 8

Hemofilia B: Relacionada al déficit de factor 9

*Pero clínicamente son indistinguibles.

Leve: menor a 50%

-Los factores de coagulación son un grupo de proteínas responsables de activar

-Los factores de la coagulación actúan en cascada, es decir, uno activa al siguiente,

*Una mujer con la enfermedad no es compatible con la vida moriría en el vientre

Hemofilia A: Déficit de factor VIII: 1/5000 varones (el más frecuente)

Hemofilia B: Déficit de factor IX: 1/30000 varones.

*1/3 de casos sin ATCD fliares.